CODIGO: AD-F-74

SOLICITUD DE MEDICAMENTO NO INCLUIDO EN EL POS

VERSION: 2
HOSPITAL ENGATIVA-II NIVEL PAGINA: 1 DE 1
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FECHA: 11/03/2015

FECHA HORA
(Formato EMPRESA ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS
dd mm aa militar)
22 4 2019 17+18 FONDO FINANCIERO DISTRITAL

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO EDAD (Años PESO NUMERO DE
o en meses)
CAMA
NOMBRE NOMBRE APELLIDO APELLIDO (Kg.) IDENTIFICACIÓN
JENNY KATERINE GALINDO RESTREPO 18 70 OBS44 1000731050

DIAGNOSTICOS
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA

PACIENTE CON TROMBOCITOPENIA SEVERA COMO MANIFESTACIÓN DE EXACERBACIÓN DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.
SE INDICA IVERMECTINA COMO PROFILAXIS POR USO DE CORTICOIDE

FIRMA MÉDICO AUDITOR

DESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO
NOMBRE DE MEDICAMENTOPRINCIPIO ACTIVO Forma Farmacéutica Concentración Grupo Terapeutico

IVERMECTINA IVERMECTINA SLN ORAL 3000 MG/ 5 ML 0,6% IVERMECTINA

Vía Dosificación Frecuencia Tiempo de Tratamiento Cantidad

VO 70 GOTAS DOSIS ÚNICA DOSIS ÚNICA 1 FRASCO

JUSTIFICACIÓN DEL MEDICAMENTO: (MARQUE SI O NO)

Se ha agotado las posibilidades de tratamiento con algún medicamento POS. SI X NO

Se comprobó que NO existe homólogo en el POS SI X NO

Se determinó que existe alguna contraindicación para el uso del medicamento POS. SI NO X

Se verificó que existe indicación expresa avalada por las normas farmacológicas del INVIMA, para SI X NO
el uso de este medicamento en esta patología.
SI SU RESPUESTA ES SI SE AGOTARON LAS POSIBILIDADES DEL POS DILIGENCIE
No. MEDICAMENTO POS UTILIZADO DOSIS CANTIDAD TIEMPO DE TRATAMIENTO

1.
2.
3.
JUSTIFICACIÓN DEL MEDICAMENTO NO POS BASE TECNICO CIENTIFICA

PROFILAXIS PARASITARIA POR USO DE CORTICOIDE. PACIENTE INMUNOSUPRIMIDA.

VERIFICACIÓN USO DEL MEDICAMENTO NO POS
MEDICAMENTO POS UTILIZADO SI NO JUSTIFICACIÓN
RESULTADOS NEGATIVOS A LA MEDICACIÓN X

SEGURIDAD (CONTRAINDICACIÓN) X

INDICACIÓN EXPLÍCITA X

FIRMA FARMACÉUTTICO
SOPORTE BIBLIOGRAFICO
GUIAS DE PRACTICA CLINICA

INFORMACIÓN DEL MÉDICO

MEDICINA INTERNA LUIS GIOVANNI MONCALEANO MEDICINA INTERNA 79960205
Servicio Tratante Nombres Apellidos Especialidad Médico REGISTRO
CONTROL INTERNO DE DOCUMENTACIÓN

AUTORIZACIÓN AUDITORIA MÉDICA FECHA FIRMA Y SELLO

AUTORIZACIÓN DE FARMACIA FECHA FIRMA Y SELLO

ENVIO DE DOCUMENTACIÓN FECHA FIRMA Y SELLO