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Cardiologia 1 de marzo
85% de obstrucción de arterias es una placa de ateroma que se rompe y forma un trombo.
Circulación coronaria izquierda y derecha son igual de importantes. Coronaria izquierda nace del seno de
valsalva anterior izquierdo, el cual es un tronco muy importante ya que hay enfermedad del tronco, es el
más difícil de tapar, destapar, tratar, es un paciente chocado, grave, 1-2 cm de tronco, después del tronco
se origina primero la arteria descendente anterior con sus ramas ventriculares y diagonales que dan
irrigación al septum interventricular, viendo toda la cara anterior del ventrículo izquierdo; y la rama
circunfleja con su principal rama que es la obtusa marginal, esta da la vuelta por atrás irriga parte de la
cara anterolateral del ventrículo izquierdo y la cara posterior del ventrículo izquierdo.
La coronaria derecha nace del seno de valsalva derecho, (si esta o la izquierda nacen de otro lado es una
anomalía congénita) (*en ocasiones entre la descendente anterior de la coronaria izquierda y la
circunfleja se originan ramas muy grandes las cuales es importante identificarlas, y se llaman ramos, y
también dan irrigación a la cara anterior del ventrículo izquierdo) lo importante de la coronaria derecha
es que el 90% de la población termina en una arteria larga y es la descendente posterior, esta ´puede
terminar como la vía final de una rama de la coronaria izquierda? (cuando esta rama se origina del lado
derecho 90% de población* llega a irrigar la descendente posterior conectándose a veces con las
coronarias del lado izquierdo y a veces con las posterior, es una arteria muy importante y a esto se le
llama patrón derecho. }
Cardio 7 marzo
Fibrinolíticos o Trombolíticos
Objetivos:
(importante, lo que se debe de decir al Px o familiar ej: Se le tapó una arteria y es una
situación muy grave, está en peligro de vida y lo único con lo que contamos por no
tener un procedimiento intervensionista (que de por sí entras pocos por el costo), es
utilizar un medicamento para reabrir esa arteria y recanalizarla, recordando que el
tiempo ideal para utilizarlo es en las primeras 6h. para restablecer el flujo coronario y
obviamente mientras más temprano, mejor, porque mientras más temprano el infarto es
chiquitito y mientras pase más tiempo el infarto, está tapada la circulación y el infarto se
constituye más o la necrosis se hace más importante. Y obviamente si disminuye el
tamaño del infarto obviamente tenemos menos complicaciones y si tenemos menos
complicaciones al disminuir el tamaño del infarto preservamos la función ventricular,
que es muy importante; y obviamente con ese tipo de fibrinolíticios disminuimos la
mortalidad.)
*recanalización o reperfusión temprana
*Restablecer el flujo coronario
*Disminuir el tamaño del infarto
*Preservar la Función Ventricular
*Disminuir mortalidad
Flujo TIMI
Es una clasificación cuando se hace una coronariografía un procedimiento
intervensionista, se mete un catéter a la coronaria, se inyecta medio de contraste y
vemos que pasó después de la
trombolísis.
*TIMI 0: Ausencia de perfusión
*Timi I: Si hay perfusión mínima
*TIMI 2: Perfusión incompleta
*TIMI 3: flujo normal
*TIMI 4: ¡*AQUÍ NO ENTIENDO BIEN
PORQUE DICE QUE EL TIMI 4 ES
TAMBIÉN FLUJO NORMAL Y SE
BRINCA EL TIMI 3 PERO EN SUS
DIAPOS TIMI 3 ES FLUJO
NORMAL*!si el paciente no fue a
una coronariografia o un procedimiento intervensionista no se le hizo angioplastia, no se
le colocó un STENT, podemos valorar esto con medio de eco de contraste y con este lo
que vemos es la zona del infarto como se mueve, no vamos a ver por medio de
contraste en el ultrasonido, las coronarias, hay bibliografía que hablan de que por
medio del ultrasonido se pueden observar las coronarias, pero NO está validado; ya que
de por sí hacer un ultrasonido y ver todo a veces tenemos mucha suerte porque la
forma de observar es incidentes y a veces no(¿), pero es muy difícil observar todo el
recorrido de una coronaria, y por ultrasonido vemos el flujo, vemos que la pared ya se
mueve bien y se dice que es un TIMI 4.
Éstas imágenes las saque yo porque no tengo fotos
de sus diapos :C
El TIMI 0 en la imagen (no esta sino la del dr) observamos la arteria circunfleja obstruida,
que pasa de estar así se perfunde el fibrinolitico se abrió perfectamente, teniendo una
reperfusión.
Cuando hacemos ultrasonido en movimiento simplemente es inyectar medio de
contraste y ver por ejemplo si el infarto fue en la zona apical ver como se contrae.
Contraindicaciones absolutas
Es importante porque no a todos los pacientes infartados se les va a pasar un trombolítico,
hay contraindicaciones absolutas en las que de plano no hay chance de pasarle este
trobolítico y entonces este paciente si no le pasamos fibrinolitico lo podemos pasar a una
angioplastia si tiene el dinero, y si el hospital en dónde está lo puede hacer.
*EVC hemorrágico. Un paciente que tuvo un EVC hemorrágico de fecha incierta o 6
meses previos, con medicación absoluta.
*Daños al SNC o Neoplasia Cerebral. Si es un Px que tiene daño al SNC que tiene Alzheimer
o un tumor cerebral, pues ya para qué.
*Trauma mayor reciente. Por ejemplo muchos accidentes de tránsito con causa por
ejemplo de velocidad (en USA hay datos de autopsias de que los choferes durante los
accidentes se infartan y por eso chocaron) o el paciente que acaba de tener un
accidente importante y se infartó y quedó vivo, está fuera de trombolisis.
*Cirugía mayor de 1año. De un año de evolución y esta medicado.
*Hemorragia Gastro Intestinal. Que ha tenido evacuaciones melenicas, por ejemplo
*Discrasia sanguínea. Px con hemofilia
*Disección Aórtica.
Contraindicaciones Relativas
Se puede hacer pero sabemos las condiciones del PX y nuestro criterio. Es muy común
por ejemplo que le preguntemos a un Px si es alérgico y que el responda sí, a la penicilina,
porque cuando tenía 2años le dieron penicilina le dieron náuseas y vómito, lo cual no es
alergia.?
*ITC los últimos 6 meses. Isquemia cerebral transitoria hace 6 meses. Solamente la
transitoria (en las enfermedades cerebrales vasculares, la isquemia transitoria es aquella
considerada por el mismo proceso fisiopatológico considerado para el infarto, un
espasmo, una placa de ateroma, la placa de ateroma que se rompe, sangra, se forma
un coágulo que tapa-> Causa #1 de EVC Causa #2 evento hemofílico, la mayoría de las
veces el coágulo sale de carótidas o corazón, etc. Le producen al paciente un déficit
neurológico, si éste déficit neurológico se recupera o dura menos de 24h eso es una
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. Ej. el px llega con nosotros12h después y lo traen
cargando porque presenta cierta hemiplejía izquierda tanto de la pierna como del brazo,
y lo hospitalizamos, le damos cierto medicamento, y finalmente a la hora se le quitó y a
las 24h es valorado por el neurólogo y el Px ya está bien, habla bien ya mueve totalmente
su brazo, recuperó la fuerza de su pierna y se va caminando a su casa, eso es una
isquemia cerebral transitoria.
*Anticoagulación. Hay pacientes que los vamos a ver que están anticuagulados
formalmente, y el ejemplo es simplemente el paciente anticoagulado más frecuente
generalmente es el que tiene fibrilación auricular, porque la fibrilación auricular es la
arritmia #1 de la tercera edad, que es altamente mortal, de cada 3 pacientes 1 le da
una EVC, una embolia. Entonces si está anticoagulado por lo que sea es una
contraindicación relativa porque supuestamente el paciente esta anticoagulado pero
también se infarto porque estaba tomando su anticoagulante pero lo dejó de tomar 2
días por irse de fiesta.
*Embarazo/posparto inmediato. Hay que ver como va el embarazo, platicar con el
ginecólogo si se puede, el valor que tiene su hijo, y el valor que tiene su esposa.
*Sitios de punción no accesibles. Un paciente que le acaban de poner un catéter
subclavio, o yugular.
*Reanimación cardio-pulmonar de tipo traumática. Si el px tuvo un infarto y le realización
RCP y a veces esta la empiezan a hacer y a la primera compresión le volaron varias
articulaciones condrocostales.
*Hipertensión Arterial Refractaria. El paciente es hipertenso, porque a lo mejor se le baja
la presión y se pone trombolítico.
*Hepatopatía
*Endocarditis infecciosa. Es una infección aguda o crónica de alguna válvula donde
estos Px con endocarditis infecciosa tienen un alto índice de embolia
*Úlcera péptica. Si es una úlcera que ya se controlo el sangrado y tiene Tx de hace dos
meses se puede poner.
*Cuarta definición universal de IAM 2018: lo nuevo de esta definición es que incluye
algunos otros puntos para diagnóstico, como son los Biomarcadores:
Troponina Ultrasensible debe ser <50 sea hombre o mujer lo importante es mirar los valores
de referencia.
Es difícil leer un infarto nuevo cuando ya se tiene uno anterior.
Trabajo DX
Sospecha de SICA
ECG
api
cal
medio
basal
Stent
*Stent mecánico convencionales: (SMC)
*Stent liberadores de fármacos (SLF)
Es importante recalcar que AMBOS requieren el uso de un doble esquema
antiplaquetario y de este el más utilizado es
75mg de CLOPIDOGREL + Aspirina 100 mg por los menos durante Año y medio.
Si no, riesgo de que se tape Stent es alto. Tiene menor incidencia de muerte y de IAM,
Los pacientes con Stent Liberadores de Fármacos SLF requieren Tx por espacio mínimo
de año y medio.
Angioplastia Facilitada
Es una angioplastia junto con tromboliticos al mismo tiempo, pero estos tromboliticos
son diferentes a la estreptoquinosa y act del plasminogeno. Son tromboliticos se
llaman inhibidores, son antiagregantes plaquetarios por via IV son inhibidores IIb y IIa
IIIa porque bloquean estos receptores donde se van a posar las plaquetas (abciximab,
tirofiban o eptifibalde) Puede ser angioplastia primaria o de rescate. Rescate no tanto
porque Px ya recibió fibrinolitico previamente y puede haber mayor riesgo de
sangrado.