BAB III

Analisa Sintesa Jurnal pada Tn. P dengan CHF ( Congestif Heart Failure ) di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Jawa Tengah
I. Anamnesis
Identitas Klien
Nama : Tn.P
Umur : 47 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Rejosari 002/003 Grabag
Tanggal masuk : 9 Januari 2018
Jam Pengkajian : 10.45 WIB
No. RM : 33060120000420132
Diagnosa Medis : CHF

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengalami sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, post pingsan,
pusing,mual, klien mengatakan nyeri dan pasien tampak memegang ulu
hatinya

P = Nyeri saat beraktivitas

Q = Nyeri seperti tertimpa benda berat

R = Ulu hati

S = Skala 3

T = Hilang timbul
Pengkajian Primer :
Airway Tidak ada penutupan dan sumbatan jalan nafas

Breathing Takipnea ( RR = 30X/menit)

Hiperventilasi ( pernafasan cepat)

Dipsnea ( kesulitan nafas dan nafas pendek)

Menggunakan otot nafas tambahan untuk bernafas

Circulation TD : 141/72 mmHg

N : 105 x/menit
Akral dingin, Capilari refill / CRT <2 detik, mukosa bibir
lembab, tidak terdapat oedema pada kaki, tidak ada
perdarahan, Kulit teraba dingin dan pucat
Disability Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
GCS = E: 4 V: 5 M: 6
Pupil mata miosis, pupil isokhor
Eksposure Posisi tidur pasien terlentang. klien melakukan mobilisasi dan
ADL dengan bantuan keluarga
Pengkajian Sekunder :
Allergies Kelurga pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap
obat ataupun makanan.
Medications Keluarga pasien mengatakan jika sakit selalu berobat ke
puskesmas
Past Illness Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
Last Meal Pasien mengatakan makan terakhir saat pagi hari,sarapan nasi
dan sayur
Event Pasien mengatakan saat kejadian, pasien sedang berdiri mau
sholat dan kemudian pingsan.
Pengkajian Head to Toe :
Kepala  Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, kepala terlihat
bersih, penyebaran rambut merata dan ada nyeri tekan.
 Mata simetris antara kanan dan kiri, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema, tidak ada
nyeri tekan, wajah simetris antara kanan-kiri.
 Hidung simetris, tidak terdapat polip, tidak ada luka pada
hidung
 Telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi.
Leher  Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorax 1. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat jejas dan tidak ada memar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Iktus Cordis teraba
Perkusi : suara redup
Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 regular
2. Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat
retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada jejas
Perkusi : suara perkusi sonor
Auskultasi : vesikuler

Abdomen Inspeksi : warna sama dengan kulit sekitar

Auskultasi : tidak ada peningkatan bising usus, peristaltic
usus 5 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Genitalia Genetalia terlihat bersih, tidak ada luka pada genetalia
Ekstremitas Terdapat luka di jari dan punggung tangan kanan
 Terapi Medis
Infus Nacl 8 TPM
O2 3 liter per menit

Inject :
- Furosemide 1 x 10 mg
- Omeprazole 1 x 40 mg
Oral
- Candesantan 1x4 mg
- Warfarin 1x 2 mg
- Blsopralal 1x 2,5 mg
- ISDN 1x 1 mg
 II. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS : Ketidakseimbangan Gangguan
- klien mengatakan mengalami
ventilasi perfusi pertukaran gas
sesak nafas sejak 2 hari yang
lalu
DO :
-TD : 141/72 mmHg
- Terpasang nasal canul 3
liter/menit
- RR: 30 x/menit
- Akral teraba dingin
- Kulit sianosis
2. DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri CHF
P = nyeri saat beraktivitas

Q = nyeri seperti tertimpa

benda berat

R = ulu hati

S = skala 3

T = hilang timbul

DO :

- tampak memegang ulu

hatinya
3. DS : Peningkatan TIK Resiko
- pasien mengatakan pusing Pusing mual dan ketidakefektifan
- pasien mengatakan mual tekanan darah naik perfusi jaringan
DO : serebral
- TD = 141/72 mmhg
- Terpasang kanul O2 3 liter
per menit
- RR = 30x/menit

III. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (CHF)
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan TIK : pusing, mual dan tekanan darah naik.
 IV. Nursing Care Planning

No. Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1. Gangguan Respiratory status Airway management
pertukaran gas
Vital sign status - Posisikan klien untuk
berhubungan
memaksimalkan respirasi
dengan Setelah dilakukan tindakan
- Auskultasi suara nafas,
ketidakseimbangan keperawatan selama 2x60
catat adanya suara
pervusi ventilasi menit pola nafas klien
tambahan
efektif dengan kriteria :
- Kolaborasi : berikan
- Ventilasi dan oksigenasi bronkodilator bila perlu
adekuat - Atur intake cairan untuk
Tanda vital dalam rentang mengoptimalkan
normal keseimbangan
- Monitor respirasi dan status
O2
Respiratory monitoring

- Monitor rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
- Catat pergerakan otot,
kesimetrisan dan
penggunaan otot tambahan
- Memonitor suara nafas
2. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Pain Management
berhubungan keperawatan selama 1 x 30 - Monitor TTV
dengan agen cidera menit diharapkan nyeri - Kaji tingkat nyeri
biologis (CHF) berkurang dengan kriteria - Posisikan pasien dengan
 hasil: nyaman
 Mampu mengontrol - Ajarkan tentang teknik non
nyeri, mampu farmakologi : relaksasi
menggunakan tehnik nafas dalam
nonfarmakologi untuk - Kolaborasi pemberian
mengurangi nyeri analgetik
 TTV dalam batas
normal (TD 120/80
mmHg, N 60-100
x/mnt, RR 12-24 x/mnt,
S 36,5-37˚C)
 Skala nyeri berkurang
dari 3 menjadi 1
 Klien merasa nyaman

3. Resiko - Setelah dilakukan asuhan - Monitor intake dan output

ketidakefektifan keperawatan selama 1x30 - Letakkan kepala dan leher
perfusi jaringan menit diharapkan perfusi pasien dalam posisi netral,
serebral jaringan otak efektif hindari fleksi pinggang
berhubungan yamg berlebihan
dengan peningkatan - Monitor tingkat CO2 dan
TIK : pusing, mual pertahankan dalam
dan tekanan darah parameter yang ditentukan
naik. - Sesuaikan kepala, tempat
tidur untuk
mengoptimalkan perfusi
jaringan
 V. Dokumentasi Keperawatan

Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan Jam
Gangguan Selasa - Memberikan S : pasien mengatakan Ade
pertukaran gas 09/01/18 terapi O2 nasal sesak nafas
berhubungan canul
dengan O : terpasang nasal
ketidakseimbang - Mengajarkan canul 3 liter/ menit
an pervusi Teknik latihan
nafas dalam TD : 138/85mmhg
ventilasi Jam
10.45 - Memonitor vital Nadi : 95 x/m
sign RR : 28 x/m
- Kolaborasi A : masalah
pemberian terapi Gangguan
Isosorbid pertukaran gas
dinitrate teratasi sebagian
sublingual 1x1
mg P : lanjutkan
interversi
- Monitor vital sign
Nyeri akut Selasa - Memonitor TTV S : pasien mengatakan Ade
berhubungan 09/01/18 - Mengkaji tingkat nyerinya
dengan agen nyeri berkurang
cidera biologis - Memposisikan
(CHF) pasien dengan O : Pasien tampak
nyaman lebih rileks
Jam - Mengajarkan Skala nyeri 2
10.45 tentang teknik
non Vital Sign:
farmakologi : TD : 138/85mmhg
relaksasi nafas
dalam Nadi : 95 x/m
- Kolaborasi
RR : 28 x/m
pemberian
analgetik A : masalah nyeri
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi dengan
kolaborasi
pemberian
analgetik
Resiko Selasa - Memonitor S : pasien mengatakan Ade
ketidakefektifan 09/01/18 intake dan pusing
perfusi jaringan output
serebral - Meletakkan O:
berhubungan kepala dan leher Vital Sign :
dengan pasien dalam
peningkatan TIK Jam posisi netral, TD : 138/85 mmhg
: pusing, mual 10.45 hindari fleksi Nadi : 95 x/m
dan tekanan pinggang yamg
darah naik berlebihan RR : 28 x/m
- Memonitor
A : masalah Resiko
tingkat CO2 dan
ketidakefektifan
pertahankan
perfusi jaringan
dalam
serebral
parameter yang
ditentukan P: lanjutkan intervensi
- Menyesuaikan
kepala, tempat - Pantau intake dan
tidur untuk output
mengoptimalka
n perfusi
jaringan
 BAB IV

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :
CHF

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi

Tindakan Keperawatan :
Latihan nafas dalam dapat diterapkan pada pemberian asuhan keperawatan pada
klien gagal jantung untuk meningkatkan barorefleks arteri yang dapat dilihat pada
penurunan tekanan darah, denyut nadi, dan pernafasan yang dilakukan minimal 3
kali sehari selama 12 menit.

Tahap Preinteraksi :
1. Mengklarifikasi identitas pasien
2. Mencuci tangan
3. Mempersiapkan pasien, diri sendiri (perawat), dan lingkungan

Tahap Orientasi :
1. Memberikan salam dan memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan :
3. Menjelaskan prosedur tindakan yang mudah dipahami pasien dan keluarga

Tahap kerja :

1. Memposisikan pasien dengan nyaman

2. Mengajak pasien untuk tenang
3. Memberikan bantal untuk menopang leher pasien
4. Ukur TD, NADI dan RR setelah diberikan latihan nafas dalam
 TahapTerminasi :
1. Tindakan diakhiri dengan baik
2. Ucapkan terimakasih atas kerjasama klien
3. Dokumentasikan hasil prosedur dan toleransi klien pada format yang tepat

Dasar Tindakan Keperawatan (Teori dan Jurnal) :

Menurut Downey (2009) dasar pemikiran metode latihan relaksasi nafas dalam adalah
dalam sistem saraf manusia terdapat system saraf pusat dan sistem saraf otonom. Fungsi
sistem saraf pusat adalah mengendalikan gerakan yang dikehendaki, misalnya gerakan
tangan, kaki, leher, dan jari-jari. Sistem saraf otonom berfungsi mengendalikan gerakan
yang otomatis misalnya funsi digestif dan kardiovaskuler. Sistem saraf otonom terdiri
dari dua sistem yang kerjanya saling berlawanan yaitu saraf simpatis dan saraf
parasimpatis. Saraf simpatis bekerja meningkatkan rangsangan atau memacu organ –
organ tubuh meningkatkan denyut jantung dan pernapasan serta menimbulkan
penyempitan
pembuluh darah perifer dan pembesaran pembuluh pusat. Saraf parasimpatis bekerja
menstimulasi naiknya semua fungsi yang diturunkan oleh saraf simpatis. Pada waktu
orang mengalami ketegangan dan kecemasan yang bekerja adalah sistem saraf simpatis
sehingga denyut jantung, tekanan darah, jumlah pernafasan, aliran darah ke otot sering
meningkat (Downey, 2009).

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :

Tindakan yang dilakukan relatif aman untuk dilakukan karena tidak menimbulkan
resiko lain yang dapat menyebabkan komplikasi pada klien.

Kesimpulan :
Ada peningkatan sensitivitas barorefleks arteri yang dilihat dari penurunan tekanan
darah, denyut nadi, dan pernafasan yang bermakna pada kelompok intervensi antara
sebelum dan setelah dilakukan latihan nafas dalam.
Daftar Pustaka :
Black & Hawks. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis untuk Hasil
yang Diharapkan. Ed. 8-Buku
3. Elsevier Philadelphia:Sounders.
Bernardi et. al. 2002. Slow breathing increases arterial baroreflex sensitivity in patients
with chronic heart failure.
Journal of The American Heart Association, 105, 143-145.
http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11790690
Damayanti, A. 2013. Analisis praktik klinik keperawatan kesehatan masyarakat
perkotaan pada pasien gagal
jantung kongestif. Laporan Residensi FIK UI. http://lib.ui.ac.id/file?file=pdf/metadata-
20351475.pdf.
Depkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar tentang Kejadian Penyakit Tidak Menular.
Jakarta
Downey, L.V. 2009. The effects of deep breathing training on pain management in the
emergency department.
Southern Medical Journal. http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487995.
Joseph, C.N., et al. 2005. Slow breathing improves arterial baroreflex sensitivity and
decreases blood pressure in
essential hypertension. http:www.hypertensionaha.org.
Lovastatin, K. 2005. Penyakit jantung dan tekanan darah tinggi. Jakarta: Prestasi
Pustaka.
Mariyono, H., dan Santoso, A., 2008. Gagal jantung. FK-Unud, Denpasar, Bali.
http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/9_gagal%20jantung.pdf.
Potter, Ap & Perry, G.A 2007. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses
dan Praktik. Ed. 4. EGC.
Jakarta.
Jurnal Ilmiah