FORM RMK.

4 REV 02
PUSAT PROF

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO UM . D

M

r.
T

R
Jalan Raya Tanawangko No. 56

KI

.D
SA

. KA
R UMA H

ND OU
Kode Pos 95115 Nomor RM : .............................................
Telepon : 0431-838203 ; 838305
Fax : 0431-838204 Nama : .............................................
Tanggal Lahir : ............................ Umur .....
PERSETUIUAN UMUM Jenis Kelamin :L/P
(GENERAL CONSENT)
RAWAT INAP
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan
dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik,
dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
terhadap saya.
3. Saya mengakui telah mendapatkan informasi bahwa pada prinsipnya setiap tindakan yang akan dilakukan
P SAT Pdarah,
terhadap diri saya yang meliputi tindakanUtransfusi
R O
tindakan kedokteran, tindakan anastesi,

UMbahwa tindakan tersebut

hemodialisa, dan kemoterapi akan dimintakan F. (Pernyataan Persetujuan) kepada saya
informed consent
untuk saya tandatangani, dan sayaMsadar Dmengandung resiko medis.
4. Saya mengetahui RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO merupakan Rumah Sakit Pendidikan
U

r.
yang menjadi tempat praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya. Karena
T

R
KI

itu, mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat langsung dalam perawatan saya. Terhadap itu, saya

.D
SA

tidak keberatan dan dapat menyetujui sepanjang dilaksanakan dibawah supervisi dokter spesialis yang

. KA
menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
R UMA H

5. Apabila saya dilibatkan dalam penelitian klinis, maka hal tersebut hanya dapat dilakukan dengan
sepengetahuan dan persetujuan saya. ND OU
6. Saya menyetujui apabila data rekam medis saya, spesimen (jaringan dan cairan tubuh) dipergunakan
dalam pendidikan dan penelitian.

II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

1. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang
milik saya dan saya secara pribadi berlanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki
termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang
lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada rumah
sakit.
2. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi palsu,
kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapat informasi tentang “HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN” di Rumah Sakit
Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO melaiui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

IV. KEINGINAN PRIVASI PASIEN

1. Saya mengizinkan Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang
akan menengok / menemui saya.
2. Apabila ada tamu / pengunjung yang tidak saya inginkan, maka saya akan melaporkan kepada petugas
jaga.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh tenaga kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa
dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat
saya selama di rumah sakit ini.
4. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi, hukum dan pendidikan.
 FORM RMK. 4a REV 02

V. INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan di Rumah Sakit.
2. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
diberikan oleh Rumah Sakit dan deml keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang
mengunjungi saya di luar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.

Tambahan ...................................

VI. INFORMASI BIAYA

1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rurnah Sakit.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana tersebut
diatas dan dapat menyetujuinya.

PUSAT PRO
Manado, .........................................
UM F.
M D
U

r.
T

R
KI

.D
SA

. KA
R UMA H

ND OU
Petugas pemberi informasi Tanda tangan dan nama
(wali jika pasien < 18 tahun)

(........................................................) (........................................................)
Tgl : Pukul : Tgl : Pukul :

Saksi Pertama Saksi Kedua

(........................................................) (........................................................)