ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:

1. Apellidos y Nombres: E.R.R.C.

2. Edad: 26 años y 1 mes

3. Sexo: Femenino

4. Estado Civil: Soltera

5. Fecha de Nacimiento: 20 de Abril de 1989

6. Lugar de Nacimiento: Puno

7. Grado de Instrucción: Superior incompleto

8. Ocupación: Estudiante

9. Informante: Paciente

10. Fecha de entrevista: 15 y 19 de Mayo

11. Examinadora:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente joven derivada del departamento de Medicina por haber tenido un presunto cuadro de depresión
y ansiedad. En consulta refiere que la situación “es difícil de contar, en estos días he estado triste y
preocupada, tengo muchos pensamientos y no he podido dormir varios días”.

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA:

La señorita acude al P.S. Viñani por una descompensación la noche anterior, refiere no haber podido dormir
a partir de la 1 a.m. un día anterior y empezó a hacer diferentes actividades, pensaba en muchas cosas, iba
de un lado para el otro, y al llegar la noche después de una discusión con su pareja sintió que no podía
respirar, hormigueo en las manos, su cuerpo y sus piernas se debilitaron y casi se desmaya, por lo que la
llevaron al hospital de emergencia. Al día siguiente acude al Médico de turno quien la refiere al servicio de
Psicología.

La paciente refiere sentirse triste desde ya un buen tiempo, no tiene “ganas de nada”, no puede dormir,
además quisiera apoyar económicamente a su madre pero no puede ya que está estudiando y haciendo las
labores de la casa, además observa que sus hermanas menores son despreocupadas con respecto a sus
estudios y eso la hace sentir culpable porque cree que ella no ha sido un buen ejemplo para ellas, como
también a veces se muestra irritable, sobre todo con su pareja, generando discusiones, lo cual también está
afectando su relación.

Este sentimiento de tristeza de la paciente se experimenta sobre todo al recordar acontecimientos de su

niñez y adolescencia que la lastimaron emocionalmente, como el abandono de su padre y el abuso sexual
por parte de uno de sus tíos, de lo cual ella nuevamente se siente culpable ya que cree haber sido muy
“ingenua” y porque este suceso también generó problemas familiares.
La paciente tuvo un intento de suicido hace 13 años, y posteriormente pensamientos de no querer existir.

Actualmente la paciente pierde la concentración en sus actividades pensando en los sucesos negativos que
vivió y está viviendo, se pregunta constantemente “¿por qué a mí?”, cree que nada mejorará y llora con
frecuencia.

IV. HISTORIA PERSONAL:

A) GESTACIÓN:

El periodo de gestación duró 9 meses y su madre tuvo un parto natural sin complicaciones.

B) NACIMIENTO:

Se alimentó lactando el seno materno aproximadamente hasta los dos años de edad.

Su desarrollo después de nacida estuvo dentro de la normalidad.

C) NIÑEZ:

Era una niña introvertida y bastante tímida. Su padre abandonó a su madre y cuando ella tenía 6 años de
edad, recuerda que éste solía maltratar a su madre física y psicológicamente.

De niña por motivos de trabajo su madre tuvo que viajar a Tacna, desde la ciudad de Puno, dejándola al
cuidado de su tía; hermana de su mamá; y la pareja de ésta. La señorita manifiesta haber experimentado en
primera instancia tocamientos indebidos por parte de su tío y luego abuso sexual en muchas ocasiones,
durante varios años, ella no sabía que pasaba exactamente, dice que por un momento pensó que era algo
normal, algo que siempre pasaba y por eso no decía ni hacía nada, tenía miedo y temor pero prefería
quedarse callada. Hasta que cuando tenía ya 13 años su madre se la lleva a vivir con ella a Tacna.

Sin embargo, actualmente al ser más consciente de lo sucedido, le lastima saber porqué su mamá al haber
tenido varias hijas mujeres, ella no la había cuidado, porque no le dijo que existían personas malas que no
debían tocarla, etc. Además de sus sentimientos y a pesar de tener una pareja en estos momentos, cree que
todos los hombres le pueden hacer daño, se siente desprotegida ya que su papá nunca estuvo presente.

D) ESCOLARIDAD

La señorita realizó sus estudios primarios en la ciudad de Puno y sus estudios secundarios en la ciudad de
Tacna. Tuvo un rendimiento académico promedio.

Al término de sus estudios escolares, intenta ingresar a la Universidad Nacional sin buenos resultados, por lo
que en estos momentos estudia en un Instituto la carrera de ´Técnica en contabilidad.

En su relación con compañeros, era y es introvertida y pocas veces da sus propias opiniones.

E) PUBERTAD, ADOLESCENCIA Y JUVENTUD

La señorita refiere que es abusada sexualmente por su tío desde los 11 hasta los 13 años de edad. En un
principio la señorita no era consciente de lo que le ocurría, hasta que al ver un caso de violación en la
televisión se da cuenta de lo que le estaba pasando en realidad, entra en un estado ansioso, se enfrenta a su
tío y le dice que si la volvía a tocar le contaría a su tía, para lo cual su tío respondió con insultos y amenazas.
Al creer que no podía hacer nada al respecto, intentó quitarse la vida tomando un insecticida, cabe resaltar
que tuvo el líquido en sus manos pero no pudo beberlo ya que pensaba en su madre y hermanas menores.
Después de no ha intentado acabar con su vida, sin embargo en muchas oportunidades piensa en ello.
Hace un año y medio su madre la observa llorando en su cuarto, momentos en lo que recordaba su niñez y
adolescencia marcada por los abusos de su tío y además de los problemas en su familia, por lo que por
primera vez le confiesa lo sucedido, para lo cual su madre reacciona con llanto y desesperación ya que a su
vez reconoció haber pasado por lo mismo en su juventud, es decir, abuso sexual. Sin embargo, su tía no le
creyó, y a raíz de ello se produjo un distanciamiento con parte la familia de su madre.

F) DESARROLLO PSICOSEXUAL:

La paciente tiene una relación sentimental de 3 años. Al año de enamoramiento iniciaron su vida sexual activa
sin embargo actualmente la pareja no mantiene relaciones sexuales desde hace 6 meses, debido a su falta
de interés. La paciente se excusa con su pareja que no puede mantener relaciones ya que coincidentemente
ingresa a una religión hace meses y ésta no la permite. Menciona no haberse sentido cómoda en la intimidad,
algunas veces se ha puesto triste. Su pareja desconoce el abuso sexual de la paciente. Actualmente discuten
muy seguido, sin embargo es la persona que se mantiene más cerca de ella, demostrándole su apoyo y
preocupación.

V. HABITOS, INTERES Y ACTITUDES

Le gustaría acabar su carrera técnica para poder apoyar a su familia, sin embargo no se completamente capaz
de lograrlo por todo lo que está pasando. “no tengo ganas de nada” menciona.

VI. RASGOS Y CARACTERÍSTICAS DE SU PERSONALIDAD:

Paciente con una personalidad poco sociable, no gusta de dar sus opiniones por temor a reclamos y
dependiente, presenta rasgos de timidez, influenciable, presenta sentimientos de inseguridad acerca de sus
propias capacidades y aptitudes.

En cuanto a su problema actual, muestra rasgos depresivos y está desencadenando indicios de ansiedad.

VII. HISTORIA FAMILIAR

La joven nació en la ciudad de Puno y actualmente vive con su madre, y sus tres hermanas menores.

Sus padres aún viven, ellos se conocieron en la Ciudad de Puno. Siempre había conflictos ya que su padre
maltrataba a su madre.

Su papá tiene 50 años de edad. Lo describe como una persona pasiva, callada, poco conversadora.
Actualmente no tienen una relación cercana, ya que no supo de él durante muchos años.

Su madre actualmente tiene 46 años de edad y de ocupación comerciante. En su juventud también fue
víctima de abuso sexual. Ella por el contrario no tiene un buen estado de salud ya que está en una
enfermedad, se cura de una y se manifiesta otra.

Describe a su madre como una persona perseverante y noble.

Se comunica más con su mamá. Sus hermanas tienen 17, 15 y 12 años de edad respectivamente, pero con
quien tiene más cercanía es con la menor de ellas. La paciente refiere que sus otras dos hermanas no se
preocupan mucho por sus estudios y por ello piensa que “si ella hubiese estudiado en la universidad, hubiera
sido un buen ejemplo para ellas”. Siente culpa y reniega por la falta de interés de sus hermanas.
VIII. HISTORIA SOCIOECONOMICA Y OCUPACIONAL

La vivienda en la que vive toda su familia es de material noble. Es casa propia.

Los ingresos económicos son exactos, su madre es quien abastece los gastos de la casa.

EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES:

1. Apellidos y Nombres: E.R.R.C.

2. Edad: 26 años y 1 mes

3. Sexo: Femenino

4. Estado Civil: Soltera

10. Fecha de entrevista: 15 y 19 de Mayo

11. Examinadora:

II. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Paciente de 25 años de edad, sexo femenino, contextura muy delgada, tamaño aproximado a 1.50 cm,
aparenta menos edad de la que tiene, muestra un aseo y arreglo personal aceptable. Se expresa con un
lenguaje sencillo y utiliza un tono de voz bajo. Su expresión facial denota tristeza, llora al contar
acontecimientos dolorosos para ella. Muestra preocupación por su estado emocional es por ello que presta
toda su disposición ante la entrevista. En general el proceso de evaluación se culminó con normalidad.

III. EXAMEN DE CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

Se deduce que no se encuentra ninguna alteración ya que la paciente tiene un nivel de conciencia normal,
atención voluntaria y se encuentra orientada en relación al tiempo, espacio y persona.

IV. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS

Las funciones psicológicas de la paciente al momento de la evaluación se encuentran:

Atención: Voluntaria, mantiene una concentración adecuada y contesta a las preguntas durante el desarrollo
de la evaluación. Sin embargo en su desenvolvimiento cotidiano suele perder la atención y concentración en
algunas actividades.

Percepción: Se evidencia una percepción negativa hacia el futuro. No se encuentra ningún tipo de alteración
tanto en la audición, visión, reconocimiento de forma y demás, ó indicios de síntomas alucinógenos que den
señales de alguna patología.

Memoria: Relata acontecimientos pasados y presentes con normalidad por lo que tanto la memoria a corto
plazo como la de largo plazo están conservados, no presenta señales que den indicios de incapacidad para
recordar, conservar o localizar recuerdos.
Pensamiento: en cuanto al contenido y curso, se evidencian demasiados pensamientos negativos con relativa
frecuencia, lo cual le generan malestar, sin embargo no existen delirios ni patología alguna.

Lenguaje: no existe dificultad en la articulación de palabras, expresión fluida, vocabulario amplio y apropiado,
con espontaneidad al manifestar sus ideas, mantiene un dialogo sostenido, existe relación entre lo que piensa
y dice.

Inteligencia: Presenta un razonamiento adecuado, con una inteligencia de rango correspondiente al nivel
Normal.

V. EXPLORACIÓN DE LA VIDA AFECTIVA Y EMOCIONAL

Persona que denota timidez y baja autoestima. Es sensible y emotiva, tiene deseos de comunicarse con los
demás, sin embargo mantiene una actitud defensiva. Ha tenido conflictos pasados sin resolver, se protege
del mundo ya que se siente amenazada y piensa que no tiene recursos para hacerle frente. Se encuentra en
un momento de incertidumbre, que le genera tristeza y angustia. Es pasiva e insegura.

No se siente acompañada emocionalmente por su familia, es su pareja quien le brinda más apoyo y
comprensión, sin embargo suele reaccionar negativamente ante ello.

INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS GENERALES:

1. Apellidos y Nombres: E.R.R.C.

2. Edad: 26 años y 1 mes

3. Sexo: Femenino

7. Grado de Instrucción: Superior incompleto

8. Ocupación: Estudiante

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:

Evaluación de estado afectivo de la paciente.

III. INTRUMENTOS PSICOLÓGICOS UTILIZADOS:

• Inventario de Depresión – A. BECK

• Test proyectivo de la “Persona bajo la lluvia”

• Test proyectivo “El árbol”

IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

La aplicación de las pruebas se desarrolló con normalidad, la paciente se mostró colaboradora a pesar de
mostrarse cabiz bajo. Está atenta cuando se le entrega el test y se le dan las indicaciones, se observa que
responde después de leer las preguntas sin pensar demasiado. Realiza algunas preguntas con respecto a la
realización de los dibujos. En general se pudo realizar la evaluación satisfactoriamente.

V. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS:

1. Inventario de Depresión – A. BECK

Puntaje total

34

Rango: Depresión grave

Los resultados generales son:

Persona con depresión grave, indica que necesita ayuda profesional.

2. Test proyectivo de la “Persona bajo la lluvia”

Dibujo pequeño. Buen emplazamiento en el espacio. Presión normal fuerte. Ejecución lenta. Secuencia
normal. Cierta orientación hacia la izquierda. Cabello sombreado. Borrados y repasos en el dibujo. Ausencia
de paraguas. Lluvia escasa. Gotas como lágrimas.

El dibujo denota timidez, desvalorización, y una inadecuada percepción de sí misma (baja autoestima). Ha
tenido conflictos sin resolver, algo del pasado que aún le pesa. Se protege del mundo ya que se siente
amenazada por éste y no tiene defensas para hacerle frente. Se encuentra en un momento de incertidumbre,
que le genera tristeza y angustia. Es pasiva e insegura.

3. Test proyectivo de “El árbol”

El dibujo del árbol está posicionado a la izquierda con tendencia al centro. Tiene un tronco con ambos lados
cóncavos. Copa en Arcada. Ramas de dos trazos. Raíces de un solo trazo. Línea de suelo en la distancia. Árbol
con frutos y pasto en forma de ángulos.

Es una persona emotiva y sensible, deseosa de comunicarse con los demás, hace un gran esfuerzo y se
empeña en causar buena impresión ante los demás sin embargo mantiene una actitud defensiva. Son sujetos
con una personalidad formal. Cuida de su imagen y filtra todo lo que vaya a exteriorizar. Da cuenta de tener
una actitud infantil ante aquello que está oculto para ella. Existen indicadores de sufrimiento consciente y
agresividad. Por lo general se trata de una persona distante de la realidad, presenta un doble deseo de
protección y también una necesidad de independencia pero dentro de un ambiente o medio en el cual se
sienta protegida.