ITS

El objetivo de la clase es reconocer las principales infecciones de transmisión sexual, cual es el enfrentamiento y
manejo de ellas.

Las ITS antiguamente se llamaban ETS se cambió en el 98´debido a que no todas provocan enfermedad/síntomas.
Puede ser producida por diferentes agentes, ya sean bacterias como gonococo, bacterias como VIH, parásitos,
hongos (candida). Su mecanismo de transmisión comparte algo en común que es vía transmisión sexual. Las
manifestaciones clínicas son variadas, desde el microorganismo, la etapa en que se diagnostique, etc.

Se les puede dar dos enfoques para clasificalas:

1. Enfoque sindroma tico: como uretritis, dolor abdominal pélvico

2. Enfoque etiológico dependiendo del microorganismo causal

Uno en infectología habla de microorganismo, no de germen.

Tabla 1. Síndromes de ITS comunes, sus patologías y sus agentes etiológicos

ITS

Es un problema de salud pública (por ser prevalente, prevenible, diagnosticable, tratable), la curva de incidencia
de sífilis ha ido disminuyendo a través de los años, pero aun es prevalente, tienen amplia distribución.

ITS frecuentes a nivel mundial

- Vaginosis bacteriana, herpes genital, clamidiasis, blenorragia (gonorrea), tricomoniasis, candidiasis,

infecciones por virus papiloma humano, hepatitis B, si ́filis y la infección por VIH/ SIDA.
Las ITS aumentan 5 veces el riesgo de contraer VIH, debido a que hay un daño en la mucosa, lo que aumenta la
tasa de transmisión. A nivel mundial hay campañas y programas de control de transmisión sexual.

ITS -> notificación obligatoria, Gonorrea, Sífilis e infección por VIH/SIDA. El resto de las infecciones de transmisión
sexual, hay centros centinelas a lo largo del país, donde se notifican para ver prevalencia e incidencia.

CASO 1:

Embarazada 28 semanas con VDRL 1/4, ¿Cuál es su conducta? La paciente tiene sífilis, es peligroso en
embarazadas, puede producir grandes secuelas la sífilis congénita, incluso mortinato, hay que tratarlas enseguida,
independiente del título de VDRL, con la primera inyección de Penicilina. Luego se deriva la paciente a UNACESS,
que son los centros donde se atienden las ITS (médicos generales, urólogos, etc.), ellos envían la muestra para
confirmar el diagnóstico mediante prueba treponémica y que no sea un falso positivo. El VDRL son anticuerpos
anticardiolipinas, se confirma sífilis con prueba treponémica (AFP-ABS o MHA-TP), son pruebas de memoria para
ver si tuvo sífilis en algún momento, ósea, le van a salir siempre positivas. Las pruebas no treponémicas (VDRL y
RPR), más en agudo, los títulos deben bajar con el tratamiento, si suben es porque la infección esta activa. *Las
mujeres en el embarazo tienen la inmunidad alterada por lo que pueden dar falsos positivos.

CASO 2:

Varón de 40 años asintomático, con VDRL ½ (título bajo) ¿Cuál es su conducta? Hay que indagar en la historia,
preguntar por lesiones ulcerativa (por chancro sifilítico), que haya sido tratado por sífilis previamente, etc. Aquí
uno puede hacer pruebas treponémicas para ver tiene o no sífilis y tratarlo si fuera positivo.

CASO 3:

Mujer de 33 años con lesión ulcerada no dolorosa en región genital, con VDRL no reactivo, ¿Cuál es su conducta?
Puede ser un falso negativo, el VDRL durante la primera semana de la infección puede estar negativo, en la
segunda semana cambia a positivo. Se puede tener un chancro con VDRL negativo, aquí se trata igualmente y se
pide VDRL después.

SIFILIS

Es una enfermedad de transmisión sexual, producida por el Treponema Pallidum que es una espiroqueta, tiene
un periodo de incubación de 4 semanas aprox. (3-19 días), da manifestaciones precoces y tardías.

Sífilis primaria: Chancro primario, pequeña macula -> pápula ulcerada. No dolorosa a diferencia del herpes, de
base indurada, borde bien definido, lesión muy contagiosa, puede aparecer entre 1-4 semanas y el VDRL puede
ser negativo.

Sífilis secundaria: han pasado las semanas generalmente 2 meses, el treponema pasa a la sangre y se ve siembra
hematógena, da síntomas sistémicos, como fiebre, CEG, rash maculo-papular en tronco, linfoadenopatias. Se
deben revisar palmas y planta de pies, hay lesiones clásicas, el VDRL va a estar alto por la siembra hematógena.
Cuando llega VDRL alto puede haber compromiso del SNC (neurosifilis), el corte es 1/32, por lo que se sospecha y
se hace punción lumbar para descartar con VDRL, debido a que se trata de forma diferente. Una neurosifilis se
trata con penicilina sódica ev por dos semanas, en cambio, una sífilis que no compromete SNC se trata con
penicilina semanal intramuscular.

*Concepto de títulos de VDRL: es una muestra que se va diluyendo, ósea, cuando diluido puede estar y seguir
teniendo positividad, ejemplo 1: si la primera dilución salió positiva y la segunda negativa = no había tanta carga,
ejemplo 2: si diluyo muchas veces 1/32 o 1/100 y sigue positivo es porque hay una carga bacteriana. A mayor
dilución = mayor título.

*Existe el efecto Prozona: cuando hay demasiada carga bacteriana, se satura y sale negativo, acá se le pide al
laboratorio que diluya muchas veces antes para hacer el VDRL.

Sífilis latente precoz y tardía (asintomática) es parte de la secundaria

- Precoz: 1 año post-infección

- Tardía: mayor a 1 año de infección: aquí el riesgo de transmisión es más bajo que antes.

Sífilis terciaria: produce secuelas del paciente, etapa destructiva, no se transmite, causa problemas CV
(insuficiencia aortica, aneurismas), perforaciones de tabique en piel, a nivel óseo son como saca bocado, goma
sifilítico, esto se debe evitar tratando el paciente. Hay daño en nervios craneales, pueden quedar con parálisis.
Esta no es contagiosa. Lo clásico del compromiso óseo es en la tibia, produce mucho dolor y fracturas.

DIAGNOSTICO

Clinica (etapa) + laboratorio (test treponemicos- No treponemicos).

VDRL o RPR + -> confirmación prueba treponémica (MHA TP, FTA ABS). Lo que ayudara a saber si es una sífilis
activa o no tratada es el VDRL.

Embarazadas: se incluyen en un programa de 4 controles. El 1° control es a la consulta, luego 28 semanas, 32

semanas y parto. Antes que derivar la paciente al UNACESS se debe tratar en el mismo box -> PENICILINA

VDRL + -> tratamiento inmediato

TRATAMIENTO

Penicilina benzatina IM 2,4 millones semanal por 2 semanas en sífilis primaria y 4 semanas (en VIH).

Neurosifilis: penicilina sódica ev 4 millones por 2 semanas

- Descartar otras ITS (VIH, VHB, VHC)

- Notificación ENO
- Tratar a la pareja

Tabla resumen de tratamiento

neurosífilis
 TRATAMIENTO DE LA SIFILIS
DE ACUERDO A ETAPA CLINICA Tabla resumen de tratamiento sífilis
(la penicilina es lo mejor)
Sífilis primaria, Sífilis secundaria, Sífilis latente pr ecoz
Medicamento Dosis Via Frecuencia Duración
Penicilina Benzatina 2.4 millones Intramuscular 2 veces 2 semanas
de unidades consecutivas
PACIENTES ALERGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina 500 mgr. Oral cada 6 horas 15 días
Doxiciclina 100 mgr. Oral cada 12 horas 15 días

Sífilis latente tardía

Medicamento Dosis Via Frecuencia Duración
Penicilina Benzatina 2.4 millones Intramuscular 1 vez a la 3 semanas
de unidades semana consecutivas
PACIENTES ALERGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina 500 mgr. Oral cada 6 horas 30 días
consecutivos
Doxiciclina 100 mgr. Oral cada 12 horas 30 días
consecutivos

Sífilis cardiovascular
Dg diferenciales de sífilis: herpes (duele mucho, hay más de una lesión), candida (eritema, ulceras). Las lesiones
de piel se recuperan
Medicamento ad
Dosisintegrum. Via Frecuencia Duración
Penicilina
En Benzatina 2.4 millones Intramuscular 1 vez a la
orden, esta: 3 semanas
de unidades semana consecutivas
56 - No reactivo
PACIENTES ALERGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)
- A veces al paciente
Tetraciclina 500 mgr. le puede
Oral quedar un
cadatítulo bajo30llamado
6 horas días VDRL reactivo débil, después del tto. No
asustarte, solo si sube. consecutivos
- Titulo 1 en 2
Doxiciclina 100 mgr. Oral cada 12 horas 30 días
- Titulo 1 en 4, etc. consecutivos

Tratamiento sífilis en paciente VIH

 Uretritis

Varón de 25 años con disuria y secreción uretral blanquecina de 2 días de evolución ¿Cuál es su conducta?
Diagnósticos: ITU, gonococo en 80% de probabilidad de encontrar en este caso, clamydia (muy prevalente en
mujeres, asintomática en casi 90%), es frecuente que estén acompañadas.

Agentes de Uretritis no gonocócicas

Agentes etiológicos más frecuentes de uretritis *PDP

- Gonococo
- Clamydia

Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis

• N. Gonorrhoeae: diplococo gram (-) se ve por tinción de gram de secreción uretral/vaginal. Invasión tisular
-> inflamación PIP, embarazo ectopico -> fibrosis
• Lo clásico es una secreción uretral o cervical purulenta.
• Generalmente asintomático en mujer, endometritis, salpingitis, peritonitis.
• Infección diseminada: CEG, fiebre, lesiones cutáneas, artritis migratoria, meningitis. Aislar en sangre el
gonococo.
• Tinción de gram (DIAGNOSTICO), cultivo de Thayer Martin, PCR para clamydia porque no se ve en gram
ni se aísla.

Chlamydophila trachomatis

• Bacterias de transmisión sexual más frecuentes en el mundo

• 70% asintomatica

• <25 años

• Mujer: PIP, embarazo ectopico, infertilidad

Tratamiento para uretritis

Se cubren las dos bacterias, el gonococo y clamydia. Antes se usaba quinolona para las dos, pero ha aumentado
la resistencia al gonococo en 23%.

• Ceftriaxona 250 mg IM para gonococo

• Azitromicina 2 gramos dosis única
• Doxiciclina 7 dias
• Ciprofloxacino 500 mg por 1 vez, riesgo de resistencia, no sirve mucho.

En embarazadas se evitan las quinolonas. La ceftriaxona ev tambien sirve im, este ATB no cubre por si solo
clamydia, por eso se usa azitromicina.

Tratamiento uretritis, endocervicitis, proctitis por Chlamydia trachomatis

(alternativas)

Medicamento Dosis Via Frecuencia Duración

Azitromicina 1 gramo Oral Dosis única ------------
Doxiciclina 100 mgr. Oral Cada 12 horas Por 7 días
MUJERES EMBARAZADAS O EN PERIODO DE LACT ANCIA
Azitromicina 1 gramo Oral Dosis única ------------
Eritromicina 500 mgr. Oral cada 6 horas Por 7 días

CASO CLINICO:

Paciente que hace 2 horas fue violada, está en SU y se debe dar profilaxis de ITS, ¿Qué le dejamos? Para sífilis
penicilina, para gonococo ceftriaxona + azitromicina, para candida fluconazol o metronidazol, para VHB vacunar,
en cuanto al VIH terapia anti-retroviral.

*Nitrofurantoina cubre enterobacterias, no sirve para uretritis.

 Neutropenia febril (NF)
Entidad, donde hay un paciente neutropenico (bajo recuento absoluto de neutrófilos ó RAN) asociado a fiebre.

Lo puede producir muchas cosas, infecciones, cáncer, farmacológico, inmunológicas, misceláneas, QMT.

Hay dos puntos de gravedad en la neutropenia:

- Cuando hay bajo recuento de neutrófilos (har cortes <1.000, <500)

- Prolongación de la neutropenia (mayor o menor de una semana), esto da riesgo a tener distintas
enfermedades. Si es mayor a una semana hay mayor riesgo de infección por hongos.

*Las infecciones más frecuentes en neutropenia febril, son las enterobacterias, como los bacilos gram (-), porque
el paciente tiene la inmunidad alterada y hay translocación bacteriana a nivel intestinal (bacterias propias del
paciente/endógenas, se van al torrente sanguíneo y dan bacteremia).

Por lo tanto, en paciente NF no hago el mismo procedimiento de FOD de esperar en darle ATB, para reconocer la
etiología, acá por la gravedad del cuadro se da tratamiento empírico para cubrir bacilos gram (-), como E. Coli,
klebsiella, enterobacter, proteus.

Tratamiento empírico es:

Ceftriaxona, si es alérgico puedo darle quinolonas.

En pacientes que están muy inmunodeprimidos, que llevan meses con RAN de 0, se les da profilaxis con
quinolonas, son para prevención.

¿Cuando pienso en cubrir gram (+)?

Pacientes con catéter de quimioterapia, lesiones cutáneas. Al empírico se agrega cloxacilina o vancomicina.

Clásicamente se piensa que pacientes con NF tienen infección por pseudomonas, por lo que el esquema siempre
fue ceftazidima/amikacina, pero no siempre es así, más clásico es enterobacteria. La pseudomona se cubre con la
ceftriaxona/amikacina.

Una vez que se cubre al paciente con los esquemas anteriores, debo pensar en hongos, pasando los 5 días con tto
atb amplio espectro. Buscar candida y aspergillus (clásico en estos pacientes, afecta principalmente pulmón).

El aspergillus: Lo buscamos mediante imágenes (Rx. Tórax-Scanner que tiene lesiones típicas como la media luna
y el halo). Marcadores serológicos como el galactomanano, que es el antígeno del aspergillus en sangre o lavado
bronco alveolar. También buscar crecimiento en cultivo

La candida: busco candidiasis orofaringea, paciente con fiebre, candida en sangre (hemocultivo con 50% de
positividad), marcadores serológicos son beta2-glucano.

Después de dar tto empírico, se añaden los antifungicos (cubriendo candida y los filamentosos como aspergillus y
mucor).

Pacientes inmunodeprimidos, trasplantados de medula ósea, pensar en otros filamentosos (producen hifas), está
el mucor, fusarium. Se usan antifungicos de amplio espectro como anfotericina (cubre todo). La candida se puede
prevenir con fluconazol.
Otro patógeno frecuente en NF es clostridium, hace mucositits -> daña mucosa oral, rectal.

El examen físico en paciente con NF debe ser minucioso, hacen peri-abscesos anales.

Para el diagnostico de infección de catéter central, se hace por arrastre periférico, lo hace el cirujano vascular en
pabellón. Se realiza el recuento diferencial por tiempo.

Pregunta de la gabi: ¿la neutropenia provoca la fiebre? La doctora dice que son distintos, es un paciente
neutropenico que tiene fiebre.

Las causas de neutropenia son muchas: leucemia por tener puros blastos sin neutrófilos, aplasia medular, QMT
que produce aplasia, etc.

Existen virus que producen NF como los respiratorios (muy frecuentes).

La causa más frecuente de NF es la quimioterapia.

Casi todos los episodios de neutropenia se resuelven cuando aumentan los neutrófilos, disminuye el riesgo de
infecciones, a veces, se les puede dar oncogen que son estimuladores de formación de colonias.

Todo depende de la infección que tenga, diferente ITU controlad y en tto, de una mucormicosis.

Paciente NF con radiografía de tórax blanca: es distress u hongos, no es neumonía.

El CMV también puede estar en pacientes con neutropenia, pero no es tan frecuente.

Medidas especiales en casa: comidas cocidas, que no salga de la casa, igual que un inmunodeprimido. Idealmente
inmunizarlo antes que empiece QMT, para prevenir.

El pneumocystis tambien afecta, se usa cotrimoxazol como profilaxis.