Tanggal Cetak : 17/05/2017 13:16:53

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000407158
AGUS IMAM BIN DJABIDI

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 08 Mar 2017
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. H. EDDY ESZRATAMA
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. BABAKAN Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN_HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
TIDAK ADA KELUHAN Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 78 kali/menit

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Pernafasan 22 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 120

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 80

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 37 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 159 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 57 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 82 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic TIDAK IMT 22.5 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Positif

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Normal

Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok Tidak Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 17/05/2017 13:16:53

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000407158
AGUS IMAM BIN DJABIDI

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah A Kuku Normal
Kadar Hb 16

Hitung Leukosit 10.9 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Trombosit 192000 1. Serologi
Hitung Eritrosit 5 THPA Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 81
HBsAg Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 14
VDRL Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit 3
Anti HIV Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 1
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Opiat Tidak Dilakukan
LED 5
Canabis Tidak Dilakukan
Nilai Hematokrit 45
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA TIDAK DILAKUKAN
Warna Kuning
Feses TIDAK DILAKUKAN
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih

Bilirubin Negatif V. Pemeriksaan Radiologi

pH 5 1. X-Ray Thorax

Sedimen 0-5/0-2/NEG/NEG/NEG TIDAK TAMPAK TB PARU AKTIF, TIDAK TAMPAK PEMBESARAN

JANTUNG
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif

Berat Jenis 1.02 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Protein - CT Scan

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 27

SGPT 29 VI. Pemeriksaan EKG

Glukosa Puasa 87
DALAM BATAS NORMAL

Asam Urat 5

Ureum 24

Kreatinin 1

GD2PP 93

LDL 136

Kolesterol HDL 33

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 17/05/2017 13:16:53

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000407158
AGUS IMAM BIN DJABIDI

Trygliserida 113

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

Z00 General examination and investigation of persons MAKAN TERATUR, ISTIRAHAT CUKUP, OLAH RAGA TERATUR
without complaintor reported diagnosis

Dokter Pemeriksa

dr. H. EDDY ESZRATAMA

NIP 19571011 198701 1 001

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 17/05/2017 13:16:53

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000407158
AGUS IMAM BIN DJABIDI

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Hj. DWI SUDARNI, MARS

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : AGUS IMAM BIN DJABIDI

Umur : 44 Tahun
No. Porsi : 1000407158
Pekerjaan : PNS
Alamat : DUSUN 04 RT/RW 001/007

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Z00
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN_HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
17 May 2017

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4