Hallux valgus

El hallux abductus valgus (hallux valgus), com�nmente conocido como juanete o

bunio, es una compleja deformidad que afecta al primer segmento metatarsodigital
del pie, vi�ndose afectados por tanto el primer metatarsiano junto con sus dos
sesamoideos, el primer dedo y la articulaci�n que los une, la 1� articulaci�n
metatarsofal�ngica o 1� AMF. Pese a que vulgarmente se denomina a esta deformidad
"juanete", el juanete realmente es la manifestaci�n cl�nica m�s frecuente y visible
del hallux valgus y se corresponde con la proliferaci�n �sea o ex�stosis,
generalmente localizada a nivel medial de la articulaci�n.

En el hallux valgus se combina la desviaci�n del primer dedo (hallux) alej�ndose de

la l�nea media del cuerpo (abductus � abducto) con cierta rotaci�n del mismo en el
plano frontal (valgus � valgo). Por otra parte, el primer metatarsiano se desv�a
aproxim�ndose a la l�nea media del cuerpo (adductus � aducto) y rota en varo
(metatarsus varus). Esto provoca una incongruencia articular que da como resultado
una luxaci�n de la 1� articulaci�n metatarsofal�ngica, vi�ndose afectadas el resto
de estructuras anat�micas localizadas a este nivel, incluyendo la c�psula
articular, los ligamentos colaterales, los sesamoideos y todos los m�sculos, tanto
intr�nsecos (que se originan e insertan en el pie) como extr�nsecos (que se
originan en la pierna y se insertan en el pie) que estabilizan o facilitan el
movimiento de la articulaci�n.
Etiolog�a

Ilustraci�n que describe un hallux valgus.

Son muchas las hip�tesis sobre la etiolog�a o causa �ltima del hallux valgus. A lo
largo del pasado siglo, y continu�ndose en la actualidad, numerosos estudios
cient�ficos se han encaminado a analizar los distintos posibles factores
relacionados con la aparici�n de hallux valgus. Dado que en la mayor�a de estudios
se han corroborado diferentes hip�tesis, actualmente est� aceptado por la comunidad
cient�fica que el Hallux Abductus Valgus es una patolog�a multicausal. El grado en
que unos factores u otros intervienen depende mucho de cada persona. No obstante,
algunos de los factores estudiados son los siguientes:

Gen�tica y herencia: Numerosos estudios han documentado casos de hallux valgus con
una clara relaci�n padres-hijos. Asimismo, se han documentado casos de hallux
valgus en etapa adolescente-juvenil, siendo �stos casos una minor�a ya que,
normalmente, esta deformidad se manifiesta con claridad a partir de los 30-40 a�os.
Estos estudios sugieren la existencia de un componente gen�tico en la deformidad
para los casos de hallux valgus juvenil, y de una predisposici�n en los casos de
herencia padres-hijos. Esta predisposici�n quiz� venga justificada no porque se
herede directamente la deformidad, sino porque lo que s� se hereda (y hay
evidencias cient�ficas de ello), es la forma y el funcionamiento del pie.
Calzado: Los zapatos que son apretados y terminan con forma de punta son los
principales causantes de hallux valgus debido a que fuerzan sobre todo al dedo
gordo a estar torcido mientras se usan, por lo que es f�cil de deducir que su uso
prolongado produce hallux valgus. Tambi�n diversos estudios muestran que el pie
humano y los dedos como mejor se desarrolla es estando descalzo.1? El uso de
calzado de tac�n ha sido siempre la justificaci�n popular al hecho de que el hallux
valgus se d� generalmente en mujeres. Sin embargo, no puede aseverarse que el
calzado de tac�n provoque por s� solo hallux valgus ya que todo zapato con punta
estrecha tiende a desarrollar hallux valgus. Estos hechos, y los numerosos estudios
al respecto, apoyan la teor�a de que el calzado es el factor principal de la
deformidad (m�s si cabe en el caso de las mujeres, ya que el dise�o del calzado
femenino tiende a ser m�s perjudicial que el masculino).
Factor hormonal y sexo: La morfolog�a del pie femenino tiene diferencias respecto
al masculino. Adem�s, por otro lado, existen diferencias hormonales evidentes entre
hombres y mujeres, algunas de las cuales afectan a la laxitud de los diferentes
tejidos, entre ellos los ligamentos. La hiperlaxitud ligamentosa, m�s propia de las
mujeres, favorece que ante la presencia de fuerzas deformantes sea m�s sencillo que
la deformidad se produzca. A esto hay que sumarle el hecho de que durante el
embarazo y en la menopausia los niveles de relaxina (hormona que determina la
laxitud de los ligamentos) aumentan. Por esta raz�n no es extra�o encontrar casos
de mujeres que advierten que, a partir del embarazo, la deformidad ha aparecido o
se ha acentuado. En cualquier caso, como esto no ocurre con todas las mujeres, de
nuevo no puede atribu�rsele una relaci�n causa-efecto.
Patomec�nico:
Pronaci�n de la articulaci�n subastragalina (ASA): El astr�galo se desplaza
medialmente con respecto al calc�neo, el peso del cuerpo mantiene la pronaci�n en
fase de medioapoto y de propulsi�n temprana impidiendo as� el bloqueo de la
articulaci�n calc�neo-cuboidea.
Al articulaci�n astr�galo-escafoidea pierde competencia mec�nica, pues al estar el
astr�galo en adduci�n, plantarflexi�n, medializado y anteriorizado, se crea un
espacio entre este y el sustentaculum tali que aumenta la laxitud del ligamento
calc�neo-escafoideo y del ligamento bifurcado, aumentando el rango de movimiento
mediotarsal, aumentando la movilidad de la zona de mediopie y produciento un
colapso del arco medial.
S�ntomas
El paciente presenta una deformidad �sea, la cual altera la estructura del calzado
y con el tiempo �ste adopta la posici�n de la deformidad. El enfermo se queja de
dolor, debido a la presi�n y fricci�n ocasionada por el calzado y por la p�rdida de
la alineaci�n del dedo con respecto al resto del pie. La deformidad �sea produce
inflamaci�n de las partes blandas y en ocasiones se pueden presentar procesos
infecciosos. Adem�s, generalmente se acompa�an de otras alteraciones como dedos en
martillo, que contribuyen a ocasionar dolor.

Clasificaci�n
�ngulo Metatarso-fal�ngico:

< o igual a 15�: No hay hallux valgus

Entre 20-30�: Deformidad Leve
Entre 30-40�: Deformidad moderada
>40�: Deformidad severa
Escala de M�nchester:

Grado 1: No deformidad
Grado 2: Deformidad leve
Grado 3: Deformidad moderada
Grado 4: deformidad severa
Diagn�stico
El diagn�stico se realiza por exploraci�n cl�nica, y se corrobora con las
radiograf�as del pie en proyecci�n dorso-plantar, donde se evidencia la desviaci�n
del dedo y la cuantificaci�n de la misma. Adem�s se puede observar la presencia de
artrosis (degeneraci�n de la articulaci�n) o subluxaci�n de los huesos sesamoideos.

A continuaci�n, se exponen los �ngulos implicados en el diagn�stico:

�ngulo Metatarso-Adducto: Es la relaci�n entre el eje longitudinal del tarso menos

con el eje del metatarso (eje del 2� Metatarsiano) y valora la orientaci�n del
antepie en el plano transverso:
>15� Antepie/Metatarsus Adductus
<15� Antepie Rectus
�ngulo intermetatarsal I-II: Valora la desviaci�n medial del 1� metatarsiano en el
plano trasnsverso
En Antepie Rectus: 8-12�
En Antepies Adductus 8-10�
(Si estos valores est�n aumentados, nos encontraremos con un Metatarsus Primus
Varus o un MP adductus)
�ngulo MTF del 1� o hallux abductus: Valora la ABD de la falange proxinal en
relaci�n con el 1� metatarsiano.
Valor normal: 10-15� de ABD digital con respecto al metatarsiano
�ngulo PASA: Desviaci�n lateral del cart�lago articular de la cabeza de 1� meta
Valores normales: 0-8�
�ngulo DASA: Desviaci�n lateral del cart�lago articular de la base de la falange
proximal del hallux:
Valores normales: 0-8�
Protusi�n metatarsal: Distancia en mm en que uno de los dos sobrepasa distalmente
al otro I-II: 1 mm
Par�bola metatarsal.
Angulo del metatarso primo varo: Eje del 1� metatarsiano con el eje del 1�
cuneiforme
Valor normal: 16-22�
Oblicuidad de la 1� articulaci�n Metatarso-cuneana.

Paciente con hallux valgus

Tratamiento
El tratamiento del Hallux Abductus Valgus depende del grado de deformidad, la edad,
la actividad del paciente y las manifestaciones cl�nicas presentes. Podr�a
distinguirse entre tratamiento preventivo / conservador y tratamiento quir�rgico.
El cirujano ortop�dico y el pod�logo son los profesionales sanitarios
especializados en el diagn�stico y tratamiento de las enfermedades de los pies, por
lo que el diagn�stico certero y las opciones de tratamiento, ya sean conservadoras
o quir�rgicas, deben ser valoradas por dichos profesionales de acuerdo con las
expectativas del paciente.

Tratamiento preventivo / conservador

El tratamiento preventivo o conservador se propone cuando la deformidad se
encuentra en un estado inicial y/o cuando las manifestaciones cl�nicas (dolor y
artrosis de la articulaci�n) no justifican un posible tratamiento quir�rgico. Como
se ha explicado, el hallux valgus es una patolog�a en la que la funci�n del pie
durante la marcha es responsable, junto con la incidencia de otros factores, de que
los segmentos �seos se deformen progresivamente. Por esta raz�n, tanto si se
produce la correcci�n quir�rgica como si no, es absolutamente prioritario que una
persona con hallux valgus use soportes plantares (plantillas) para compensar el
funcionamiento patomec�nico del pie limitando y frenando as� las fuerzas
deformantes que favorecen el hallux valgus. Para ello, el pod�logo dispone de
diferentes sistemas de valoraci�n de la funci�n din�mica del pie y el
adiestramiento para observar aquellos signos cl�nicos que sugieren la necesidad de
llevar tratamiento ortopodol�gico.

Existen otros tratamientos conservadores que pueden ser usados como coadyuvantes
del tratamiento principal. Dentro de este grupo est�n los separadores nocturnos,
cuya eficacia no ha sido demostrada a�n, que consisten en un aparato que mantiene
el dedo en posici�n corregida durante el sue�o. La utilidad de este tratamiento es
cuestionada por la mayor�a de profesionales ya que efect�a una correcci�n en
est�tica, cuando las fuerzas deformantes responsables del hallux valgus no est�n
presentes. Otras posibilidades derivan de los tratamientos de ortesiolog�a digital.
El Pod�logo puede confeccionar ortesis de silicona a modo de separador interdigital
para evitar los da�os que puedan producirse por el conflicto de espacio entre los
dedos del pie. Asimismo puede confeccionar las denominadas "juaneteras" cuya
funci�n es proteger el roce del juanete con el calzado. Estos tratamientos
ortesiol�gicos pueden adquirirse de forma estandarizada, si bien su adaptaci�n a
los distintos tipos de pies y grados de deformidad resulta m�s compleja y a menudo
provocan que el paciente adquiera varios de estos "aparatos" sin �xito. Por ello,
el tratamiento ortesiol�gico confeccionado a medida suele tener mejores resultados.
A todo lo dicho hay que sumar, por supuesto, el uso de un calzado tan fisiol�gico
como sea posible. Esto implica que su ajuste al pie sea el correcto, que cuente con
un sistema de sujeci�n eficaz, que la parte anterior sea lo suficientemente amplia
como para albergar los dedos y, en definitiva, que interrumpa lo menos posible la
funci�n din�mica y est�tica del pie. Igualmente el pod�logo puede aconsejarle sobre
el calzado m�s adecuado dentro de las opciones disponibles y las caracter�sticas
del pie, intentando encontrar el equilibrio entre la est�tica y la salud.

Tratamiento quir�rgico
El tratamiento quir�rgico del hallux valgus est� indicado cuando las
manifestaciones cl�nicas (dolor, artrosis de la articulaci�n, afectaci�n a otros
niveles del pie como metatarsalgia, dedos en garra secundarios, afectaci�n a otros
niveles del aparato locomotor como dolor de rodilla o cadera relacionado con el
d�ficit propulsor, etc.) indiquen la necesidad de corregir la deformidad y
facilitar la adaptaci�n del tratamiento ortopodol�gico postquir�rgico para
conseguir mejorar la funci�n del pie. En ning�n caso est� recomendado intervenir un
hallux valgus por simples criterios est�ticos. No hay que olvidar que se trata de
una deformidad compleja y una intervenci�n, de la �ndole que sea, siempre lleva
impl�citos unos riesgos que no siempre est� justificado asumir.

Existen m�s de 100 t�cnicas descritas para el tratamiento quir�rgico del hallux
valgus, la mayor�a de ellas con diferentes modificaciones. Estas t�cnicas pueden
clasificarse en funci�n de si se realiza el corte de hueso a nivel de la base del
metatarsiano (osteotom�as de base), a nivel de la cabeza del metatarsiano
(osteotom�as capitales) o incluyendo cortes en la di�fisis del metatarsiano
(osteotom�as diafisiarias). En la actualidad, algunas de las t�cnicas que m�s se
emplean, dadas sus posibilidades y tasas de �xito, son las t�cnicas de Austin y
Scarff a nivel capital / diafisiario y de Lapidus a nivel de base.

La elecci�n de una t�cnica u otra depende de los hallazgos cl�nicos que se

encuentren, as� como de los datos obtenidos por medio de las pruebas
complementarias, fundamentalmente radiolog�as convencionales en distintas
proyecciones. Es absolutamente fundamental realizar una correcta valoraci�n cl�nica
de la deformidad, lo que incluye explorar biomec�nicamente el pie en su conjunto y
en particular, hacer un esfuerzo por comprender el funcionamiento an�malo del
primer segmento metatarso-digital. Una intervenci�n que se base exclusivamente en
los hallazgos radiol�gicos tiene muchas posibilidades de convertirse en un fracaso.
Por ello, el criterio de un cirujano que est� especializado en este tipo de
cirug�as es muy recomendable de cara a plantearse una intervenci�n quir�rgica de
hallux valgus, con la ventaja a�adida de que el mismo profesional, adem�s de
realizar la intervenci�n, puede confeccionar soportes plantares que eviten que el
hallux valgus vuelva a producirse.

En general, los procedimientos que se emplean para operar el hallux valgus son los
siguientes:

Corregir la desviaci�n del dedo gordo (primer dedo) quitando la deformidad

Realinear el hueso largo (metatarsiano) que hay entre en dedo gordo y la parte de
detr�s del pie y as� alinear el �ngulo an�malo del primer dedo.
Alargamiento y/o transposici�n de tendones.
A pesar de existir muchas formas de intervenir los juanetes, la t�cnica m�nima
invasiva o percut�nea del pie, es en general la que tiene mayores beneficios con
los menores riesgos.
Se trata de una deformidad de origen multifactorial, aunque en la mayor�a de los
casos existe como denominador com�n un d�ficit patomec�nico de base. Dicho de otro
modo, la forma en que el pie funciona durante la marcha es an�mala y favorece que
los diferentes segmentos �seos se vayan deformando como consecuencia de la carga y
la funci�n mec�nica a la que est� sometido. No obstante, la deformidad afecta
mayoritariamente al g�nero femenino y los distintos factores que justifican este
hecho, como pueden ser el uso de un calzado poco adecuado o el aumento de laxitud
articular de las mujeres de forma general y durante determinadas etapas de su vida
(embarazo, menopausia...) son algunas de las l�neas de investigaci�n en auge
actualmente.