RSUD SONDOSIA KABUPATEN BIMA

Jln. Lintas Sumbawa Desa Sondosia Kec.

Bolo Kab. Bima
Email : rsusondosiakabbima@gmail.com
Kode Pos 84161

PENGKAJIAN PASIEN TRIASE

TERINTEGRASI
Tanggal Kunjungan : Jam :

Respon Pasien : A : Alert V : Verbal P : Pain U : Unrespon

KRITERIA ISOLASI :
Panas dan ruam
Panas dan riwayat perjalanan dari daerah yang terjadi wabah/kontak dengan orang yang melakukan perjalanan dari daerah yang terjadi wabah
Panas dan gangguan pernapasan (Batuk, Sesak) dengan faktor resiko epidemiologi
Rujukan dengan suspek/terkonfirmasi airbone disease

Triase Primer Triase Sekunder

F
. D URGENT
PUS U
M
PEMERIKSAAN TANDA VITAL NON URGENT FALSE
RESUSITASI EMERGENT (Vital Sign) EMERGENCY
(Examination)
M r.
BebasU Bebas R
JALAN NAFAS
(Airway)
Sumbatan
(Obstruction) T
I (Patent)
TD (BP) :
. D
(Patent)
Bebas
(Patent)
Bebas
(Patent)
Henti Nafas (Breathing K ……….. mmHg
.
PERNAFASAN A
Arrest) Frek.Nafas (RR) Frek.Nafas (RR)>32x/mnt
24-32 x/mnt K
Frek.Nafas (RR)
(Breathing) DEWASA <10 x/mnt Sianosis S Wheezing FREK NADI : Wheezing A Normal Normal

H (HR) Frek.Nafas 40-60 N

x/mnt
ANAK
Apneu / Megap-megap
Sianosis sentral A
Frek.Nafas >60 x/mnt
Sianosis sentral D
Tarikan dinding dada Frek.Nafas (RR)
< 40 x/mnt
Frek.Nafas
< 40 x/mnt
M O
NEO-
NATUS
Apneu / Megap-megap
Sianosis sentral U R
Frek.Nafas >90x/mnt
Sianosis sentral
……….. x/mnt U
Frek.Nafas 60-90 x/mnt
Tarikan dinding dada
Frek.Nafas (RR)
40-60 x/mnt
Frek.Nafas
40-60 x/mnt

Nadi teraba lemah

SIRKULASI
Henti Jantung (Weakness Pulse)
(Circulation)
(Cardiac Arrest) Frek Nadi < 50 x/mnt PERNAPASAN: Frek.Nadi 120-150x/mnt
Nadi tidak teraba (Heart Rate) (RR) (HR)
DEWASA (Pulseness) Frek Nadi
Pucat >150 x/mnt
(Pale) TD Normal Normal
Akral dingin (Heart Rate) ……….. x/mnt TD Diastolik >100mmHg
Sistolik >160 mmHg
Pucat (Pale) Akral dingin (Clammy)
(Clammy)
CRT > 2 detik

Nadi teraba lemah

Henti Jantung Pucat (Pale)
Nadi tidak teraba Frek. Nadi >120 x/mnt SUHU BADAN: Frek.Nadi Frek.Nadi
ANAK
Frek.Nadi <60 x/mnt Frek.Nadi 110-120 x/mnt 60-110 x/mnt 60-110 x/mnt
Akral dingin ……….. C o

CRT > 2 detik CRT > 2 detik

Henti Jantung Nadi teraba lemah

Nadi tidak teraba Frek.Nadi < 60 x/mnt
NEO- ALERGI Frek.Nadi 60-100 x/mnt Frek.Nadi Frek.Nadi
Akral dingin CRT > 3 detik
NATUS CRT > 3 detik ……. CRT < 3 detik 100-160 x/mnt 100-160x/mnt

RESIKO JATUH :
Tidak berisiko DOA: Jam : …………………………….. Tidak

ada tanda kehidupan

Risiko rendah Tidak ada denyut nadi
Tidak ada reflex cahaya kiri dan kanan
EKG flat
Risiko Tinggi

Dokumen rujukan : Laboratorium EKG Radiologi Tidak ada

Disposisi pasien : Ruang Resusitasi IMET Corner Klinik Ambulatoar Ruang Isolasi Ruang Dekontaminasi Jam
PERAWAT PERAWAT
TRIASE PRIMER TRIASE SEKUNDER/ RESUSITASI

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

 FORM RMK 2 REV 03
RSUP Prof. Dr. R. D KANDOU MANADO
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Nomor RM : .............................................
Kode Pos 95115 Nama : .............................................
Telepon : 0431-838203 ; 838305
Fax : 0431-838204 Tanggal Lahir : ............................ Umur .....
Jenis Kelamin : L/ P
PENGKAJIAN DOKTER EMERGENSI
Tanggal : Jam serah terima :………………
Datang sendiri, di antar oleh : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rujukan dari : Puskesmas RB RSUD Lain-Lain : …………………………………………………………………………………
Dikirim oleh polisi : ……………………., dengan / tidak disertai permintaan visum et repertum
Macam kasus: Trauma : KLL KDRT Kecelakaan Kerja Child Abuse (Kekerasan Anak) Non Trauma Obstetri
CARA BAYAR : 1. BPJS : 1.1. NON PBI 1.2. PBI 2. UMUM 3. UC Lain-lain

Keluhan Utama :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :
Nadi:......................... x/mnt, RR : .......... x/mnt GCS
0
TD: Regular / Iregular. Suhu badan: C
Irama: ................................... E: M: V:
Saturasi O 2 :
Pupil : RC...........
Konjungtiva anemia : Sklera Ikterus : Skala nyeri : Resiko Jatuh :
Isokor / Anisokor

Diagnosis Provosional :

TATALAKSANA :
1. MEDIS
Tanda
Jam Cara Tanda Tangan
Obat atau cairan Dosis Jam Pemberian Tangan
Instruksi Pemberian Dokter
Perawat

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanda
Jam Jam
Jenis Pemeriksaan Penunjang Catatan Tangan
Instruksi Dilakukan
Perawat

3. TINDAKAN INVASIF
Tanda
Waktu
Jenis Tindakan Invasif Tangan
Instruksi
Perawat
Airway : OPA LMA Cricotiroidotomi NPA ETT Tracheostomi Bebas
Breathing ( Terapi Oksigen oksigen ) jenis : NC / SM / NRM / RM / CPAP . Flow: .......... ltr/mnt.
Circulation : Akses Perifer PICC Intra Oseus CVC Tidak ada. Tempat Pemasangan :……………….
Pemasangan pipa lambung nomor: ………………… Tidak ada
Kateter Urin nomor : ……………………………… Tidak ada
4. Rencana Tindak Lanjut : RAWAT TINDAKAN PULANG
5. Disposisi Tim Jaga : Resusitasi / Bedah / IPD / OBSGIN / Anak / Neuro / .......................... Tanggal : Jam :
Nama dan Tanda Tangan Dokter Nama dan tanda tangan DPJP yang Nama dan Tanda Tangan Perawat yang Nama dan Tanda Tangan Perawat
emergency yang menyerahkan menerima menyerahkan yang menerima