KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN LINGKUNGAN SOSIAL BUDAYA DENGAN PELAKSANAAN

IMUNISASI MR DIKELURAHAN TELUK DALAM KECAMATAN KUALA
KAMPAR TAHUN 2019

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama/Inisial :

2. Umur :

3. Alamat :

4. Agama :

5. Jenis Kelamin :

6. Pekerjaan : Tidak Bekerja/Ibu Rumah Tangga ( )

Pegawai Swasta ( )

Pegawai Negeri Sipil ( )

Wiraswata ( )

7. Pendidikan Terakhir : SD ( )

SMP ( )

SMA ( )

PT ( )
B. Lingkungan Sosial Budaya

Petunjuk : Jawablah pertanyaan – pertanyaan yang menurut ibu paling benar

menurut pengetahuan ibu dengan memberikan tanda (X)

Sangat
Sangat Tidak
No Pertanyaan Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
Pemberian imunisasi harus dilakukan karena
1 imunisasi merupakan suatu upaya untuk
memberikan kekebalan terhadap suatu penyakit
Melease dan Rubella dapat dicegah dengan
2
pemberian imunisasi
Imunisasi MR memiliki manfaat untuk mencegah
3
penyakit rubella / campak
Efek samping imunisasi sangat membahayakan
4
bagi bayi
Efek samping yang ditimbulkan setelah
5 pemberian imunisasi MR tidak lebih berbahaya
dibanding dengan penyakit yang ditimbulkan
Petugas kesehatan dapat mempengaruhi ibu
6
untuk melakukan imunisasi MR
Keluarga cukup mempengaruhi ibu untuk
7
melakukan imunisasi MR
Masyarakat cukup mempengaruhi ibu untuk
8
melakukan imunisasi MR
Program imunisasi harus ada di setiap sarana
9 pelayanan kesehatan seperti rumah sakit,
puskesmas, posyandu, pustu atau praktik bidan
Sarana pelayanan kesehatan harus selalu buka
10
saat dibutuhkan
Sarana pelayanan kesehatan yang ada harus
11
sesuai dengan yang dibutuhkan
Sarana pelayanan kesehatan harus dapat
12 mengatasi masalah ketika ibu mendapatkan
masalah kesehatan
 Sarana pelayanan kesehatan harus memberikan
13
kualitas (mutu) yang baik
Jarak ke sarana pelayanan kesehatan harus
14
terjangkau dari tempat tinggal ibu
Ibu membutuhkan alat transportasi untuk sampai
15
ke tempat sarana pelayanan kesehatan tersebut
Jarak ke sarana pelayanan kesehatan menjadi
16 kendala bagi ibu untuk membawa anak ibu
untuk di imunisasi
Untuk sampai ke tempat sarana kesehatan
17 semestinya tidak membutuhkan biaya yang
mahal
Anggota keluarga harus selalu menemani ibu saat
18 ibu membutuhkan teman untuk membawa bayi
dalam pemberian imunisasi dasar lengkap
Anggota keluarga selalu mengingatkan jadwal
19
pemberian imunisasi dasar lengkap pada bayi ibu
Anggota keluarga menyetujui ibu untuk
20 mengimunisasikan bayi secara lengkap dan
teratur
Angggota keluarga selalu memotivasi ibu dalam
21
mengimunisasikan bayi secara lengkap
Anggota keluarga juga harus memperhatikan
22 kelengkapan imunisasi dasar pada bayi sebelum
berusia 1 tahun
Anggota keluarga memberitahukan bahwa
23 imunisasi dasar lengkap sangat penting diberikan
sebelum bayi berusia 1 tahun
Ibu setidaknya mendapat penyuluhan tentang
24
imunisasi dasar lengkap dari petugas kesehatan
Petugas kesehatan mengingatkan jadwal
25
pemberian imunisasi dasar lengkap
Ibu tidak datang mengimunisasikan bayi ibu,
26 petugas kesehatan atau kader harus mendatangi
rumah ibu
 Petugas kesehatan harus memberikan pelayanan
27 yang baik dan ramah dalam memberikan
pelayanan imunisasi dasar
Ketika ibu memeriksakan kehamilan petugas
kesehatan/bidan menganjurkan atau
28
mengingatkan ibu untuk mengimunisasikan bayi
ibu secara lengkap setelah melahirkan
Petugas kesehatan harus selalu memastikan
29 bahwa bayi ibu mendapatkan imunisasi dasar
lengkap sebelum berusia 1 tahun
Menurut pendapat agama saya imunisasi boleh
30
dilakukan.