Professional Documents
Culture Documents
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Cáncer
Cervicouterino
Versión 1.2005
Continuar
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN.
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Continuar
* Miembro del Comité de Redacción
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN.
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Contenido
Esquemas de Quimioterapia para Cáncer Cervicouterino (CERV-A) Para encontrar estudios clínicos por
internet en instituciones miembros del
Índice de Guías NCCN, dé click aquí:
nccn.org/clinical_trials/physician.html
Imprimir la Guía de Cáncer Cervicouterino
Categorías de Consenso del NCCN:
Todas las recomendaciones son
Categoría 2A a menos que se
especifique lo contrario.
Ver Categorías de Consenso del NCCN
Consensus
Estas guías son el producto del consenso de los autores respecto a sus opiniones sobre abordajes actualmente aceptados de tratamiento.
Cualquier médico que busque aplicar o consultar estas guías debe utilizar criterio clínico independiente considerando las circunstancias clínicas
individuales para determinar la atención o tratamiento de cualquier paciente. El National Comprehensive Cancer Network no representa a nadie ni
ofrece ninguna garantía de ningún tipo respecto al uso o aplicación de su contenido y no asume ninguna responsabilidad por su aplicación o uso
en cualquier forma. Estas guías son propiedad del National Comprehensive Cancer Network. Estas guías fueron traducidas y reproducidas por la
Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO).Derechos reservados. Estas guías y las ilustraciones que contienen no pueden reproducirse en ninguna
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN.
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
• HC y EF
Etapa IA2
• BH, plaquetas
Etapa IBI Ver Tratamiento Primario (CERV-2)
• Biopsia del cérvix, revisión
Etapa IIA (≤ 4 cm)
patológica
• Biopsia de cono por
indicación clínica Etapa IB2
Ver Tratamiento Primario (CERV-2 )
• Rx de tórax, UE o TAC/IRM Etapa IIA (> 4 cm)
(opcional para ≤ etapa IB1) Voluminoso
seleccionado:
Opcional (≥ Etapa IB2): Etapa IB2, IIA Ver Tratamiento Primario (CERV-4)
• Ea a Etapa IIB
cistoscopía/proctoscopíab Etapa IIIA, IIIB
• PET Etapa IV
• Linfangiografía
• PFH c /estudios de función Hallazgo incidental de cáncer Ver Tratamiento Primario (CERV-7)
renal invasivo en histerectomía
simple
Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A a menos que se especifique lo contrario.
Estudios Clínicos: El NCCN considera que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es en un estudio clínico. Se recomienda de manera especial
la participación en estudios clínicos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-1
188 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Histerectomía extrafascial
u
Etapa IA1 Ver Vigilancia (CERV-8)
Observación si la paciente desea conservar
fertilidad o si es inoperable (sólo si la biopsia en
cono tiene márgenes negativos)
b Se
requiere cistoscopía/proctoscopía con biopsia para sospecha de compromiso vesical/intestinal.
d Estas
dosis se recomiendan para la mayoría de las pacientes basándose en la suma del fraccionamiento conventional de radioterapia externa y
equivalentes de braquiterapia de baja dosis (40-60 cGy/h). Modifcar tratamiento según tolerancia de tejidos normales.
Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A a menos que se especifique lo contrario.
Estudios Clínicos: El NCCN considera que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es en un estudio clínico. Se recomienda de manera especial
la participación en estudios clínicos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-2
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 189
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Observación
Ganglios RT pélvica opcional ± braquiterapia vaginal si hay
negativos invasión estromal profunda o invasión al espacio
linfovascular Ver Vigilancia
Ganglios pélvicos (CERV-8)
positivos RT pélvica + quimioterapia concurrente que contenga cis
o platino (categoría 1) ± braquiterapia vaginal (está indicada
Margen quirúrgico braquiterapia vaginal si hay margen vaginal positivo)
positivo
o RT a ganglios paraaórticos +
No se hizo
Parametrio positivo quimioterapia concurrente que
biopsia o
Considerar contenga cisplatino + RT
biopsia
biopsia de pélvica ± braquiterapia
negativa
ganglio
Negativa
escaleno
izquierdo
Ganglios Biopsia Terapia sistémica e/
paraaórticos Rx de positiva RT individualizada
positivos por tórax Negativa
estadificación
Considerar
quirúrgica
biopsia de áreas
Positiva
sospechósas
según
indicación Terapia sistémica e/
Positiva
clínica RT individualizada
Ver Vigilancia
(CERV-8)
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-3
190 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
RT f pélvica +
Negativa
quimioterapia que incluya
Muestras de cisplatino
ganglios
Tumor retroperitoneales
voluminoso (categoría 2B)
seleccionado Considerar quitar Ver Estatus
Estudios de Positiva
volumen Ganglionar (CERV-5)
Etapa IB2, IIA imagen: TAC o
ganglionar
RMN y/o PET y/o
Etapa IIB, IIIA, o
linfangiografía RT pélvicaf + quimioterapia
IIIB, IVA Adenopatía
concurrente que incluya
negativa
cisplatino (categoría 1)
Sólo imagen
radiológica
Ver Vigilancia
e Ver
(CERV-8)
Esquemas de Quimioterapia para Cáncer Cervicouterino (CERV-A).
f Toda la RT en esta página debe ser RT pélvica + braquiterapia (dosis de punto A total ≥ 85 Gy).
Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A a menos que se especifique lo contrario.
Estudios Clínicos: El NCCN considera que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es en un estudio clínico. Se recomienda de manera especial
la participación en estudios clínicos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-4
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 191
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Ganglio linfático
RT f pélvica + quimioterapia
pélvico positivo/
concurrente que incluya
ganglio linfático
cisplatino (categoríay 1)
paraaórtico negativo
por estadificación
quirúrgica
Ver Vigilancia
e Ver Esquemas de Quimioterapia para Cáncer Cervicouterino (CERV-A). (CERV-8)
f Toda la RT en esta página debe ser RT pélvica + braquiterapia (dosis total de punto A ≥ 85 Gy).
g La dosis de RT es de 45-50 Gy.
Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A a menos que se especifique lo contrario.
Estudios Clínicos: El NCCN considera que el mejor manejo de cualquier paciente es en un estudio clínico. Se recomienda de manera especial la participación en estudios clínicos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-5
192 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Ver Vigilancia
(CERV-8)
e Ver Esquemas de Quimioterapia para Cáncer Cervicouterino (CERV-A).
f Toda la RT en esta página deberá ser RT pélvica + braquiterapia (dosis total punto A ≥ 85 Gy).
Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A a menos que se especifique lo contrario.
Estudios Clínicos: El NCCN considera que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es en un estudio clínico. Se recomienda de manera especial
la participación en estudios clínicos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-6
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 193
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
HALLAZGO INCIDENTAL DE
TRATAMIENTO PRIMARIO
CÁNCER INVASIVO EN
HISTERECTOMÍA SIMPLE
Observación
o
RT pélvica opcional ±
RT pélvica + Ganglios braquiterapia vaginal si
braquiterapia Negativos hay invasión estromal
o profunda o del espacio
Márgenes
Parametrectomía linfovascular
• HC y EF Negativos Ganglios
completa +
• BHC, plaquetas positivos
linfadenectomía
• Radiografía de tórax, o
Urografía excretora, o márgenes
TAC/RMN quirúrgicos RT pélvica +
≥ Etapa Ia2 h
positivos quimioterapia
Opcional(≥ Etapa IB2): h o concurrente que
• ECA a Parametrio incluya cisplatino ±
• cistoscopía/proctoscopía b Márgenes positivo braquiterapia vaginal
• PET positivos i o (la braquiterapia está
• Linfangiografía tumor residual claramente indicada si
• PFH c/estudios de función macroscópico es positivo el margen
renal vaginal)
Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A a menos que se especifique lo contrario.
Estudios Clínicos: El NCCN considera que el mejor manejo de cualquier paciente es en un estudio clínico. Se recomienda de manera especial la
participación en estudios clínicos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-7
194 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
VIGILANCIA ESTUDIOS
Ver Terapia de
Rescate (recidiva
• HC y EF de intervalo pélvica) (CERV-9)
• Prueba de
Papanicolau +
consulta cada 3 m por • TAC/PET
1 a, cada 4 m por 1 a, pélvico/abdominal
Persistencia
cada 6 m por 3 a y • Rx tórax (en caso
tumoral o
después cada año negativo considerar
recidiva
• Rx tórax cada año TAC de tórax)
(categoría 2B) • Exploración
• BHC, Urea, creatinina quirúrgica en casos
cada 6 m (opcional) seleccionados
• TAC/PET para etapa Ver Terapia de Rescate
avanzada cada año (recidiva extrapélvica o
(opcional) paraaórtica) (CERV-10)
Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A a menos que se especifique lo contrario.
Estudios Clínicos: El NCCN considera que el mejor manejo de cualquier paciente es en un estudio clínico. Se recomienda de manera especial la
participación en estudios clínicos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-8
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 195
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
TERAPIA DE RESCATE
RT pélvica definitiva
Sin RT previa o falla fuera del ± quimioterapia
campo previamente tratado basada en platino e ±
braquiterapia
Quimioterapia
basada en platino e
o
Exenteración pélvica ± Mejor terapia de
Recidiva
Recidiva RT intraoperatoria apoyo (Ver Guías de
pélvica (RTIO) Cuidados Paliativos
Patología o del NCCN)
central En pacientes Guidelines)
Histerectomía
cuidadosamente o
radical
seleccionadas con Estudio clínico
o
lesiones pequeñas Braquiterapia
(< 2 cm)
RT previa
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-9
196 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
TERAPIA DE RESCATE
RT (opcional)
Resección pulmonar o
o Quimioterapia
Considerar resección de adyuvante e (opcional)
Recidiva metástasis hepáticas O
extrapélvica o Mejor terapia de Apoyo
o Sitio aislado RT ganglionar ± (Ver Guías de Cuidados
Paraaórtica resección Paliativos del NCCN)
o
RT (opcional)
o
Quimioterapia
Adyuvante e (opcional)
Regresar a
Contenido Cáncer
Cervicouterino
e Ver Esquemas de Quimioterapia para Cáncer Cervicouterino (CERV-A).
Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A a menos que se especifique lo contrario.
Estudios Clínicos: El NCCN considera que el mejor manejo de cualquier paciente es en un estudio clínico. Se recomienda de manera especial la
participación en estudios clínicos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-10
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 197
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Regresar a
Contenido Cáncer
Cervicouterino
Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A a menos que se especifique lo contrario.
Estudios Clínicos: El NCCN considera que el mejor manejo de cualquier paciente es en un estudio clínico. Se recomienda de manera especial la
participación en estudios clínicos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. CERV-A
198 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Estadificación
Tabla 1
Etapa II El carcinoma cervicouterino invade más allá del útero,
Carcinoma del Cuello Uterino:Nomenclatura FIGOa (Montreal,
pero no la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina.
1994)
IIA Sin compromiso parametrial evidente.
Etapa 0 Carcinoma in situ, neoplasia intraepitelial cervical grado IIB Compromiso parametrial evidente.
III.
Etapa III El carcinoma se ha extendido hasta la pared pélvica. En
Etapa I El carcinoma está estrictamente confinado al cervix (no el tacto rectal no hay espacio libre de cáncer entre el
se tomará en cuenta la extensión al corpus). tumor y la pared pélvica. El tumor abarca el tercio inferior
IA Carcinoma invasivo que se pueda diagnosticar sólo con de la vagina. Todos los casos con hidronefrosis o riñón no
microscopía. Todas las lesiones macroscópicas visibles funcional están incluídos, a menos de que se deban a
– aún con invasión superficial – se asignan a carcinomas otras causas.
etapa IB. La invasión está limitada a una invasión IIIA El tumor abarca el tercio inferior de la vagina, sin
estromal medida con una profundidad máxima de 5.0 mm extensión a la pared pélvica.
y una extensión horizontal que no exceda de 7.0 mm de IIIB Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no
ancho. (La profundidad de invasión no debe pasar de funcional.
5.0mm tomados de la base del epitelio del tejido original
superficial o glandular. El compromiso de los espacios Etapa IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis
vasculares – venoso o linfático – no debe cambiar la verdadera, o ha afectado la mucosa de la vejiga o recto
designación de la etapa.) (comprobado por biopsia). (Un edema buloso, como tal,
IA1 Invasión estromal que mida no más de 3.0 mm de no permite que algún caso se designe como etapa IV.)
profundidad y con extensión no mayor de 7.0 mm. IVA Diseminación a órganos adyacentes.
IA2 Invasión estromal que mida no más de 3.0mm y no mayor IVB Diseminación a órganos a distancia.
de 5.0 mm con una extensión que no exceda 7.0 mm de
ancho.
IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cervix uterino aFederación Internacional de Ginecología y Obstetricia
o cáncer preclínico mayor que etapa IA. Benedet JL, Odicino F, Maisonneuve P et al. Caricinoma of the
IB1 Lesiones clínicamente visibles no mayores de 4.0 cm. cervix uteri. J Epidemiol Biostat 2001;6(1):5-44.
IB2 Lesiones clínicamente visibles mayores de 4.0 cm.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. ST-1
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 199
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Manuscrito
Este manuscrito se está actualizando para que corresponda al algoritmo recién actualizado. El NCCN considera
que es importante proporcionar un acceso expedito a los algoritmos recién actualizados. El manuscrito que se
encuentra en estas páginas refleja una versión previa del algoritmo; se sigue presentando así porque gran parte
de la información de antecedentes es relevante. Esperamos que resulte de utilidad. Favor de revisar
periódicamente para ver el manuscrito nuevo.
update in
=Se agregó cisplatino /gemcitabina como una posible terapia de combinación de primera línea (CERV-A).
progress
MS
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN.
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Este manuscrito se está actualizando para que Se piensa que la considerable disminución en mortalidad, de
Manuscrito
concuerde con el algoritmo recién actualizado manera más significativa en países en desarrollo, es el resultado de
Categorías de Consenso del NCCN un escrutinio efectivo. El virus del papiloma humano (VPH) está
considerado como el factor más importante que contribuye al
Categoría 1: Hay un consenso uniforme del NCCN, basado en
desarrollo de cáncer cervicouterino. Parece que hay una relación
evidencia de alto nivel, acerca de que la recomendación es
apropiada. entre la incidencia de cáncer cervicouterino y la prevalencia de HPV
entre la población.
Categoría 2A: Hay un consenso uniforme del NCCN, basado en
evidencia de menor nivel incluyendo experiencia clínica, acerca de La prevalencia del VPH en países con una alta incidencia de cáncer
que la recomendación es apropiada. cervicouterino es de aproximadamente 10% a 20%, mientras que la
CategorÍa 2B: Hay un consenso no uniforme del NCCN (pero sin prevalencia en países de baja incidencia es de 5% a 10%.2 Otros
factores epidemiológicos de riesgo asociados con cáncer
Manuscript
desacuerdos graves), basado en evidencia de menor nivel
incluyendo experiencia clínica, acerca de que la recomendación es cervicouterino son una historia de tabaquismo, paridad, uso de
apropiada. anticonceptivos, iniciación temprana de relaciones sexuales,
número de parejas sexuales, historia de enfermedades de
update in
Categoría 3: Hay desacuerdos importantes dentro de la NCCN
acerca de que la recomendación es apropiada. transmisión sexual e inmunusupresión crónica.
Todas las recomendaciones son Categoría 2A a menos que se Por definición, las guías de práctica clínica no pueden incorporar
especifique lo contrario.
progress
todas las posibles variaciones clínicas y no tienen la intención de
sustituir un buen criterio clínico o individualización de tratamientos.
Panorama General Al desarrollar estas guías se discutieron “muchas excepciones a la
regla” entre los miembros del panel. Se utilizó la regla de 5% (omitir
Aunque el cáncer cervicouterino es un mayor problema en países
circunstancias clínicas que constituyeran menos del 5% de todos
en desarrollo que en Estados Unidos, se calcula que se diagnostica-
los casos) para eliminar presentaciones clínicas raras o condiciones
rán 10,520 nuevos casos en los Estados Unidos en el año 2004 y
1
fuera del esquema.
3,900 muertes resultarán de la enfermedad. El cáncer cervicouteri-
no es un problema muy importante para la salud femenina en el
mundo. La incidencia global anual de cáncer cervicouterino es de
Diagnóstico y Estudios
371,000 y la mortalidad es de 190,000 al año. Se trata de la tercera Estas guías se circunscriben a carcinoma de células escamosas y
2
causa más común de muerte de mujeres en el mundo. Setenta y adenocarcinoma de cervix. Tumores neuroendócrinos de células
ocho por ciento de los casos se presentan en países en desarrollo, pequeñas, carcinomas de células vítreas y otros tipos histológicos
donde el cáncer cervicouterino es la segunda causa más frecuente se encuentran fuera del ámbito de estas guías.
de mortalidad por cáncer en mujeres.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-1
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 201
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
El carcinoma cervicouterino temprano con frecuencia se asocia con Ginecología y Obstetricia limita la metodología imagenológica a
una secreción vaginal acuosa y sangrado postcoito o manchado radiografía de tórax, urografía excretora y enema de bario. La
intermitente. Estos primeros síntomas con frecuencia pasan estadificación del carcinoma del cervix sigue siendo en gran parte
desapercibidos por la paciente. Debido a la accesibilidad del cervix una evaluación clínica. El panel de guías adoptó las definiciones y
uterino para el médico, la citología cervical o frotis de Papanicolau el sistema de estadificación de 1994 de la FIGO (Tabla 1 de ST-1).
(Pap) y biopsias cervicales generalmente resultan en un diagnóstico
Históricamente, la FIGO ha hecho numerosos cambios de
preciso (Ver Guías de Práctica Clínica para Escrutinio de Cáncer
definición, principalmente en el área de carcinoma microinvasivo del
Cervicouterino del NCCN ). Se recomienda biopsia de cono si la
cervix. Actualmente, la definición de la FIGO de la etapa IA se limita
biopsia cervical es inadecuada para definir invasividad o si se
a cáncer invasivo que pueda identificarse solamente con
requiere una evaluación precisa de enfermedad microinvasiva.
microscopía o patología. El cáncer etapa IA1 incluye invasión del
Existe un debate respecto al valor de estudios no invasivos, tal estroma mayor a 3.0 mm pero no más de 5.0 mm de profundidad.
como radiografía de tórax, urografía excretora (UE), tomografía
computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN).
Estos exámenes se consideran opcionales para pacientes con
Manuscript Ambas etapas, Ia1 y Ia2, requiren una diseminación horizontal que
no pase de 7.0 mm de ancho.
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
En la actualidad, los procedimientos de la FIGO para estadificar se basado en los resultados de cinco estudios aleatorios, de que la
limitan a colposcopía, biopsia, conización del cervix, cistoscopía y radioterapia y quimioterapia concurrente basada en cisplatino
proctosigmoidoscopía. No se aceptan la laparoscopía, histeroscopia debe ser el tratamiento de elección para las etapas IIB, IIIA, IIIB, y
y exploración retroperitonea. Hubo considerable discusión entre los IVA. Se reserva la cirugía para tumores de menor etapa y lesiones
miembros del panel acerca de la inclusión de laparoscopía como más pequeñas.
parte de las guías tanto en estadificación como tratamiento. El
La histerectomía extrafascial se recomienda en pacientes con
consenso es que aunque puede realizarse satisfactoriamente
etapa clínica IA1. Sin embargo, si el tumor es médicamente
estadificación por laparoscopía, linfadenectomías e histerectomias
inoperable o se desea fertilidad, las pacientes con márgenes
radicales y se usan de rutina en pacientes seleccionadas en varias
negativos en la biopsia de cono pueden someterse a observación.
instituciones miembros de NCCN, las técnicas no se usan
Los tumores etapa IA2 se pueden tratar con histerectomía radical
uniformemente y siguen estando en un nivel de investigación.3
y linfadenectomía con o sin muestras de ganglios linfáticos
Tratamiento Primario
El tratamiento primario del cáncer cervicouterino de etapa temprana
Manuscript paraaórticos (categoría 2B). La braquiterapia con radiación a la
pelvis (dosis punto A: 75-80 Gy) es otra opción de tratamiento.
Estas dosis se recomiendan para la mayoría de las pacientes
después de una evaluación clínica cuidadosa y estadificación es o
quirúrgico o con radioterapia. Un estudio aleatorio italiano comparó
radioterapia sola con histerectomía radical y linfadenectomía.4 Este
update in basándose en la suma de radioterapia externa fraccionada y
equivalentes de braquiterapia a dosis baja (40-60 cGy/h). El
tratamiento se debe modificar de acuerdo a la tolerancia normal
estudio empleó radioterapia adyuvante con cirugía en mujeres con
etapa pT2b (que corresponde a la etapa IIB de la FIGO) o patología
más extensa, 3 mm o más de estroma cervical de seguridad y
progress de los tejidos.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-3
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 203
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
quimioterapia concurrente basada en cisplatino a radiación en ganglios paraaórticos en etapa I, IIA como se explicará posterior-
postoperatoria mejora significativamente la sobrevida sin progresión mente en el texto.
y sobrevida global en pacientes de alto riesgo con enfermedad en
En pacientes que se sometan a estadificación quirúrgica, si los
etapa temprana (aquéllas con ganglios linfáticos positivos,
ganglios linfáticos paraaórticos son negativos, pero los ganglios
extensión parametrial y/o márgenes positivos) que se someten a
linfáticos pélvicos son positivos, deberá considerarse tratamiento con
histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.7 Otra opción
radiación a la pelvis y braquiterapia con quimioterapia concurrente
recomendada para tumores etapa IB2 o IIA (mayores de 4cm) es
que contenga cisplatino (categoría 1). Las pacientes con hallazgos
radiación pélvica y quimioterapia que contenga cisplatino junto con
de ganglios linfáticos paraaórticos sin metástasis en tórax se tratan
braquiterapia e histerectomía adyuvante (categoría 2B).5
con RT pélvica y a ganglios paraaórticos con quimioterapia concu-
Como se explicó previamente, aunque los estudios de imagen (TAC, rrente que contenga cisplatino y braquiterapia.
RMN, PET, linfangiografía) son opcionales para tumor voluminoso
etapa IB2 o más alta, pueden ayudar a tomar decisiones de trata-
miento. No se llegó a un consenso uniforme sobre la recomendación
de muestras de ganglios linfáticos retroperitoneales para estas
Manuscript Actualmente se está llevando a cabo un estudio de quimioterapia
adyuvante fase III comparando quimioterapia seguida de
histerectomía radical y linfadenectomía comparada con
Tratamiento Adyuvante
glios negativos se tratan con radioterapia pélvica y quimioterapia que
contenga cisplatino. En pacientes evaluadas utilizando solamente
radiología, los resultados de adenopatía negativa indican tratamiento
progress El tratamiento adyuvante está indicado después de histerectomía
radical dependiendo de los hallazgos quirúrgicos y etapa del tumor.
En etapa IA2, IB, o IIA, si se encuentran negativos los ganglios
con radioterapia pélvica y braquiterapia y quimioterapia concurrente linfáticos en la cirugía, se debe observar estrechamente a las
que contenga cisplatino (categoría 1). Sin embargo, se necesita pacientes o deben recibir radiación pélvica opcional con o sin
aspiración con aguja fina (AAF) para confirmar ganglios linfáticos braquiterapia vaginal si está presente invasión estromal profunda o
sospechosos. Las pacientes cuyos resultados de AAF sean negativos invasión al espacio linfovascular. En un estudio aleatorio (GOG 92)
o positivos solamente en los ganglios pélvicos se tratan usando se probó el uso de radioterapia pélvica adyuvante solamente,
radioterapia pélvica con braquiterapia y quimioterapia concurrente comparado con ya no dar más tratamiento en pacientes
que contenga cisplatino (categoría 1) con o sin radiación a ganglios seleccionadas con carcinoma cervicouterino etapa IB después de
linfáticos paraaórticos. Otra opción recomendada es tomar muestras histerectomía y linfadenectomía pélvica.8 Las pacientes se
de ganglios retroperitoneales. Sin embargo, en pacientes con AAF consideraban elegibles para este estudio después de histerectomía
positiva en ganglios paraaórticos, se recomienda el mismo tratamien- radical y linfadenectomía pélvica si tenían por lo menos dos de los
to que para las pacientes que tengan hallazgos quirúrgicos positivos siguientes factores de riesgo: (1) más de una tercera parte de
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-4
204 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
invasión al estroma; (2) compromiso del espacio capilar linfático; o junto con quimioterapia que contenga cisplatino con o sin
(3) diámetro tumoral grande en el cervix. Se excluyó a las pacientes braquiterapia dependiendo de los hallazgos quirúrgicos. Sin
con ganglios positivos o márgenes quirúrgicos afectados. Se embargo, las pacientes con resultados positivos de cualquier
encontró una disminución estadísticamente significativa en biopsia deberán tratase con terapia sistémica y radioterapia
recidivas en el brazo de radioterapia comparado con el brazo en individualizada.
que no se dió más tratamiento (15% vs. 28%). El análisis de tabla
de vida indicó una reducción de riesgo de recidiva estadísticamente Vigilancia
significativa (47%) (riesgo relativo = 0.53; P = .008) en el grupo de
Puesto que no existe ningún estudio definitivo o uniforme sobre el
radioterapia. A los 2 años, las tasas sin recidiva fueron 88% para el
mejor método de vigilancia después del tratamiento para cáncer
grupo de radioterapia contra 79% para el grupo en que no se dió
cervicouterino, el panel combinó los modelos de práctica de
más tratamiento.
instituciones miembros y derivó recomendaciones del consenso. El
Las pacientes con ganglios pélvicos positivos, márgen quirúrgico
positivo o parametrio positivo deberán tratarse con radioterapia
pélvica postoperatoria con quimioterapia que contenga cisplatino
Manuscript seguimiento de las pacientes incluye historia clínica y exploración
física, con una prueba de Papanicolau cada 3 meses durante 1 año,
cada 4 meses durante el segundo año y cada 6 meses durante otros
concurrentemente (categoría 1). Además, la braquiterapia vaginal
también está indicada si el margen vaginal es positivo. Como se
indicó previamente, el estudio Intergrupo 0107 demostró una
update in 3 años y de ahí en adelante cada año. Las pacientes con
persistencia del tumor o recidiva deberán evaluarse utilizando
métodos de imagenología, tales como TAC pélvica o abdominal,
ventaja estadísticamente significativa para la radioterapia pélvica
adyuvante con 5-FU y cisplatino en el tratamiento de pacientes con
enfermedad etapa IA2, IB, o IIA con ganglios linfáticos positivos,
progress radiografía de tórax (si resulta negativa, considerar TAC de tórax) y
exploración quirúrgica en casos seleccionados. Muchos de los
exámenes siguen siendo opcionales, tales como biometría hemática
márgenes positivos o compromiso parametrial microscópico completa semianual, determinación de urea y nitrógeno en sangre y
encontrado en la cirugía.7 creatinina sérica, para pacientes en etapa avanzada.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-5
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 205
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
definitiva con o sin quimioterapia basada en platino con o sin responden a quimioterapia. Todavía es un reto clínico el saber
braquiterapia. Las pacientes con recidiva pélvica central después cómo paliar adecuadamente las complicaciones de dolor y fístulas
de radioterapia deberán evaluarse para exenteración pélvica, con o por tales recidivas. Ocasionalmente, las pacientes se pueden
sin radioterapia intraoperatoria (RTIO), (o, en pacientes beneficiar con radioterapia aplicada al lugar de la recidiva.
cuidadosamente seleccionadas con lesiones pequeñas, Generalmente dichas áreas serían supraclaviculares, métástasis
histerectomía radical o segunda radiación intersticial). La mortalidad !
óseas o recidivas en ganglios paraaórticos dolorosos.
quirúrgica es generalmente de 5% o menos, con tasas de sobrevida Evidentemente, puede lograrse alivio transitorio del dolor en
entre 20% y 60%. Medidas concomitantes con tales procedimientos pacientes que responden a quimioterapia.
radicales incluyen programas adecuados de rehabilitación que
La quimioterapia tiene un papel limitado en la prolongación de la
atiendan las consecuencias psicosociales y psicosexuales de la
sobrevida o en mejorar la calidad de vida y se recomienda para
operación10,11 y procedimientos reconstructivos. La recidiva después
pacientes con metástasis extrapélvicas o recidiva en que las
Manuscript
de exenteración pélvica deberá tratarse con quimioterapia basada
pacientes no sean candidatas a radioterapia o cirugía exenterativa.
en platino o la mejor terapia de apoyo o incorporando a la paciente
El cisplatino se considera generalmente como el agente más activo
a un estudio clínico. Las pacientes que no tengan patología central
y se recomienda como terapia de primera línea en cáncer
deberán tratarse con exenteración pélvica/resección endopélvica
ampliada lateralmente/RTIO, quimioterapia basada en platino, la
mejor terapia de apoyo o participación en un estudio clínico. update in cervicouterino. Las tasas de respuesta son de aproximadamente
20% a 30%, con ocasional respuesta completa.12,13 El carboplatino y
paclitaxel también se han reportado con respuestas de 10% y 17%,
En pacientes con recidiva extrapélvica o recidiva paraaórtica,
múltiples sitios afectados o recidiva no resecable deberán tratarse
con quimioterapia basada en platino o mejor terapia de apoyo. La
progress respectivamente.14 Por lo tanto, terapia paliativa con cisplatino,
carboplatino o paclitaxel como monoterapia, es un manejo
razonable para pacientes con enfermedad recidivante y que no se
recidiva aislada puede manejarse con resección quirúrgica seguida preste para abordajes de cirugía o radioterapia.
de radiación opcional, quimioterapia adyuvante o mejor terapia de
Otros agentes que se han reportado mostrar respuesta parcial
apoyo. Como otra alternativa, las pacientes pueden someterse a
incluyen ifosfamida,15,16 vinorelbina,17 irinotecan,18 topotecan,19
radioterapia (opcional) o quimioterapia adyuvante (opcional) sin
resección quirúrgica. En caso de recidiva ganglionar aislada epirubicina,20 mitomicina y 5-FU. Actualmente se está haciendo un
(ganglio para-aórtico, inguinal o escaleno), las opciones de estudio fase II evaluando la eficacia de docetaxel en pacientes que
tratamiento incluyen resección y tratamiento con quimiorradiación. tienen cáncer cervicouterino persistente o recidivante (GOG-
0127S). Recientemente, esquemas de quimioterapia combinada
La paliación de recidivas pélvicas en sitios con mucha radiación que basados en cisplatino tales como cisplatino/paclitaxel y cisplati-
no permitan técnicas de control de dolor local o resección quirúrgica no/topotecan se investigaron extensamente en estudios clinicos.
es un problema clínico no resuelto. Dichos sitios generalmente no Rose et al.21 reportaron un estudio fase II del GOG con cisplati-
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-6
206 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
no/paclitaxel como primera línea de tratamiento con una respuesta tratamiento en el seguimiento en estas pacientes. El panel
global de 46.3% en carcinoma de células escamosas del cervix sin considera que un esquema de tratamiento razonable para pacientes
previo tratamiento.21 Los resultados de un estudio aleatorio fase III con tumores en etapa 1A2 o más alta (hallazgos patológicos) se
comparando la combinación de paclitaxel y cisplatino con cisplatino basa en el status de los márgenes quirúrgicos. Si los márgenes son
solo demostraron que la combinación de los dos fármacos tuvo una positivos, se recomendaría radioterapia pélvica y quimioterapia
tasa de respuesta más alta (36% vs. 19%) y mejor SSP (4.8 vs. 2.8 concurrente que contenga cisplatino con o sin braquiterapia.
meses; P > .001), aunque no se vió ninguna ventaja en sobrevida
Si Ios márgenes son negativos, las opciones incluyen radioterapia
mediana.22 Otro estudio aleatorio fase III investigando la combina-
pélvica con braquiterapia o una parametrectomía con
ción de cisplatino y topotecan contra cisplatino solo en cáncer
linfadenectomía. Las pacientes con ganglios negativos deberán
cervicouterino recidivante o persistente se llevó a cabo entre el
observarse o tratarse con radiación pélvica opcional con o sin
GOG. En este estudio de 356 pacientes elegibles se demostró que
Manuscript
braquiterapia vaginal si se encuentra invasión profunda del estroma
era superior el esquema combinado comparado con monoterapia de
o del espacio linfático vascular. Si hay enfermedad residual
cisplatino en cuanto a tasa de respuesta global (26% vs 13%, P =
macroscópica, se encuentra tumor en ganglios linfáticos o
.004), sobrevida sin progresión (4.6 vs 2.9 meses; P = .00048) y
parametrio, o el margen quirúrgico es positivo, se recomienda
sobrevida mediana (9.2 vs 7.0 meses, P = .015).23 Por el momento,
los tratamientos de biología molecular y vacunas no tienen un papel
establecido,24,25 excepto dentro de un estudio clínico. Por lo tanto,
update in radioterapia a la pelvis con quimioterapia concurrente que incluya
cisplatino. Además, la braquiterapia vaginal está claramente
indicada si el margen vaginal es positivo.
las pacientes con cáncer sistémico refractario requieren un aborda-
je integral coordinado que incluye cuidados para pacientes desahu-
ciados, algólogos y apoyo emocional y espiritual adecuados para la
progress Uso de Radioterapia
situación específica. Al desarrollar las recomendaciones de las guías para radioterapia,
el panel decidió incluir la dosis como una referencia en el programa,
Cáncer Cervicouterino Incidental pero se dieron cuenta que, para que esté completo, otros aspectos
de las técnicas de radioterapia serían necesarios. Estas dosis no
Un panorama clínico que requiere manejo oncológico es lo que se
se deben interpretar como recomendaciones definitivas, es
encuentra en carcinoma cervicouterino después de histerectomía
indispensable contar con otras consideraciones de técnicas de
simple. Los estudios de estas pacientes incluyen historia clínica y
radioterapia y de criterio clínico.
exploración física, biometría hemática completa y plaquetas,
radiografía de tórax, urografía excretora o TAC/RMN. Para etapa Las dosis de radioterapia externa representan el rango de dosis
IB2 o más alta, las pruebas opcionales incluyen cistoscopía o empleado en esquemas de tratamiento convencionales con
proctoscopía con anestesia, PET, linfangiografía y estudios de fraccionamiento de dosis. Las dosis de braquiterapia utilizadas son
función hepática y renal. No existen datos definitivos respecto al para aplicaciones de tasa de baja dosis (40 to 60 cGy/h), con dosis
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-7
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 207
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
al punto A agregada a la dosis externa para permitir una tolerancias a nivel de intestino, médula espinal o área renal. Las
comparación de tratamientos. Estas dosis se pueden modificar en técnicas de braquiterapia intracavitaria o intersticial han
pacientes individualmente para proporcionar una cobertura comprobado ser un integrante vital del tratamiento para tumores
adecuada del tumor y para tomar en consideración las tolerancias invasivos del cuello uterino. Esto es particularmente cierto en
de tejidos normales. etapas más avanzadas de la enfermedad.
En la última década ha habido considerable refinamiento en las Con frecuencia es necesario un tratamiento de radiación inicial de
técnicas de radioterapia externa y braquiterapia, al igual que existe 40 Gy a toda la pelvis para obtener una reducción del tumor que
un mejor conocimiento de la influencia del tiempo de tratamiento en permita una colocación intracavitaria óptima. Con los sistemas
general en lo que concierne a resultados clínicos. En pacientes con intracavitarios de dosis bajas actualmente se recomiendan dosis
mucho volumen tumoral o tumores de etapas avanzadas debe totales con braquiterapia y radioterapia externa al punto A por lo
haber una óptima estadificación para definir con precisión el menos de 80 Gy para tumores pequeños y por lo menos de 85 Gy
volumen del tumor primario y de los ganglios linfáticos drenantes,
incluyendo estudios radiológicos de abdomen y pelvis. Manuscript para tumores más grandes.
progress
braquiterapia pueden ayudar a definir la distribución de dosis de cono invertido abarcando ganglios linfáticos pélvicos afectados y
para asegurar una cobertura adecuada del tumor en todas sus áreas de extensión parametrial. Estas regiones deben tratarse con
dismensiones y una exposición mínima de los tejidos normales. Los dosis totales de 60 a 65 Gy. Se deben utilizar técnicas de bloqueo
márgenes de campo anterior deben incluir, cuando esté indicado, central individualizado para proteger de las colocaciones
posibles extensiones del tumor hacia el cuerpo del útero. Los intracavitarias aquellas porciones del intestino delgado, recto y
márgenes de campo posterior deben incluir extensión del tumor vejiga que hayan quedado incluídas en las regiones de altas dosis.
hacia el ligamento sacrouterino y ganglios linfáticos presacros. Los Aplican consideraciones similares a sistemas intracavitarios de
márgenes de campo lateral necesitan incluir adecuadamente los altas dosis, para los cuales se han utilizado un amplio rango de
ganglios linfáticos pélvicos. programas de tratamiento (generalmente usando entre tres y seis
fracciones, con dosis generalmente entre 5 y 10 Gy por fracción).
En lesiones del tercio inferior de la vagina es necesario tratar los
Deben considerarse modificaciones a la dosis en pacientes que se
ganglios linfáticos inguinales. El uso de radiación de campo
van a someter a histerectomía o para tratamiento postoperatorio.
ampliado para tratar tumor oculto o macroscópico en ganglios
paraaórticos debe ser cuidadosamente planeado para asegurar una Varios pero no todos los análisis retrospectivos han sugerido un
dosis adecuada (45 Gy para tumor microscópico) sin exceder efecto adverso con tratamiento de duración prolongada en cuanto a
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-8
208 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
resultado clínico. El prolongar el tratamiento completo más allá de sobrevida a tres años fueron de 83% para el grupo con radiación
6 a 8 semanas puede dar como resultado aproximadamente una más cisplatino más histerectomía en comparación con 74% para el
disminución de 0.5% a 1% en control pélvico y dar lugar a sobrevida grupo con radiación más histerectomía. Agregar cisplatino resultó
5
específica a la causa por cada día adicional de tiempo de tratamien- en un riesgo relativo de muerte de 0.54.
to. Aunque se carece de estudios prospectivos aleatorios que
El estudio GOG 120 investigó el uso de radiación pélvica
confirmen estos hallazgos, sería prudente tratar de completar todo
convencional con uno de los tres esquemas de quimioterapia
el programa de radioterapia de manera pertinente (por ejemplo, en
concurrente---cisplatino solo, hidroxiurea solo,o cisplatino más 5-FU
menos de 8 semanas) y evitar, siempre que sea posible, retrasos o
más hidroxiurea---en pacientes con cáncer etapa IIB, III, o IVA y
intervalos en el tratamiento con radiación.
ganglios linfáticos paraaórticos negativos. Las tasas de sobrevida a
3 años en los dos brazos de tratamiento conteniendo cisplatino fue
Quimiorradiación Concurrente de 65%, a comparación de 47% para el grupo de tratamiento de
De acuerdo con la lista en la Tabla 2, cinco estudios aleatorios han
demostrado la ventaja estadísticamente significativa de esquemas
de quimioterapia que incluya platino con radiación en el tratamiento
Manuscript radiación a la pelvis más hidroxiurea. El riesgo relativo de muerte
fue de 0.61 para radiación a la pelvis más cisplatino y 0.58 para
cisplatino más 5-FU más hidroxiurea más radiación pélvica,
de cáncer cervicouterino avanzado.
la radioterapia postoperatoria con o sin 5-fluorouracilo (5-FU) y El Estudio RTOG 9001 comparó radiación pélvica más radiación
cisplatino para el tratamiento de cáncer cervicouterino de etapas
IA2, IB, y IIA con ganglios positivos, márgenes positivos o
progress 7
paraaórtica con radiación pélvica más 5-FU más cisplatino como
tratamiento en pacientes con cáncer cervicouterino desde etapa IIB
hasta etapa IVA y en pacientes con etapa IB o etapa IIA con
compromiso parametrial microscópico en el momento de la cirugía.
La sobrevida a 4 años sin progresión tumoral mejoró tumores 5 cm o más grandes o con metástasis a ganglios linfáticos
significativamente con el uso de radiación más quimioterapia, en pélvicos. La tasa de sobrevida a 5 años para el brazo de
comparación con radiación sola (81% vs. 63%, respectivamente; P tratamiento con cisplatino fue de 73%, comparado con 58% en
= .01). El riesgo relativo de muerte se redujo en 50% para el grupo pacientes tratadas con radiación pélvica más radiación paraaórtica
que recibió 5-FU adyuvante y cisplatino junto con radiación. (P = .004). Agregar quimioterapia dió como resultado un riesgo
relativo de muerte de 0.59.6
El Estudio GOG 123 analizó el uso de cisplatino como un
adyuvante para la radioterapia en pacientes quienes después se El estudio final, que mostró una ventaja significativa para el uso de
sometieron a histerectomías extrafasciales. El estudio incluyó a quimioterapia basada en cisplatino, fue el Estudio GOG 85.27 Las
pacientes con tumores voluminosos etapa IB que midieran 4 cm de pacientes incluidas en este estudio tenían cáncer cervicouterino
diámetro o más o que tengan forma de barril. Las tasas de etapa IIB hasta IVA con ganglios linfáticos paraaórticos
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-9
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 209
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
estadificados quirúrgicamente. Estas pacientes se dividieron concurrente con quimiorradiación da como resultado una
aleatoriamente entre radiación a la pelvis con hidroxiurea disminución de riesgo de muerte de 30% a 50%. Aunque se
concurrente o radiación a la pelvis con cisplatino más 5-FU. Se necesita mayor investigación para definir la quimioterapia óptima a
observó mejor tasa de sobrevida a 3 años con diferencia usarse con radiación concurrente, parece que los esquemas que
estadísticamente significativa a favor del esquema que contenía contienen cisplatino o con cisplatino solo deben ser considerados
cisplatino (67% vs. 57%), con un riesgo relativo de muerte de 0.74. actualmente como parte del tratamiento convencional para
pacientes con cáncer cervicouterino localmente avanzado.
Estos cinco estudios han demostrado que el uso de tratamiento
Manuscript
update in
progress
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-10
210 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
Tabla 2:
Cálculo del Riesgo Relativo de Muerte en Cinco Estudios de Quimioterapia y Radioterapia Concurrentes.
De: Thomas GM, Improved treatment for cervical cancer concurrent chemotherapy and radiotherapy. New England
Journal of Medicine. 340(15):1198-1200, 1999. Copyright© 1999 Sociedad Médica de Massachusetts. Derechos
Reservados.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. MS-11
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 211
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
3. Chi DS. Laparoscopy in gynecologic malignancies. Oncology 11. Morley GW. Pelvic exenteration in the treatment of recurrent
1999;13:773-782. cervical cancer. In: Heints APM, Griffiths CT, Trimbos JB, eds.
Surgery in Gynecological Oncology. The Hague: Martinus Nijhoff,
4. Landoni F, Maneo A, Colombo A et al. Randomized study of
1984:174.
radical surgery vs. radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer.
Lancet 1997;350:535-540.
progress
comparison of a rapid versus prolonged (24 hr) infusion of cisplatin
6. Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent
in therapy of squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a
chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for
Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1989;32:198-
high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1137-1143.
202.
7. Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd et al. Concurrent
14. McGuire WP, Blessing JA, Moore D et al. Paclitaxel has
chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic
moderate activity in squamous cervix cancer. A Gynecologic
radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in
Oncology Group study. J Clin Oncol 1996;14:792-795.
high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol
2000;18:1606-1613. 15. Coleman RE, Harper PG, Gallagher C et al. A phase II study of
ifosfamide in advanced and relapsed carcinoma of the cervix.
8. Sedlis A, Bundy BN, Rotman, MZ et al. A randomized trial of
Cancer Chemother Pharmacol 1986;18:280-283.
pelvic radiation therapy vs. no further therapy in selected pAtients
with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and 16. Sutton GP, Blessing JA, McGuire WP et al. Phase II trial of
pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. ifosfamide and mesna in patients with advanced or recurrent
Gynecol Oncol 1999;73:177-183. squamous carcinoma of the cervix who had never received
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. REF-1
212 Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005
Índice de Guías
NCCN
®
Guías de Práctica Contenido Cáncer Cervicouterino
Oncológica – v.1.2005 Cáncer Cervicouterino Estadificación, MS, Referencias
chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Group Study. J Clin Oncol 2004;22:3113-3119.
Gynecol 1993;168:805-807.
23. Long III HJ, Bundy BN, Grendys Jr EC et al. Randomized Phase
17. Muggia FM, Blessing JA, Method M et al. Evaluation of III Trial of Cisplatin (P) vs Cisplatin plus Topotecan(T) vs MVAC in
vinorelbine in persistent or recurrent squamous cell carcinoma of Stage IVB, Recurrent or Persistent Carcinoma of the Uterine Cervix:
the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol A Gynecologic Oncology Group Study. The 2004 Annual Meeting on
2004;92:639-643. Women's Cancer February 2004, San Diego, CA.
18. Verschraegen CF, Levy T, Kudelka AP et al. Phase II study of 24. Vermorken JB. The role of chemotherapy in squamous-cell
irinotecan in prior chemotherapy-treated squamous cell carcinoma carcinoma of the uterine cervix: A review. Int J Gynecol Cancer
of the cervix. J Clin Oncol 1997;15:625-631. 1993;3:129-142.
19. Bookman MA, Blessing JA, Hanjani P et al. Topotecan in 25. Lopez A, Kudelka AP, Edwards CL et al. Carcinoma of the
squamous cell carcinoma of the cervix: A Phase II study of the
Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 2000;77:446-449.
Manuscript uterine cervix. In: Pazdur R, ed. Medical Oncology: A
Comprehensive Review. Huntington, New York: PRR 1996:393-405.
20. Wong LC, Ngan HYS, Cheung ANY et al. Chemoradiation and
adjuvant chemotherapy in cervical cancer. J Clin Oncol
1999;17:2055-2060.
update in 26. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-
based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical
cancer. N Engl J Med 1999;340:1144-1153.
Versión 1.2005, 07/28/05 © 2005 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Derechos reservados. Estas guías y esta ilustración no pueden reproducirse en ninguna forma sin expresa autorización por escrito del NCCN. REF-2
Gamo Vol. 4 Suplemento 3, 2005 213