Nomor RM : .............................................

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA Nama : .............................................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA KAB. BIMA Tanggal Lahir : ............................ Umur : .....
Jln. Lintas Sumbawa Desa Sondosia Kec. Bolo Kab. Bima, NTB Jenis Kelamin :L/P
Email: rsudsondosiakabbima@gmail.com

PENCATATAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

KEBUTUHAN SASARAN EDUKASI EDUKATOR
TINGKAT
EDUKASI: TANGGAL Hubungan METODE EDUKASI MEDIA TINDAK
NO. PEMAHAMAN EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI Dengan Pasien TTD Nama &Profesi TTD EDUKASI LANJUT
AWAL

1 Hak & Kewajiban Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti

Pasien dan Keluarga
Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
……………………… Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
……………………… Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
2 Alasan Masuk Rumah Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
Sakit
Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
………………………. Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
………………………. Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:

3 Pengertian penyakit Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti

……………………….
Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
………………………. Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
4 Tanda & Gejala penyakit Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
……………………….
Ceramah/Kelompok
 Edukasi Ulang Booklet Dapat Mendemonstrasikan
………………………. Diskusi Kembali
Sudah Mengerti Banner
Demonstrasi Cukup Mengerti
Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
5 Penatalaksanaan Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
penyakit
………………………. Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
……………………….
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
6 Manfaat obat-obatan Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
yang diberikan
………………………. Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
……………………….
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
7 Efek samping obat- Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
obatan yang diberikan
………………………. Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
……………………….
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
8 Interaksi obat dan Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
makanan
………………………. Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
……………………….
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
9 Program diet dan nutrisi Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
:
a. ……………….. Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
b. ……………….. Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
c. ………………..
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
10 Management Nyeri Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
……………………….
Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
………………………. Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
11 Program Rehabilitasi Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
Medik
o Terapi Okupasi Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
o Fisio Terapi Kembali
o Terapi Wicara Sudah Mengerti Diskusi Banner
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
12 Hand hygiene Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
……………………….
Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
………………………. Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
13 Waktu control dan Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
pengobatan obat
dirumah Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
………………………. Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
………………………. Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
 Kurang Mengerti
Lain-lain:
14 Penggunaan peralatan Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
medis yang aman,
sebutkab : Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
………………………. Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
………………………. Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
15 Keterbatasan fasilitas Hal Baru Lefleat
rumah sakit Wawancara/Konseling Sudah Mengerti
………………………. Edukasi Ulang Booklet
Ceramah/Kelompok Dapat Mendemonstrasikan
………………………. Sudah Mengerti Banner Kembali
Diskusi
Audiovisual Cukup Mengerti
Demonstrasi
Lain-lain: Kurang Mengerti
16 Edukasi untuk Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
pembiusan
………………………. Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
……………………….
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
17 Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti
……………………….
Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan
………………………. Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
18 ………………………. Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti

………………………. Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan

Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
 Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain:
19 ………………………. Hal Baru Wawancara/Konseling Lefleat Sudah Mengerti

………………………. Edukasi Ulang Ceramah/Kelompok Booklet Dapat Mendemonstrasikan

Kembali
Sudah Mengerti Diskusi Banner
Cukup Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Kurang Mengerti
Lain-lain: