MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

HISTORIA CLINICA DEL ADULTO

Nombre del establecimiento de salud: Hospital Aleman Nicaraguense No. Expediente: 14642028

Nombres y apellidos del usuario: APSG No. Cédula:

Fecha: 18 de julio de 2017 Hora: No. INSS:

Servicio y Sala: Medicina Interna – Medico quirúrgico No. Cama :206 - C

I. Datos Personales

Edad: 74 años Fecha y lugar de Nacimiento: Matagalpa – 27/04/1944 Sexo: F M

x
Procedencia: Matagalpa Religión: Protestante Escolaridad: Primaria (3° grado) Profesión u oficio: Domestica
Dirección Habitual: Domicilio actual: Ciudad Sandino – del gallo más gallo 3 cuadras al norte 7 cuadras arriba 1/” al norte.
Nombre del padre: Dato no disponible _Nombre de la madre: Dato No disponible.
Fuente de información: Familiar (nieta) Ana Gutiérrez Confiabilidad: Muy confiable

II. Motivo de Consulta:

“Tos y cansancio”

III. Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente la cual inicia cuadro urinario caracterizado por dificultad para miccionar , asociada a
cuadro febril de 38°C constantada al momento de la consulta, precedida por dolor de inicio
paulatino localizado en la región lumbar izquierda lumbar de 3 dias de avolucion, familiar refiere que
la paciente ingirió un antipirético (Acetaminofén 500 mg por vía oral) aliviando la fiebre; el dia de
Hoy acude a consulta, tras continuar con el cuadro urinario, asociada a disuria, Fiebre, tenesmo
vesical , Fue recibida en el área de emergencia del Hospital donde se procedió a realizar los
exámenes de diagnósticos complementarios y se decide su ingreso a sala de hospitalización.

IV. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Generales:
Afirma: Paciente hace dos semanas atrás presento fiebre cuantificada (40°C), Fiebre, mal estado
general .
Niega: Cambio de peso.
Cabeza:
Niega: Cefaleas, Traumas, pediculosis, seborrea, leucemias tiña.
Ojos:
Afirma: Paciente presenta presbicia.
Niega: Enfermedad inflamatorias, sensación de quemazón, lagrimeo, fotofobia, exoftalmos, trauma.
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Oídos:
Afirma: Paciente presenta presbiacusia, Zumbidos en ambos oídos.
Niega: otalgia, otorrea, trauma.
Nariz:
Afirma: Paciente presento hace un mes refriado.
Niega: Obstrucción nasal, epistaxis, dolor sinusal, rinorrea, estornudo, pólipos.
Boca:
Afirma: Paciente presenta dolor en la garganta.
Niega: Inflamación periodontal, ardor, alteraciones del gusto.
Cardiovascular:
Afirma: Paciente presenta dolor torácico de intensidad 7/10 aproximadamente, no irradiado asociado al
hecho de toser, que se disminuye después del episodio de tos, Disnea de pequeños esfuerzos que se agrava
al toser, Cianosis en ambos miembros inferiores. Afirma cambios de presión arterial en las últimas 24 horas,
Edema localizado en la región tibio-peronéa de ambos miembros inferiores.
Niega: Palpitaciones.
Respiratorio:
Niega: Contactos con pacientes con TB, hemoptisis. Tos con expectoración, disnea,
Digestivo:
Afirma: Pérdida del apetito en los últimos tres días.
Niega: Dispepsia, pirosis, disfagia a sólidos, nauseas, vómitos, diarreas, prurito rectal, e intolerancia de
alimentos.
Genitourinario:
Afirma: Cambios en la cantidad de la orina (Orina menos que antes), Hematuria, poliuria ,disuria, tenesmo
vesical.
Niega: Piuria, nicturia, pedida del calibre o fuerza del chorro, incontinencia.
Musculo - Esquelético:
Niega: Trastornos de la marcha, mialgia, deformidades.Edema de miembros inferiores, artralgia, calambres.
Hematológico:
Afirma: Anemia hace 3 meses tratada con sulfato ferroso.
Niega: Petequias, equimosis, purpuras, sangrados, trastornos plaquetarios.
Endocrino:
Afirma: Obesidad, polidipsia, polifagia.
Niega: aumento de la glándula tiroides, intolerancia al frio, intolerancia al calor, alteraciones mamarías.

Neurológico:
Niega: Trastornos de la conciencia, trastornos del sueño, convulsiones, pérdida de memoria, pérdida del
equilibrio y coordinación, trastornos de la marcha.

Psicológico:
Afirma: Ansiedad.
Niega: Alteraciones del estado del ánimo, miedo, picas,

Otros hallazgos en el interrogatorio: NEGADO.

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V. Antecedentes Familiares Patológicos:

Enfermedades Infecto – contagiosas:
Hepatitis Sífilis TB Cólera Amebiasis Tosferina Sarampión Varicela Rubéola Parotiditis
Meningitis Impétigo Fiebre tifoidea Escarlatina Malaria Escabiosis Pediculosis Tiña
Otros:

Negado

Enfermedades hereditarias:
Alergias Diabetes mellitus Hipertensión arterial Enfermedad reumática Enfermedades renales
Enfermedades oculares Enfermedades cardiacas Enfermedad hepática Enfermedades musculares
Malformaciones congénitas Desórdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso
central Anomalías del crecimiento y desarrollo Errores innatos del metabolismo Otros:

Negado

VI. Antecedentes Personales no Patológicos:

Inmunizaciones completas (confirmar con tarjeta de vacuna si es posible): Sí No
Hábitos: Horas de sueño: 8 horas Diarias Horas laborales: No Trabaja
Tipo y hora de actividad física: Sedentaria
Alimentación: Cantidad y frecuencia:
Hiposódica.
Tabaco: Sí No Tipo:
Edad de inicio: ____ Edad de abandono (si aplica): Duración del hábito (en años):
Alcohol: Sí No Tipo Cantidad y frecuencia:
Edad de inicio: __ Edad de abandono (si aplica): Duración del hábito (en años):
Drogas ilegales: Sí No Tipo_ Cantidad y frecuencia:
Edad de inicio: __ Edad de abandono (si aplica): Duración del hábito (en años):
Fármacos: Sí No Número de medicamentos que está recibiendo actualmente (prescritos o no): 4

Nombre y posología de los

fármacos:
1. Acetominofen 500 mg cada 8 horas por fiebre.

Otros hábitos: Exposición a Biomasa

VII. Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedades infecto-contagiosas previas (registrar fecha): _

NEGADOS

Enfermedades crónicas:
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NEGADOS

Página No
2Cirugías previas realizadas:

NEGADOS

Hospitalizaciones (registrar fecha y causa de la hospitalización):

NEGADO

VIII. Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarca: ___12 Años Inicio de vida sexual activa: 16 años Número Compañeros sexuales: 1
Gesta: 06 Para: 06 Cesárea: 00 Aborto: 00 Legrado: 0
0Planificación familiar: Si No Método:
FUR: Semana de amenorrea: Menopausia: Si x No Fecha: No Recuerda
Sustitución hormonal: Si No Especifique:
PAP: Si No Resultado y fecha del último PAP:

IX. Historia laboral

1- Trabajo Actual: Si No X
2. Lugar de trabajo:
Área en donde labora:
Oficio, categoría o actividad que desempeña:
Años de oficio en el trabajo actual:
Día laboral (horas): Horas semanales trabajadas: Horas extras: Tipo de horario
realizado:
Descripción detallada del trabajo que desarrolla actualmente:

Exposición a sustancias, materiales u otros productos: Si No Describa:

Frecuencia e intensidad de su tarea:

Posición adoptada en su trabajo:
Trabajos fuera de su empleo habitual:

2- Antecedentes laborales: Si No
Fecha Puesto de trabajo
Años trabajados
Inicio Conclusión (describir producto, materiales, situación, otros)

Página No. 3

X. EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales: FC: 68 x´
Saturación de Oxigeno: 93 % o
FR: 21 x ´ TA: 130 / 70 mmHg T : 36.1 ° C
Datos antropométricos:

Peso: 80 kg Talla: 1,63 cm Área superficie corporal: IMC:

Aspecto General:
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica;
en posición semifowler, biotipo constitucional normolíneo, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y
con presencia de venoclisis en antebrazo Derecho.

Piel y mucosas:
A la inspección se encuentran signos de palidez generalizada, , a la palpación se encuentra piel un poco recesa y fría,
llenado capilar ungueal de 4 segundos, Afebril, Cabello de color negro con abundantes canicies acorde con su edad y
raza, No se observa seborrea, ni pediculosis.

Cabeza y Cuello
Cráneo:
Paciente que a la inspección se observa normocéfalo, A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de
lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación.

Ojos:
Ala inspección se observa escleras pálidas, No hay signo entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas
dolorosas pupilas isocoricas, reactivas a la luz. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger,
pues no se disponía de estas. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.
Orejas y oídos:
Ala inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como laceraciones, ni Tinitus,
Otoscopia no realizada, pues no se disponía de otoscopio.
Nariz:
A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones, mucosa nasal pálida, con
pequeñas cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal. Olfato normal.
Boca:
A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones,
ausencia de sialorrea, ausencia de gingivorragia, normoglosia, sin aparatos de ortodoncia.

Cuello:
A la inspección se observa cuello móvil, simétrico, forma cilíndrica, por medio de las maniobras de palpación de la
tiroides (quervain, crile. Haley) no se palpan anomalías, pulsos carotideos palpables.

Tórax
Caja torácica:
A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, uso de músculos Intercostales, A la
inspección activa, se observa patrón respiratorio Taquipneico, con disminución de la expansibilidad torácica en
ambas bases de ambos hemitórax, No se palpan nodulaciones ni hundimientos de la caja torácica.
Mamas:
No realizado.
Campos pulmonares:

A la palpación Disminución de expansibilidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas
con maniobras de Rouault, Lowenberg, respectivamente en ambos hemitórax. A la auscultación, murmullo vesicular
presente normal en ambos campos pulmonares, No se auscultan crepitantes y roncus bilaterales difusos en ambas
bases pulmonares.

Cardíaco:
Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, R1 y R2 audibles, concordante con el pulso, Taquicardico, sin presencia de
soplos, sin signo de galope. No dolor a la palpación.

Abdomen y Pelvis (Aquí también se describe el abdomen grávido):

A la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposo, No se palpan masas ni
visceromegalias sin signos de irritación peritoneal y dolor, Se auscultan ruidos abdominales peristálticos normales, 5
ruidos intestinales/peristálticos por minuto. Murphy negativo, Mcburney negativo, geordano positivo en ambas
reginos lumbares.

Tacto rectal (cuando aplique el caso): NO Aplica

Página No.
Musculoesquelético
Extremidades superiores:

A la inspección, no se evidencian tumoración, ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación,

ausencia de masas, nódulos, zonas de hiperalgesia, cianosis distal.

Extremidades inferiores:
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la
palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación, movilidad sin
limitaciones no edema bilateral

Genitourinario (cuando aplique el caso): genitales externos acorde a su edad y sexo , no se visualizan signos
Dismorficos, no se palpan tumoraciones en region perineal,

Examen ginecológico:
NO REALIZADO

Examen neurológico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientación
en tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos meníngeos, fuerza y tono muscular, coordinación,
sensibilidad y reflejos):

NO realizado

XI. Observaciones y Análisis

XII. Diagnósticos o Problemas:

Nombre, Firma, Código y Sello de quien elaboró la historia Página No. 5