You are on page 1of 13

CHECKLIST PENGGUNA

UPT PUSKES

UNIT :

NO APD YANG DIGUNAKAN P/A 1 2 3 4 5

P
Petugas sebelum bekerja mencuci tangan dengan
1
menggunakan sabun desinfektan
A

P
Petugas menggunakan alat pelindung mata (kacamata
2
pelindung, goggle)
A

P
3 Petugas menggunakan alat pelindung wajah (masker)
A

P
Petugas menggunakan alat pelindung badan (jas, apron,
4
jumpsuit)
A

P
Petugas menggunakan alat pelindung tangan (safety
5
gloves)
A

P
Petugas menggunakan alat pelindung kaki (sepatu
6
tertutup)
A

P
Petugas sesudah bekerja mencuci tangan dengan
7
menggunakan sabun desinfektan
A

KETERANGAN :
: PLANING
: AKTUAL

P : PLANING
A : AKTUAL
Kolom aktual hanya boleh diisi oleh petugas pelayanan
Verifikator = Tim mutu Klinis
Rekomendasi :
PENGGUNAAN APD DAN KELENGKAPAN
PT PUSKESMAS BATURETNO I

BULAN :

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Disetujui Dibua
Kepala UPT Puskesmas Baturetno I Tim Mutu

dr.SUTIYADI, M.KES
NIP : 19690922 200212 1 005
NO. FORM : 038
27 28 29 30 31

Dibuat
Tim Mutu Klinis
NO. FORM : 038/00/2016
CHECKLIST PENGGUNAAN APD DAN KELENGK
UPT PUSKESMAS BATURETNO I
TAHUN 2016
D DAN KELENGKAPAN
TURETNO I
16
CHECLIST CATATAN KASUS KTD KPC KNC
UPT PUSKESMAS BATU BATURETNO I
TAHUN 2016
S KTD KPC KNC
BATURETNO I
6
NO TANGGAL NAMA KORBAN
INSIDEN KEJADIAN LOKASI
KETERANGAN

NO FORM : F-040 Rev. 00

You might also like