CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PROGRAMA DE PSICOLOGÌA
UNIMINUTO - CENTRO REGIONAL NEIVA- CAT FLORENCIA

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA ADOLESCENTES Y ADULTOS

l. DATOS PERSONALES

No. Historia: Caso 12 Fecha:22 – 05 -2019 Hora: 2:30 pm

Nombres: Erika Apellidos: Díaz Ortiz
Documento de identidad: T.I.___ C.C. X No. 30,099,678
Edad: 27 Sexo: F Estado Civil: Casada
Lugar y fecha de Nacimiento: 03 – 07 - 1992
Dirección actual: Mz 5 Cs 3 – B/ Jazmin
Teléfono: 4341356 Escolaridad: Tecnico en Enfermeria
Dirección de la Familia: Mz 10 Cs5 – B/ Cunduy Ciudad: Florencia – Caquetá
Teléfono: X

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Fue llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y verborrágica. Después de discutir
con su esposo cuatro días antes, se fue de su casa enojada a la mezquita donde permaneció rezando
toda la noche. Cuando regresó a la mañana siguiente su esposo estaba enojado con ella y le dijo que si
quería pasar toda la noche en la mezquita podía irse a vivir allí. Se fue a la casa de su mamá donde se
perturbó más y más. Estaba muy excitaba, no podía dormir, hablaba casi incesantemente y se negaba a
comer. Rezaba fervientemente pero mezclaba palabras, aparentemente sin darse cuenta. Su
interminable conversación era especialmente sobre religión y la interrumpía sólo para cantar plegarias
en las que acusaba a numerosas personas de pecar y les ordenaba rezar. Su madre llamó al marido y le
dijo que él era responsable de ella. Como la paciente se negó a ser tratada, su esposo la trajo al hospital
por la fuerza.

3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA (ENFERMEDAD ACTUAL): Verborragia

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 EVOLUCIÓN: No consulto al médico después de pasar por síntomas depresivos al terminar su primer
matrimonio, sin embargo después de unos días logro continuar con su vida diaria, su trabajo, recobro su
estado de ánimo habitual y su nivel de actividad.

 CAUSAS: A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresión al disolver su primer matrimonio.

Estaba triste e insegura.

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

La paciente tuvo apoyo emocional por parte de su madre y padre, después de pasar por episodios de
depresión, siempre la apoyaron para que saliera adelante con su vida diaria.
También tuvo apoyo por parte de la religión a la que asiste, en la que ella brindaba su hermosa voz para los
cantos de la iglesia, donde eso la distrajo de su depresión y así logro salir en pocos días del estado de
ánimo decaído.

 IMPLICACIONES: Disminución en la necesidad de dormir, autoestima aumentada o agrandada, se

creía superior a los demás, mucha habla sin que le entendieran y cambios constantes de temas.

4. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

Emiliano Ortiz Camargo Padre 54 Bachiller Asesor de Ventas
Maria Díaz Ospina Madre 56 Técnico Ama de casa
Gabriel Ortiz Díaz Hermano 35 Profesional Arquitecto
Manuel Ortiz Díaz Hermano 33 Profesional Administración
Sofía Ortiz Díaz Hermana 31 Profesional Jefe Enfermería
Carmen Ortiz Díaz Hermana 29 Profesional Ama de casa
Enna Ortiz Díaz Hermana 25 Profesional Ama de casa

Laura Ortiz Díaz Hermana 24 Universitaria Pedagogía

Emilia Ortiz Díaz Hermana 23 Universitaria Docente
Maria José Ortiz Díaz Hermana 21 Universitaria GSST
Carlos José Martínez Ex esposo 36 Profesional Contador

Jefferson García López Esposo 34 Técnico Vendedor

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 VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

Su primer matrimonio, fue a los 21 años duro solo unos pocos meses, porque su esposo se fue a trabajar a otro
país y desde entonces no lo volvió a ver.
La relación con su familia es buena no tienen problemas conflictivos.
En su segundo matrimonio, no tiene hijos con su actual esposo lo que provoca tensión en su matrimonio.

 GENOGRAMA:

Ex Esposo Esposo

36 34
Sacerdote
60
27
Erika Padre

35 33 31 25 23 21
29 24
Gabriel Manuel Sofía Carmen Enna Laura Emilia Maria

56 54
Madre

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5. HISTORIA PERSONAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:

 PATOLOGÍA: No sufre de ninguna enfermedad patología.

 TRAUMATOLÓGICOS: A los siete años tuvo un accidente d tránsito y se rompió un brazo.
 FARMACOLÓGICO: La paciente manifiesta que los únicos farmacológicos que ha ingerido ha sido el
acetaminofén que lo toma cuando sufre de dolor de cabeza temporal.
 HOSPITALIZADO: La paciente manifiesta que nunca la única vez que estuvo hospitalizada fue
cuando sufrió un accidente automovilístico.
 QUIRÚRGICOS: La única cirugía fue la que le hicieron por una fractura en un brazo.
 IMÁGENES DIAGNÓSTICOS: No presenta.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 LÍNEA MATERNA: La madre no tiene antecedentes psicológicos ni neurológicos, cuenta con

una buena salud, no sufre de enfermedades patologicas.
 LÍNEA PATERNA: Él padre no tiene antecedentes psicológicos ni neurológicos, sufre una
patología de diabetes.

6. EXAMEN MENTAL:

 CONCIENCIA: La paciente se muestra durante la consulta inconsciente de la situación que está

pasando.
 LENGUAJE: Utiliza un lenguaje inadecuado, ya que presenta verborragia, hablando demasiado siendo
difícil de entender y cambiando rápidamente de un tema a otro.
 ORIENTACIÒN: La paciente se encontró orientada con respecto al tiempo, al espacio y a su persona.
 SENSOPERCEPCIÒN: Rezaba fervientemente pero mezclaba palabras, aparentemente sin darse
cuenta, su interminable conversación era especialmente sobre su religión.
 ATENCIÒN: Siempre se mantuvo atenta a lo que le hablaba.
 MEMORIA: Aparentemente una paciente con buena memoria.
 INTELIGENCIA: La paciente manifestó que su inteligencia erra superior a lo normal y se sentía más
fuerte y saludable que nunca.
 AFECTO: Después de su primera rotura amorosa se sintió desamparada, que nadie la quería, pero
siempre tuvo el afecto y el apoyo de su familia.
 ANIMO: Paciente quien asiste al servicio de urgencias en compañía de su esposo. Cuida de su
presentación personal, con alteraciones en su estado de ánimo.
 PENSAMIENTO: No, es abstracto.
 JUICIO: Real
 CONDUCTA: Normal.
 INSTROSPECCION: Se encuentra con el ánimo bajo.

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  PROSPECCION: Se muestra emprenderá en su vida.

7. OBSERVACIONES:

La paciente estaba prolijamente vestida y aún más, era elegante. Se la notaba excitada e irritable y gritaba
agresivamente. Hablaba demasiado y su conversación era difícil de seguir porque iba demasiado rápido,
cambiando de un tema a otro. Se creía superior a los demás, los que estaban celosos de ella por su voz y
belleza. Su inteligencia era superior a la normal y se sentía más fuerte y saludable que nunca. Se distraía con
facilidad, pero estaba totalmente orientada con respecto al tiempo, al espacio y a su persona. No mostraba falla
en la memoria u otras funciones cognitivas.

8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

La paciente sufre de episodios depresivos mayores de corta duración, que alteran su estado de ánimo, la
necesidad de dormir, también se provocó pérdida importante de peso, no se observan síntomas psicóticos. El
episodio, por lo tanto, coincide con los criterios sintomatológicos de manía sin síntomas psicóticos, y su
gravedad avala este diagnóstico, aún si su duración fuera menor de una semana, porque se necesitó una
internación. También hubo otro episodio afectivo en el pasado, depresión leve a moderada por lo que la
impresión diagnóstica es: Trastorno bipolar, episodios actual maníaco, sin síntomas psicóticos.

9: REMISIONES:

Teniendo en cuenta las características del cuadro clínico, la buena red de apoyo social y familiar y la adecuada
conciencia de enfermedad por parte del paciente y la familia, se decidió iniciar manejo ambulatorio del
trastorno con los siguientes objetivos: controlar la sintomatología a través de psicoterapia y realizar
seguimiento para prevenir, detectar y tratar posibles recaídas, trastornos asociados y complicaciones que se
pudieran presentar.
También se solicita ser remitida a psiquiatría para evitar complicaciones de intento de suicidio, ya que la
paciente sufre de depresión y seguir en valoración con la psicóloga, para así llevar acabo el tratamiento.

10: CONDUCTA:

Su esposo manifiesta que es una mujer con muy buenas cualidades, con una conducta normal, cariñosa, aunque en su
matrimonio hay tensión ya que no tienen hijos y esto causa algunas discusiones.

11. NOTA ACLARATORIA:

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Paciente de 27 años que es llevada por su esposo al hospital por la fuerza, presenta un cuadro clínico de menos
de una semana cuyas características satisfacen los criterios de diagnóstico de la quinta edición del Manual
Estadístico y Diagnostico de los Trastornos Mentales (DSM-V) para Trastorno bipolar, episodios actual
maniaco, sin síntomas psicóticos.
La paciente presenta: Sentimientos de grandeza, disminución de la necesidad de dormir, mas habladora de lo
habitual, pero sin mantener un solo tema por mucho tiempo y presenta alteraciones de ánimo.
Su esposo manifiesta que empezó a presentar estos comportamientos después de una discusión que tuvo con el
4 días atrás, la paciente se muestra intranquila, afectada por las discusiones que ha tenido con su esposo,
demasiado entregada a su religión en donde acusa a numerosas personas por pecar y les ordena a reza.

12. ANALISIS/PLAN:

En presencia de síntomas de intensidad grave se deberá valorar manejo en ambiente hospitalario, hasta obtener control
sintomático que permita su manejo ambulatorio.
La atención ambulatoria podrá realizarse por medio de psicoeducación, psicoterapias que favorezcan la adherencia y
apego al tratamiento.

Angie Faisury Camacho Pinilla

FIRMA Y SELLO PSICÓLOGO

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Caso 12

La paciente es una mujer de 27 años, casada y sin hijos. Es enfermera en una unidad de salud materno infantil.

Motivo de consulta: Fue llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y verborrágica.
Después de discutir con su esposo cuatro días antes, se fue de su casa enojada a la mezquita donde permaneció
rezando toda la noche. Cuando regresó a la mañana siguiente su esposo estaba enojado con ella y le dijo que si
quería pasar toda la noche en la mezquita podía irse a vivir allí. Se fue a la casa de su mamá donde se perturbó
más y más. Estaba muy excitaba, no podía dormir, hablaba casi incesantemente y se negaba a comer. Rezaba
fervientemente pero mezclaba palabras, aparentemente sin darse cuenta. Su interminable conversación era
especialmente sobre religión y la interrumpía sólo para cantar plegarias en las que acusaba a numerosas
personas de pecar y les ordenaba rezar. Su madre llamó al marido y le dijo que él era responsable de ella.
Como la paciente se negó a ser tratada, su esposo la trajo al hospital por la fuerza.

Antecedentes: El segundo matrimonio de la paciente tuvo lugar dos años antes de ocurrir el actual episodio. Su
esposo tenía 34 años y era un musulmán devoto que trabajaba en una fábrica de autos. No tenían hijos lo que
causaba tensión en el matrimonio. Su primer matrimonio fue a los 21 años; duró sólo unos pocos meses porque
su esposo se fue a trabajar a un país fronterizo y no lo había vuelto a ver ni a oir desde entonces. Al momento
de la internación su padre tenía 54 años y su madre 56. La paciente era la quinta de una familia de dos
hermanos y seis hermanas.

Se había interesado en la religión desde chica. A los siete años mostraba ya un gran entusiasmo en leer el
Corán y memorizó casi todas las secciones del libro. Tenía una hermosa voz y a menudo la invitaban a eventos
sociales porque cantaba muy bien. Se integraba adecuadamente con la gente y le era fácil hacer amigos,
disfrutando el hecho de que su canto -y también el baile- a menudo la convertían en el centro de atención. Era
una mujer enérgica y por lo general optimista aunque admitió estar a veces deprimida. No había antecedentes
de enfermedad mental en su familia.

A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresión al disolverse su primer matrimonio. Estaba triste e
insegura, se retrajo y no quería cantar ni ir a fiestas. Tenía dificultad para dormir, se despertaba temprano y se
sentía cansada; además no tenía ganas de comer y perdió peso. De todas maneras logró continuar con su
trabajo con sólo unos pocos días de licencia por enfermedad. No consultó a un médico y después de unos
pocos meses gradualmente mejoró y recobró su estado de ánimo habitual y su nivel de actividad. Tuvo un
accidente de tránsito a los siete años y se rompió un brazo. Tenía bocio, con un nódulo palpable en el lóbulo
izquierdo de la tiroides.

Datos actuales: La paciente estaba prolijamente vestida y aún más, era elegante. Se la notaba excitada e
irritable y gritaba agresivamente. Hablaba demasiado y su conversación era difícil de seguir porque iba
demasiado rápido, cambiando de un tema a otro. Se creía superior a los demás, los que estaban celosos de ella
por su voz y belleza. Su inteligencia era superior a la normal y se sentía más fuerte y saludable que nunca. Se

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distraía con facilidad, pero estaba totalmente orientada con respecto al tiempo, al espacio y a su persona. No
mostraba falla en la memoria u otras funciones cognitivas.

Los exámenes físico y neurológico, EEG y pruebas de laboratorio, incluyendo las de función tiroidea, eran
normales.

Discusión:

Al ser internada, la paciente hacía dos días que estaba irritable, con humor expansivo y marcada verborragia,
hiperactividad, insomnio y aparente grandiosidad aunque no de carácter delirante. No se observaban síntomas
psicóticos. No había signos de etiología orgánica ni, en particular, de hipertiroidismo. No se sospechó
consumo de sustancias psicoactivas. El episodio, por lo tanto, coincide con los criterios sintomatológicos de
manía sin síntomas psicóticos, y su gravedad avala este diagnóstico, aún si su duración fuera menor de una
semana, porque se necesitó una internación. También hubo otro episodio afectivo en el pasado, depresión leve
a moderada por lo que el diagnóstico es:

F31.1 Trastorno bipolar, episodios actual maníaco, sin síntomas psicóticos.