Professional Documents
Culture Documents
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 KAHAYAN HILIR
Alamat : Jl. Kasturi Desa Anjir Kec. Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau Kode Pos 74811
Nama : RUKAYAH,S.Pd.M.Pd
NIP : 19700708 199703 2 006
Pangkat/golongan : Pembina Tk.I/ IV b
Jabatan : Kepala SMA Negeri 2 Kahayan Hilir
Nama : NELA
NIS / NISN : 0127 / 9998885889
Alamat : Jalan Panunjung Tarung RT.11 Komp. Buruh Kec.Kahayan Hilir
Kabupaten Pulang Pisau
Adalah salah satu siswa kami yang berprestasi Non Akademik BAIK, namun berasal dari keluarga yang
tidak mampu. Dengan ini kami melampirkan fotocopy piagam penghargaan, dan sertifikat (terlampir)
sebagai bukti autentik.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
RUKAYAH,S.Pd.M.Pd
NIP. 19700708 199703 2 006
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
Nama : SANJAYA
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Panunjung Tarung , Komp. Buruh RT. 11 Kec.Kahayan Hilir
Kabupaten Pulang Pisau.
Nama : NELA
NIS/NISN : 0127 / 9998885889
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Pulang Pisau, 29 Desember 1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Panunjung Tarung , Komp. Buruh RT. 11 Kec.Kahayan Hilir
Kabupaten Pulang Pisau.
Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sebesar ± Rp
1.000.000,- / bulan.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan mengajukan Beasiswa di
Universitas ……………………………………..
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum adanya.
SANJAYA
Nomor : …………………………..
Tanggal : …………………………..
Mengetahui,
Lurah Setempat