Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
Annisa Amalia 1710221085
Pembimbing
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
dr. Tribowo T Ginting, SpKJ (K)
Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan plagiarisme , maka saya siap
menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sebenar-
benarnya.
Annisa Amalia
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. B
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Akuntan
Agama : Kristen
Tanggal periksa : Selasa, 19 Maret 2019
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Baik
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Mood dan Afek serasi
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan
oleh pasien
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Halusinasi Auditorik : Tidak Ada
b. Halusinasi Visual : Tidak Ada
c. Halusinasi Taktil : Tidak Ada
d. Halusinasi Olfaktorik : Tidak Ada
e. Halusinasi Gustatorik : Tidak Ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
a. Depersonalisasi : Tidak Ada
b. Derealisasi : Tidak Ada
E. Pengendalian Impuls
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab
spontan
b. Kontuinitas : Pasien menjawab semua pertanyaan
dengan baik.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak Ada
b. Gangguan pikiran : Tidak Ada Waham
F. Pengendalian Impuls
Baik karena pasien tidak mengalami perubahan mood secara
mendadak saat anamnesis
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial
Baik. Pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan
sekitarnya.
2. Uji Daya Nilai
Baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan dari pemeriksa
terkait pertanyaan yang berhubungan dengan bagaimana
pasien menilai sesuatu hal yang diajukan pemeriksa yaitu
bagaimana respon pasien apabila melihat seorang anak kecil
yang hendak menyebrang jalan
3. Penilaian Realita
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realita pada diri
pasien berupa halusinasi dan waham.
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial : Tidak Ada Kelainan
2. Saraf Motorik : Tidak Ada Kelainan
3. Saraf Sensorik : Tidak Ada Kelainan
4. Fungsi Luhur : Tidak Ada Kelainan
5. Gangguan Khusus : Tidak Ada Kelainan
D. Diagnosis Aksis IV
Pasien tinggal di rumah ibunya bersama ibu dan kakanya. Pasien
belum menikah dan belum bekerja. Pasien memiliki hubungan dan
sosialisasi baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar. Kesan
ekonomi pasien cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Pasien berobat
menggunakan sistem BPJS. Dengan demikian aksis V adalah Belum
menikah dan belum bekerja
E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam social, pekerjaan dan lain-lain. Maka pada
aksis V didapatkan GAF scale 70-61.
VII. Evaluasi Multiaksial
A. Aksis I : Obsesif Kompulsif Disorder
B. Aksis II : Tidak ada diagnosis
C. Aksis III : Tidak ada diagnosis
D. Aksis IV : Belum menikah dan bekerja
E. Aksis V : GAF Scale 70-61
IX. Prognosis
A. Prognosis ke arah baik
Pasien menyadari situasi tentang dirinya
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
Pasien patuh pada obat serta dosis yang ditetapkan dokter
Respon terapi yang baik dan bagus
X. Terapi
A. Psikofarmaka
Setraline 1x50mg
Clozapine 1x25 mg
B. Psikoterapi
Edukasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan jiwanya dan
penyebabnya.
Edukasi kepada pasien tentang kepatuhan minum obat sesuai dosis
dokter untuk mengatasi gangguan
Edukasi pasien agar kontrol rutin untuk mengetahui kondisi pasien.
Memperbanyak beribadah dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
Perbanyak aktivitas-aktivitas positif
DAFTAR PUSTAKA