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El objetivo de la clase es reconocer las principales infecciones de transmisión sexual, cual es el enfrentamiento y
manejo de ellas.
Las ITS antiguamente se llamaban ETS se cambió en el 98´debido a que no todas provocan enfermedad/síntomas.
Puede ser producida por diferentes agentes, ya sean bacterias como gonococo, bacterias como VIH, parásitos,
hongos (candida). Su mecanismo de transmisión comparte algo en común que es vía transmisión sexual. Las
manifestaciones clínicas son variadas, desde el microorganismo, la etapa en que se diagnostique, etc.
ITS
Es un problema de salud pública (por ser prevalente, prevenible, diagnosticable, tratable), la curva de incidencia
de sífilis ha ido disminuyendo a través de los años, pero aun es prevalente, tienen amplia distribución.
ITS -> notificación obligatoria, Gonorrea, Sífilis e infección por VIH/SIDA. El resto de las infecciones de transmisión
sexual, hay centros centinelas a lo largo del país, donde se notifican para ver prevalencia e incidencia.
CASO 1:
Embarazada 28 semanas con VDRL 1/4, ¿Cuál es su conducta? La paciente tiene sífilis, es peligroso en
embarazadas, puede producir grandes secuelas la sífilis congénita, incluso mortinato, hay que tratarlas enseguida,
independiente del título de VDRL, con la primera inyección de Penicilina. Luego se deriva la paciente a UNACESS,
que son los centros donde se atienden las ITS (médicos generales, urólogos, etc.), ellos envían la muestra para
confirmar el diagnóstico mediante prueba treponémica y que no sea un falso positivo. El VDRL son anticuerpos
anticardiolipinas, se confirma sífilis con prueba treponémica (AFP-ABS o MHA-TP), son pruebas de memoria para
ver si tuvo sífilis en algún momento, ósea, le van a salir siempre positivas. Las pruebas no treponémicas (VDRL y
RPR), más en agudo, los títulos deben bajar con el tratamiento, si suben es porque la infección esta activa. *Las
mujeres en el embarazo tienen la inmunidad alterada por lo que pueden dar falsos positivos.
CASO 2:
Varón de 40 años asintomático, con VDRL ½ (título bajo) ¿Cuál es su conducta? Hay que indagar en la historia,
preguntar por lesiones ulcerativa (por chancro sifilítico), que haya sido tratado por sífilis previamente, etc. Aquí
uno puede hacer pruebas treponémicas para ver tiene o no sífilis y tratarlo si fuera positivo.
CASO 3:
Mujer de 33 años con lesión ulcerada no dolorosa en región genital, con VDRL no reactivo, ¿Cuál es su conducta?
Puede ser un falso negativo, el VDRL durante la primera semana de la infección puede estar negativo, en la
segunda semana cambia a positivo. Se puede tener un chancro con VDRL negativo, aquí se trata igualmente y se
pide VDRL después.
SIFILIS
Es una enfermedad de transmisión sexual, producida por el Treponema Pallidum que es una espiroqueta, tiene
un periodo de incubación de 4 semanas aprox. (3-19 días), da manifestaciones precoces y tardías.
Sífilis primaria: Chancro primario, pequeña macula -> pápula ulcerada. No dolorosa a diferencia del herpes, de
base indurada, borde bien definido, lesión muy contagiosa, puede aparecer entre 1-4 semanas y el VDRL puede
ser negativo.
Sífilis secundaria: han pasado las semanas generalmente 2 meses, el treponema pasa a la sangre y se ve siembra
hematógena, da síntomas sistémicos, como fiebre, CEG, rash maculo-papular en tronco, linfoadenopatias. Se
deben revisar palmas y planta de pies, hay lesiones clásicas, el VDRL va a estar alto por la siembra hematógena.
Cuando llega VDRL alto puede haber compromiso del SNC (neurosifilis), el corte es 1/32, por lo que se sospecha y
se hace punción lumbar para descartar con VDRL, debido a que se trata de forma diferente. Una neurosifilis se
trata con penicilina sódica ev por dos semanas, en cambio, una sífilis que no compromete SNC se trata con
penicilina semanal intramuscular.
*Concepto de títulos de VDRL: es una muestra que se va diluyendo, ósea, cuando diluido puede estar y seguir
teniendo positividad, ejemplo 1: si la primera dilución salió positiva y la segunda negativa = no había tanta carga,
ejemplo 2: si diluyo muchas veces 1/32 o 1/100 y sigue positivo es porque hay una carga bacteriana. A mayor
dilución = mayor título.
*Existe el efecto Prozona: cuando hay demasiada carga bacteriana, se satura y sale negativo, acá se le pide al
laboratorio que diluya muchas veces antes para hacer el VDRL.
Sífilis terciaria: produce secuelas del paciente, etapa destructiva, no se transmite, causa problemas CV
(insuficiencia aortica, aneurismas), perforaciones de tabique en piel, a nivel óseo son como saca bocado, goma
sifilítico, esto se debe evitar tratando el paciente. Hay daño en nervios craneales, pueden quedar con parálisis.
Esta no es contagiosa. Lo clásico del compromiso óseo es en la tibia, produce mucho dolor y fracturas.
DIAGNOSTICO
VDRL o RPR + -> confirmación prueba treponémica (MHA TP, FTA ABS). Lo que ayudara a saber si es una sífilis
activa o no tratada es el VDRL.
TRATAMIENTO
Penicilina benzatina IM 2,4 millones semanal por 2 semanas en sífilis primaria y 4 semanas (en VIH).
Sífilis cardiovascular
Dg diferenciales de sífilis: herpes (duele mucho, hay más de una lesión), candida (eritema, ulceras). Las lesiones
de piel se recuperan
Medicamento ad
Dosisintegrum. Via Frecuencia Duración
Penicilina
En Benzatina 2.4 millones Intramuscular 1 vez a la
orden, esta: 3 semanas
de unidades semana consecutivas
56 - No reactivo
PACIENTES ALERGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)
- A veces al paciente
Tetraciclina 500 mgr. le puede
Oral quedar un
cadatítulo bajo30llamado
6 horas días VDRL reactivo débil, después del tto. No
asustarte, solo si sube. consecutivos
- Titulo 1 en 2
Doxiciclina 100 mgr. Oral cada 12 horas 30 días
- Titulo 1 en 4, etc. consecutivos
Varón de 25 años con disuria y secreción uretral blanquecina de 2 días de evolución ¿Cuál es su conducta?
Diagnósticos: ITU, gonococo en 80% de probabilidad de encontrar en este caso, clamydia (muy prevalente en
mujeres, asintomática en casi 90%), es frecuente que estén acompañadas.
- Gonococo
- Clamydia
• N. Gonorrhoeae: diplococo gram (-) se ve por tinción de gram de secreción uretral/vaginal. Invasión tisular
-> inflamación PIP, embarazo ectopico -> fibrosis
• Lo clásico es una secreción uretral o cervical purulenta.
• Generalmente asintomático en mujer, endometritis, salpingitis, peritonitis.
• Infección diseminada: CEG, fiebre, lesiones cutáneas, artritis migratoria, meningitis. Aislar en sangre el
gonococo.
• Tinción de gram (DIAGNOSTICO), cultivo de Thayer Martin, PCR para clamydia porque no se ve en gram
ni se aísla.
Chlamydophila trachomatis
• 70% asintomatica
• <25 años
Se cubren las dos bacterias, el gonococo y clamydia. Antes se usaba quinolona para las dos, pero ha aumentado
la resistencia al gonococo en 23%.
En embarazadas se evitan las quinolonas. La ceftriaxona ev tambien sirve im, este ATB no cubre por si solo
clamydia, por eso se usa azitromicina.
CASO CLINICO:
Paciente que hace 2 horas fue violada, está en SU y se debe dar profilaxis de ITS, ¿Qué le dejamos? Para sífilis
penicilina, para gonococo ceftriaxona + azitromicina, para candida fluconazol o metronidazol, para VHB vacunar,
en cuanto al VIH terapia anti-retroviral.
Lo puede producir muchas cosas, infecciones, cáncer, farmacológico, inmunológicas, misceláneas, QMT.
*Las infecciones más frecuentes en neutropenia febril, son las enterobacterias, como los bacilos gram (-), porque
el paciente tiene la inmunidad alterada y hay translocación bacteriana a nivel intestinal (bacterias propias del
paciente/endógenas, se van al torrente sanguíneo y dan bacteremia).
Por lo tanto, en paciente NF no hago el mismo procedimiento de FOD de esperar en darle ATB, para reconocer la
etiología, acá por la gravedad del cuadro se da tratamiento empírico para cubrir bacilos gram (-), como E. Coli,
klebsiella, enterobacter, proteus.
En pacientes que están muy inmunodeprimidos, que llevan meses con RAN de 0, se les da profilaxis con
quinolonas, son para prevención.
Pacientes con catéter de quimioterapia, lesiones cutáneas. Al empírico se agrega cloxacilina o vancomicina.
Clásicamente se piensa que pacientes con NF tienen infección por pseudomonas, por lo que el esquema siempre
fue ceftazidima/amikacina, pero no siempre es así, más clásico es enterobacteria. La pseudomona se cubre con la
ceftriaxona/amikacina.
Una vez que se cubre al paciente con los esquemas anteriores, debo pensar en hongos, pasando los 5 días con tto
atb amplio espectro. Buscar candida y aspergillus (clásico en estos pacientes, afecta principalmente pulmón).
El aspergillus: Lo buscamos mediante imágenes (Rx. Tórax-Scanner que tiene lesiones típicas como la media luna
y el halo). Marcadores serológicos como el galactomanano, que es el antígeno del aspergillus en sangre o lavado
bronco alveolar. También buscar crecimiento en cultivo
La candida: busco candidiasis orofaringea, paciente con fiebre, candida en sangre (hemocultivo con 50% de
positividad), marcadores serológicos son beta2-glucano.
Después de dar tto empírico, se añaden los antifungicos (cubriendo candida y los filamentosos como aspergillus y
mucor).
Pacientes inmunodeprimidos, trasplantados de medula ósea, pensar en otros filamentosos (producen hifas), está
el mucor, fusarium. Se usan antifungicos de amplio espectro como anfotericina (cubre todo). La candida se puede
prevenir con fluconazol.
Otro patógeno frecuente en NF es clostridium, hace mucositits -> daña mucosa oral, rectal.
El examen físico en paciente con NF debe ser minucioso, hacen peri-abscesos anales.
Para el diagnostico de infección de catéter central, se hace por arrastre periférico, lo hace el cirujano vascular en
pabellón. Se realiza el recuento diferencial por tiempo.
Pregunta de la gabi: ¿la neutropenia provoca la fiebre? La doctora dice que son distintos, es un paciente
neutropenico que tiene fiebre.
Las causas de neutropenia son muchas: leucemia por tener puros blastos sin neutrófilos, aplasia medular, QMT
que produce aplasia, etc.
Casi todos los episodios de neutropenia se resuelven cuando aumentan los neutrófilos, disminuye el riesgo de
infecciones, a veces, se les puede dar oncogen que son estimuladores de formación de colonias.
Todo depende de la infección que tenga, diferente ITU controlad y en tto, de una mucormicosis.
El CMV también puede estar en pacientes con neutropenia, pero no es tan frecuente.
Medidas especiales en casa: comidas cocidas, que no salga de la casa, igual que un inmunodeprimido. Idealmente
inmunizarlo antes que empiece QMT, para prevenir.