ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR & IMMUNOSUPRESED

(PENULARAN DAYA TAHAN TUBUH)

Beri tanda (T) pada kolom yang anda anggap sesuai.

Taggal / jam: .................................................. Unit kerja : ............................................................................

A. PENYAKIT MENULAR
Diagnosis : ........................................., ditegakan : Baru Lama , Sejak
Pasien mengetahui penyakit saat ini Tahu Tidak
Sumber informasi penyakit diperoleh dari Doker Perawat Keluarga Lain -lain
Menerima informasi jangka waktu pengobatan : Ya, ..........., Minggu /bulan/tahun Tidak
Melakukan pemeriksaaan rutin : T idak Ya, di .........................................
Cara penularan : Airbone Droplet Kontak langsung
Cairan tubuh
Dirawat diruang isolasi bertekanan negative : Ya Tidak, Kohorting Ruang tersendiri
Lain-lain ............. jika penuh dirujuk ke ..................................................................................
Penggunaan alat pelindung dari : Tidak Ya, masker ` sarung tangan Baju
scort Sepatu boot Kaca mata goglle Lain- lain
Penyakit Penyerta : Tidak Ya, ........................................................
B. PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH (IMMUNOSUPPRESED)
Pasien mengetahui penyakit saat ini : Tahu Tidak
Sumbr informasi tentang penyakit diperoleh dari : Dokter 9perawat9keluarga9 Lain-lain.....
Menerima informasi jangka waktu pegobatan: Ya, .............., minggu / bulan/ tahun Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin: : Tidak Ya, di ..............................................
Dirawat terpisah/ sendiri : Tidak Ya, di..............................................
: dirujuk, .......................................................
Penyakit Penyerta : Tidak Ya , ................................................
C. Analisa Maslah : ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
D. Tindakan : .....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Yang melakukan pengkajian nama dan tanda tangan
(..................................................................................)
 ASSESMEN PASIEN DENGAN RISIKO MENDAPATKAN KEKERASAN FISIK
1. Tgl pengkajian : , pukul oleh
2. Diperoleh dari : hubungan dengan pasien
3. Anamnesis pemeriksaan fisik:
a. Bentuk Kekerasan: Kekerasan seksual Kekerasan fisik Kekerasan psikis
Penelantaran ( gizi, pendidikan, emosi )
b. Tempat kejadian : Dalam rumah tangga ditempat kerja / sekolah didaerah konflik
jalanan Lain lain

c. Dampak yang terjadi pada korban kekerasan perkosaan:

Rasa Takut cemas gugup Depresi tampak serba bingung mata tidak fokus
tegang sulit bicara Banyak melamun Ekspresi wajah tegang
Penampilan tidak rapi atau tidak teratur Terlihat menunjukan kebencian dan kemarahan
Mudah curiga pada orang lain Perasaan sensitif
d. Dampak yang terjadi pada pasien dengan KDRT
Cidera bilateral / multilateral
Beberapa cidera dengan beberapa tampak penyembuhan
Keterangan yang tidak sesuai dengan cideranya
Keterlambatan mendapatkan pertolongan medis / berobat
Berulangnya mendapatkan kekerasan fisik dan berobat ke RS akaibat dari trauma
e. Dampak kekerasan pada anak (psychological abuse )
Ekpresi wajah : Sedih Takut
Perubahan perilaku anak agresif atau penarikan diri yang berlebihan
Cerita yang berubah dari ucapan yang sebelumnya
Lari dari rumah atau melakukan kenakalan remaja
Menghindari kontak mata
Terlalu penurut pasif
Lari dari orang tua untuk minta tolong / perlindungan
f. Penelantaran fisik pada anak
Gagal tumbuh / keterlambatan perkembangan fisik maupun mental
Luka / penyakit yang di biarkan tidak diobati
KU lemah letergi
Pakaian yang lusuh dan kotor
g. Tanda- tanda yang didapatkan pada koban kekerasan
Terdapat memar di
Luka lecet dan luka robek di
Patah tulang baru / lama di
Gigi Patah / Berdarah
Terdapat luka bakar lokasi , derajat , %
Cidera kepala ada / tidak, ada di

h. Tanda kemungkinan kekerasan seksual abuse

Adanya perlukaan / jejas pada alat kelamin
Adanya rasa nyeri , perdaran dari vagina