BAB I

PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan keadaan janin terletak memanjang dengan kepala

(1,2)
di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe letak
sungsang yaitu: Frank breech yaitu kedua tungkai fleksi; Complete breech yaitu
tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi; Footling yaitu satu atau kedua
tungkai atas ekstensi, presentasi kaki. (1)
Insiden presentasi sungsang terjadi pada 3%-4% semua trimester kehamilan.
Presentasi sungsang menurun dari sekitar 20% pada usia kehamilan 28 minggu
menjadi 3-4% pada usia kehamilan cukup bulan, karena sebagian besar janin berputar
secara spontan menjadi presentasi kepala. Hal ini merupakan proses aktif dimana
janin dengan dengan bentuk normal dan aktif menyesuaikan posisi yang paling dapat
(3,4)
diakomodasi oleh kavum intrauterin normal.
Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester dua kehamilan atau
mendekati aterm. Faktor-faktor predisposisi untuk terjadinya letak sungsang selain
usia kehamilan adalah relaksasi uterus seperti pada multiparitas, gemelli, hidramnion,
hidrocephalus, anencephalus, riwayat letak sungsang sebelumnya, kelainan uterus
dan berbagai tumor dalam panggul. (1)
Morbiditas dan mortalitas perinatal dan maternal pada letak sungsang lebih
tinggi dari pada letak kepala. Pada bayi disebabkan oleh prematuritas, prolapsus tali
pusat, kelainan kongenital dan trauma persalinan. Sedangkan pada ibu disebabkan
oleh karena frekuensi mortalitas persalinan lewat operasi lebih tinggi, termasuk
seksio sesaria (1)

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. L
Usia : 38 tahun
Tanggal lahir : 21 September 1981
Rekam Medis : 02500677
Status Pernikahan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Pisangan
Tanggal Masuk : 27 April 2018
Tanggal Periksa : 27 April 2018

I. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Perasaan ingin meneran sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit.
b. Keluhan Tambahan
Keluar air-air sejak 6 jam yang lalu. Pasien mengaku hamil cukup bulan.
HPHT 24 Juli 2018. Taksiran persalinan 1 Mei 2019. Usia kehamilan 39+4
minggu. Riwayat ANC di Puskesmas Cakung Barat. USG 1 kali tanggal 24 April
2019, dikatakan janin sungsang, dan janin besar namun hasil tidak dibawa.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang Ke IGD Rumah Sakit Persahabatan dengan keluhan ingin
meneran sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku hamil cukup
bulan, HPHT 24 Juli 2018, TP 1 Mei 2019. Usia kehamilan 39+4 minggu. Pasien
mengaku ANC di Puskesmas Cakung Barat. Dilakukan USG 1 kali tanggal 24
April 2019, dikatakan janin sungsang, dan janin besar namun hasil tidak dibawa.

2
 Sebelumnya, pasine mengeluh mulas-mulas dirasakan sejak 6 jam SMRS,
keluhan bersamaan dengan keluar darah lendir. Kemudian pasien merasakan
adanya keluar air-air dari jalan lahir yang dirasakan bersamaan dengan perut
mulas.
Pasien mengaku kehamilan saat ini berbeda dengan kehamilan sebelumnya.
Karena pada kehamilan saat ini, pasien sering mengeluhkan perut terasa penuh
dibagian atas dan nyeri pada perut bawah karena gerakan janin lebih banyak
dirasakan diperut bawah.
Pasien juga memiliki riwayat keputihan saat hamil, warna putih, tidak
berbau dan tidak gatal, yang belum diobati. Keluhan tambahan lainnya seperti
demam, mual, muntah, nyeri kepala, leher kaku, pandangan kabur, dan adanya
penurunan kesadaran disangkal oleh pasien. Adanya riwayat jatuh sebelumnya
disangkal oleh pasien. Adanya riwayat berhubungan seksual sebelumnya juga
disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-) Alergi (-) Penyakit Jantung (-)
Gangguan. Pembekuan Darah (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-) DM (-). Asma (-) Alergi (-) Penyakit Jantung (-) Gangguan.
Pembekuan Darah (-)

e. Riwayat menstruasi
Menarche 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lama 6 hari, ganti pembalut 3-
4x/hari, nyeri haid tidak ada.

f. Riwayat menikah
Menikah 1x tahun 2005-sekarang

3
g. Riwayat obstetric
G3P2A0
1. 2006, perepmpuan, spontan, 3000 gram, di bidan
2. 2010, perempuan, spontan, 3000 gram, di bidan
3. Hamil ini

h. Riwayat kontrasepsi
Pasien menggunakan pil KB tahun 2016

i. Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien adalah pegawai swasta.
Pasien tinggal di rumah kontrakan. Pasien menggunakan jaminan kesehatan
dengan BPJS. Pasien jarang berolahraga. Merokok, (-) NAPZA.

II. PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalis:
 Keadaan Umum: Baik BB: 55 kg
 Kesadaran: Compos Mentis TB: 155 cm
 TD: 150/90 mmHg
 N: 92 x/menit
 P: 22x/menit
 T: 36,5 0C
 Mata: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Jantung:
o Inspeksi: iktus kordis tidak tampak
o Palpasi: iktus kordis tidak kuat angkat
o Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi: S1-S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada
 Paru:

4
 o Inspeksi: simetris, dan dinamis
o Palpasi: tidak dilakukan
o Perkusi: tidak dilakukan
o Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen: membuncit sesuai kehamilan, bising usus (+)
 Ekstremitas: akral hangat (+), Edema (-).
 Status Obstetri:
 Abdomen:
o Inspeksi: Membuncit sesuai usia kehamilan. striae gravidarum (+)
o Palpasi:
 Leopold I: TFU = 33 cm, Teraba struktur keras bulat melenting
 Leopold II: Teraba struktur yang rata di kiri (punggung kiri)
 Leopold III: Teraba struktur bulat dan lunak
 Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk PAP
o Auskultasi DJJ: 147 x/menit (reguler)
o Taksiran Berat Janin : 3255 gr
o His 4x/10 menit selama 45 detik
 Inspeksi: Vulva membuka, perineum menonjol
 Inspekulo: tidak dilakukan
 VT: pembukaan lengkap, ketuban negative, bokong di hodge III-IV

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 13.5 12.0-16.0 g/dl
Hematokrit 36.4 37-47 %
Eritrosit 4.36 4.3-6.0 juta/µL
MCV 83.5 82.0 – 92.0 fL

5
 MCH 31.0 27.0 – 31.0 pg
MCHC 37.1 32.0 – 36.0 g/dl
Leukosit 11.870 4800-10800/µL
Trombosit 196.000 150000-400000 /µL
Hitung Jenis
Basofil 0.2 0-1 %
Eosinofil 0.2 1-3 %
Neutrofil 78.5 52.0 – 76.0 %
Limfosit 17.6 20 – 40 %
Monosit 3.5 2–8%
RDW-CV 12.9 11.5 – 14.5 %
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 98 70 – 200 Mg/dl

IV. DIAGNOSIS
Persalinan kala II pada G3P2 hamil 39-40 minggu. Janin persentasi bokong,
tunggal hidup. Ibu dengan hipertensi dalam kehamilan dd/ preeclampsia.

V. PENATALAKSANAAN
 Observasi keadaan umum, tanda vital, dan denyut jantung janin, his
 Ibu di pimpin meneran
 Nifedipin 3x10mg

VI. OUTCOME
 Pukul 01.15 WIB lahir bayi Laki-laki dgn BBL 3100 gr, PB 46 cm, air
ketuban berwarna hijau, AS 9/10

6
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Letak sungsang merupakan suatu keadaan dimana janin terletak memanjang
(1)
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
Presentasi bokong (frank breech)
Pada presentasi bokong frank, ekstremitas bawah janin fleksi pada panggul dan
lutut ekstensi (1).

Gambar 1 Frank Breech Presentation (1)

Presentasi bokong komplit (complete breech)

Pada presentasi bokong komplit terjadi fleksi pada salah satu atau kedua lutut. (1)

Gambar 2. Complete Breech Presentation (1)

Presentasi bokong inkomplit (incomplete or footling)

7
 Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping
bokong, satu atau kedua sendi panggul tidak menekuk dan satu atau kedua kaki atau
lutut terletak dibawah bokong sehingga kaki atau lutut merupakan bagian terendah
didalam jalan lahir. Footling breech (presentasi kaki) adalah presentasi bokong
inkomplit dengan salah satu atau kedua kaki janin berada dibawah bokong (1)

Gambar 3. Incomplete breech presentation (1)

3.2 Prevalensi
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal presentasi kepala. Presentasi sungsang menurun dari sekitar 20% pada usia
kehamilan 28 minggu menjadi 3-4% pada usia kehamilan cukup bulan, karena
sebagian besar janin berputar secara spontan menjadi presentasi kepala.(3,4)
Mortalitas perinatal: kematian perinatal 13 kali lebih tinggi dari pada
kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal: 5-7 kali lebih tinggi
daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan
jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong:
hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan
kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada
presentasi kepala (1,5).

8
Gambar 4. Prevalensi presentasi sungsang berdasarkan umur kehamilan (1)
Kematian neonatus secara signifikan lebih tinggi pada presentasi bokong,
salah satu alasannya adalah abnormalitas kongenital yang diidentifikasi sebesar 6,3%
pada janin dengan presentasi bokong dibandingkan dengan 2,4% dari mereka yang
bukan presentasi bokong. (1)

3.3 Morbiditas
3.3.1 Morbiditas Maternal
Morbiditas maternal sebagai komplikasi kehamilan pada presentasi bokong
yang paling mengkhawatirkan adalah laserasi traktus genitalia. Perasat intrauterine,
terutama pada segmen bawah rahim yang tipis, atau persalinan after coming head
melalui serviks yang belum membuka lengkap, mungkin menyebabkan rupture
uterus, laserasi serviks, dinding vagina atau keduanya. Manipulasi tersebut juga
menyebabkan perluasan episiotomy dan robekan perineum dalam. Anastesi untuk
menginduksi relaksasi uterus dapat menyebabkan atonia uterus dan selanjutnya
menyebabkan perdarahan post partum. Akhirnya, manipulasi manual pada jalan lahir
meningkatkan resiko infeksi. (1)
3.3.2 Morbiditas Perinatal
Kontribusi mayor pada kematian perinatal adalah kelahiran preterm, anomaly
kongenital, dan trauma lahir. Pada studinya lebih dari 30 tahun yang lalu, Brenner
dan yang terkait (1974) menemukan bahwa pada setiap umur kehamilan, kematian
neonatus signifikan lebih tinggi pada presentasi bokong. Salah satu alasannya adalah
abnormalitas kongenital yang diidentifikasi sebesar 6,3% pada janin dengan

9
presentasi bokong dibandingkan dengan 2,4% dari mereka yang bukan presentasi
bokong.(1)

3.3.3 Trauma Janin

Beberapa trauma spesifik terkait dengan persalinan pervaginam adalah
Fraktur klavikula, humerus dan fraktur femur pada ekstraksi bokong yang sulit.
Hematom pada otot sternocleiodomastoideus kadang-kadang terjadi setelah lahir,
meskipun biasanya menghilang secara spontan. Problem yang lebih serius terjadi
separasi epifisis dari scapula, humerus atau femur. (1)
Paralisis ekstrimitas atas dapat terjadi karena penekanan dan traksi oleh jari-
jari pada pleksus brakhialis, tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh peregangan
yang berlebihan pada leher ketika membebaskan lengan. Terjadi avulsi sebesar 80%
pada radiks servikal atas. Trauma ini tidak dapat disembuhkan secara sempurna
dengan microsurgical nerve graft dan mengakibatkan prognosis yang buruk pada
fungsi bahu. Ketika janin diekstraksi secara paksa melalui pelvis yang kontraktur,
depresi spoon-shaped atau fraktur baru dari tulang tengkorak mungkin terjadi.
(1)
Kadang-kadang, leher janin dapat patah ketika dilakukan ekstraksi secara paksa.

3.4 Etiologi
Menurut Myles (2009) penyebab dari letak sungsang sering kali tidak
adapenyebab yang bisa diidentifikasi, tetapi berbagai kondisi berikut ini mendorong
terjadinya presentasi bokong diantaranya:
a) Persalinan premature. Presentasi bokong relative sering terjadi sebelum usia
gestasi 34 minggu sehingga presentasi bokong lebih sering terjadi pada
persalinan premature.
b) Tungkasi ekstensi. Versi sefalik spontan dapat terhambat jika tungkai janin
mengalami ekstensi dan membelit panggul.
c) Kehamilan kembar. Kehamilan kembar membatasi ruang yang tersedia untuk
perputaran janin, yang dapat menyebabkan salah satu janin atau lebih
memiliki presentasi bokong.

10
 d) Polihidroamnion. Distensi rongga uterus oleh cairan amnion yang berlebihan
dapat menyebabkan presentasi bokong.
e) Hidrocefalus. Peningkatan ukuran kepala janin lebih cenderung terakomodasi
didalam fundus.
f) Abnormalitas uterus. Distorsi rongga uterus oleh septum atau jaringan fibroid
dapat menyebabkan presentasi bokong.
g) Plasenta previa. Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas
ruangan dalam Rahim.
h) Panggul sempit. Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah
posisinya menjadi sungsang (sarwono, 2014).
i) Multiparitas. Pernah melahirkan anak sebelumnya sehingga Rahim elastis dan
membuat janin berpeluang untuk berputar (sarwono, 2014).
j) Bobot janin relative rendah. Hal ini mengakibatkan janin bebas bergerak.

3.5 Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang, ataupun letak lintang.
Pada kehamilan trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di
fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup
bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.

3.6 Diagnosis sungsang

3.6.1 Diagnosis

11
 Diagnosis letak sungsang dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh
ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus,
pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X. (1)
Pemeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi bokong saja belum
cukup untuk membuat perkiraan besarnya resiko guna pengambilan keputusan, cara
persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, jenis presentasi bokong,
keadaan selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul, keadaan hiperekstensi
kepala janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong dan ketersediaan fasilitas
pelayanan intensif neonatal merupakan hal-hal yang penting diketahui. (7)

3.6.2 Pemeriksaan Abdominal

Penggunaan perasat Leopold digunakan untuk mengetahui presentasi janin
dan diindikasikan untuk melakukan evaluasi secara sonografi jika diduga terdapat
presentasi bokong atau presentasi lain selain kepala. Biasanya, dengan perasat
Leopold I, teraba kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba dengan balotemen
sudah menempati bagian fundus uteri. Perasat Leopold II, menunjukkan punggung
sudah berada pada satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang
lain. Perasat Leopold III, jika engagement belum terjadi, bokong janin masih dapat
digerakkan di atas pintu atas panggul. Setelah engagement, perasat Leopold IV
menunjukkan posisi bokong yang sudah mapan di bawah simfisis. Denyut jantung
janin pada umumnya terdengar paling keras setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada
umbilikus. (1,6)

3.6.3 Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)

Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadika, sakrum maupun
anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna
dapat dikenali. Pada partus lama, bokong dapat sangat membengkak sehingga
menyebabkan kesulitan untuk membedakan muka dengan bokong. Anus bisa dikira
mulut dan tuberositas iskhiadika dapat disangka tulang pipi. Namun, dengan
pemeriksaan yang cermat, kesalahan tersebut dapat dihindari karena jari tangan

12
pemeriksa akan menghadapi tahanan otot pada anus, sedangkan rahang yang lebih
keras dan kurang kenyal ketika diraba akan terasa pada mulut. Selanjutnya, ketika jari
tangan dikeluarkan dari anus, kadang jari-jari tersebut berlumuran mekonium. Mulut
dan kedua tonjolan tulang pipi akan membentuk bangunan segitiga, sedangkan
tuberositas iskiadika dan anus membentuk satu garis lurus. (1)
Sakrum dan prosesus spinosus menegaskan tentang posisi dan presentasinya.
Seperti pada presentasi kepala, untuk menggambarkan hubungan antara sacrum janin
dan panggul ibu disebut sebagai sacrum kiri depan (LSA), sacrum kanan depan
(RSA), sacrum kiri belakang (LSP), sacrum kanan belakang (RSP), atau sacrum
melintang (ST). (1)

3.6.4 Teknik Pencitraan

Pencitraan digunakan untuk menghindari terjebaknya kepala pada kelahiran
bokong, dimensi panggul harus dinilai sebelum persalinan per vaginam. Sebagai
tambahan, tipe dari presentasi bokong dan derajat dari leher flexi atau ekstensi harus
diidentifikasi. Untuk mengevaluasi hal-hal ini terdapat beberapa teknik pencitraan. (1)

a. Sonografi
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian resiko pada
presentasi bokong seperti taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban,
konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala
(sudut leher), kelainan kongenital dan kesejahteraan janin (1)

b. Metode Lain
Computed tomographic (CT) scanning dapat juga digunakan dan memberikan
ukuran panggul dengan dosis radiasi lebih rendah daripada radiografi standar.
Magnetic resonance (MR) imaging memberikan informasi yang akurat tentang
kapasitas panggul dan arsitekturnya tanpa radiasi ionisasi, tetapi alat ini tidak selalu
ada. (1)

13
c. Pelvimetri
Peran pelvimetri radiologi dalam menentukan cara pelahiran sungsang
menjadi kontroversi. ROCG tidak merekomendasikan pemeriksaan rutin pada
pelahiran sungsang. Peran pelvimetri radiologi sulit difahami karena ukuran panggul
yang memungkinkan persalinan pervaginam berbeda-beda pada masing-masing
penelitian. Pada sebagian besar penelitian, tidak ada korelasi antara ukuran panggul
dan hasil akhir persalinan. (1, 8)
Kemungkinan sebesar 5 persen dari presentasi bokong kehamilan cukup
bulan, kepala janin berada pada posisi hiperekstensi yang ekstrim dimana mandibula
membentuk sudut > 1050 terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Presentasi
ini dinamakan sebagai stargazer fetus, dan di Negara Inggris dinamakan flying foetus.
Dengan posisi hiperekstensi tersebut, persalinan pervaginam menimbulkan kerusakan
pada bagian servikal medulla spinalis. Jadi, jika terjadi setelah persalinan dimulai, hal
ini merupakan indikasi untuk persalinan sesar. (1)

3.7 Pemantauan Janin

Bila selaput ketuban pecah, resiko prolaps tali pusat akan meningkat secara
nyata. Sehingga pemeriksaan dalam harus segera dilakukan setelah ketuban pecah
untuk memeriksa kemungkinan prolaps tali pusat. Pemeriksaan frekuensi denyut
jantung janin dilakukan setiap 5 sampai 10 menit setelah ketuban pecah. Penelitian
menunjukkan bahwa panjang tali pusat itu lebih pendek pada presentasi bokong.
Abnormalitas dari tali pusat inilah yang sering akan menyebabkan presentasi bokong
dan meningkatkan insidens denyut jantung janin yang tidak bagus saat bayi
dilahirkan. (1, 8)

3.8 Indek prognosis persalinan sungsang

Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan penilaian
persalinan bokong. Metode penilaian adalah dari Zatuchni-Andros. Zatuchni dan
Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah
persalinan sungsang dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominal. Pertolongan

14
persalinan letak sungsang memerlukan perhatian karena dapat menimbulkan
komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai dengan kematian bayi. (9)
Tabel 1. Prediksi Zatuchni dan Andros (9)
0 1 2
Paritas Primi Multi
Umur kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu
Taksiran berat janin > 3630 gram 3629 – 3176 gram < 3176 gram
Pernah letak sungsang Tidak 1 kali > 2 kali
(2500 gram)
Pembukaan serviks < 2 cm 3 cm > 4 cm
Station < -3 -2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai:
≤3 : Persalinan perabdominan
4 : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai
tetap, dapat dilahirkan pervaginam
>5 : Dilahirkan pervagiam

3.9 Penyulit pada persalinan sungsang (9):

1. Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah pengecilan
rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia
janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas. Akibatnya darah, mukus,
cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan
sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga
merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernafas
2. Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin
lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan
bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat)
3. Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya
pada panggul sempit atau adanya disproporsi sefalo-pelvik, serviks yang

15
 belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak,
sehingga menimbulkan dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin
Kerusakan pada tulang janin dapat berupa :
a) Fraktur tulang-tulang kepala
b) Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit
(extended)
c) Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar
d) Paralisis brakialis
e) Fraktur femur
f) Dislokasi bahu
g) Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang
sangat ekstensi (fleksi maksimal)
h) Hematom otot-otot

3.10 Tindakan Versi luar

Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan
manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi
kepala. (3)
Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Komplikasi yang mungkin dapat
terjadi adalah bradikardia janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi
pada tali pusat, perdarahan feto-maternal, dan ketuban pecah dini. Tingkat
keberhasilan versi luar 50-70% (semakin meningkat pada multiparitas, cairan amnion
banyak, janin belum engage, tokolisis).(1, 10)
Kontraindikasi dilakukannya tindakan versi luar adalah semua keadaan
kontraindikasi persalinan vaginal. Kontraindikasi yang bersifat relative mencakup
plasenta previa atau keadaan janin yang tidak stabil. Riwayat insisi pada uterus
sebelumnya merupakan kontraindikasi relative, meskipun dalam penelitian yang kecil
disebutkan bahwa versi eksternal tidak menyebabkan rupture uterus pada wanita yang
pernah menjalani pelahiran Caesar. (1)

16
 . Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36
minggu. Versi luar dapat juga dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggu, tetapi
kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar, dan apabila
terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkan dengan segera, maka morbiditas
karena prematuritas masih tinggi. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang
bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil tetapi kembali menjadi presentasi
bokong.(1, 7)
Untuk melakukan versi, mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan
diarahkan lateral sedikitnya sebesar 90 0. Dengan langkah ini biasanya kepala akan
bergerak 900 kearah yang berlawanan dengan bokong. Setelah itu dilakukan manuver
bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala kearah kaudal dan
bokong kearah kranial. Apabila digunakan tokolitik, pemberian antara 5 – 10 menit
sebelum prosedur dilakukan. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan
dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat
diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan
pada waktu itu. (3)

3.11 Teknik Persalinan Sungsang

3.11.1 Mekanisme Persalinan

Pemahaman tentang mekanime persalinan akan membantu memberikan upaya
pertolongan persalinan berhasil. Bokong akan memasuki panggul (engagement dan
descent) dengan diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan
(anterior) mengalami penurunan lebih cepat dibanding pinggul belakang (posterior).
Dengan demikian, pinggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih
dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan yang mendorong
kebawah (kaudal) akan menghasilkan putaran paksi dalam yang membawa sacrum
kearah tranversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter bitrokhanter dipintu
bawah panggul menjadi anteroposterior. Penurunan bokong berlangsung terus setelah
terjadinya putaran paksi dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka, vulva

17
membuka dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu. Pada saat itu, tubuh janin
mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga mendorong pinggul bawah
menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter
bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar akan
membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi tranversal.
Kelahiran bagian tubuh lain akan menjadi kemudian baik secara spontan maupun
dengan bantuan (manual aid) (3)

3.11.2 Metode Pelahiran Pervaginam

Terdapat tiga metode yang lazim digunakan untuk pelahiran sungsang lewat vagina:
1. Pelahiran sungsang spontan. Kelahiran bayi sepenuhnya terjadi secara spontan
tanpa tarikan ataupun manipulasi selain untuk menyangga bayi.
2. Ekstraksi sungsang parsial. Bayi dilahirkan secara spontan sampai umbilikus,
tetapi bagian tubuh lainnya diekstraksi/dilahirkan dengan traksi oleh penolong
dan perasat-perasat untuk membantu dengan atau tanpa gaya dorong ibu.
3. Ekstraksi sungsang total. Seluruh tubuh bayi diekstraksi oleh dokter
kebidanan.

a. Prosedur melahirkan cara Bracht : (1, 3, 9)

1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi apapun)
hingga bokong tampak divulva
2. Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap sebelum
memperkenankan ibu mengejan
3. Pastikan hingga bokong membuka vulva
4. Lakukan episiotomi bila perlu (pada perineum yang cukup elastis dengan
introitus yang sudah lebar, episiotomi mungkin tidak diperlukan). Gunakan
anastesi lokal sebelumnya
5. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan
hingga tampak tulang belikat (skapula) janin mulai tampak divulva. Awas :
Jangan melakukan tarikan atau tindakan apa pun pada tahap ini

18
6. Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar
sumbu panggul, sedangkan jari-jari yang lain memegang belakang pinggul
janin
7. Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong, dan badan janin dengan
kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung
ventrokranial kearah perut ibu) sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu
dan lengan, dagu, mulut dan seluruh kepala
8. Bila pada langkah no. 7 tidak ada kemajuan dan atau tungkai tidak lahir secara
spontan, maka lahirkan kaki satu persatu dengan cara berikut : dengan jari
telunjuk dan jari tengah dibelakang paha sebagai bidai lakukan eksorotasi
paha sampai tungkai lahir
9. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya didepan dada, diatas
kepala, atau dibelakang leher.
10. Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dengan kepala spontan

Gambar 7. The Hips of The frank breech are delivering over perineum (1)

Gambar 8. Gerakan hiperlordosis (9)

19
b. Prosedur melahirkan cara Manual Aid (Partial Breech Extraction) (9)
Indikasi
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi
kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid.
Dinegara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan
letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak
pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat
itulah kepala masuk kedalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali
pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul.

Tahapan – tahap persalinan sungsang (9)

1. Tahap pertama (fase lambat), lahirnya bokong sampai pusar yang
dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua (fase cepat), lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong. Cara/ teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (yang seringkali disebut Deventer)
b. Mueller.
c. Lovset.
d. Bickenbach
3. Tahap ketiga (fase lambat), lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan
dengan cara :
a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Prague terbalik
e. Cunam Piper
Teknik
Tahap pertama : Dilakukan persalinan secara Bracht sampai pusar lahir
Tahap kedua : Melahirkan bahu dan lengan oleh penolong

20
c. Cara Klasik : (9)

Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
(2) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir
dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa cubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap
muka janin.
(3) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung
janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan dapat
dilahirkan.

Gambar 2.2 Pengeluaran lengan secara klasik (3)

d. Cara Mueller (9)

Berikut ini melahirkan bahu dan lengan dengan cara mueller:

(1) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi curam
ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan di bawah simfisis dan lengan
depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.
(2) Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelvis ditarik ke atas sampai bahu belakang lahir.

21
 Gambar 2.3 Pengeluaran lengan secara muller (3)

Prosedur melahirkan lengan diatas kepala atau dibelakang leher (Manuver

Lovset) : (1, 3, 9)
(1) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi curam
ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan.
(2) Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan
setengah lingkaran demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang
tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.

Gambar 2.4 Pengeluaran lengan secara lovset (3)

Keuntungan cara Lovset (9)

a) Teknik yang sederhana dan jarang gagal
b) Dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa memperhatikan
posisi lengan.
c) Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi
minimal

22
Cara Lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan letak sungsang pada
keadaan-keadaan dimana diharapkan akan terjadi kesukaran, misalnya:
a) Primigravida
b) Janin yang besar
c) Panggul yang relatif sempit
e. Persalinan Aftercoming Head (1, 9)

Kepala janin dapat dilahirkan dengan forceps, manuver mariceau dan Prague
manuver. (1)
f. Prosedur melahirkan kepala (Manuver Mariceau-Smellie-Veit) (1, 9)

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat dileher janin. Kalau ada, tali pusat dipotong
dulu didekat pusar janin.
1. Janin dalam posisi telungkup menghadap kebawah, letakkan tubuhnya
ditangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada dikiri kanan tangan
tersebut ( atau bila janin belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang
menghadap wajah janin).
2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis ditulang pipi janin
3. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan
dipergunakan untuk melakukan traksi
4. Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi janin kearah
dadanya.
5. Bila belum terjadi putaran paksi dalam, penolong melakukan gerakan gerakan
putar paksi dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu
mengikuti arah sumbu panggul.
6. Bila sudah terjadi putaran paksi dalam, lakukan traksi kebawah dengan
mempertahankan fleksi kepala janin, dan mintalah asisten untuk menekan
daerah suprapubis.
7. Setelah suboksiput lahir dibawah simfisis, badan janin sedikit demi sedikit
dielevasi keatas (kearah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipomoklion.
Berturut-turut akan lahir dagu, mulut dan seluruh kepala.

23
 Gambar 16. Cara melahirkan kepala (Manuver Mariceau-Smellie-Veit) (1)

g. Cara Naujoks (9)

Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari penolong tidak
dapat dimasukkan kedalam mulut janin. Kedua tangan penolong mencengkram leher
janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam
kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah
bawah. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat pada
sumsum tulang didaerah leher.

Gambar 17. Cara melahirkan kepala secara Naujoks (9)

h. Forceps Pada Aftercoming Head (1, 9)

Pada aftercoming head dapat dipergunakan forcep khusus (Piper/Laufe) untuk

melahirkan kepala dan ketika manuver Mauriceau gagal dilakukan. Daun forcep
dipasang pada saat kepala engaged dengan cari melakukan traksi ringan dan

24
penekanan pada supra pubis. Tubuh janin disangga dengan handuk agar penolong
dapat melakukan forcep secara efektif dan tidak menghalangi jalan lahir.

Gambar 19. Forceps Pada aftercoming head (1)

i. Entrapment of the aftercoming head

Khusus pada bayi preterm dengan berat badan kecil dimana dilatasi servik
belum maksimal akan menyebabkan pengkerutan disekitar leher yang akan
menghambat proses melahirkan kepala. Yang harus diperhatikan adalah kompresi tali
pusat dan waktu untuk melahirkan. Dengan tarikan yang gentle pada tubuh janin, dan
manual pada batas occiput. Jika hal ini tidak berhasil dan diperlukan maka dapat
dilakukan insisi pada servik. Alternatif lainnya adalah memberikan Nitroglyserin 100
mikrogram untuk membantu relaksasi servik dan membantu pembebasan head
entrapment (1)

Gambar 20. Terperangkap Setelah Kepala Lahir (1)

Sebagai jalan terakhir, untuk presentasi bokong entrapment aftercoming head
yang tidak dapat melewati vagina dapat dilakukan dengan cara memasukkan janin
lebih tinggi kedalam vagina dan rahim, diikuti dengan sectio sesarean. (1)

25
 Di beberapa negara, symphysiotomy digunakan untuk memperluas anterior
pelvis. Sunday-Adeoye dan rekan-rekan (2004) melaporkan di Mater Misericordiae
Hospital, di Nigeria, 3,7 persen dari 27,477 persalinan dari 1982 hingga 1989 yang
dilakukan dengan symphysiotomy. Di reviewnya, Menticoglou (1990) melaporkan
bahwa penggunaannya dengan hasil bayi yang baik dalam 80 % kasus yang
dilaporkan. Kurangnya pelatihan operator dan potensi untuk menyebabkan cedera
serius pada ibu menyebabkan langkanya penggunaan metode ini (Goodwin dan
rekan-rekan, 1997). (1)

3.11.3 Perabdominam
Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang melalui pervaginam,
maka sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan dengan seksio
sesarea. Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam
menghadapi persalinan letak sungsang. Seksio sesarea direkomendasikan pada
presentasi kaki ganda dan panggul sempit (3)
Seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada keadaan ibu yang primi tua, riwayat
persalinan yang jelek, riwayat kematian perinatal, curiga panggul sempit, kontraksi
uterus tidak adekuat, ingin steril, hipertensi, KPD >12 jam, dan bekas SC. Indikasi
janin untuk mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada
bayi yang (fetal distress), prematuritas >26 minggu dalam fase aktif atau perlu
dilahirkan, IUGR berat, nilai social janin tinggi, hiperekstensi kepala, presentasi kaki,
dan janin >3500 gram (janin besar) (1).

3.12 Komplikasi
1) Komplikasi pada ibu
a) Perdarahan
b) Robekan jalan lahir
c) Infeksi
2) Komplikasi pada bayi

26
 a) Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh:
1. Kemacetan persalinan kepala menyebabkan trauma intrakranial, terjadi
akibat panggul sempit, dilatasi serviks belum maksimal (after coming
head), persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat).
After coming head adalah kesulitan saat melahirkan kepala
2. Aspirasi air ketuban-lendir
3. Perdarahan atau edema jaringan otak
4. Kerusakan medula oblongata
5. Kerusakan persendian tulang leher
6. kematian bayi karena asfiksia berat.
b) Trauma persalinan
1. Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas
2. Kerusakan alat vital: limpa, hati, paru-paru atau jantung
3. Dislokasi fraktur persendian tulang leher: fraktur tulang dasar kepala;
fraktur tulang kepala; kerusakan pada mata, hidung atau telinga;
kerusakan pada jaringan otak.
c) Infeksi, dapat terjadi karena:
1. Persalinan berlangsung lama
2. Ketuban pecah pada pembukaan kecil
3. Manipulasi dengan pemeriksaan dalam

3.13 Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila
dibandingkan dengan letak kepala. Sebab, kematian perinatal yang terpenting adalah
prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat
hipoksia atau perdarahan di tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya
tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul
serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum
kepala lahir.

27
 BAB IV
KESIMPULAN

Letak sungsang merupakan keadaan janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri yang dibagi menjadi
3 yaitu presentasi bokong, presentasi bokong komplit, presentasi bokong inkomplit.
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal
presentasi kepala. Presentasi sungsang menurun dari sekitar 20% pada usia kehamilan
28 minggu menjadi 3-4% pada usia kehamilan cukup bulan.
Kehamilan sungsang dapat diketahui pada saat ANC harus dijelaskan kepada
pasien secara lengkap tentang kehamilannya, faktor resiko dan kemungkinan pilihan
cara persalinannya. Dengan ANC yang baik juga bisa mencegah terjadinya
keterlambatan dalam proses perujukan pasien. Sehingga dapat menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas pada persalinan dengan letak sungsang.
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai
lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan.
Terdapat tiga metode yang lazim digunakan untuk pelahiran sungsang lewat
vagina. Pelahiran sungsang spontan, Kelahiran bayi sepenuhnya terjadi secara
spontan tanpa tarikan ataupun manipulasi selain untuk menyangga bayi. Ekstraksi
sungsang parsial, Bayi dilahirkan secara spontan sampai umbilikus, tetapi bagian
tubuh lainnya diekstraksi/dilahirkan dengan traksi oleh penolong dan perasat-perasat
untuk membantu dengan atau tanpa gaya dorong ibu. Ekstraksi sungsang total,
Seluruh tubuh bayi diekstraksi oleh dokter kebidanan.
Komplikasi yang dapat terjadi akibat kelahiran sungsang pervaginam
diantaranya adalah komplikasi pada ibu, perdarahan, infeksi, dan robekan pada jalan
lahir. Sedangkan komplikasi yang terjadi pada bayi adalah asfiksia, trauma, dan
infeksi.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2010. Breech Presentation and Delivery In: Williams
Obstetrics.23rd edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division,
550-565.
2. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi
keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622
3. Siswishanto, R. 2010. Malpresentasi dan malposisi. Dalam: Prawirohardjo, S.
Ilmu kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: Penerbit PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, pp; 581 – 598
4. Gray, Caron J. 2017. Breech Presentation. Current Neurology and Neuroscience
Reports., U.S. National Library of Medicine,
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448063/.
5. Giuliani A, Schöll WM, Basver A, Tamussino KF. 2002. Mode of delivery and
outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. Current
Neurology and Neuroscience Reports.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12501085.
6. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi
keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622
7. Gimovsky ML. 2010. Breech Delivery. The Canadian Journal of Chemical
Engineering. Diakses pada tanggal 26 September 2018
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/9781444323870.ch63
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2006. The Management Of
Breech Presentation. Diakses pada tanggal 26 September 2018.
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-no-20b-breech-
presentation.pdf
9. Setjalilakusuma, L, dkk. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan
kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 104-122
10. Mukhopadhyay S, Arulkumaran S. 2002. Breech delivery. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics & Gynaecology; 16:31–42.
doi:10.1053/beog.2001.0253.

29