You are on page 1of 4

PERTAMINA BINA MEDIKA No.

Rekam Medis :
RUMAH SAKIT BAITURRAHIM JAMBI Nama Lengkap :
Jl. Prof Yamin, SH No.30 Lebak Bandung – Jambi
Tanggal Lahir :
Telp. 0741 -35165 Fax. 0741-5911099

ASESMEN GAWAT DARURAT

Triase oleh : TRIASE MERAH KUNING HIJAU HITAM

Asesmen diperoleh dari : Tanggal asesmen :


Orang lain, hubungan……………………………. Jam asesmen :
Tgl. Kecelakaan : Tempat kecelakaan :…………………………………..

Jam kecelakaan : Jam penanganan di RS :


Informasi Analisis Rencana
Air Way Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Bebas Bersihan jalan nafas/Suction

Tidak bebas Jalan nafas tidak efektif Lakukan head tilt-chin lift

Pangkal lidah jatuh Sputum Lakukan Jaw thrust

Sputum Darah Spasme Lakukan Nsaofaring eal air way

Benda asing Lakukan Heimlick Manuver

Suara nafas : Posisi fowler/semi fowler


Normal Stridor ……………. Batuk efektif
Lain-lain :………………………………. …………………………………..
Breathing Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
1. Pola nafas : Normal Observasi frekuensi,irama,
Apnea Takipnea Sesak ketidakefektifan pembersihan kedalaman pernafasan
Orthopnea Bradipnea
jalan nafas Observasi tanda-tanda distress
2. Frekuensi nafas :……………….x/mnt
3. Bunyi nafas : Vesikuler pernafasan
Stridor Wheezing Ronchi Ketidakefektifan pola nafas Posisi fowler/semi fowler
4. Irama nafas : Teratur Tidak teratur
Batuk efektif
5. Tanda distress pernafasan
Penggunaan otot bantu Ketidakefektifan perfusi jaringan
Kolaborasi pemberian oksigen
Retraksi dada cardiopumonal
Kolaborasi pemeriksaan AGD
Cuping hidung
6. Lainnya :……………………………… ………………………………….

………………………………….
Circulation Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
1. Akral : Hangat Dingin Ketidakefektifan perfusi jaringan Observasi frekuensi,irama,
2. Pucat : Ya Tidak
perifer kekuatan nadi
3. Sianosis : Ya Tidak
Monitor vital sign
4. Pengisian kapiler : < 2 dtk > 2dtk
Penurunan curah jantung Berikan posisi tungkai lebih tinggi
5. Nadi :
a. Frekusensi : ………………x/mnt
b. Irama : Reguler Ireguler dari jantung
Kekurangan volume jantung Monitor perubahan turgor,
c. Kekuatan : Kuat Lemah
6. Tekanan darah :……………..mmHg membrane mukosa dan capillary
7. Kelembaban kulit : Lembab Kering
Kekurangan volume cairan refill time
8. Turgor : Normal Kurang
Monitor intake output
Lainnya : …………………………….
Ketidakefektifan perfusi jaringan Kolaborasi terapi cairan
cerebral Kolaborasi oksigenasi
Distability Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
1. Respon Mata : Ya Tidak Ketidakefektifan Perfusi jaringan cerebral Monitor tingkat kesadaran
2. Reflek Motorik : Ya Tidak
Nyeri Monitor vital sign
3. Respon Verbal : Ya
Ketidakefektifan perfusi jaringan Perifer Kolaborasi oksigen
Tidak
4. Respon Nyeri : Ya Tidak ………………………………
Riwayat Kesehatan : Belum pernah dirawat Pernah dirawat di RS,…………………………………………………

Riwayat Alergi : Tidak Obat …………………. Makanan……………………………… …………………

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat Psiko-sosial, Ekonomi, Kultural, Siritual
Riwayat Psikologis : Tidak ada Sedih Takut Malu Putus Asa

Sosial Ekonomi : Asuransi Umum Komersil …………………………………………

Apakan perlu bimbingan rohani : Tidak Ya, Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha ……………………….
Keluhan Utama :
Subyektif :

Obyektif :

Keadaan umum : Baik Sedang Buruk


Tekanan Darah : …………..mmHg Nadi………….x/mnt Suhu……..C RR .……….x/mnt BB: ………. Saturasi O2…..
Nilai Nyeri

Status Fungsional :
Faktor ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor Total Skor
1. Personal Hygine 6.
2. Mandi 7. BAB
3. Makan 8. BAK
4. 9. Ambulasi
5. 10. Transfer kurs = TT
Keterangan : Skor 0 = Dibantu total 5 = Dibantu sebagian 10 = Mandiri
Penilaian jumlah Total skor : 0-25 (dibantu total) 26-75 (dibantu sebagian) 76-100 (mandiri)
Resiko jatuh : Tidak Ya
Skrining Gizi : Tidak ada Masalah ada masalah,…………………………………………………………………..
Target : Jalan nafas Efektif Perfusi jaringan perifer efektif Nyeri berkurang
Perfysi jaringan cardiopilmonal efektif Perfusi jaringan cerebral efektif …………………………

Ttd dan nama terang Perawat

( ………………………………….)
PERTAMINA BINA MEDIKA No. Rekam Medis :
RUMAH SAKIT BAITURRAHIM JAMBI Nama Lengkap :
Jl. Prof Yamin, SH No.30 Lebak Bandung – Jambi
Tanggal Lahir :
Telp. 0741 -35165 Fax. 0741-5911099

Asesmen Medis:
Informasi Jam Penanganan medis :………..WIB
1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan Fisik :
GCS :……………… E:……….. M:………... V:………… Pupil : Reflek :
Normal Jika tidak normal, Jelaskan
Kepala
Leher
Dada
Perut
Alat gerak
Lain-lain

Laboratorim :……………………………………………….

Rontegen / EKG :………………………………………….

Analisis
Diagnosa Kerja : ……………………………………………

Diagnosa Banding :

Rencana
Tindakan pengobatan :

Target
Instruksi selanjutnya :
Rawat jalan Observasi Rawat inap, tindak lanjut ke dr …………………………………………….
Rujuk ke……………………………………………………………….. Meninggal jam :………………………
Kebutuhan Edukasi : Tidak ada Ada
Discharge Planing (Perawatan di rumah ) Kontrol rutin ………………………………….
Minum obat sesuai Program Mobilisasi sesuai kebutuhan ………………………………………

Tandatangan dan nama lengkap Dokter

(………………………………………….)
Keluar IGD Tanggal :………………………....Jam:………WIB