FORM RMK 1.

7
PUSAT PROF
RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO M
UM . D

r.
Jalan Raya Tanawangko No. 56

R
KI

.D
No Nomor
RM RM : .............................................

SA
: …………………………….

. KA
R UMA H
Kode Pos 95115

ND OU
Telepon : 0431-838203 ; 838305 Nama
Nama : …………………………….
: .............................................
Fax : 0431-838204 PROFIL PASIEN RAWAT JALAN Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : L/P
: ............................ Umur .....
Tanggal Lahir/Umur
Jenis Kelamin :………………………./…….
:L/P
PROFIL PASIEN RAWAT JALAN
Dokter keluarga/dokter pengirim:
Alergi :  Tidak  Ya , Sebutkan :………………………………….
No Telepon :
No. Tanggal Diagnosis Tindakan Data Klinis Penting Nama Jelas dan
Kunjungan (termasuk riwayat rawat inap dan Tanda Tangan
prosedur bedah sejak kunjungan Petugas Kesehatan
terakhir) (dokter, dietisien,
terapis)

PUSAT PRO
UM F.
M D
U

r.
T

R
KI

.D
SA

. KA
R UMA H

ND OU