Professional Documents
Culture Documents
Nomor RM :
Tanggal :
IDENTITAS PASIEN Masuk
Jenis Jaminan :
Pasien Penanggung Jawab Biaya
Nama lengkap pasien : Nama :
Penanggung
Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin : L/P
Alamat : Jalan :............................................ Alamat : Jalan :............................................
Rt /Rw :......................................... Rt /Rw :.........................................
Desa :............................................. Desa :.............................................
Kel/kec :........................................ Kel/kec :........................................
Kab :.............................................. Kab :..............................................
Provinsi :....................................... Provinsi :.......................................
Kode pos :..................................... Kode pos :.....................................
Tempat, Tanggal Lahir : Status keluarga : Suami/istri Orang tua
Riwayat sosial-ekonomi-spiritual-budaya Anak Dll...........
Agama Islam Budha
Khong hu cu Hindu Pekerjaan :
Katolik Kristen Agama :
Nilai Yang Diyakini
Pantangan : Nomor HP :
Tradisi : Keterangan :
Pekerjaan : PNS Tidak bekerja
TNI/POLRI Lain-lain
Swasta
Golongan darah :
Status perkawinan : Lajang Janda Tanda tangan pasien /orang tua/penanggungjawab
: Menikah Duda
Anak ke :
Jumlah saudara :
Pendidikan : SD SMA
SMP Perguruan tinggi (...........................................................)
Kewarganegaraan : WNI WNA
Suku :
Nomor HP :
DIISI OLEH PETUGAS
Dokter yang merawat (DPJP) :
Bagian Pelayanan Yang Dituju :
Keterangan :
Paraf petugas
(..........................................................)