FORM RMK 6.

2
PUSAT PROF
RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO M
UM . D

r.
Jalan Raya Tanawangko No. 56

R
KI

.D
NoNomor
RM RM : .............................................

SA

. KA
: …………………………….

R UMA H
Kode Pos 95115

ND OU
Telepon : 0431-838203 ; 838305 Nama
Nama : .............................................
: …………………………….
Fax : 0431-838204 TRANSFER PASIEN INTERNAL Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : L/P
: ............................ Umur .....
Tanggal Lahir/Umur
Jenis Kelamin :………………………./…….
:L/P
TRANSFER PASIEN INTERNAL
Tanggal Masuk : Waktu Transfer Unit Asal : Unit Tujuan :
Tanggal/Jam :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) : Alasan Rawat Inap :

Diagnosis Utama : Alasan Transfer *) :

 Kondisi Klinis  Pemeriksaan diagnostik/intervensi
 Permintaan pasien/keluarga  Lainnya, sebutkan ………………
Diagnosis Sekunder : Kategori pasien transfer *):
 Derajat 0 Derajat 1  Derajat 2  Derajat 3

Pendamping pasien selama transfer :

 Evakuator/Satpam/Pekarya  Perawat  Dokter
Kondisi pasien ( ± 30 menit sebelum transfer) :
Keadaan umum : TD : mmHg Pasien / Keluarga mengetahui dan menyetujui mengenai alasan
Kesadaran : SB : x/mnt pemindahan *) :  Ya  Tidak
Nadi : x/mnt Skala Nyeri:
PUSAT PRO Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian
Pernapasan : x/mnt
UM F. berikut :
Risiko Jatuh *):  Tidak Berisiko  Rendah
M
Tinggi D Nama :…………………………………………………………
Temuan Anamnesis dan Pemeriksaan fisik yang signifikan: Hubungan :…………………………………………………………
U

r.
Status Fungsional Pasien *):
T

R
KI

 Mandiri  Ketergantungan Penuh

 Ketergantungan sedang .D
SA

Perlu menjadi perhatian *) : . KA

Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan : Alergi :  Tidak  Ya , Sebutkan :…………………………….
R UMA H

1. ……………………………………….. tgl……………………………………. Kewaspadaan Transmisi  Standar  Kontak Airbone Droplet

ND OU
2. ……………………………………….. tgl…………………………………….
Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik yang sudah dilakukan
3. ……………………………………….. tgl…………………………………….
(EKG,Lab, dll) :
4. ……………………………………….. tgl…………………………………….
5. ……………………………………….. tgl…………………………………….
6. ……………………………………….. tgl…………………………………….
Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan :
Obat-obatan yang diberikan :
Nama Obat Rute Waktu Jmlh
Dosis & Frekuensi pemberian
terakhir
Kondisi pasien selama transfer dan tindakan yang dilakukan
selama transfer :

Serah Terima Pasien

Waktu serah terima: Dokumen yang disertakan:
Tanggal:………………………….  Rekam Medik
Jam :……………  Hasil Laboratorium
Kondisi pasien saat tiba:  Hasil pemeriksaan radiologi
Keadaan Umum :……...…………  Hasil EKG
Kesadaran :………………...…….  Hasil CT-Scan
TD:……….mmHg N:...…...x/mnt  Hasil USG
R:………..x/mnt SB:….……oC  …………………

Saran/Rekomendasi : …………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dokter Perawat

……………………………… ………………………………
(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)
Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

……………………………… ………………………………
(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)

*) centang salah satu

 LEMBAR TRANSFER BALIK PASIEN
(Diisi untuk pasien yang kembali ke ruang semula pasca tindakan/prosedur)

Unit Asal :…………………… Unit Tujuan:…………………….

Kondisi Pasien Saat Transfer : Tindakan Yang Dilakukan Selama Transfer:

Keadaan Umum :………………….
Kesadaran :…………….
TD : ……………. N : …………… R : ………. SB: ………..…

Serah Terima Pasien

Waktu Serah Terima : Hasil Pemeriksaan :

………………………………….,. jumlah:……………..lembar
Tanggal :…………………….… Jam:……….. ………………………………….,. jumlah:……………..lembar

Saran/Rekomendasi : …………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Petugas yang menyerahkan

PUSAT PRO Petugas yang menerima

UM F.
……………………………… M D ………………………………
U

r.
(nama&tanda tangan) (nama&tanda tangan)
T

R
KI

.D
SA

. KA
R UMA H

ND OU