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© Prensa Médica Latinoamericana. 2015 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved.
Revisión
Dr. Óscar López Locanto Resumen: Arch Med Interna 37(2): 61-67
Médico Internista y Geriatra. Profesor El aumento de la expectativa de vida trae a consecuencia el incremento de
Agregado de Clínica Médica “B”. las enfermedades crónicas en el adulto mayor, prevaleciendo entre ellas,
Facultad de Medicina. UdelaR. las demencias. El tratamiento de las mismas requiere de un enfoque mul-
Montevideo. tidimensional, pero en esta oportunidad nos centraremos en el tratamiento
farmacológico. Una vez establecido el diagnóstico de demencia, es adecuado
iniciar el tratamiento con fármacos anticolinesterásicos y/o memantina según
corresponda. Si bien estos fármacos no revierten los síntomas cognitivos,
enlentecen la progresión de la enfermedad. Debemos tener en cuenta en prin-
cipio, las contraindicaciones, interacciones medicamentosas y monitorizar la
aparición de efectos adversos. Durante el seguimiento del paciente se debe-
rán aplicar tests funcionales y cognitivos para evaluar la eficacia de llos me-
dicamentos prescriptos. En la actualidad, están en estudio fármacos preten-
didamente curativos cuyo blanco es la sustancia amiloide y la proteína tau.
85 años. Con respecto a la distribución por sexos hay dife- tividades de la vida diaria (función) en pacientes con EA leve
rencias, sin embargo las mujeres tienden a una incidencia a moderada. La mejoría global media sobre el placebo es de
mayor de EA a edades más avanzadas y los hombres pre- 3 a 4 puntos en el ADAS-COG, un nivel de mejoría casi el
sentan una incidencia mayor de demencia vascular a edades equivalente a la declinación natural esperada en un periodo
más tempranas(2,3). de 6 meses(11). Sin embargo los estudios a largo plazo (1 a
Los países en vías de desarrollo tienen una frecuencia 3 años) se han realizado con donepecilo y sugieren el mis-
más elevada en comparación con los países desarrollados. mo beneficio. Algunos estudios abiertos a más largo plazo
América Latina ocupa el segundo lugar en frecuencia y Uru- sugieren un posible efecto de modificador de la enfermedad
guay es el país más envejecido de América Latina. con la utilización de los drogas anticolinesterásicas, pero se
La EA es la forma de demencia mas frecuente en todos necesitan más datos antes de que esto sea confirmado(12).
los países y fundamentalmente en América Latina. Una revisión sistemática Cochrane demostró los beneficios
de estas drogas para la EA severa.(13)
Conceptos
Tratamiento farmacológico de la EA
La EA, es una enfermedad neurodegenerativa con- (tablas I y II)
secuencia del depósito de sustancias proteicas insolubles
intracelulares (degeneraciones neurofibrilares: DNF) y ex- Las expectativas realistas del efecto terapéutico deben
tracelulares (sustancia amiloide de las placas seniles: PS). ser discutidas con el paciente y los cuidadores.
El depósito del péptido amiloide β42 es probablemente, el El tratamiento farmacológico de la EA debe ser iniciado y
factor fundamental, seguido de una cascada de alteraciones, supervisado por un médico experimentado en el diagnóstico
que producen en primer lugar modificaciones en la neuro- y tratamiento de las demencias. El diagnostico se basara en
transmisión y en la evolución la desaparición de las neuro- criterios aceptados (DSM-IV o NINCD-ADRDA), y el trata-
nas. Estas alteraciones son las responsables de los síntomas miento debe iniciarse solamente cuando se pueda identificar
cognitivos, conductuales y neurológicos de la EA.(4,5) un cuidador que controle en forma regular la toma del fárma-
co por parte del paciente(14).
Objetivo El seguimiento regular del paciente debe incluir escalas
de valoración cognitiva como el MMSE (test de Folstein) para
En esta oportunidad nos centraremos en el tratamiento monitorizar la respuesta al mismo y la progresión de la enfer-
farmacológico de los trastornos cognitivos medad deberían ser una parte integral del manejo(14).
Los principios básicos para la indicación de fármacos
Metodología para la demencia exigen(14):
• hacer un diagnóstico preciso del síndrome demencial;
Se realizo una búsqueda que contemplara las palabras • clasificar la demencia según su severidad (leve, modera-
claves obteniéndose datos de la literatura internacional ba- da y severa);
sada en estudios controlados y aleatorizados y en guías in- • informar al paciente y al cuidador de los objetivos razo-
ternacionales dado que en la actualidad no contamos con nables del tratamiento (mejorías sintomáticas modes-
pautas nacionales. tas);
• prescribir la forma farmacéutica (comprimidos o parches)
Justificación del tratamiento según la preferencia del paciente y su cuidador y la acce-
sibilidad a la droga;
En la actualidad no existe una prevención eficaz, ni un • optimizar la dosis, inicio a dosis bajas y aumentos pro-
tratamiento etiopatogénico que cure o detenga la enferme- gresivos;
dad; hoy disponemos de tratamientos sintomáticos modesta- • vigilar la aparición de efectos adversos;
mente efectivos, para mejorar la cognición y las alteraciones • disminuir la dosis si surgen efectos adversos (sin llegar a
conductuales con la finalidad de mantener la función(6). rangos subterapéuticos);
La principal premisa para mejorar el manejo clínico de • cambiar de un inhibidor de la acetilcolinesterasa a otro, si
los pacientes durante la evolución de la demencia consis- el paciente presenta intolerancia o falla la respuesta con
te en establecer un diagnostico precoz, pues ello permite la el tratamiento instituido;
iniciación temprana del tratamiento farmacológico, propician- • evaluar la eficacia terapéutica monitorizando múltiples
do así la reducción y/o estabilización del deterioro cognitivo, dominios (cognición, conducta y funcionalidad);
conductual y funcional.(7,8) • enfatizar en cada consulta la importancia de tomar los
La aprobación de fármacos para el tratamiento de la EA fármacos en forma regular.
requiere, según normas de la Administración de Alimentos y
Drogas de Estados Unidos (Food and Drug Administration: Fármacos
FDA)(9) y la Agencia Europea de Evaluación de Medicamen-
tos (European Medicine Evaluation Agency: EMEA)(10) de una Aunque no existe por el momento, ningún fármaco que
mejoría de 4 puntos en la subescala cognitiva de la Escala de pueda curar o estabilizar en forma permanente la EA, existen
evaluación de la EA (Alzheimer’s Disease Assissment Scale: dos grupos de fármacos cuyo uso está autorizado.
ADAS-COG). El ADAS-COG es una escala de 70 puntos en 1. Anticolinesterásicos (inhibidores de la acetilcolinestera-
la cual las puntuaciones elevadas indican mayor grado de sa).
compromiso cognitivo, por lo que una disminución en la pun- 2. Moduladores de la transmisión glutamatérgica (antago-
tuación sería indicativa de mejoría. Ha habido varios estudios nistas de los receptores N-metil-D-Aspartato).
controlados aleatorizados con placebo a gran escala y bien
conducidos con los 3 inhibidores de la colinesterasa que han Fármacos anticolinesterásicos
mostrado eficacia sobre la cognición cognitiva y sobre las ac- Desde el año 2006 no han surgido nuevos fármacos
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias 63
aprobados a nivel mundial, si bien en la actualidad existen al inhibir la acetilcolinesterasa (ACE), aumentan la disponibi-
varios fármacos en fase de desarrollo. lidad de acetilcolina en el cerebro. Galantamina además, tie-
Hace varias décadas que se demostró una correlación ne una acción agonista nicotínico presináptico y rivastigmina
directa entre el déficit colinérgico cerebral y el deterioro cog- inhibe a la butirilcolinesterasa (BuCE).
nitivo(15) y desde entonces surge la utilización de fármacos Donepecilo está aprobado para la EA leve a severa. Es
potenciadores de la función colinérgica (inhibidores de la un inhibidor selectivo y reversible de la acetilcolinesterasa,
acetilcolinesterasa). con mucha menor afinidad por la butirilcolinesterasa, de po-
Los fármacos utilizados para el tratamiento de la demen- sología cómoda, por su mayor vida media plasmática (70 ho-
cia recomendadas con un nivel de evidencia clase I son: do- ras, alcanzando el estado de equilibrio en aproximadamente
nepecilo, rivastigmina y galantamina(16). Estos fármacos, 3 semanas tras el inicio del tratamiento) y carente de efecto
64 Arch Med Interna 2015; 37(2)
hepatotóxico. Se une a proteínas plasmáticas en un 95% y se yor utilidad cuando se encuentran asociados determinados
metaboliza por vía renal y hepática. síntomas como apatía, déficits atencionales y trastornos con-
Se inicia a dosis de 5 mg/día, titulando a 10 mg luego de ductuales(19).
un mes. Se debe iniciar a dosis de 1,5 mg dos veces al día, titu-
Los estudios de interacción demuestran que ketocona- lando 1,5 mg más por dosis cada 15 días, hasta llegar a 6 mg
zol y quinidina, inhibidores de la CYP3A4 y de la CYP2D6, cada 12 hs.
respectivamente, inhiben el metabolismo del donepecilo. Por Actualmente se dispone de parches transdérmicos de 5
lo tanto, éstos y otros inhibidores de la CYP3A4 (itracona- y 10 cm2 equivalentes a 9 y 18 mg del principio activo con una
zol, eritromicina) y los inhibidores de la CYP2D6 (fluoxetina, tasa de liberación in vivo de 4,6 y 9,5 mg/día, respectivamen-
paroxetina) podrían inhibir el metabolismo del donepecilo te. Se debe iniciar con el parche de 5 cm2 y cambiar al mes,
aumentando su concentración, inversamente los niveles de al parche de 10 cm2.
donepecilo pueden reducirse por la interacción de inductores
enzimáticos tales como la rifampicina, fenitoína, carbamace- Efectos adversos
pina y alcohol. Si bien en la mayoría de los casos estas drogas son bien
Farmacodinámicamente, su asociación con fármacos toleradas es necesario la titulación de la dosis de las drogas
con actividad anticolinérgica puede potenciar el efecto rela- anticolinesterásicas, para detectar la aparición de efectos ad-
jante muscular durante la anestesia. Asimismo puede poten- versos. Estos efectos son: náuseas, vómitos, diarrea, dolor
ciar los efectos de los beta bloqueantes sobre la conducción abdominal, pérdida del apetito, pérdida de peso, insomnio,
cardiaca(17,18). síncope y bradicardia. Es necesario entonces realizar, antes
Galantamina, aprobado para EA leve a severa, actúa y durante la titulación, una valoración cardíaca (básicamente
inhibiendo la acetilcolinesterasa de forma selectiva, compe- clínica y electrocardiográfica) en busca de síndrome del nodo
titiva y reversible, y también mediante modulación alostérica sinusal o de trastornos de la conducción. Debe tenerse pre-
de los receptores nicotínicos, aumentando la actividad de la caución en el tratamiento de pacientes con úlceras gástrica o
acetilcolina sobre éstos receptores, a partir de ciertas con- duodenal activas o que tengan factores de riesgo para estas
centraciones. Además, produce un aumento de la densidad enfermedades. Asimismo, estos fármacos deben ser indica-
de unión de la nicotina a los receptores nicotínicos de corteza dos con precaución en pacientes con antecedentes de asma
a hipocampo(19). o EPOC.(10)
Su administración con alimentos reduce la velocidad Por su efecto colinomimético pueden exacerbar o inducir
de absorción pero se recomienda hacerlo para reducir los síntomas extrapiramidales.
efectos secundarios colinérgicos. Se une débilmente a las Cualquiera de las tres drogas puede utilizarse para el tra-
proteínas plasmáticas (18%) y su metabolismo es principal- tamiento de la EA en etapa leve a moderada; sólo donepecilo
mente hepático. Presenta una semivida de eliminación de 7 y galantamina fueron aprobadas también para le EA severa.
a 8 horas. La selección de la droga a utilizar dependerá entonces, no
Puede interaccionar con fármacos inhibidores de los sólo de la etapa de la EA sino también de la preferencia del
sistemas citocromos P450 produciendo un incremento de su paciente y cuidador, de la disponibilidad de la droga y de la
biodisponibilidad y un incremento de los efectos secundarios. aparición e intensidad de efectos adversos y de reacciones
Esto puede darse con: paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, intermedicamentosas. En este sentido, la aparición de reac-
quinidina, eritromicina, ritonavir, ketoconazol. Tal como ocu- ciones adversas a unas de las drogas, no inhabilita su susti-
rre con los otros anticolinesterásicos puede interactuar con tución por otro anticolinesterásico (21)
relajantes musculares utilizados en la anestesia(20).
Se debe iniciar con dosis de 2 a 4 mg/día. Al mes de Eficacia
iniciado el tratamiento y en las presentaciones que no son de En la evaluación de la efectividad de estos fármacos, se
liberación prolongada, titular con 4 mg 2 veces por día, au- consideran los cambios en la cognición, en las actividades
mentando progresivamente, mes a mes, a 8 mg 2 veces por de la vida diaria (función) y en los trastornos conductuales.
día hasta llegar a 12 mg cada 12 hs, siendo éste el objetivo La mayoría de los estudios clínicos con inhibidores de la ace-
terapéutico. tilcolinesterasa, han demostrado eficacia en mejorar el esta-
En las formas de liberación prolongada, se inicia a dosis tus cognitivo y en la función (discapacidad) en sujetos con
de 8 mg/d en una sola toma, titulando luego de un mes a 16 EA de grado leve a moderado. Con respecto a los síntomas
mg/d en una toma y el siguiente mes a 24 mg/día. conductuales, ha demostrado eficacia en algunos de ellos,
Rivastigmina, aprobada para EA leve a moderada, es sobretodo en la agitación, apatía y psicosis. (22)
un inhibidor pseudoreversible de la ACE y BuCE, con ac- La eficacia de estas drogas ha sido evaluada en múlti-
ción selectiva en hipocampo y cortex. Inhibe la colinestera- ples guías internacionales (23,24)
sa cuatro veces más en el sistema nervioso central que en Si bien se ha demostrado el beneficio en diferentes
los tejidos periféricos, actuando fundamentalmente sobre la áreas, también los estudios de análisis costo-eficacia revelan
forma G1 que, además, es la predominante en los cerebros un beneficio económico con la utilización de estas drogas(25).
de pacientes con EA. Se absorbe rápidamente por vía oral, La eficacia de las tres drogas anticolinesterásicas es si-
preferentemente alejada de los alimentos, presenta una débil milar a dosis terapéuticas, y su efecto terapéutico presenta
unión a las proteínas plasmáticas (40%) por lo que presenta una curva de respuesta dependiente de la dosis(26).
escasa interacción con fármacos con afinidad proteica. Ade- Se produce una meseta en la mejoría sintomática a los
más, el metabolismo hepático es mínimo, lo que incrementa 6 a 12 meses de tratamiento. Tras la interrupción del trata-
su perfil favorable. Su principal vía de eliminación es la renal. miento se ha observado una reducción gradual de los efectos
Al igual que donepecilo no debe asociarse a fármacos tipo beneficiosos.
succinilcolina durante la anestesia por el riesgo de aumentar Por todo lo expuesto surgen criterios para la discontinua-
la relajación muscular. ción del tratamiento con estos fármacos y ellos son:
La inhibición dual de ACE y BuCE puede resultar de ma- • la presencia de efectos adversos que no se corrigen con
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias 65
la reducción de la dosis con actividad terapéutica; mencia dado que los estudios que se incluían eran hetero-
• la ausencia o pérdida de eficacia. géneos(34).
Ambos criterios permiten recurrir al cambio por otra dro- En el caso de piracetam, selegilina, pentoxifilina no
ga anticolinesterásica y comprobar la eficacia y la tolerabili- se ha podido demostrar su eficacia dado que los estudios
dad con esta nueva droga (evidencia clase II); manteniéndo- llevados a cabo fueron mal diseñados(35).
se los mismos criterios de discontinuación. La prescripción de fármacos tales como Gingko Bilo-
ba, vitamina E, fármacos antiinflamatorios y estatinas, entre
Moduladores de la transmisión glutamatérgica otros, no deben ser indicados ni recomendados para el uso
Para lograr este efecto contamos con un antagonista del tanto en la prevención como para el tratamiento de la EA.
receptor N-metil D-aspartato (NMDA) no competitivo cono-
cido como memantina. Está aprobada para la EA de grado Recomendaciones(33,36)
moderado a severa. Existen estudios que avalan la eficacia
de la memantina sola o combinada con un inhibidor de la co- En los pacientes con EA el tratamiento con drogas anti-
linesterasa para el tratamiento de la EA de grado moderada colinesterásicas: donepecilo galantamina y rivastigmina debe
a severa(27). considerarse desde el momento que se realiza el diagnóstico,
Los estudios que agregan memantina a los anticolineste- teniendo en cuenta los beneficios terapéuticos esperados y
rásicos para controlar los síntomas cognitivos o no cognitivos los potenciales problemas de seguridad (Recomendación A)
no son claros, se necesitan mas estudios para demostrar el Los beneficios sobre los síntomas cognitivos y no cogni-
beneficio del agregado de memantina a los anticolinesterá- tivos han sido demostrados en aquellos con enfermedad leve
sicos(28,29). moderada y severa (Recomendación A).
Actúa sobre la vía del glutamato implicada en los proce- Nivel de evidencia y grado de recomendación para los
sos de aprendizaje y memoria (neurotransmisión glutamatér- tratamientos de uso en la EA (Tabla III):
gica en hipocampo) y en la neurodegeneración, ya que una • Anticolinesterásicos: recomendación grado A
actividad glutamatérgica excesiva tiene efectos neurotóxicos. • Memantina: recomendación grado A.
Se inicia a dosis de 5 mg/día por una semana, incremen- • Combinación anticolinesterásicos-memantina: recomen-
tando progresivamente de a 5 mg semanales, en dos tomas, dación grado B.
hasta lograr una dosis terapéutica de 20 mg/día (10 mg dos • No indicar Ginkgo Biloba, vitamina E, AINES, estatinas y
veces al día). Una vez alcanzada la dosis de 20 mg/día, se otros: recomendación grado A.
puede recurrir al uso de comprimidos de 20 mg para adminis-
trar en una sola toma diaria con la misma eficacia.
En general es bien tolerada, las reacciones adveras más Tabla III. Esquema terapéutico según severidad de la
frecuentes son la agitación y las alucinaciones(30). EA.
la conversión de DCL y EA y la mayoría de los resultados la droga. Asimismo debemos evaluar la eficacia en un plazo
secundarios fueron negativos(38). no inferior a 6 meses y no mayor a 1 año utilizando criterios
Ni la Agencia Europea del Medicamento ni la FDA in- clínicos y aplicando un test cognitivo.
cluyen aun el uso de estos fármacos en los protocolos de
tratamiento del DCL. Su uso se indica sobre una valoración biblioGRafía
individual y exhaustiva del paciente teniendo en cuenta los
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Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias 67
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