You are on page 1of 12

2016/10/25 www.medscape.

org/viewarticle/869275_print
 
www.medscape.org
 

This article is a CME / CE certified activity. To earn credit for this activity visit:
http://www.medscape.org/viewarticle/869275

Can New Heart Failure Treatments Decrease the Burden of Heart
Failure? CME / CE
Ileana L. Pina, MD, MPH; Larry A. Allen, MD; Peggy Kirkwood, RN, MSN, ACNPC, CHFN, AACC

Posted: 10/18/2016

Contents of This CME/CE Activity
All sections of this activity are required for credit.

Section 1. New HF treatments and patient outcomes
Dr Pina will be discussing current clinical data regarding the impact of HF treatments on hospital
readmissions, morbidity, and mortality
Ileana Pina, MD

Section 2. New HF Treatments: Novel Strategies And Paradigms
Dr Allen explains the role of new HF therapies and how they fit into
the treatment algorithm.
Larry Allen, MD

Section 3. Improving Quality Of Life for Patients with HF: A Nursing Perspective
Ms Kirkwood will talk about new therapies and the opportunity to limit disease
burden in patients with HF.
Peggy Kirkwood, NP

Educational Impact Challenge
Assess your clinical knowledge by completing this brief survey. Answering these questions again after the activity will allow you to
see what you learned and to compare your answers with those of your peers.

In addition to reinforcing nonpharmacologic recommendations and achieving euvolemia, which of the following
could be a consideration?
Add a combination vasodilator therapy
Refer for left ventricular assist device (LVAD)
Discontinue lisinopril and initiate sacubitril/valsartan 36 hours later
Add ivabradine to current therapy

Ivabradine, a drug newly approved in the US for heart failure (HF) therapy, does which of the following?
Stimulates the If channel
Increases heart rate
Decreases blood pressure
Reduces hospitalization

How do sacubitril/valsartan and ivabradine affect HF disease burden?
Improves adherence
Improves quality of life (QoL)
Reduces the risk of hospitalization

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 1/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

Simplifies HF treatment regimen
Save and Proceed

New HF treatments and patient outcomes
Medscape: Could you provide a brief overview of the mortality and morbidity associated with chronic heart failure (CHF)?

Dr Pina: Despite treatment advances in the past decade, heart failure (HF) remains a disease of poor outcomes. Approximately
30% of individuals die within 1 year, [1] 50% within 5 years, [2] and 99% within 10 years of diagnosis or first hospitalization. [3]

HF is also associated with substantial morbidity, most of which is related to hospitalization and rehospitalization. Following HF
diagnosis, more than 80% of patients are hospitalized at least once. Patients hospitalized for HF are at high risk for all­cause
rehospitalization. Almost 70% of patients are hospitalized at least twice and approximately 50% and 40% at least 3 and 4 times,
respectively, over a 5­year period. [4]

Hospitalizations not only add to the cost of care but also portend a poor prognosis. Over half of the $30 billion annual cost of HF
treatment is spent on hospitalizations. [2] More importantly, the number of HF hospitalizations is a strong predictor of mortality.
Mortality increases significantly with each subsequent hospitalization. [5] Given the mortality, morbidity, and cost associated with
hospitalization, an important goal of HF treatment is to reduce HF rehospitalization. [6] However, it should be noted that avoiding
hospitalization in a sick patient would not be in the best interest of the patient.

Medscape: How would the new HF treatments affect hospital readmission, mortality, and morbidity?

Dr Pina: Two new HF treatments were approved in 2015 ­­ sacubitril/valsartan and ivabradine. Both agents have been shown to
reduce hospitalization and sacubitril/valsartan has been shown to reduce mortality (cardiovascular and all­cause) as well.

Sacubitril/valsartan is an angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI), representing a new therapeutic class that blocks renin­
angiotensin system (RAS) activity and augments natriuretic peptides. The efficacy of sacubitril/valsartan was established in the
phase 3 PARADIGM­HF trial. [7] Among patients with HF and left ventricle ejection fraction (LVEF) ≤40%, patients treated with
sacubitril/valsartan experienced a 20% relative risk reduction in the primary outcome measure of cardiovascular death or
hospitalization for HF, compared with patients treated with enalapril. Significant reductions were also observed in both
components of the primary endpoint as well as in all­cause mortality (P <.001 for all outcome measures).

Ivabradine inhibits the I f ion channel, thus reducing the spontaneous firing rate of sinoatrial pacemaker cells and heart rate. [8]


The efficacy of ivabradine was established in the SHIFT trial where ivabradine­treated patients (in addition to optimal medical
therapy) demonstrated a significant 18% reduction in the primary composite endpoint of hospitalization for worsening HF or
cardiovascular death compared with placebo. [9] The effect was driven mainly by a reduction in hospital admissions for worsening
HF.

The American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), and the Heart Failure Society of America
(HFSA) have now incorporated these 2 new agents in their 2016 focused update of the HF management guidelines (Table 1). [10]
Patients who have inadequate response from optimal beta blockade or in whom beta­blocker doses cannot be increased because
of adverse events would be ideal candidates for ivabradine. As both these agents were not studied in hospitalized patients and
with no guidance from the US Food and Drug Administration label on the treatment setting, it would be prudent to restrict their
use to the outpatient setting at present. Studies are, however, underway to evaluate the inhospital initiation of sacubitril/valsartan
(PIONEER­HF)[11] and ivabradine[12] (PRIME­HF) following stabilization of acute HF.

Table 1. ACC/AHA/HFSA Recommendations for the Use of ARNI and Ivabradine[10]

ARNI

The clinical strategy of inhibition of the renin­angiotensin system with ACE inhibitors, OR ARBs, OR ARNI in conjunction
with evidence­based beta blockers, and aldosterone antagonists in selected patients, is recommended for patients with
chronic HFrEF to reduce morbidity and mortality (class I).

In patients with chronic symptomatic HFrEF NYHA class II or III who tolerate an ACE inhibitor or ARB, replacement by
an ARNI is recommended to further reduce morbidity and mortality (class I).

ARNI should not be administered concomitantly with ACE inhibitors or within 36 hours of the last dose of an ACE
inhibitor (class III, harm).

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 2/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

ARNI should not be administered to patients with a history of angioedema (class III, harm).

Ivabradine

Ivabradine can be beneficial to reduce HF hospitalization for patients with symptomatic (NYHA class II­III) stable chronic
HFrEF (LVEF ≤35%) who are receiving GDEM, including a beta blocker at maximum tolerated dose, and who are in sinus
rhythm with a heart rate of 70 bpm or greater at rest (class IIa).

ACE = angiotensin­converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker; ARNI = angiotensin receptor­neprilysin
inhibitor; bpm = beats per minute; GDEM = guideline­directed evaluation and management; HFrEF = heart failure with
reduced ejection fraction; LVEF = left ventricle ejection fraction; NYHA = New York Heart Association.

Medscape: What do you think is the greatest barrier to improving outcomes in patients with HF?

Dr Pina: There are several barriers. With respect to clinicians, the greatest barrier is the suboptimal use of evidence­based
medical therapies with known benefits for patients with HF. This was demonstrated in the HART study, where across 10
hospitals evaluated, only two­thirds of physicians prescribed evidence­based medications that aligned with clinical practice
guidelines. [13] Moreover, patients who were most in need of effective treatment, such as patients with comorbidities or more
severe HF, received the least care. Lack of clinician knowledge or confidence are major contributors to suboptimal use of
evidence­based medications. [14,15]

Another clinician­related barrier is poor coordination of care, especially when transitioning from inhospital to the outpatient
setting. The early postdischarge period is a particularly vulnerable period for patients with HF. Within 60 to 90 days of discharge,
mortality and readmission rates approach 15% and 30%, respectively. [16]

From the patient perspective, cost and adherence are significant barriers. Even with insurance, patients have substantial out­of­
pocket costs given the number of medications that they often need to take. This, in turn, breeds nonadherence as patients devise
ways to stretch out the medications in an attempt to reduce costs. Nonadherence also results from pill burden. The more
medications patients take the greater the risk of nonadherence. Likewise, dosing frequency also influences adherence, with
adherence decreasing with increasing dosing frequency. [17]

Medscape: With the new treatment options, what would you like to stress as key areas for clinicians to focus on?

Dr Pina: Ensuring that patients take their medications as prescribed, in my opinion, is the most important area that clinicians
should focus on. Evidence­based medicines are worthless if patients do not take them as prescribed and patients need to
understand this. Thus, patient education on why they are taking a particular medication and how they should be taking it is
critical. Besides lack of understanding, other factors may also influence patients' commitment to taking their medications as
prescribed, including complicated regimens, accessibility, and cost. [17]

Most patients with HF are on polypharmacy, and medications differ on dosing frequency and how they should be taken. Making
sense of all the different medications and getting into a routine of taking them is an effort, and some patients may not be able to
stay on track. Clinicians can help by simplifying the regimen as much as possible by prescribing drugs with a lower dosing
frequency (if available) and by weeding out drugs that are not essential. As a best practice, clinicians should make medication
reconciliation an ongoing effort at each encounter with the patient.

Some patients with HF are homebound with no transportation, which may hinder pharmacy visits for prescription filling and
follow­up visits. Clinicians can help with setting them up with mail­order prescriptions or with the local pharmacy to have
medications delivered. Social services can help arrange transportation for these patients so that they do not miss office and
laboratory appointments. For patients who cannot afford their medications, there are programs and organizations that can
provide financial assistance. Again, social services can provide guidance on these programs.

Another key area that clinicians should focus on is patient education to facilitate self­care. Patients need to understand how to
monitor their symptoms and weight fluctuations, restrict their sodium intake, and stay physically active. [6] A potassium­restricted
diet should also be added to this list, considering aldosterone inhibitors, a recommended treatment for HF, cannot be
administered in patients with potassium levels ≥5.0 mEq/dL (and an estimated creatinine ≤30 mL/min). [6] In 2015, patiromer, a
potassium binder was approved which is an option for patients whose potassium levels preclude the use of aldosterone inhibitors,
[18,19] although this would add to the treatment regimen and cost. Patient educational initiatives have been shown to improve
knowledge, self­monitoring, medication adherence, time to hospitalization, and days in the hospital. [20] Clinicians should counsel
patients, directly or through associates (nurses, dieticians, or others), or through disease management programs.

Medscape: How can we improve patient outcomes?

Dr Pina: In my opinion, improvement of outcomes begins with the recognition that HF is a progressive disorder and follows with
a commitment to preventing disease progression. Even when patients are asymptomatic, ventricular remodeling could be
http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 3/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

ongoing and disease is progressing. Clinicians need to be vigilant and pay attention to patients' symptoms, follow them diligently,
and treat aggressively. In line with this, the ACCF/AHA recommends that “every patient with HF should have a clear, detailed,
and evidence­based plan of care that ensures the achievement of guideline­directed medical therapy goals, effective
management of comorbid conditions, timely follow­up with the healthcare team, appropriate dietary and physical activities, and
compliance with secondary prevention guidelines for cardiovascular disease.”[6]

Guidelines also recommend the use of a multidisciplinary team to coordinate care for patients with HF. These patients often
have multiple comorbidities, are on polypharmacy, have psychosocial and socioeconomic issues, and are best served by different
clinician types. Care that is coordinated among different clinician types has been shown to improve overall outcomes for patients
with HF. [21­23]

In hospitalized patients, outcomes can be improved with the use of transitional care programs when shifting patients from
inhospital to the outpatient setting. For an optimal transition, a number of elements are essential, including medication
reconciliation, patient education, inclusion of caregivers, telephone follow­up within 3 days of discharge, home visits, handoff to
posthospital providers, and early follow­up after discharge. [24]

Medscape: What is your take­home message for our audience?

Dr Pina: I strongly recommend that all clinicians managing patients with HF read the guidelines, specifically the 2013
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure[6] and the 2016 Focused Update on New Pharmacological Therapy
for Heart Failure. [10] They are well written, focused, and simple to read. Although they are meant to be guides, they are
evidence­based and by following them at least there is certainty that patients are not being treated with harmful medications.
There are many factors in the management of HF that are out of clinicians' control, but the one thing that is in clinicians' control
is providing patients with evidence­based treatments. So, let's try to do this!

New HF Treatments: Novel Strategies And Paradigms
Medscape: Could you provide an overview of newly available options for the management of heart failure (HF)?

Dr Allen: In the last couple of years, a number of advances have been made in the management of patients with HF with
reduced ejection fraction (HFrEF). These include increasing options for mechanical support, approval of cardiac rehabilitation,
and the introduction of two novel therapies, sacubitril/valsartan and ivabradine. Sacubitril/valsartan is a combination treatment
consisting of a neprilysin inhibitor (sacubitril) and an angiotensin receptor blocker (ARB, valsartan). [25] Ivabradine is a novel heart
rate reducing agent that works through the I f channel to slow heart rate in patients in sinus rhythm. [26]

Medscape: With sacubitril/valsartan, can ARBs or ACE inhibitors be eliminated from the treatment algorithm?

Dr Allen: Sacubitril/valsartan demonstrated superior efficacy to enalapril in the pivotal PARADIGM­HF trial. [7] Over 8000
patients with chronic HF, NYHA class II­IV symptoms, an elevated plasma BNP or NT­proBNP level, and an LVEF ≤40% were
randomized to sacubitril/valsartan or enalapril. The primary outcome was the composite of cardiovascular death or HF
hospitalization. Treatment with the combination resulted in a significant 20% reduction in cardiovascular death or HF
hospitalization, 20% reduction in cardiovascular death, 21% reduction in the risk of hospitalization, and 16% reduction in all­cause
mortality (Figure 1). The benefit of sacubitril/valsartan was consistent across all subgroups evaluated, including patients with
NYHA class I­II symptoms and no prior history of HF hospitalization. Based on these results, the ACC/AHA/HFSA guidelines
recommend sacubitril/valsartan or an ACE inhibitor or an ARB for inhibiting the renin­angiotensin system in patients with chronic
HFrEF (class I). [10]

Figure 1. PARADIGM­HF: Efficacy Outcomes*[7]

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 4/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

*At median follow­up of 27 months.

Could sacubitril/valsartan replace ARBs or angiotensin­converting enzyme (ACE) inhibitors, given its superior efficacy? The
ACC/AHA/HFSA guidelines have shown a preference for sacubitril/valsartan, recommending the replacement of the ACE
inhibitor or ARB with sacubitril/valsartan. [10] This recommendation, however, typically involves treating patients with an ACE
inhibitor or ARB initially before transitioning over to the neprilysin inhibitor combination. This condition is based on the study
design of PARADIGM­HF where eligible patients were required to be on treatment with a stable dose of an ACE inhibitor or an
ARB for at least 4 weeks before the screening visit. [27] Thus, presently there appears to be a role for ARBs or ACE inhibitors
even in patients who eventually transition over.

Not all patients can tolerate sacubitril/valsartan. In these patients, ACE inhibitors may be considered as a default therapy. In
PARADIGM­HF, about 10% of patients tolerating an ACE inhibitor in the run­in phase of the trial did not tolerate
sacubitril/valsartan and discontinued treatment. [7] Because of its greater vasodilator effects compared with enalapril, a higher
rate of symptomatic hypotension was also seen in sacubitril/valsartan­treated patients in PARADIGM­HF. Patients with low blood
pressure might represent another subgroup of patients who may not be candidates for sacubitril/valsartan.

Finally, cost of treatment is also a consideration. Multiple ACE inhibitors and ARBs are available generically and are relatively
inexpensive. A subgroup of patients may find the expense of a brand name new drug to be prohibitive.

Medscape: Could you briefly review the mechanism of action of ivabradine?

Dr Allen: Heart rate appears to be an important modifiable factor in reducing mortality in patients with HF. Patients with
elevated heart rates have poorer outcomes and, conversely, a reduction in heart rate is associated with improved outcomes.
[28,29] Beta blockers are the current standard of care for controlling heart rate in patients with HF. In addition to reducing heart
rate, they also reduce cardiac contractility and arterial pressure. Beta blockers inhibit beta­adrenoceptors, which are located in
several tissues, including cardiac nodal tissue, myocytes, and the vascular system, which explains their various effects.

Ivabradine, in contrast to beta blockers, reduces heart rate without influencing other hemodynamic variables or cardiac
parameters, including conduction. [8] It selectively and specifically inhibits the I  f current in the sinoatrial node, thereby inhibiting
spontaneous pacemaker activity and reducing heart rate alone.

The availability of ivabradine provides an opportunity to assess the benefit of heart rate reduction alone in patients with HF and
this was undertaken in the SHIFT trial. [9] This trial randomized about 7000 patients to ivabradine or placebo. Randomized
patients had symptomatic HF (NYHA class II­IV) and a LVEF ≤35%, were in sinus rhythm with heart rate ≥70 bpm, had been
admitted to the hospital for HF within the previous year, and were on stable background treatment, including a beta blocker, if
tolerated. About 90% of randomized patients were, in fact, taking beta blockers. Patients were followed for a median period of
23 months. The primary endpoint was the composite of cardiovascular death or hospital admission for worsening HF.

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 5/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

Patients treated with ivabradine had a net reduction (placebo corrected) in heart rate of 11 bpm at 28 days, 9 bpm at 1 year, and
8 bpm at study end. [9] This was accompanied by significant benefits: 18% relative reduction in cardiovascular death or hospital
admission for worsening HF; 26% relative reduction in hospital admission for worsening HF; and 26% relative reduction in deaths
due to HF. Ivabradine was generally well tolerated. Most notable adverse effects were symptomatic bradycardia in 5% and visual
side effects in 3%. Based on the positive outcomes from the SHIFT trial, ivabradine is now recommended by the
ACC/AHA/HFSA guidelines as an add­on therapy in appropriate patients (class IIa). [10]

Figure 2. SHIFT: Efficacy Outcomes[9]

Medscape: What are the challenges/issues of using ivabradine in patients with HFrEF?

Dr Allen: Clinicians should understand that (1) ivabradine is an add­on therapy and not meant to replace beta­blockers and (2)
ivabradine should only be added after beta blockers have been uptitrated to maximally tolerated doses. Uptitrating beta blockers,
however, can be challenging because of intolerance. Patients often experience fatigue and dizziness during dose uptitration but
these symptoms may resolve with time. Importantly, beta­blocker therapy that is dose­maximized improves LVEF and all­cause
mortality and hospitalization. [30,31] Thus, clinicians' primary goal should be to work with patients to maximize beta­blocker
therapy. Adding ivabradine should be a secondary goal after failure to reduce heart rate to <70 bpm on maximum tolerated beta­
blocker dose.

As with sacubitril/valsartan, cost is relevant to using ivabradine. The addition of ivabradine can increase medication costs for
patients and society. Clinicians should only consider using it with appropriate patients and discuss the benefits, adverse effects,
and cost with patients.

Medscape: What do you think is the greatest challenge in HF management moving forward?

Dr Allen: This sometimes feels like the best of times and the worst of times for treating patients with HFrEF. Although there are
now multiple classes of evidence­based medications that can improve cardiac function, symptoms, health­related quality of life
(QoL), and survival as well as reduce hospitalization risk, the treatment algorithm and the process of optimizing medical regimens
have become very complicated.

A newly diagnosed patient can be discharged from the hospital with at least 5 different classes of medications: a beta blocker, a
renin­angiotensin system inhibitor, an aldosterone antagonist (if estimated creatinine >30 mL/min and potassium level <5.0
mEq/dL), a loop diuretic (if volume overloaded), and a hydralazine and isosorbide dinitrate combination (if patient is black and
persistently symptomatic). In addition, guidelines also recommend considering adding a sixth agent digoxin to the regimen to
decrease HF hospitalizations. [6]

After initiation, HF medications need to be titrated, considering their effects on blood pressure and heart rate and their
interpatient variability in tolerability. Medications typically are dose intensified every 2 weeks, such that it can take months before

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 6/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

medical therapy is optimized/maximized. Concurrently, attention should also focus on stabilizing the volume status of patients as
both persistent congestion and overdiuresis can worsen clinical outcomes as well as reduce tolerability to other medications.
Volume status control would also require patients to be educated about sodium, fluid restriction, and monitoring their weight.
Treatment with an aldosterone antagonist requires careful monitoring of potassium concentration and renal function.

In addition to managing pharmacotherapy, clinicians also need to work with electrophysiologists. A sizeable proportion of HFrEF
patients qualify for defibrillator therapy. The subpopulation with left bundle branch block also warrants consideration of cardiac
resynchronization therapy, which can offer survival and hospitalization benefits.

Sacubitril/valsartan and ivabradine offer the possibility of additional improvement in outcomes for patients with HFrEF but further
complicate an already challenging treatment regimen that is suboptimally delivered in the majority of patients. Only two­thirds of
physicians prescribe evidence­based medications at discharge that are aligned with clinical practice guidelines. [13] Moreover, only
25% of eligible patients are treated with an aldosterone antagonist at hospital discharge, [32] despite the fact that this class of
agents offers a 25%­30% relative risk reduction in mortality[33,34] and spironolactone is a low­cost generic.

An unmet challenge going forward is to deliver HFrEF regimens in a way that is most beneficial for patients, striving for the best
possible health outcomes without creating excess confusion, burden, or nonadherence. This would entail operationalizing care
within a complex medical system for a patient population that not only has HF but also other medical conditions, such as
coronary disease and diabetes, each with its own set of medications that offer benefit.

Improving Quality Of Life for Patients with HF: A Nursing Perspective
Medscape: Could you comment on the QoL of patients with HF?

Ms Kirkwood: HF is a chronic, progressive condition, which results in increasing physical and functional deterioration. The
hallmark symptoms of shortness of breath, tiredness, and weight gain arise from ventricular dysfunction, compromised
hemodynamic state, and fluid build­up. These symptoms can profoundly affect patients' QoL by reducing their activities of daily
living as well as affecting their social, psychologic, and emotional wellbeing. [35­38]

Medscape: Can new HF treatments improve the QoL of patients?

Ms Kirkwood: Sacubitril/valsartan and ivabradine are two new HF medications for the treatment of HF that were approved in
2015 and endorsed by the ACC/AHA/HFSA guidelines update. [10]

Sacubitril/valsartan is a combination medication, combining the novel neprilysin inhibitor, sacubitril, and the angiotensin­receptor
blocker (ARB), valsartan, which targets the renin­angiotensin system. In PARADIGM­HF, this combination demonstrated superior
efficacy to enalapril in reducing the combined primary endpoint of cardiovascular death or HF hospitalization. Cardiovascular
death, hospitalization, and all­cause mortality were significantly reduced by sacubitril/valsartan. [7]

Ivabradine is a novel heart­rate reducing agent that acts by inhibiting the I f current in the sinoatrial node. [8] In SHIFT, the


addition of ivabradine to stable background treatment (including a beta blocker) resulted in significant reduction in the composite
endpoint of cardiovascular death or hospital admission for worsening HF. [9]

There are currently no data to suggest that sacubitril/valsartan or ivabradine improves the QoL of patients. However, both agents
reduced HF hospitalization (Figure 1). [7,9] Hospitalization is considered a surrogate measure of QoL, with time to first
hospitalization, frequency of hospitalizations, and duration of hospital admissions all being possible measures of QoL. [39] From
the patient's perspective, the number of days out of hospital could also be potentially considered as a measure of QoL. If
patients are not in the hospital, they have a better QoL, for they are not confined.

Figure 1. Sacubitril/valsartan and Ivabradine Reduce HF Hospitalizations[7,9]

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 7/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

Medscape: Can new HF treatments improve tolerability/adherence?

Ms Kirkwood: Both sacubitril/valsartan and ivabradine were generally well tolerated in their respective pivotal trials. However, as
with any treatment, a subpopulation of patients may not tolerate these drugs. In PARADIGM­HF, there were about 10% of
patients tolerating an ACE inhibitor in the run­in phase of the trial who did not tolerate sacubitril/valsartan and discontinued
treatment. [7] Symptomatic hypotension is a concern with sacubitril/valsartan because of its greater vasodilator effects, although
discontinuation due to symptomatic hypotension was rare in PARADIGM­HF. With ivabradine, symptomatic bradycardia and
visual effects are a concern, but these occurred in 5% and 3% of cases, respectively, in SHIFT, and only 1% withdrew from the
study due to bradycardia. [9]

Many factors (disease­, medication­, and patient­related) influence patients' adherence to medications. Understanding how
medications work and the benefit they provide is a strong incentive that is likely to improve adherence among patients. In the
case of these two medications, advantages would be superior benefit to ACE inhibitors in the case of sacubitril/valsartan and
incremental benefit to standard therapy in the case of ivabradine. Ivabradine, however, is an add­on to standard medical therapy,
which adds to the pill burden, whereas sacubitril/valsartan is used in place of an ACE inhibitor or an ARB. Both new agents are
also twice­daily drugs, which could be an issue for some patients. Pill burden and dosing frequency are well­known medication­
related factors that influence adherence. [17] The cost of these medications is also an important consideration that could affect
adherence.

Medscape: How have the 2016 guidelines update and the newly available medications influenced your patient population?

Ms Kirkwood: The patient population for the new treatments is defined in the pivotal trials, which is also reflected in the
guidelines. Sacubitril/valsartan is recommended as a treatment option to inhibit the renin­angiotensin system in patients with
chronic HF, New York Heart Association (NYHA) class II­IV symptoms, and LVEF ≤40%. Guidelines have also indicated a
preference for sacubitril/valsartan over the other two options, an ACE inhibitor or an ARB. [10] Ivabradine is recommended for
patients with symptomatic (NYHA class II­III) stable chronic HFrEF (LVEF ≤35%) who are receiving guideline­directed evaluation
and management, including a beta blocker at maximum tolerated dose, and who are in sinus rhythm with a resting heart rate of
≥70 bpm.

Medscape: How do you convince your stable patients to transition to the new treatments?

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 8/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

Ms Kirkwood: Patient education is the key. Patients need to understand the benefits and risks of the medications. Depending
on their health literacy, education should also encompass a discussion on the mechanism of action. Knowing how the
medications work will help patients better understand the benefits and why they are recommended. In the case of
sacubitril/valsartan, the concept of neurohormones, their adverse effects on the heart, and the need for inhibition of these
hormones are important to emphasize. [40] Unlike beta blockers, ivabradine does not act on the neurohormonal system to lower
heart rate. [8] By acting on a different mechanism, the action of ivabradine can be considered as being additive. Beta blockers
provide other benefits as well such as slowing the progression of HF, decreasing mortality, reducing cardiac contractility, and
decreasing arterial pressure that ivabradine does not provide, hence the need to continue beta­blocker therapy with the addition
of ivabradine. It is important for patients to understand the association between heart rate and HF outcomes, with a heart rate
<70 bpm being associated with better outcomes. [28,29]

Once patients understand how the new treatments work and their potential benefits, they are often more amenable to switching
to or adding on a new drug. However, they also need to understand that it would take time before they see the benefits, as the
new drugs need to be titrated to appropriate target doses. Patients should be willing to work with the healthcare team to optimize
dosing. Although it is difficult to change to a new regimen once stabilized, with education, patients may be willing to make
changes to their medical regimen.

Involving patients' support networks is an important factor in making regimen changes work. Caregivers who understand the
regimen changes can provide the support needed to ensure that medicines are taken as prescribed. For patients who are using
pillboxes, the caregiver may provide assistance with medication changes and dose titrations. Patients' other care providers (such
as primary care, dietitian, electrophysiologist, etc) should also be informed of medication changes so they can provide any further
support and encouragement.

When patients begin to feel better on the new medications, they are likely to continue to take them. Adherence may improve
QoL, which, in turn, may decrease the chance of depression that is prevalent in patients with chronic illnesses. People who feel
better tend to take an active interest in their care.

Medscape: Are there any specific strategies that you use to educate your patients?

Ms Kirkwood: People have different learning styles, such as visual, auditory, kinesthetic, or a combination of these. Knowledge
of patients' individual learning style helps to provide effective patient education that is retained.

A method that I advocate is the teach­back technique. [41] This method involves a provider communicating a piece of information
to the patient and asking the patient to teach back the information to the provider. If the patient understands the information,
they will accurately communicate it back to the provider. If the teach­back is inaccurate, the provider should reteach the
information, using a different technique or modify the information, and reassess the patient until they can repeat back accurately.
In patients with HF, the teach­back technique has been found to improve knowledge retention[42] and patient satisfaction. [43]

I also direct interested patients to online sites for reliable educational materials. Some good examples are the American
Association of Heart Failure Nurses, Heart Failure Society of America, and the American Heart Association.

Medscape: How do you empower patients?

Ms Kirkwood: Patient education and comprehension of the disease, the treatments, and self­care activities form the basis of
patient empowerment not only in HF, but also in any chronic disease state. Enabling patients to take an active role in their care
comes with education and maintaining open communication. Patients should be encouraged to ask questions not only to their
cardiologists, but also to all members of their healthcare team, and stay informed and included in discussions regarding their
care.

Providers have to demonstrate that they care about their patients by reinforcing education, rigorously following up, encouraging
patients to adopt lifestyle changes, and keeping communications open at all times with patients and their caregivers. When
patients feel that their providers are genuinely interested in their care, they too will take an active part in caring for themselves.

Medscape: Do you have any final comments for our audience?

Ms Kirkwood: The effective management of a patient with HF takes a team effort involving a diverse array of providers,
including but not limited to cardiologists, primary care providers, electrophysiologists, other specialists, psychiatrists,
psychologists, nurses, pharmacists, social workers, and spiritual care providers. Coordination of care between the hospital, the
specialists, the primary care providers, the patients, and the caregivers is critical in order to provide the comprehensive care the
patient with HF requires. Providers also have to be vigilant and follow their patients rigorously, making sure that patients are
taking their medicines, keeping their scheduled appointments, and following lifestyle recommendations. The overarching goals of
care are to help patients feel better and to keep them out of the hospital, which in turn, improves their QoL.

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 9/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

Educational Impact Challenge
What did you learn from this activity? Please click on the “Continue” button to proceed to a brief survey to see how your
knowledge improved after the education. You can also see how your answers compare with those of your peers.

Educational Impact Challenge

Mr LP is a 70­year­old white man who suffered a myocardial infarction 2 years ago and has had an left
ventricle ejection fraction (LVEF) of 30%, which has remained stable. His medications include 20 mg of
lisinopril daily, 25 mg of carvedilol twice daily, 25 mg of spironolactone daily, and 20 mg of furosemide daily.
He weighs 70 kg and has a blood pressure of 100/70 mmHg and a heart rate of 68 bpm. His renal function
has been normal and stable. In the past 2 weeks, he required an increase in diuretic dose (although he denies
any dietary indiscretion or nonadherence with his medications) and a 3­day hospitalization. His N­terminal pro
b­type natriuretic peptide level has risen to 2000 pg/mL.

In addition to reinforcing nonpharmacologic recommendations and achieving euvolemia, which of the following
could be a consideration?
Add a combination vasodilator therapy
Refer for left ventricular assist device (LVAD)
Discontinue lisinopril and initiate sacubitril/valsartan 36 hours later
Add ivabradine to current therapy

Ivabradine, a drug newly approved in the US for heart failure (HF) therapy, does which of the following?
Stimulates the If channel
Increases heart rate
Decreases blood pressure
Reduces hospitalization

How do sacubitril/valsartan and ivabradine affect HF disease burden?
Improves adherence
Improves quality of life (QoL)
Reduces the risk of hospitalization
Simplifies HF treatment regimen
Save and Proceed

Abbreviations
ACC = American College of Cardiology
ACE = angiotensin­converting enzyme
AHA = The American Heart Association
ARB = angiotensin­receptor blocker
ARNI = angiotensin receptor neprilysin inhibitor 
CHF = chronic heart failure 
GDMT = guideline­directed medical therapy
HF = heart failure
HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction 
HFSA = Heart Failure Society of America
LVAD = left ventricular assist device 
LVEF = left ventricle ejection fraction
NYHA = New York Heart Association

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 10/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

QoL = quality of life
RAS = renin­angiotensin system

References

1. Jong P, Vowinckel E, Liu PP, et al. Prognosis and determinants of survival in patients newly hospitalized for heart failure:
a population­based study. Arch Intern Med. 2002;162:1689­1694.
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al; American Heart Association Statistics Committee; Stroke Statistics
Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics­2016 Update: A Report From the American Heart Association.
Circulation. 2016;133:e38­e60.
3. Chun S, Tu JV, Wijeysundera HC, et al. Lifetime analysis of hospitalizations and survival of patients newly admitted with
heart failure. Circ Heart Fail. 2012;5:414­421.
4. Dunlay SM, Redfield MM, Weston SA, et al. Hospitalizations after heart failure diagnosis a community perspective. J Am
Coll Cardiol. 2009;54:1695­1702.
5. Setoguchi S, Stevenson LW, Schneeweiss S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community population
with heart failure. Am Heart J. 2007;154:260­266.
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation.
2013;128:e240­e327.
7. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM­HF Investigators and Committees. Angiotensin­neprilysin inhibition
versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993­1004.
8. Savelieva I, Camm AJ. I f inhibition with ivabradine : electrophysiological effects and safety. Drug Saf. 2008;31:95­107.
9. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT):
a randomised placebo­controlled study. Lancet. 2010;376:875­885.
10. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for
Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart
Failure Society of America. Circulation. 2016. DOI:10.1161/CIR.0000000000000435. [Epub ahead of print]
11. PIONEER­HF. comParIson Of Sacubitril/valsartaN Versus Enalapril on Effect on ntpRo­bnp in Patients Stabilized From
an Acute Heart Failure Episode. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02554890
12. PRIME­HF. Predischarge Initiation of Ivabradine in the Management of Heart Failure.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02827500
13. Calvin JE, Shanbhag S, Avery E, et al. Adherence to evidence­based guidelines for heart failure in physicians and their
patients: lessons from the Heart Failure Adherence Retention Trial (HART). Congest Heart Fail. 2012;18:73­78.
14. Peters­Klimm F, Laux G, Campbell S, et al. Physician and patient predictors of evidence­based prescribing in heart
failure: a multilevel study. PLoS One. 2012;7:e31082.
15. Hancock HC, Close H, Fuat A, et al. Barriers to accurate diagnosis and effective management of heart failure have not
changed in the past 10 years: a qualitative study and national survey. BMJ Open. 2014;4:e003866.
16. Greene SJ, Fonarow GC, Vaduganathan M, et al. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nat Rev
Cardiol. 2015;12:220­229.
17. Davis EM, Packard KA, Jackevicius CA. The pharmacist role in predicting and improving medication adherence in heart
failure patients. J Manag Care Spec Pharm. 2014;20:741­755.
18. Bakris GL, Pitt B, Weir MR, et al; AMETHYST­DN Investigators. Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in
Patients With Hyperkalemia and Diabetic Kidney Disease: The AMETHYST­DN Randomized Clinical Trial. JAMA.
2015;314:151­161.
19. Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, et al; OPAL­HK Investigators. Patiromer in patients with kidney disease and
hyperkalemia receiving RAAS inhibitors. N Engl J Med. 2015;372:211­221.
20. Boren SA, Wakefield BJ, Gunlock TL, et al. Heart failure self­management education: a systematic review of the
evidence. Int J Evid Based Healthc. 2009;7:159­168.
21. [No authors listed]. HF readmissions drop after initiatives. Hosp Case Manag. 2014;22:84­85.
22. Pollard J, Oliver­McNeil S, Patel S, et al. Impact of the Development of a Regional Collaborative to Reduce 30­Day Heart
Failure Readmissions. J Nurs Care Qual. 2015;30:298­305.
23. White SM, Hill A. A heart failure initiative to reduce the length of stay and readmission rates. Prof Case Manag.
2014;19:276­284.
24. Albert NM, Barnason S, Deswal A, et al; American Heart Association Complex Cardiovascular Patient and Family Care
Committee of the Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Quality of
Care and Outcomes Research. Transitions of care in heart failure: a scientific statement from the American Heart
Association. Circ Heart Fail. 2015;8:384­409.
25. Entresto™ [package insert]. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation; 2015.
26. Corlanor® [package insert]. Thousand Oaks, CA: Amgen Inc.; 2015.
http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 11/12
2016/10/25 www.medscape.org/viewarticle/869275_print

27. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM­HF Committees and Investigators. Dual angiotensin receptor and
neprilysin inhibition as an alternative to angiotensin­converting enzyme inhibition in patients with chronic systolic heart
failure: rationale for and design of the Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global
Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM­HF). Eur J Heart Fail. 2013;15:1062­1073.
28. Pocock SJ, Wang D, Pfeff er MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur
Heart J. 2006;27:65­75.
29. Flannery G, Gehrig­Mills R, Billah B, et al. Analysis of randomized controlled trials on the effect of magnitude of heart
rate reduction on clinical outcomes in patients with systolic chronic heart failure receiving beta­blockers. Am J Cardiol.
2008;101:865­869.
30. Bristow MR, Gilbert EM, Abraham WT, et al. Carvedilol produces dose­related improvements in left ventricular function
and survival in subjects with chronic heart failure. MOCHA Investigators. Circulation. 1996;94:2807­2816.
31. Fiuzat M, Wojdyla D, Pina I, et al. Heart rate or beta­blocker dose? Association with outcomes in ambulatory heart failure
patients with systolic dysfunction: results from the HF­ACTION Trial. JACC Heart Fail. 2016;4:109­115.
32. Curtis LH, Mi X, Qualls LG, et al. Transitional adherence and persistence in the use of aldosterone antagonist therapy in
patients with heart failure. Am Heart J. 2013;165:979­986.
33. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart
failure. N Engl J Med. 1999;341:709­717.
34. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al; EMPHASIS­HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure
and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:11­21.
35. Juenger J, Schellberg D, Kraemer S, et al. Health related quality of life in patients with congestive heart failure:
comparison with other chronic diseases and relation to functional variables. Heart. 2002;87:235­241.
36. Jaarsma T, Johansson P, Agren S, et al. Quality of life and symptoms of depression in advanced heart failure patients
and their partners. Curr Opin Support Palliat Care. 2010;4:233­237.
37. Jeon YH, Kraus SG, Jowsey T, et al. The experience of living with chronic heart failure: a narrative review of qualitative
studies. BMC Health Serv Res. 2010;10:77.
38. Olano­Lizarraga M, Oroviogoicoechea C, Errasti­Ibarrondo B, et al. The personal experience of living with chronic heart
failure: a qualitative meta­synthesis of the literature. J Clin Nurs. 2016. doi:10.1111/jocn.13285. [Epub ahead of print]
39. Nieminen MS, Dickstein K, Fonseca C, et al. The patient perspective: Quality of life in advanced heart failure with
frequent hospitalisations. Int J Cardiol. 2015;191:256­264.
40. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999;341:577­585.
41. DeWalt DA, Callahan LF, Hawk VH, et al. Health Literacy Universal Precautions Toolkit. (Prepared by North Carolina
Network Consortium, The Cecil G. Sheps Center for Health Services Research, The University of North Carolina at
Chapel Hill, under Contract No. HHSA290200710014. AHRQ Publication No. 10­0046­EF) Rockville, MD. Agency for
Healthcare Research and Quality. April 2010.
42. White M, Garbez R, Carroll M, et al. Is "teach­back" associated with knowledge retention and hospital readmission in
hospitalized heart failure patients? J Cardiovasc Nurs. 2013;28:137­146.
43. Kelly AM, Putney L. Teach back technique improves patient satisfaction in heart failure patients. Heart Lung.
2015;44:556­557.
 

This article is a CME / CE certified activity. To earn credit for this activity visit:
http://www.medscape.org/viewarticle/869275

 
This website uses cookies to deliver its services as described in our Cookie Policy. By using this website, you agree to the use of
cookies.
close

http://www.medscape.org/viewarticle/869275_print 12/12