UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS

“Francisco García Salinas”

Facultad de Psicología.
Materia: Elaboración de Casos
Trabajo: Caso Clínico.
Alumna: Melissa Castañeda Longoria
Fecha de entrega: 14 de mayo de 2019
FICHA DE IDENIFICACION.

Nombre: 34-D-A

Edad: 34 Años.

Sexo: Masculino.

Fecha de Nacimiento: Saín Alto, Zacatecas.

Estado Civil: Soltero.

Religión: Católica.

Lugar de Residencia: Saín Alto, Zacatecas

Ocupación: Consejo Presidencial (IEEZ)

Lugar de Realización de H.C.: DIF Saín Alto, Zacatecas

Nombre del Entrevistador: Melissa Castañeda Longoria.

  DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de sexo masculino de 34 años de edad, su edad cronológica corresponde a su edad

actual. Mide aproximadamente 1.74 cm y pesa alrededor de 75 kg. tiene cabeza mediana y
asimétrica, cabello poco quebradizo y de tamaño corto color castaño obscuro, ceja pequeña,
cejas muy pobladas y demasiado largas, tiene una cicatriz en la ceja izquierda, tiene ojos
pequeños color café obscuro, con pestañas largas y rizadas, utiliza anteojos cundo son
requeridos, tiene nariz grande, sus labios son pequeños y rosados en el labio inferior muestra
una pequeña pigmentación amoratada, su lengua es delgada y su tamaño es mediana, orejas
pequeñas y tiene lunares asimétricos en forma de pendiente en la parte inferior de estos, su
cuello es corto ancho y asimétrico, a su cuerpo a este le rodea un sinfín de lunares, su
complexión es robusta, tiene hombros anchos, su espalda es ancha, su abdomen globoso, sus
brazos son largos y delgados, tiene manos pequeñas, dedos gordos y pequeños, tiene las
piernas largas y delgadas, sus pies son pequeños pero adecuados a su estatura. Muestra bues
estado de higiene y aliño personal. el paciente se muestra dispuesto a mejorar su situación,
es cooperativo atento a las indicaciones y a lo que se le pregunta en cada sesión.

 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROBLEMA

MOTIVO DE CONSULTA

Manifiesto: El paciente 34-D-A acude a consulta psicológica debido a que experimenta

ansiedad debido al olvido de cosas insignificantes y facilidad al recordar cosas complejas,
por esto el paciente refiere que le genera un conflicto de frustración, puesto que en su vida
cotidiana el olvidar donde deja las llaves, o el nombre de una persona que acaba de conocer
no le es grato y menos si lee el nombre de un medicamento raro o complejo puede tener la
facilidad de recordarlo.

Latente: El paciente 34-D-A manifiesta ser una persona perfeccionista a la hora de realizar
cosas cotidianas pues refiere que no le gusta dejar las cosas a medias, o mal hechas.
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

El paciente 34-D-A refiere que desde los 13 años comenzaron a situarse este tipo de cosas,
puesto que al principio el tenia facilidad de recordar un poema, poesía, o incluso el estudiar
para un examen con dificultad, o el recordar un nombre muy extraño pero cosas muy sencillas
las olvidaba con facilidad, como el olvidar la libreta o el lápiz, posteriormente refiere que de
joven tenía facilidad para recordar nombres muy extraños de medicamentos, ciudades, o esa
facilidad para ganar en el ajedrez por su destreza, pero en cuanto a cosas cotidianas las
olvidaba con facilidad esto comenzó a generar ansiedad en el momento que olvidaba esas
cosas, refiere que ningún miembro de su familia a padecido por una situación similar a lo que
él le sucede. Y que de su infancia no tiene algún recuerdo que le lleve a olvidar esas cosas.
  ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente 34-D-A refiere que actualmente le genera ansiedad el hecho de olvidar los
nombres de personas, o de hechos cotidianos, como por ejemplo donde deja las llaves del
carro, o de la casa o en cierto punto olvida en ocasiones hasta comer, y para quitar o eliminar
esa micro crisis de ansiedad que se le presenta posterior al olvido de cosas, llega a realiza
actividades externas y a la situación que lo lleva a olvidar y después de una hora o dos retoma
el tema o se presenta la situación de retomar eso logra recordar todo con facilidad.

El paciente refiere a su vez que esto no es que le sea desgastante puesto que ha aprendió a
vivir con esto, pero a su vez demanda el poder eliminar esto que se le presenta o el poder
trabajar para poder tener una memorización mejor a corto plazo puesto que quisiera no
sentirse ansioso y a su vez dejar de morderse las uñas cuando esto se le presenta.

Ya que en una de las sesiones refirió que el olvidar donde deja las llaves de la cochera o del
carro le da más trabajo o le invierte más tiempo al tener que buscarlas, y eso no le gusta ya
que siempre anda a las carreras y en ocasiones tiene que salir en su moto y no en su carro o
camioneta.
  HISTORIA FAMILIAR

Padre: Tiene la edad de 66 años, el paciente 34-D-A refiere que proviene de una familia en
donde son 8 hijos y él ocupa el número 6 en orden descendente. Primero se sitúa un varón,
enseguida de estas cuatro mujeres, por consiguiente, él, y después dos varones más. Refiere
que desde siempre presenta conductas de persona muy victimizada para que todos le presten
atención. Todos ellos estudiaron únicamente la primaria. De igual manera el paciente hace
mención a que ha convivido muy poco tiempo con él y esto fue ahora en su edad adulta
puesto que de niño su papá paso tiempo en EUA y el en los colegios de Zacatecas.

Madre: Tiene la edad de 61 años, el paciente 34-D-A refiere que proviene de una familia en
donde son 15 hermanos y ella ocupa el número 5 en orden descendente. En primer orden se
sitúan 2 mujeres, 1 varón, otra mujer, enseguida ella, después otra mujer, 4 varones, tres
mujeres, 1 varón, y otra mujer. Todos ellos estudiaron únicamente la secundaria. El paciente
refiere que

Hermanos: el paciente refiere que son 7 varones en la familia y que con todos se lleva muy
bien debido a que siempre han tenido esa buena relación debido a los valores que les inculco
su mamá desde pequeños; él ocupa el número tres en la lista del mayor al menor. Los 2
mayores a él solo estudiaron la preparatoria y por consiguiente se fueron a trabajar fuera, los
4 menores a él estudiaron preparatoria y posterior entraron a diversas licenciaturas, pero las
abandonaron por la falta de recuero económico, ahora 4 de ellos se encuentran casados y con
hijos 1 de ellos tuvo una relación donde se procreó un hijo, pero no vive con la mama de este
y 1 más recientemente comenzó a vivir con su pareja mas no se han casado aún.
  HISTORIA DEL DESARROLLO (PERSONAL)

34-D-A se desarrolló en una atmosfera no familiar, pero no quiere decir que la familia no le
quisiera ya que le visitaban con frecuencia, vivió sus etapas según su tiempo cronológico
adecuadas, curso su educación en tiempo y forma, a la edad de 7 años fue llevado a un
internado en la ciudad de Zacatecas y estuvo en este mismo hasta la edad de 14 y a la edad
de 15 ingreso a otro donde concluye su preparatoria. Tuvo muy buena relación con las
personas que le rodearon en el trascurso de estas etapas.

34-D-A Nace el 13 de febrero de 1985 en el municipio de Saín Alto, Zacatecas en ese

momento es el tercer embarazo de su madre, no es un hijo deseado, pero cabe mencionar que
en el momento que la madre sabe de la existencia de su hijo le toma mucho cariño y le cuida
en esta primera etapa y al momento del nacimiento, la madre es quien decide el nombre, el
alumbramiento es por parto natural, en donde no se presentaron complicaciones. Como se
menciona es el tercero, pero la familia siguió creciendo y da como resultado una familia con
7 hijos donde el ocupo el tercer lugar de mayor al menor, son puros varones, llevándose en
diferencia de Edad de 2 años, la relación con todos los miembros de la familia es muy amena,
aunque cabe mencionar que la relación con los hermanos mayores es más compatible debido
a afinidades de edad, a los 7 años se fue a un internado CEBAARE, en Guadalupe, Zacatecas
hasta la edad de 12 años, posteriormente ingresa a su segundo internado el cual tiene el
nombre Colegio Margil AC. En el cual permanece de los 12 años a los 15 y de los 15 a los
18 ingresa a un colegio en la ciudad de Zacatecas, posteriormente ingresa a la Facultad de
Medicina Humana en la (UAZ). Abandona la carrera en el año del 2005 en 5 semestre debido
a una mala racha económica. Abandona la carrera en el año del 2005 en 5 semestre debido a
una mala racha económica. A los dos meses entra a trabajar a una empresa comercializadora
fuera del estado, en Puebla. Ejecutando varios empleos en los años posteriores, que lo
llevaron a crecer como persona. La actividad laboral a sido prácticamente ha sido en temas
Electorales y temas de produccion de frijol, el terminar y después trabajar en otra cosa no ha
sido causa de despido o renuncia, si no por cuestiones de tiempos establecidos en cada
empleo, el estudiar medicina por gusto y el trabajar en otras actividades que no tienen
relación con esta, es debido a que se le presentaba la oportunidad, son periodos cortos y
recibe una buena enumeración económica. Actualmente se encuentra en una relación donde
se siente pleno, está conociendo y disfrutando a su pareja, por la cual siente atracción física,
afecto y le es muy satisfactorio estar y relacionarse íntimamente con ella, con su pareja no
tiene planes propiamente dichos, tiene opciones, posibilidades, ya que la conoce hace algunos
años pero empezó a relacionarse afectivamente con ella hace poquito, no conoce a detalle su
vida, conoce algunos de sus planes, algunos de sus objetivos, y en muchos de ellos empatan.
La idea de tener hijos naturales biológicos no ha sido una de sus primeras opciones, hijos
adoptivos si los cuales pueden ser 1 o 2 o 3. En cuanto a problemas de adicciones, nunca ha
sido o caído en eso, en cuanto antecedentes patológicas familiares esta la diabetes mellitus,
hipertensión y problemas de vista.
  PAUTAS DE AJUSTE DE LA VIDA ADULTA

FAMILIAR: En estos momentos su familia es considerada en gran punto su soporte y lo

más importante, ya que son las personas con las que contara en todo momento, anuqué cabe
mencionar que no se relaciona bien con su padre siente que es una persona importante debido
a que es la autoridad en casa, en cuanto hace referencia a su mamá destaca siempre que es la
única persona a la que quiere y ama incondicionalmente y no le afecta el tener que dar todo
por ella. Puesto que siempre será la más importante para el paciente. En cuanto a sus
hermanos refiere en todo momento que la relación es buena y que no ha tenido conflicto que
no pueda llegar a solucionarse en corto plazo, refiere que a las parejas de sus hermanos les
guarda respeto y a sus sobrinos un cariño incondicional.

VOCACIONAL: El paciente 34-D-A termino únicamente su preparatoria, debido a que

cuando entro a medicina humana tuvo que abandonarla por los problemas económicos que
presentaba su familia y en determinado momento el, pero refiere que, aunque le gustaba la
medicina y aprendió mucho de esa carrera siente que no hubiera sido un buen médico, de
igual manera refiere que el algún momento le ha pasado por la cabeza estudiar derecho.

LABORAL: Actualmente trabaja en el Consejo Presidencial (IEEZ) y el Acopiadora de

Frijol en Saín Alto Zacatecas, refiere que la relación con el personal de dichas empresas es
muy buena, mantienen respeto mutuo con todos los trabajadores que le rodean. No se han
presentado conflictos con nadie del personal y refiere que es un buen lugar de trabajo.

SOCIAL: Actualmente se considera una persona muy sociable, ya que llega a integrarse con
facilidad en cualquier ámbito en el que llegue a encontrarse pudiendo integrarse en cualquier
grupo social. No hace referencia que tenga un amigo o amiga con quien se identifique, pero
refiere que aún tiene contacto hasta con sus ex compañeros de secundaria y preparatoria.
SEXUAL: Cuando entro a la secundaria estaba muy limitado en cuanto al tema sexual pero
conforme paso la edad, él fue conociendo más cosas y no por que las buscara sino porque
eran parte de, no recuerda con exactitud sobre sus sueños húmedos, pero si refiere que en
algún momento supo sobre las relaciones interpersonales con otra persona del sexo opuesto,
refiere que su primer contacto físico fue a los 19 años de edad cuando cursaba la universidad,
lo cual disfruto y guarda ese recuerdo en su memoria, actualmente está muy bien con su
pareja, se siente pleno, ya que está conociendo y disfrutando a su pareja, ya que siente
bastante atracción física y afecto lo cual le es satisfactorio estar y relacionarse íntimamente
con ella.
  EXAMEN MENTAL

34-D-A Paciente de sexo masculino de 34 años de edad, su edad cronológica corresponde a

su edad actual. tiene cabeza mediana y asimétrica, cabello poco quebradizo y de tamaño corto
color castaño obscuro, frente pequeña, cejas muy pobladas y demasiado largas, tiene una
cicatriz en la ceja izquierda, tiene ojos color café obscuro, con pestañas largas y rizadas,
utiliza anteojos cuando son requeridos, tiene nariz grande, sus labios son pequeños, y rosados
en el labio inferior muestra una pequeña pigmentación amoratada, su lengua es delgada y su
tamaño es mediana, orejas pequeñas y tiene lunares asimétricos en forma de pendiente en la
parte inferior de estos, su cuello es corto, ancho y asimétrico con su cuerpo a este le rodean
un sinfín de lunares, su complexión es robusta, tiene hombros anchos, su espalda es ancha,
su abdomen globoso, sus brazos son largos y delgados, tiene manos pequeñas, dedos gordos
y pequeños, tiene las piernas largas y delgadas, sus pies son pequeños pero adecuados a su
estatura. La vestimenta es acorde a la situación en la que se encuentra, usualmente su porte
es casual llevando, Jens, playera de uniforme de trabajo o camisa, huarache o zapato. Es poco
cuidadoso ante la elección de la ropa que portara, muestra buen aliño está muy limpio ya que
se puede percibir un olor agradable. Presenta una actitud pasiva frente a otras personas, es
colaborador ante las tareas asignadas, algo lento, suele morderse los labios ante situaciones
desafines, frunce la ceja en modo de desafear a la persona que tiene frente, bosteza cuando
se siente aburrido, titubea a la hora de mentir, y en ciertas ocasiones ansioso a la hora de
terminar una actividad. Tiene la capacidad de identificarse como persona, tanto como en
tiempo y espacio, puede mantenerse enfocado en actividades sin ser distraído por estímulos
externos, presenta una manía por morderse las uñas y comenta que en ocasiones padece de
insomnio, muestra un lenguaje comprensible y con claridad, llevando una velocidad de
palabras apropiada en donde puede ser comprendido, manteniendo un tono de voz moderado,
su discurso es fluido y coherente. El estado de ánimo es estable, manifestando coherencia en
la verbalización y manifestación de efecto, presenta un buen razonamiento en base a la
educación recibida y cultura que pertenece, es empático, carismático, extrovertido y en
ciertas ocasiones en tanto manipulador.
  IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DX.

Evaluación Multiaxial

Eje I Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II Trastornos de la personalidad Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas (con códigos CIE-10)

Eje III Enfermedades médicas (con códigos CIE-9-MC)

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

Eje V Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)

  DESCRIPCIÓN DE MODELO CLÍNICO

MODELO: Teoría de la Gestalt

TEORIA HUMANISTA: Humanismo, es un acto de formación y reencuentro del hombre

con su esencia; consiste en reflexionar y velar porque el hombre se eduque humano y no un
inhumano o un bárbaro, es decir, fuera de sus valores y esencia. Sin embargo, el humanismo
va más allá de lo que cultural e históricamente se ha planteado. Significa un profundo
conocimiento del ser humano, educado en valores, con características intelectuales que se
pueden cultivar y acrecentar, con sentimientos, emociones, programas educativos acordes a
una necesidad social y humana y necesidades físicas de espiritualidad y de sociabilidad.

TEORÍA: Gestalt

LA PSICOLOGÍA DE LA GESTALT: se puede encuadrar dentro del marco más amplio

de la psicología humanista, ya que pone énfasis en las vivencias subjetivas de cada persona,
da importancia a aspectos positivos de la psicología tales como la autorrealización y la
búsqueda de decisiones acertadas, y trabaja con una concepción del ser humano como agente
capaz de desarrollarse de forma libre y autónoma.

Esto significa que no se centra en los aspectos negativos de la mente, tal y como ocurre con
ciertos tipos de psicoanálisis, ni ciñe su objeto de estudio a la conducta observable de las
personas, como pasa en el conductismo.

PRESUPUESTO TEÓRICOS: La conducta de 34-D-A, está determinada por la percepción

subjetiva que tiene del mundo y de sí mismo, por los estilos comunicacionales en el entorno
en el que se desarrolla y el cómo llega a explotar sus habilidades con tendencia a la auto
actualización.

VARIABLES: Autopercepción. Percepción de los otros y del ambiente. Estrategias

pensando la resolución de problemas. Tendencia a la auto-actualización. Motivación de
crecimiento.
OBJETIVOS: Comprender e intervenir para estimular el crecimiento personal,
consiguiendo un mejor ajuste personal y social del sujeto.

MÉTODOS: Observación Clínica y Estrategias correlacionales

TÉCNICAS: Técnicas objetivas (preferentemente) observación y auto-observación.

Entrevista libre, técnicas con teoría Gestalt

ÁMBITO DE APLICACIÓN: Consultorio DIF Saín Alto, Zacatecas

  METAS

Cuando hago referencia a la psicoterapia Gestalt, sus conceptos, principios y técnicas, es

indispensable establecer las metas que se quieren alcanzar con 34-D-A, desarrollando varias
fases en cuanto a la meta a realizar.

Se desarrollan estas fases para llegar a la meta actual.

1. Las sensaciones es una fase corporal y pasiva, que se define por los estímulos que
afectan los sentidos de 34-D-A, llevándolo al olvido de cosas insignificantes por la
falta de atención.

2. La segunda fase es la de conciencia, en donde se le interpretan las sensaciones e

intervienen factores cognitivos y emocionales de 34-D-A.

3. La tercera fase es la de energitización en la cual surgen una serie de elementos

volitivos y afectivos que mantengan energético a 34-D-A, a través del movimiento
interno emocional, presionándolo hacia la consecución de la meta.

4. La cuarta fase es la de la acción en la que 34-D-A pretende un cambio en relación

con el ambiente en el que se desarrolla.

5. La quinta fase es la de contacto, en ella se produce el encuentro intenso con el

elemento del ambiente que se había seleccionado.

6. La sexta fase es la de satisfacción, que una vez se ha satisfecho la necesidad en que

aparece una sensación de homeostasis, calma y consumación del proceso con la
resolución del problema que le aqueja a 34-D-A.

7. Por último, la fase de retirada en donde se produce una trasformación energética que
conduce al abandono de lo que le causa conflicto, conocida como “digestión de la
experiencia”.
Al llevar a cabo algunas de estas fases en las pocas sesiones en que se ha trabajado con
34-D-A, se puede decir que se ha visto un pronóstico favorable en cuanto a la disposición y
avance que se ha presentado en las sesiones consecutivas en que manifestó su motivo de
consulta.

META ACTUAL

Detectar que es lo que lo lleva a olvidar cosas insignificantes y el tener presente esas cosas
complejas de recordar.
  CAMBIOS DE 1° Y 2° ORDEN.

1° ORDEN

El paciente no modifico mucho cambio físico debido a que en todas las sesiones se presentó
de la misma manera.

2° ORDEN

El paciente mostro cambios conductuales debido a que en el transcurso de las sesiones el

paciente fue modificando su conducta, bajo el diseño de las diversas técnicas que se le
aplicaron para poder mostrar avances en cada sesión. Muestra motivación y afán por
solucionar, entender, sus dificultades, ya que añora un futuro mejor en donde se visualiza
sano y con la posibilidad de crecer psicológica, familiar y socialmente.