RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CISEMPUR

TAHUN 2019
I. Latar Belakang
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja,
audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan
penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit.

II. Tujuan audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan Admen, UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu
dan kinerja.
1. Tujuan Umum :
Untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang berdampak pada kepuasan
pelanggan.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengetahui penyebab tidak tercapainya cakupan Kunjungan Balita
b. Mengatasi permasalahan waktu tunggu pendaftaran pasien
c. Memperbaiki sarana penyimpanan obat di gudang obat sehingga kualitas obat dapat
terjamin.

III. Lingkup audit

1. Pelayanan UKM: Cakupan Kunjungan Balita Masih dibawah target
2. Pelayanan UKP: Waktu tunggu pasien pendaftaran
3. Administrasi manajemen: Sarana Penyimpanan di Gudang Obat

IV. Objek audit:

1. Kepatuhan proses waktu pendaftaran pasien terhadap SOP
2. Capaian kinerja Kunjungan Balita
3. Kesesuaian sarana penyimpanan di gudang obat dengan PMK 75 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan puskesmas.

V. Jadwal dan alokasi waktu

(Jadwal terlampir)

VI. Metoda Audit :

Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada

VII. Kriteria audit:

 1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
2. SOP yang prioritas
3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran
keselamatan pasien)
4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran
pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)

VIII. Instrumen audit:

1. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
2. Panduan observasi (terlampir)
3. Check list (terlampir)
4. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Lampiran 2: Jadwal audit internal

 JADWAL AUDIT INTERNALTAHUN 2019

UNIT KERJA YANG

JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGST SEPT OKT NOV OKT
DIAUDIT
UKP PENDAFTARAN

UKM KIA
ADMEN SARANA

Sasaran Audit
TGl/
(Kegiatan Standar/Kriteria Instrumen
Unit Tujuan Auditor Metoda Waktu Ket
Proses yang yang menjadi acuan Audit
Audit
Diaudit)

Menilai Rina. K
Ceck List
kesesuaian
Daftar Tilik
waktu Petugas Daliah SOP Pendaftaran Observasi 20 s/d 23
PENDAFTARAN Waktu
pendaftaran Pendaftaran Pasien Langsung Mei 2019
Pendaftaran
dengan SOP
Ilis Pasien
yang berlaku

Rina. K
Pemberi
Menilai Ceck List
Pelayanan Periksa 7 s/d 10
Cakupan Dadi Buku Panduan PWS tentang
KIA Program KIA, Laporan Agustus
Kunjungan KIA Kunjungan
dan Lintas Bulanan KIA 2019
Balita Balita
Program terkait Ii Ikhwati

Rina. K Ceck List

Sarana daftar tilik 5 s/d 7
Menilai Ruang Dr. Nia PMK No. 75 Tahun Observasi
Penyimpanan Gudang Obat Sarana November
Gudang Obat 2014 Langsung
Gudang Obat Penyimpanan 2019
Lilis. J Gudang Obat

Mengetahui, Sumedang, 5 April 2019

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
1.
2.
3.
__________________ 4.

Lampiran 5 : Contoh Instrumen Audit Internal

a. Menggunakan kriteria Standar Akreditasi
Nama Unit yang diaudit : Unit Pendaftaran
Auditor :- Rina. K
- Daliah
- Ilis. M
Waktu Pelaksanaan : - 20 s/d 23 Mei 2019

Instrumen Audit

Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
lapangan audit audit
1 Lama waktu Auditee : petugas
tunggu di pendaftaran
pendaftaran 1. Berapa jumlah
maksimal 15 petugas
menit ( pendaftaran, dan
indikator mutu apa
klinis ) kualifikasinya (
pelatihan
kompetensi )
2. Berapa lama dia
bertugas dalam
satu hari
3. Apakah petugas
merangkap
tugas lain? Bila
ada sebutkan....
4. Apakah perugas
bekerja
berdasarkan
SOP?
Mengetahui SOP
pendaftaran?
5. Apakah sarana
pendukung
pekerjaan di
pendaftaran?
sebutkan
6. Menurut Anda,
apakah sarana
tersebut sudah
mencukupi dan
membantu
menyelesaikan
pekerjaan Anda (
mencapai target
waktu tunggu
tidak leih dari 15
menit) ?
jelaskan...
7. Hambatan apa
yang Anda temui
dalam
pelaksanaan
tugas?
8. Apakah
penghasilan
Anda sudah
sesuai dengan
beban kerja
Anda?
9. Apakah saudara
membuat usulan
anggaran untuk
 kegiatan
pelayanan
pendaftaran?
Apa saja yang
diusulkan dan
bagaimana
realisasinya?
Auditor mewawancara
pasien untuk cross check :
1. berapa lama
biasanya anda
menunggu ?
apakah puas
dengan waktu
itu?
2. Apakah petugas
ramah dan
cekatan?
3. Apa harapan
Anda?

b. Menggunakan kriteria Standar Akreditasi

Nama Unit yang diaudit : KIA
Auditor :- Rina. K
- Dadi
- Ii
Waktu Pelaksanaan : - 7 s/d 10 Agustus 2019

Instrumen Audit

Dokumen
Obse Fakta Temuan Rekomenda
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Rekam
rvasi Lapangan audit si audit
Kegiatan
Lihat
Capaian
Bagaimana cakupan rekam
1 indicator UKM
Kunjungan balita hasil
KIA
Evaluasi
Indikator kinerja yang kinerjaobs
2 ervasi
tidak tercapai yg mana
kinerjaEv
Lihat kalo
Mengapa indicator
3 ada upaya
tersebut tida tercapai
perbaikan
Lihat SOP Kunjungan Lihat melalui
4 Balita sudah ada ayau dokumen proses
tidak SOP PDCA
Bagaimana pencatatan Lihat
5 dan pelaporan di dokumen
posyandu tentang sasaran pelaporan
balita dan sasaran yang
dating
 KERANGKA ACUAN RENCANA AUDIT

WAKTU TUNGGU DI PENDAFTARAN

I. Latar Belakang.

Puskesmas sebagai organisasi memiliki tujuan yang harus dicapai, dalam hal ini memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat secara bermutu.

Dalam pelaksanaannya, pengelolaan Puskesmas sering terjadi penyimpangan-penyimpangan. Salah satunya adalah
waktu tunggu di pendaftaran yang terlalu lama. Standar yang ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas adalah 15 menit.
Akan tetapi dalam prakteknya sering melebihi dari standar.

Hal itu menimbulkan keluhan pelanggan. Salah satunya dapat dilihat dalam kotak saran yang ditulis oleh pelanggan.
Selain itu, hasil survei kepuasan untuk bagian pendaftaran menunjukkan hasil yang rendah, yaitu rata rata 65% saja.
Jadi terdapat 35% pelanggan yang tidak puas terhadap pelayanan pendaftaran. Indicator mutu untuk kepuasan di
pendaftaran telah ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas adalah 90%.

Di bagian Pendaftaran ada dua orang bekerja melayani sekitar 105 orang yang berkunjung setiap hari. Dari data yang
ada memang jumlah kunjungan tidak merata setiap hari, kunjungan meningkat pada Hari Senin dan Jumat. BAhkan
pada hari Senin bisa mencapai 140 orang.

II.Tujuan Audit

Tujuan Umum:

Meningkatnya kepuasan pelanggan dalam pelayanan pendaftaran.

Tujuan Khusus:

Dilakukan Audit waktu tunggu pendaftaran

III. Pelaksanaan:

A. Metode pelaksanaaan

Pengumpulan Data dilakukan dengan metoda:

1. Mengamati secara langsung proses pelayanan pendaftaran

2. Wawancara dengan kedua petugas Puskesmas dibagian pendaftaran.
3. Meminta petugas pendaftaran melakukan peragaan untuk menghitung waktu yang dibutuhkan dari
mengambil sampai mengembalikan rekam medik ketempatnya.
4. Memeriksa dan menelaah berbagai dokumen terkait dengan waktu tunggu, diantaranya:……..
5. Menggunakan daftar tilik untuk menghitung dan mengevaluasi kesesuaian waktu tunggu pada hari
hari sibuk dan banyak kunjungan.
6. Melihat CCTV dalam memantau kondisi dimana pasien sedang ramai dan memantau adakah tanda
tanda ketidak puasan dari Bahasa tubuh pasien.
7. Membuat survey kepuasaan pelanggan khusus untuk tempat pendaftaran.
8. Melakukan analisa data hasil dari pelaksanaan, melakukan telaahan yang lebih mendalam
9. Menarik kesimpulan dan pembuatan rekomendasi

B. Instrumen Audit

1. Form Observasi waktu tunggu ( Tabel 1 )

2. Pedoman wawancara ( Tabel 2 )
 Tabel 1: Form Observasi Waktu Tunggu

INSTRUMEN AUDIT WAKTU TUNGGU PASIEN DI PENDAFTARAN

JAM DATANG JAM PASIEN JUMLAH

NO.
(PENGAMBILAN DIPANGGIL DI UNIT WAKTU MS/TMS
SAMPEL
NOMOR ANTRIAN ) TERKAIT TUNGGU

Keterangan :
MS : memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Tabel 2 : Pedoman Wawancara

Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
lapangan audit audit
1 Lama waktu Auditee : petugas
tunggu di pendaftaran
pendaftaran 10. Berapa jumlah
maksimal 15 petugas
menit ( pendaftaran,
indikator mutu dan apa
klinis ) kualifikasinya (
pelatihan
kompetensi )
11. Berapa lama
dia bertugas
dalam satu hari
12. Apakah
petugas
merangkap
tugas lain? Bila
ada
sebutkan....
13. Apakah
perugas
bekerja
berdasarkan
SOP?
Mengetahui
SOP
pendaftaran?
14. Apakah sarana
pendukung
pekerjaan di
pendaftaran?
sebutkan
15. Menurut Anda,
apakah sarana
tersebut sudah
mencukupi dan
membantu
menyelesaikan
pekerjaan Anda
( mencapai
target waktu
tunggu tidak
leih dari 15
menit) ?
jelaskan...
16. Hambatan apa
yang Anda
temui dalam
pelaksanaan
tugas?
17. Apakah
penghasilan
Anda sudah
sesuai dengan
beban kerja
Anda?
18. Apakah
saudara
membuat
usulan
anggaran untuk
kegiatan
 pelayanan
pendaftaran?
Apa saja yang
diusulkan dan
bagaimana
realisasinya?

Auditor mewawancara
pasien untuk cross
check :
4. berapa lama
biasanya anda
menunggu ?
apakah puas
dengan waktu
itu?
5. Apakah
petugas ramah
dan cekatan?
6. Apa harapan
Anda?

C. Metode Pelaksanaan

1. Observasi
Langkah-langkahnya :
1) Waktu observasi : pukul 08.00 – 10.00 WIB selama 3 hari berturut-turut
2) 1 Auditor mengamati dan mencatat jam saat pasien mengambil nomor antrian
3) 2 Auditor mengamati dan mencatat jam saat pasien dipanggil di unit yang dituju
4) Auditor menghitung waktu tunggu untuk setiap pasien
5) Auditor menentukan apakah waktu tunggu tersebut Memenuhi Syarat atau Tidak Memenuhi
Syarat
6) Auditor menghitung prosentase waktu tunggu yang memenuhi syarat
2. Wawancara

Auditor melakukan wawancara dengan menggunakan pedomen wawancara di atas, dan mencatat hasilnya
pada kolom yang ditentukan.

3. Telusur Dokumen

Dokumen yang ditelusur adalah :

1) Dokumen ketenagaan petugas di pendaftaran

2) SOP Pendaftaran
3) Bagan alur pelayanan
4) RUK dan RPK pelayanan pendaftaran

IV. Jadwal Audit selama 6 bulan, Mei 2019

V. Sasaran:

Petugas Pendaftaraan.
Pelayanan Pendaftaran.
Pasien dan pengantar pasien
VI. Alat Audit

Setelah selesai melakukan Audit Internal, diharapkan Auditor atau Tim Auditor membuat ringkasan temuan audit dan
Rencana Tindak Lanjut yang dituangkan kedalam Form berikut ini:

(Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut.

VII. Pelaporan dan diseminasi hasil

Direncanakan pelaporan dan diseminasi hasil akan dilakukan setelah audit dan Tindak lanjut akan dievaluasi
sebelum akhir tahun 2019. Mengingat kesibukan pada akhir tahun, dan juga liburan panjang diakhir tahun, maka
diharapkan proses perbaikan telah selesai dilakukan pada akhir bulan November, atau paling lambat pada awal bulan
Desember 2019.

VIII. Tindak Lanjut Audit

Unit yang diaudit yaitu bagian Pendaftaran dan Rekam Medis wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan
audit dalam bentuk upaya upaya perbaikan, yang diperkirakan adalah memendeknya waktu tunggu pendaftaran.

Diharapkan rencana perbaikan mempunyai jadwal waktu yang jelas yaitu akhir November atau paling lambat
awal bulan Desember 2019. Pelaksanaan kegiatan perbaikan dilakukan bersama atau dibawah koordinasi Tim Mutu
Puskesmas dan Auditor/Tim Auditor Internal akan melakukan monitoring berkelanjutan selama pelaksanaan kegiatan
perbaikan.

Selain itu Auditor Internal akan menyampaikan semua hasil hasil audit waktu tunggu pendaftaran, pada saat
pertemuan Tinjauan Manajemen.

Hasil perbaikan wajib dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan disampaikan termusan kepada Auditor Internal
 Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

Mei s/d Desember 2019
Unit Kerja
Yang MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Diaudit
Pendaftaran 20 -23
Mei
2019
Tim Audit Tim I
(Rina,
Daliah,
Ilis)
Lampiran 2: Rencana audit.

KEGIATAN/ TGL& TGL&

STANDAR/KRITERI
UNIT AUDITOR PROSES YANG A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN
AUDIT I AUDIT II

Pendafta Tim I (Rina, Proses pasien Indikator Mutu klinis di 20 – 23

ran Daliah, Ilis) datang, mengambil pendaftaran : waktu Mei 2019
atrian, hingga rekam tunggu pasien tidak
medis diantar ke unit lebih dari 15 menit,
yang dituju dan
pasien diapnggil di SOP pendaftaran,
unit yang dituju, Alur Pelayanan,
Alur kerja di RUK dan RPK untuk
pendaftaran, SDM pelayanan di
pendaftaran, pendaftaran,
manajemen sarana
pendukung di Dokumen ketenagaan
pendaftaran

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT

Anggota Tim Audit:

 LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT LABORATORIUM

A. LATAR BELAKANG
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal.

Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.

Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan
berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

B. TUJUAN AUDIT
a. Mencapai visi misi dan tujuan organisasi
b. Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan
c. Dasar pengambilan keputusan
d. Pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan

C. LINGKUP AUDIT
Unit yang diaudit adalah Unit Laboratorium. Unit laboratorium terdiri atas 1 orang Petugas Analis
dengan kompetensi DIV Analis.

D. OBYEK AUDIT
Hal-hal yang diaudit adalah segala hal terkait proses pelayanan di Laboratorium mulai dari melakukan
pemeriksaan, meliputi :
a. Dokumen yang ada di Laboratorium (SK, SOP, dan Dokumen lain) sesuai Elemen Penilaian
b. Proses pelaksanaan pelayanan
c. Pelaksanaan SOP
d. Mencari bukti-bukti ketidak sesuaian
E. STANDAR ATAU KRITERIA YANG DIGUNAKAN DAN HASIL AUDIT

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Adanya Penetapan Jenis jenis Pelayanan Lab Belum

2 Petugas melakukan Pemeriksaan BTA sesuai SOP Belum
3 Petugas melaksanakan penggunaan Reagen BTA sesuai Belum
SOP
4 Petugas Melaksanakan SOP penyimpanan Reagen Belum
5 Petugas Lab Sesuai Komptensi Ya
6 Adanya penetapan nilai rentan hasil lab Belum
7 Penyimpanan reagensia memenuhi kebutuhan yang Belum
ditetapkan
8 Semua reagensia diberi label Tidak
9 Adanya penetapan kinerja petugas lab Tidak
10 Petugas tertib menggunakan APD Belum

Complience Rate :

1/10 x 100% = 10 %

F. AUDITOR
1. Dr Nia Rachadiani
2. Dadi Permadi, SKM
3. Suaheni Amkeb

G. PROSES AUDIT
Metode yang digunakan adalah wawancara terhadap auditee, daftar tilik,telusur dokumen, melihat proses
pelayanan dan mencari informasi dari sumber luar (Pasien).

H. ANALISA HASIL AUDIT

a. Petugas masih belum tertib menggunakan APD
b. Identifikasi pasien belum dilakukan secara lengkap
c. Petugas tidak melaksanakan SOP pemeriksaan BTA
d. Petugas belum melaksanakan penyimpana reagen BTA sesuai SOP
e. Adanya penetapan nilai rentan hasil lab
f. Penyimpanan reagensia memenuhi kebutuhan yang ditetapkan
g. Semua reagensia belum diberi label
h. Belum adanya penetapan kinerja petugas lab
i.
I. REKOMENDASI
a. Menertibkan kembali penggunaan APD
b. Sosialisasikan kembali cara mengidentifikasi pasien dengan benar sesuai SOP yang telah di buat.
c.

Mengetahui,
Ketua Tim Audit Internal

Rina Kuntari, Amk