ASESMEN AWAL DAN ULANG GIZI

Nomor RM : .............................................
Nama : .............................................
Tanggal Lahir :…………….. Umur : …...... bln/thn
Jenis kelamin :L/P
ANTROPOMETRI
BB : Kg
TB : Cm
IMT : Kg/cm2
RIWAYAT GIZI
POLA MAKAN :
 Nafsu makan : YA / TIDAK
 Terjadi penurunan BB : YA / TIDAK
 Kebiasaan makan (sebutkan) : ……………………………………………………………………………………………………
 Apakah anda pernah menjalani diet (DM) : YA / TIDAK
RIWAYAT PERSONAL
Alergi makanan :
 Telur : YA / TIDAK
 Susu sapi atau produk olahan : YA / TIDAK
 Kacang kedelai / tanah : YA / TIDAK
 Ikan / udang/ seafood : YA / TIDAK
 Lain-lain ( sebutkan ) : …………………………………………………..
DIAGNOSA GIZI :