KUISIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS GIZI

BATITA DI DESA X KECAMATAN X KABUPATEN PESAWARAN
PROV. LAMPUNG

Pengumpulan data : Tanggal :

A. DATA RESPONDEN (IBU BATITA)

1. Nama Ibu : Nama Suami :
2. Tanggal Lahir : Umur :
3. Alamat : Jl................... RT/RW..../......
4. Pendidikan : SD
SLTP
SLTA
SARJANA (D3, S1, S2, S3)
5. Pekerjaan : Bekerja..................
Tidak bekerja
6. Penghasilan Keluarga : Rp…………………perhari/perminggu/perbulan *)

Anggota Keluarga Pendapatan/Bulan (Rp)

Ibu
Ayah
..................
..................
Jumlah

*) coret yang tidak perlu

B. DATA BATITA
1. Nama :
2. Tanggal lahir : Umur : bulan
3. Jenis kelamin : L/P
4. Antropometri : Penilaian Status gizi menggunakan batasan
Standar WHO 2014
a. Berat badan : ……..,…… Kg
b. Tinggi/Panjang badan : ……..,…… Cm
5. Penyakit Infeksi :
a. Dalam tiga bulan terakhir apakah batita pernah mengalami penyakit
infeksi :
a) Diare
b) ISPA
c) Tidak Pernah

1
A. PERHATIAN/ DUKUNGAN IBU TERHADAP ANAK DALAM
PRAKTEK PEMBERIAN MAKANAN

1. Bagaimana cara ibu dalam memilih menu makanan untuk anak?

a. Nasi + ikan + sayur b. Nasi + ikan atau Nasi + sayur
2. Berapa kali ibu memberi makan anak dalam satu hari?
a. ≥ 3 kali b. <3 kali
3. Bagaimana reaksi anak setiap kali makan?
a. Senang b. Menangis (tidak mau makan)
4. Bagaimana situasi yang diciptakan ibu pada saat makan?
a. Menyenangkan bagi anak b. Membosankan bagi anak
5. Apakah makanan selalu dihabiskan oleh anak?
a. Dihabiskan b. Tidak dihabiskan
6. Bila anak tidak mau makan, apa yang ibu lakukan?
a. Membujuk b. Memaksa
7. Apakah ibu selalu memberikan makanan jajanan pada anak?
a. Ya b. Tidak
8. Adakah makanan pantangan pada anak?
a. Tidak Ada b. Ada
9. Apakah ibu selalu menyiapkan makanan untuk anak ibu?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ibu selalu mencuci tangan dahulu sebelum mengolah atau sebelum
memasak bahan makanan?
a. Ya b. Tidak
11. Bagaimana cara ibu mencuci sayuran yang sebelum dimasak?
a. Sayur dicuci dulu kemudian baru dipotong-potong
b. Sayur dipotong-potong dulu kemudian dicuci
12. Apakah alat makan dan memasak sebelum dipakai selalu dalam keadaan
bersih?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah ibu mencuci buah-buahan sebelum diberikan kepada anak untuk
dimakan?
a. Ya b. Tidak

B. RANGSANGAN PSIKOSOSIAL

1. Apakah ibu selalu mendongengkan atau bercerita pada anak?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu memberikan hukuman bila anak melakukan kesalahan?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah ibu selalu menganjurkan anak agar tidur siang?

a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu selalu mempunyai waktu untuk berliburan dengan anak?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu membiarkan anak bermain dengan teman-temannya?
a. Ya b. Tidak

2
C. PERAWATAN KESEHATAN

1. Berapa kali memandikan anak dalam satu hari?

a. > 2 kali b. < 2 kali
2. Apakah ibu selalu membersihkan gigi anak setiap hari?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu selalu membersihkan kuku anak secara teratur?
a. Ya b. Tidak
4. Bila anak sedang bermain diluar rumah, apakah anak selalu memakai alas
kaki?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah lingkungan sekitar rumah selalu dibersihkan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum memberi makan
atau menyuapi anak?
a. Ya b. Tidak
7. Jika anak minum susu botol, apakah ibu selalu membersihkan botolnya
setelah anak minum susu?
a. Ya b. Tidak
8. Setelah anak BAB, apakah ibu selalu mencuci tangan pakai sabun?
a. Ya b. Tidak
9. Pernahkah anak ibu menderita sakit dalam 1 bulan terakhir ini?
a. Tidak Pernah b. Pernah
10. Apakah ibu langsung membawa anak ibu ke pelayanan kesehatan terdekat
jika anak sakit?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah ibu mendampingi anak ibu selama sakit?
a. Ya b. Tidak
12. Jika anak ibu sakit, apakah anak ada dipantangkan makanan tertentu?
a. Ada b. Tidak Ada

D. PERILAKU KADARZI

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Menimbang berat badan batita secara teratur (1 bulan
sekali) ?
2. Memberikan ASI eksklusif
3. Makan beraneka ragam (nasi, lauk hewani, lauk nabati,
sayuran, buah )?
4. Menggunakan garam beryodium?
5. Minum suplemen gizi sesuai anjuran (kapsul Vitamin A) :

E. INISIASI MENYUSU DINI

1. Apakah ibu memberikan ASI kepada anak ibu?

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, kapan ibu pertama kali memberikan ASI pada bayi ibu?

3
 a. Kurang dari satu jam setelah melahirkan
b. Lebih dari satu jam setelah lahir
c. Lebih dari satu hari setelah lahir
3. Apakah air susu ibu yang pertama kali keluar (kolostrum) diberikan
kepada bayi?
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana cara ibu memberikan ASI pertama kali kepada bayi ibu?
a. Setelah lahir langsung diletakkan diatas dada ibu dan membiarkan bayi
mencari puting susu ibu
b. Sambil berbaring setelah bayi dibersihkan dalam waktu kurang dari satu
jam
c. Sambil berbaring setelah bayi dibersihkan dalam waktu lebih dari satu
jam
5. Bagaimana cara ibu memberikan asi kepada bayi, bila kondisi ibu tidak
berdampingan dengan si bayi?
a. ASI diperah, lalu diberikan kepada bayi
b. Asi diganti susu formula, agar bayi tetap busa minum
c. Diberikan air putih, madu, tajin, dll
d. Membiarkan saja sampai bayi berdampingan kembali pada ibu, lalu
dilanjutkan pemberin ASI
6. Bila dalam beberapa jam setelah ibu melahirkan ASI tidak keluar, apa
yang ibu lakukan?
a. Melakukan perangsangan yaitu si bayi didekatkan ke puting untuk
mengisap
b. Tanya ke dokter atau petugas kesehatan lainnya agar ASI bisa keluar
c. Langsung diberikan susu formula
d. Diberi madu, air putih, dll
7. Bagaimana proses awal bayi ibu menyusu dini dilakukan?
a. Bayi tidak menyentuh puting
b. Bayi hanya dapat menyentuh puting
c. Bayi bisa menghisap puting namun kolostrum belum keluar
d. Bayi bisa menghisap puting dan kolostrum keluar
8. Jika lebih dari 1 jam/ lebih dari 1 hari mengapa ibu tidak memberikan
IMD kepada bayi ibu?
a. Ibu masih sangat lelah setelah melahirkan
b. Tidak tega melihat bayi menangis
c. Petugas tidak memberi kesempatan untuk IMD
d. Tidak mengetahui tentabg IMD

4
F. INDIKATOR PHBS DI RUMAH TANGGA

No Indikator Ya Tidak
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Memberi bayi ASI eksklusif
3 Menimbang bayi dan balita
4 Menggunakan air bersih
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6 Menggunakan jamban sehat
7 Memberantas jentik di rumah
8 Makan buah dan sayur setiap hari
9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari

5
 FORMULIR PENGETAHUAN IBU BATITA

NomorResponden : Tanggal :
Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
Gizi adalah zat makanan diperlukan tubuh untuk
1
pertumbuhan dan memberikan tenaga.
Status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi
2 makanan dan dibedakan menjadi status gizi baik dan gizi
buruk.
Makanan bergizi adalah makanan yang susunannya terdiri
3
dari daging, susu, telur dan ikan.
Makanan yang dikonsumsi sebaiknya terdiri dari tiga
4 golongan yaitu makanan sumber pembangun, makanan
sumber pengatur dan makanan sumber tenaga.
5 Nasi termasuk makanan sumber tenaga.
Telur daging, tempe, ikan, tahu, dan kacang –kacangan
6
sangat baik untuk pertumbuhan Batita.
Status gizi bayi dapat dipantau dengan cara menimbang di
7
Posyandu tiap bulan.
Penyakit infeksi paru-paru atau penyakit TBC yang
8
diderita anak tidak akan mempengaruhi status gizinya.
Yang termasuk ciri-ciri Batita yang berstatus gizi buruk
9
adalah kulit keriput tampak kurus dan rambut tipis.
Kurang gizi dapat mengakibatkan anak mudah terserang
10
penyakit sehingga mengganggu pertumbuhannya.
Pada usia 0-6 bulan bayi hanya boleh diberi Air Susu Ibu
11
(ASI) saja
ASI sebaiknya diberi segera setelah lahir
12
karena mengandung banyak zat gizi yang dibutuhkan bayi
Madu diberikan kepada bayi baru lahir tidak merupakan
13
suatu masalah karena ASI belum keluar.
Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP ASI) mulai
14
diberikan kepada bayi pada usia 4 bulan.
Bayi yang sudah diberikan MP ASI, tidak perlu lagi
15
diberikan ASI
Jika bayi diberikan Makanan Pendamping Air Susu Ibu
16 (MP ASI) sebelum waktunya akan menimbulkan gangguan
saat menyusui.
Pengenalan dan pemberian Makanan Pendamping Air Susu
17
Ibu (MP ASI) MP ASI harus dilakukan secara bertahap.
MP ASI yang mulai diberikan kepada bayi setelah diatas
18
usia 6 bulan, tidak akan menghambat pertumbuhannya
Untuk menambah selera makan bayi, tim saring boleh
19
diberikan bumbu penyedap rasa ukuran dewasa.
Jika terlalu banyak memberi makanan ringan sebelum
20
waktu makan, akan mengganggu nafsu makan anak

Baik jika jawaban benar> 16 (80%)

Cukup jika jawaban benar 12-16 (60%-80%)
Kurang jika jawaban benar < 12 (60%)

6
 FORMULIR RECALL 24 JAM
NamaBalita : Pewawancara :
Tanggal :
WAKTU MENU BAHAN MAKANAN URT GRAM

KategoriAsupan :
1. Baik = ≥ 100 % AKG
2. Sedang = 80 – 90 % AKG
3. Kurang= 70 – 80 % AKG
4. Deficit = < 70 % AKG

7
 FORM FOOD ACCOUNT
Nama Responden :

JENIS BELI/KEBUN
PERKIRAAN
HARI-KE BAHAN / DIBERI JUMLAH
HARGA
MAKANAN TETANGGA

8
 LEMBAR OBSERVASI SANITASI LINGKUNGAN

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot

dinilai
Sarana sanitasi 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
b. Ada,bukan milik 1
sendiri,berbau,berwarna,be
rasa
c. Ada, milik 2
sendiri,berbau,berwarna
dan berasa
d. Ada, milik sendiri,tidak 3
berbau, tidak berwarna,
dan tidak berasa
e. Ada, bukan milik sendiri, 4
tidak berbau, tidak
berwarna, tidak berasa
2 Jamban ( sarana a. Tidak ada 0
pembu angan b. Ada, bukan leher angsa, 1
kotoran ) tidak ada tutup,disalurkan
ke sungai atau kolam
c. Ada, bukan leher angsa, 2
ada tutup, disalurkan
kesungai atau ke kolam
d. Ada, bukan leher angsa, 3
ada tutup,supsiteng
e. Ada, leher angsa, 4
supsiteng
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga 0
pembuangan air tergenang, tidak teratur di
limbah halaman
b. Ada, diresapkan, tetapi 1
mencemari sumber air (
jarak sumber air, jarak dari
sumber < 10 m )
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, direspkan, dan tidak 3
mecemari sumber air (
jarak dengan sumber air <
10 m)
e. Ada, dialirkan ke selokan 4
tertutup ( saluran kota )
untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air 1
sampah c. Ada, kedap air dan tidak 2

9
 tertutup
d. Ada, kedap air dan 3
bertutup

Total hasil
penilaian

Keterangan : Nilai x Bobot

Kriteria :
1. Sehat ≥ 334
2. Tidak sehat < 334

Bandar Lampung, ........................ 2017

Pewawancara

( )

10