You are on page 1of 6

Identificarea pacientilor cu risc crescut pentru moartea

subita cardiaca si tratament

Profilaxia primara a stopului cardiac depinde de abilitatea de a


identifica individual pacientii cu risc crescut. Problema trebuie
privita in contextul numarului total de evenimente si al
grupurilor de populatie in care acestea apar. in ura 39-2A,
triunghiul inversat demonstreaza ca incidenta anuala a MSC
intr-o populatie de adulti neselectata este de 1-2 la 1000 de
indivizi, reflectand clar prelenta acelor pacienti cu boli cardiace
coronariene la care MSC este prima manifestare clinica
recunoscuta (20-25% din primele evenimente coronariene sunt
MSC). Incidenta (% per an) creste progresiv cu adaugarea
factorilor de risc coronarieni identificati in populatii fara
evenimente coronariene precedente. Factorii de risc cei mai
importanti sunt: rsta, tensiunea arteriala crescuta, hipertrofia
VS, fumatul, nivelul seric de colesterol crescut, obezitatea si
anomaliile electro-cardiografice nespecifice. Acesti factori de
risc coronarian nu sunt specifici pentru MSC, dar reprezinta
totusi un risc crescut pentru toate decesele de cauza
coronariana. Proportia de decese coronariene subite se mentine
la aproximativ 50% in toate categoriile de risc. in ciuda riscului
relativ crescut de MSC si a multiplilor factori de risc (de la 1-2
la 1000 indivizi per an intr-o populatie neselectata, la 50-60 la
1000 in subgrupuri cu multipli factori de risc pentru boala
coronariana), incidenta absoluta ramane relativ redusa, privita
din perspecti relatiei intre numarul de indivizi care au avut
interventii preventive si numarul de evenimente care pot fi
prevenite. Mai exact, 50% reduceri ale riscului de MSC anual ar
constitui o imensa scadere relati, dar ar fi necesara o
interventie la 200 de indivizi neselectati pentru a preveni o
moarte subita. Aceste cifre evidentiaza importanta profilaxiei
primare a bolii cardiace coronariene. Controlul factorilor de risc
coronarian este singura metoda practica de prevenire a MSC in
marile segmentelor populationale, cata vreme majoritatea
evenimentelor apar in marile subgrupuri neselectate mai
degraba decat in subgrupuri specifice cu risc crescut (ati
"Evenimente/an\" cu "Procente/an\" in ura 39-2A). intre factorii
de risc crescut, in special cei legati de evenimente cardiosculare
majore recente (ca infarctulmiocardic, instalarea recenta a
insuficientei cardiace, supravietuirea dupa un stop cardiac
survenit in afara spitalului), cel mai mare risc de moarte subita
apare in primele 6-l8 luni si apoi scade catre nivelul de risc al
bolii de baza (. 39-2B). Astfel, interventiile sunt mai eficiente
cand sunt initiate precoce.
Pentru pacientii cu manifestari acute sau antecedente de boala
coronariana, pot fi identificate subgrupurile and un risc crescut
pentru MSC fata de populatia de baza. Faza acuta, de
conlescenta si cea cronica a infarctului miocardic furnizeaza
grupuri largi de populatie cu risc crescut (modulul 243). Riscul
potential de stop cardiac de la debut si in primele 72 de ore
dupa IM acut (faza acuta) poate fi de 15-20%. Cel mai mare
risc de MSC in relatie cu IM este gasit la subgrupul care
prezinta in cursul fazei de conlescenta TV sustinuta sau FV (de
la 3 zile la 8 saptamani). O mortalitate mai mare de 50% in 6-
l2 luni s-a obsert printre acesti pacienti, cand sunt tratati
conventional, iar cel putin jumatate din aceste decese sunt
subite. Odata cu progresele tehnicilor de interventie in urgenta,
incidenta a scazut impresionant.
Dupa faza acuta a IM, riscul pe termen lung pentru decese in
general si MSC este prezis de un numar de factori. Cel
mai important, atat pentru MSC cat si pentru decesele non-
MSC, este intinderea leziunii miocardului produsa in timpul
evenimentului acut. Aceasta este ilustrata de gradul de
reducere a fractiei de ejectie (FE), capacitatea functionala
si/sau aparitia insuficientei cardiace. Frecventa in crestere a
CVP, cu un platou peste nivelul de 10-30 CVP pe ora in
monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore, indica de asemenea un
risc crescut, dar formele ansate (TV nesustinuta, in salve) sunt
probabil cele mai importante pentru prognostic. CVP
interactioneaza puternic cu fractia de ejectie (FE) scazuta a
ventriculului stang. Combinatia dintre CVP frecvente, salve sau
TV nesustinuta si o FE < 30% indica pacientii cu un risc anual
de 20%. Riscul scade mult cu reducerea frecventei CVP si
absenta formelor ansate, ca si cu marirea FE. in ciuda
implicatiilor asupra riscului a CVP postinfarct, nu s-a
demonstrat imbunatatirea prognosticului dupa supresia CVP
(modulul 231).
Gravitatea bolii de baza, determinata de orice cauza, si/ sau
semnele clinice sugestive pentru riscul de MSC (adica
supravietuirea dupa un stop cardiac extraspitalicesc neasociat
cu IM acut) identifica pacientii cu risc foarte mare pentru un
nou stop cardiac (recurent). Supravietuirea dupa un stop
cardiac extraspitalicesc este predicti pentru o rata a stopului
cardiac de pana la 30% intr-un an, in absenta interventiilor
specifice ( mai jos).
O regula generala este aceea ca riscul de MSC este aproximativ
jumatate din rata mortalitatii totale cardiosculare. Astfel, riscul
de MSC este de aproximativ 20% pe an pentru pacientii cu boli
coronariene ansate sau cardiomiopatie dilatati, destul de severe
pentru a determina o rata a mortalitatii totale de 40% intr-un
an. Dupa cum se arata in ura 39-2A, subgrupele cu risc foarte
mare cuprind segmente de populatie (procente/ an) predictive
pentru stopul cardiac sau MSC; dar impactul asupra populatiei
in general, indicat de numarul absolut al evenimentelor ce pot fi
prevenite ("Evenimente/an\"), este considerabil mai mic.
Cerintele pentru a realiza un impact major asupra populatiei
sunt profilaxia eficienta a bolilor de baza si/sau noi date
epidemiologice care ar permite o identificare mai corecta a
subgrupurilor in cadrul populatiei generale.

TRATAMENTIngrijirea pacientului care face colaps cuprinde


patru etape: (1) interventia initiala si suportul vital de baza; (2)
suportul vital ansat; (3) ingrijirea postresuscitare si (4)
ingrijirea pe termen lung. Interventia initiala si suportul vital de
baza pot fi asigurate de medici, asistente, personal paramedical
si persoane instruite in acest sens. Gradul de competenta
necesar creste pe masura ce pacientul trece in etapele de
suport vital ansat, ingrijire postresuscitare si ingrijire pe termen
lung.
Interventia initiala si suportul vital de baza Interventia initiala
confirma daca colapsul este datorat cu aderat stopului cardiac.
Obserrea miscarilor respiratorii, a coloratiei tegumentului si
prezenta sau absenta pulsului carotidian sau femural vor indica
imediat daca a aparut stopul cardiac ce pune in pericol viata.
indata ce un stop cardiac este suspectat sau confirmat,
contactarea unui sistem de asistenta in urgenta (de ex., 911)
devine o prioritate.
Respiratia agonizanta poate persista un timp scurt dupa debutul
stopului cardiac, dar e important sa fie detectat stridorul sever
cu puls persistent, un semn caracteristic pentru aspiratia de
corp strain sau mancare. Daca se suspecteaza aceasta,
manevra Heimlich executata prompt ( mai jos) poate elimina
corpul obstructiv. O lovitura precordiala sau o "pocnitura\",
aplicata ferm cu pumnul la nivelul jonctiunii treimii medii cu cea
inferioara a sternului poate uneori elimina TV sau FV, dar exista
riscul transformarii TV in FV. De aceea, s-a recomandat
utilizarea loviturii precordiale ca tehnica de suport vital ansat,
atunci cand monitorizarea si defibrilarea sunt disponibile.
Aceasta recomandare consertoare de aplicare a tehnicii ramane
controversata.
A treia manevra in cursul raspunsului initial este degajarea
cailor respiratorii. Capul fi impins spre spate si barbia ridicata
astfel incat orofaringele sa poata fi explorat pentru curatarea
cailor aeriene. Se indeparteaza corpii straini sau dantura falsa,
iar manevra Heimlich poate fi facuta daca exista un motiv de a
suspecta prezenta unui corp strain in orofaringe. Daca se
suspecteaza stopul respirator ce precipita stopul cardiac, se
aplica o a doua lovitura precordiala dupa dezobstructia cailor
aeriene.
Suportul vital de baza, mai bine cunoscut ca resuscitare
cardiorespiratorie (RCR), este instituit pentru a mentine
perfuzia organelor pana cand poate fi efectuata interventia
definiti. Elementele RCR sunt silirea si mentinerea ventilatiei
plamanilor si compresia pieptului. Respiratia gura-la-gura poate
fi folosita daca echipamentul de salre specific nu e imediat
disponibil (de ex., cai artificiale orofarin-giene, obturator
esofagian, masca Ambu cu oxigen). Tehnicile ventilatorii
conventionale in cadrul RCR necesita insuflarea plamanilor de
10 -l2 ori pe minut, adica o insuflatie dupa fiecare cinci
compresii toracice, cand resuscitarea e realizata de doua
persoane si doua insuflatii succesive dupa 15 compresii
toracice, cand o singura persoana asigura atat ventilatia, cat si
compresia toracelui.
Comprimarea toracelui se realizeaza deoarece se presupune ca
prin compresia cordului acesta isi mentine functia de pompa
prin umplerea si golirea secventiala a atriilor si ventriculilor, cu
lve competente care sa asigure directia fluxului. Tehnica e
ilustrata in ura 39-3. Palma unei maini se aplica pe sternul
inferior, cu podul palmei celeilalte maini pe fata dorsala a
primeia. Sternul e apasat cu bratele intinse, cu o rata de
aproximativ 80-l00/min. Forta fi suficienta pentru a comprima
cordul cu 3-5 cm, iar relaxarea este brusca.
Suportul vital ansat Suportul vital ansat este realizat pentru a
asigura ventilatia adecta, controlul aritmiilor cardiace, silizarea
statusului hemodinamic (tensiunea arteriala si debitul cardiac)
si resilirea perfuziei adecte a organelor. Manevrele terapeutice
folosite pentru atingerea acestor obiective includ (1) intubatia
cu sonda endotraheala, (2) defibrilarea/cardioversia si/sau
electrostimularea si (3) asigurarea unei linii intravenoase.
Ventilatia cu O2 (sau aerul din camera, daca O2 nu e imediat
disponibil) poate ameliora prompt hipoxemia si acidoza. Viteza
cu care sunt realizate defibrilarea/cardioversia este un element
important pentru reusita resuscitarii. Cand este posibil,
defibrilarea imediata trebuie sa preceada intubatia si insertia
unei linii intravenoase; RCR trebuie facuta in timp ce
defibrilatorul se incarca.

Cauza acestor limitari ale terapiei medicamentoase si ale


metodelor chirurgicale, tratamentul prin DCI a devenit cea mai
utilizata strategie la supravietuitorii unui stop cardiac. DCI au o
rata de reusita foarte buna in detectarea si conversia aritmiilor
ce ameninta viata, dar imbunatatirea evolutiei pe termen lung
nu este inca bine documentata.
Studiul ESVEM a sugerat ca suprimarea ambulatorie a aritmiilor
bazata pe monitorizare este echilenta cu testarea ghidata
electrofiziologic, predicti pentru evolutia pe termen lung.
Aceasta concluzie a generat o controversa ce ramane a fi
rezolta.