PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 KAHAYAN HILIR
Alamat : Jl. Kasturi Desa Anjir Kec. Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau Kode Pos 74811

SURAT KETERANGAN PRESTASI NON AKADEMIK

NOMOR : 421.1/202/12/SMAN.2 KH/DISDIK/II/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RUKAYAH,S.Pd.M.Pd
NIP : 19700708 199703 2 006
Pangkat/golongan : Pembina Tk.I/ IV b
Jabatan : Kepala SMA Negeri 2 Kahayan Hilir

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : NELA
NIS / NISN : 0127 / 9998885889
Alamat : Jalan Panunjung Tarung RT.11 Komp. Buruh Kec.Kahayan Hilir
Kabupaten Pulang Pisau

Adalah salah satu siswa kami yang berprestasi Non Akademik BAIK, namun berasal dari keluarga yang
tidak mampu. Dengan ini kami melampirkan fotocopy piagam penghargaan, dan sertifikat (terlampir)
sebagai bukti autentik.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pulang Pisau, 16 Mei 2019

Kepala SMA Negeri 2 Kahayan Hilir

RUKAYAH,S.Pd.M.Pd
NIP. 19700708 199703 2 006
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SANJAYA
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Panunjung Tarung , Komp. Buruh RT. 11 Kec.Kahayan Hilir
Kabupaten Pulang Pisau.

Adalah orang tua dari

Nama : NELA
NIS/NISN : 0127 / 9998885889
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Pulang Pisau, 29 Desember 1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Panunjung Tarung , Komp. Buruh RT. 11 Kec.Kahayan Hilir
Kabupaten Pulang Pisau.

Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sebesar ± Rp
1.000.000,- / bulan.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan mengajukan Beasiswa di
Universitas ……………………………………..
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum adanya.

Yang membuat pernyataan

SANJAYA

Nomor : …………………………..
Tanggal : …………………………..

Mengetahui,
Lurah Setempat