EMPRESA CONSTRUCTORA AFA ASOCIADOS LTDA.

REV: 01
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL DE SALUD FECHA: 2016

1. ANTECEDENTES GENERALES FECHA: _________________________

NOMBRE TRABAJADOR RUT
FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
DIRECCION

TELEFONOS CELULAR CASA

CONTACTO EMERGENCIAS
PROFESIÓN U OFICIO
CARGO AL QUE POSTULA
OBRA

2. ANTECEDENTES DE SALUD: PESO____________ ESTATURA________________

Nº CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI NO RESPUESTAS / OBSERVACIONES
2.1 ¿HA SUFRIDO ACCIDENTES DEL TRABAJO?
2.2 ¿HA SUFRIDO O PRESENTA UNA ENFERMEDAD PROFESIONAL?
2.3 ¿HA SIDO OPERADO?
2.4 ¿TIENE ALGUN PROBLEMA CARDIACO, PULMONAR, RENAL?

2.5 ¿HA SUFRIDO LESION DE ESPALDA, HUESOS O MUSCULOS?

2.6 ¿SUFRE DE VERTIGOS, MAREOS O NAUSEAS EN ALTURA?

2.7 ¿TIENE ALGUN PROBLEMA ALERGICO?

2.8 ¿TIENE VISION NORMAL?

2.9 ¿UTILIZA LENTES OPTICOS?

2.10 ¿TIENE AUDICION NORMAL?

2.11 ¿TIENE ALGUN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA?

2.12 ¿PADECE DE DIABETES?

2.13 ¿SUFRE DE HIPERTENSION?
2.14 ¿SUFRE DE ASMA?

3. HABITOS (N: NUNCA O: OCASIONALMENTE F: FRECUENTEMENTE)

HABITOS N O F RESPUESTAS / OBSERVACIONES

¿FUMA Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?
¿BEBE ALCOHOL Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?

¿CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS? ¿Cuál o Cuáles?

¿PRACTICA ALGUN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA? Indique cual

¿QUE MEDICAMENTOS TOMA? INDIQUE CUALES

4. ANTECEDENTES LABORALES
Nº CUESTIONARIO RESPUESTA / OBSERVACIONES
4.1 NOMBRE ULTIMO EMPLEADOR

4.2 TIEMPO DE PERMANENCIA

4.3 CARGO QUE DESEMPEÑABA

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la ley 19.628, autorizo a mi
empleador y a mutual de seguridad para divulgar los resultados de esta declaración, los exámenes médicos y de laboratorio
realizados, si estos fueran requeridos:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

FIRMAY HUELLA DIGITAL DEL TRABAJADOR FIRMA PREVENCIONISTA DE FAENA