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VOL. 48 Nº 1, 1998 Dolor agudo, analgesia y sedación en el niño (I): Detección y valoración 81
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mente seguros, y muy seguros a partir de los siete años. El ren-
dimiento del método depende del nivel de comprensión del ni-
ño y de la habilidad del observador para explicarlo. Ya que los
más pequeños no comprenden bien el significado del término
dolor, y su lenguaje es aún deficiente, se utilizarán las palabras
“pupa” o “daño” más adecuados a su comprensión.
a) Escalas gráficas: 1) Dibujos faciales: Representan un
cierto número de caras, entre seis y nueve (2) de niños con dis-
tintas expresiones de agrado o dolor (Fig. 1). Se explica al niño
el procedimiento con un lenguaje apropiado a su edad, invitán-
dole a que elija la cara más adecuada a su estado. Cada tipo de
cara representa una puntuación que por lo general suele ser de
cero a diez. En nuestra unidad utilizamos una escala previamen-
te validada por nosotros(3), compuesta por cinco caras (Tabla I),
Figura 1. Escala de dibujos faciales de McGrath. En el anverso se representan
más fácil de explicar y utilizar que las de nueve. 2) Score “OU-
nueve expresiones faciales que muestran diferentes grados de confort y
dolor. En el reverso se muestra la puntuación según la intensidad del dolor CHER”: como en anterior pero con fotografías. Se puntua de ce-
(McGrath PA, Veber L Hearn M: Multidimensional pain assesment in ro a cien(4). 3) Escala de color (ACCS : Analogue Chromatic
children. En: Fields HL, Dubner R y Cervero F eds. Advances in Pain Contiuous Scale): representa un color blanco que progresiva-
Research and Therapy. Raven Press, New York. 1985:387-393) mente vira hacia el rojo intenso (Fig. 2). Se explica al niño que
el blanco significa ausencia de dolor y el rojo el máximo dolor
que el pueda imaginar, invitándole a señalar en la escala cuanto
informará de cuatro puntos esenciales: 1) detección del dolor en dolor tiene. Se puntua de cero a diez(5).
determinados pacientes que por la edad o su patología no lo ex- b) Escala numérica: En una escala de cero a diez, se ex-
presen adecuadamente; 2) valorarción del impacto del dolor so- plica al niño que el cero es la ausencia de dolor, y el diez el má-
bre el individuo, es decir: intensidad o grado de dolor que ex- ximo dolor imaginable, invitándole a puntuar su dolor.
presa el paciente; 3) elección del analgésico más adecuado; 4) c) Escala analógica visual: Un extremo representa la au-
verificación de la efectividad del tratamiento mediante la valo- sencia de dolor y el otro el dolor máximo. Ambos están unidos
ración del dolor residual. por una línea horizontal. Se explica el procedimiento y se invi-
La experiencia del dolor tiene tres componentes: cognosci- ta al paciente a señalar en la escala cuanto dolor tiene. Es algo
tivo o de autoapreciación, conductual y fisiológico. El dolor es mas difícil de comprender pero favorece la autoevaluación al ca-
una experiencia emocional personal, y debe ser evaluado sub- recer de referencias numéricas.
jetivamente (por el propio paciente), por lo que el componente d) Escala verbal: Simplemente se pide al paciente que de-
cognoscitivo es esencial en su valoración. El principal proble- fina a su modo cuanto dolor tiene (nada, un poco, bastante, mu-
ma que presenta la interpretación del dolor en el niño, es que cho o demasiado). Nosotros extrapolaremos la respuesta a los
la medición del componente cognoscitivo precisa un paciente siguientes téminos, a los que dándoles un valor numérico que
consciente, cooperador y capaz de comprender y comunicar ins- nos permite el intercambio con otras escalas: Ausencia de dolor
trucciones visuales o verbales. Además los profesionales sani- = 0; Dolor leve = 1 - 2; Dolor moderado = 3 - 5; Dolor severo =
tarios que trabajan con niños, tienden a emitir un juicio objeti- 6 - 8; Dolor insoportable = 9 -10.
vo (sujeto a la interpretación del observador), cuando debe ser Las escalas no verbales están diseñadas como reglas de plás-
todo lo contrario. Esto conduce inevitablemente a una infrava- tico de bolsillo que muestran dibujos o fotos faciales (Figura 1
loración del dolor y una sobreestimación de la efectividad te- y Tabla I), un color blanco que vira progresivamente al rojo (es-
rapéutica. Por tanto, la valoración ha de ser subjetiva y basada cala de color) (Figura 2 y Tabla I), una línea acotada sin nume-
en la información proporcionada por el paciente. En los niños ración (escala analógica visual) o una escala de cero a diez (es-
esto no es siempre posible por lo que existen métodos objetivos cala numérica) (Figura 2 y Tabla I). En las tres primeras la nu-
que pueden ayudar al observador a detectar el dolor y su inten- meración está en el reverso y solo es conocida por el observa-
sidad. Como norma los métodos objetivos (evaluación por el ob- dor. Pueden tener un cursor deslizante que es situado por el ni-
servador) sólo se emplean cuando la edad o la situación mental ño según su nivel de dolor.
del paciente no permiten la autoevaluación.
b) Métodos objetivos
a) Métodos subjetivos: Se emplean en niños menores de tres años, edad en la que el
Se basan en la información verbal que nos proporciona el nivel de comprensión no permite la obtención de autoinformes:
propio paciente sobre su sensación de dolor y son los llamados por encima de los tres años, sólo deben emplearse cuando el es-
autoinformes. Estos métodos no son aplicables en niños me- tado del niño no permite la autoevaluación (alteraciones del
nores de tres años, entre los tres y los siete años son aceptable- nivel de conciencia, sedación farmacológica con o sin relaja-
VOL. 48 Nº 1, 1998 Dolor agudo, analgesia y sedación en el niño (I): Detección y valoración 83
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Tabla I Evaluación del dolor en las diferentes edades pediátricas (*)
Unidad de Tratamiento del Dolor - UCIP - Hospital del Niño Jesús - Madrid
1 mes - 3 años: Escala fisiologico - Conductal (#) > 3 años: Escalas subjetivas
↑ < 20%
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(*)1 mes - 3 años : Escalas conductuales; 3 - 7 años: Escalas subjetivas cotejando con conductuales; > 7 años: Escalas subjetivas
Si en una determinada edad se duda de la valoración, pasar a un grupo de edad inferior
(#) Puede emplearse en pacientes no relajados, con nivel de consciencia disminuido o déficit neurológico
ciliar el sueño o en adquirir una postura previa de quietud. de cinco parámetros, uno fisiológico que es la tensión arterial sis-
También duerme menos tiempo, con mayor duración del perí- tólica y cuatro conductuales(14). Cada parámetro se puntúa de ce-
odo no REM, y mientras está despierto muestra mayor activi- ro a dos y la suma nos dará una estimación de cero a diez. Para
dad motora. La respuesta autonómica al dolor en el recién naci- la valoración de la tensión arterial, se interpretan sus elevaciones
do, es similar a la de los niños de más edad (taquicardia, polip- tomando como referencia un valor basal, bien preoperatorio (en
nea e hipertensión arterial). Específicamente se han estudiado el caso del dolor postquirúrgico), u otro previamente conocido.
las variaciones de la SO2, la producción de sudor palmar, y los Para la valoración de la distorsión facial empleamos la misma se-
niveles de cortisol, con resultados variables y no siempre concor- rie de dibujos faciales diseñada para el autoinforme(3). En este ca-
dantes(11). so es el observador y no el paciente, quien elige uno de los tres
grupos de dibujos, que se puntúan de cero a dos. En los pacien-
d) Evaluación del dolor en el paciente con integridad tes mayores de dos años se valora un esbozo de “vocalización”,
neurológica y en los menores el “lenguaje corporal”. En la tabla I se muestra
d.1) Niño el diseño y la utilización de nuestra escala.
1) Etapa preverbal: Entre el primer mes y el tercer año es 2) Etapa verbal: De los tres a los siete años, puede ensa-
imposible el autoinforme, empleándose grupos de parámetros yarse el autoinfome con dibujos, fotografías faciales o escalas
conductuales y/o fisiológicos, que se puntúan para lograr valo- de color. El método requiere tiempo, paciencia y habilidad para
res entre cero y diez. La opinión de los padres debe tenerse en ganarse la atención del niño. Si el niño no comprende bien el
cuenta ya que conocen bien a su hijo y pueden ayudar a dife- procedimiento, está permitido cotejar los datos del autoinforme
renciar mejor las alteraciones de la conducta relacionadas con con una escala conductual para una mejor evaluación. En al-
dolor de las que no lo son. Nosotros hemos diseñado una escala gunos niños, especialmente los más pequeños, el autoinfome
Puntuación
Párametro 0 1 2
Llanto No Tono agudo - Consolable Tono agudo - No consolable
FiO2 para SO2 > 95 0,21 ≤ 0,3 > 0,3
FC y TAS ≤ Basal ↑ < 20 % Basal ↑ > 20 % Basal
Expresión Normal Muecas (#) Muecas (#) / Gemido
Períodos de sueño Normales Se despierta muy frecuentemente Constantemente despierto
(*) Krechel SW y Bildner J : CRIES : A new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability.
Paediatric Anaesthesia 1995; 5:53-61
(#) Fruncimiento de cejas y párpados; Fruncimiento del surco nasolabial; Boca abierta con labios y lengua en tensión.
VOL. 48 Nº 1, 1998 Dolor agudo, analgesia y sedación en el niño (I): Detección y valoración 85
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Tabla IV Planificación del tratamiento con analgésicos según intensidad del dolor
(*) Metamizol o ketorolac; (**) Codeína (vo) o Tramadol (vo - iv); (***) Morfina o Fentanilo; IT: Intratecal
RAMSAY(*) MILLER(**)
NIVELES 1 - 3: Paciente despierto NIVEL 0: Agitado
1) Ansioso y agitado y/o intranquilo
2) Cooperativo orientado y tranquilo NIVEL 1: Cooperador y despierto
3) Solo responde a ordenes (#) NIVEL 2: Dormido. Abre los ojos con el ruido ambiental
NIVEL 3: Dormido. Abre los ojos si se le llama
NIVELES 4 - 6: Paciente dormido
4) Respuesta viva a estímulos (##) NIVEL 4: Dormido. Abre los ojos con estímulos físicos (##)
5) Respuesta lenta a estímulos NIVEL 5: Dormido. No abre los ojos. Se mueve con estímulos físicos
6) Ausencia de respuesta a estímulos NIVEL 6: Inconsciente y sin respuesta
sencia de patología potencial o inequívocamente dolorosa (po- Sedacion consciente o ansiolisis: Mínima depresión de la
litraumatizado, postoperatorio, procedimientos diagnósticos o conciencia médicamente, controlada, que permite conservar
terapéuticos) implicará una valoración al alza, asumiendo la exis- los reflejos protectores, mantener permeables las vías aéreas
tencia de dolor a pesar de parámetros conductales o fisiológicos de modo continuo e independiente, y preservar una respuesta
equívocos. adecuada a la estimulación física o verbal(17). El paciente está
consciente, tranquilo, relajado y colaborador. Puede estar tam-
f) Decisiones terapéuticas de acuerdo con la valoración del bién dormido, pero despierta fácilmente con estímulos verba-
dolor les. Este sería el grado ideal de sedación, aunque no es sufi-
La valoración cuantitativa del dolor va a marcar la pauta ciente para cubrir todas la situaciones y tipos de pacientes, por
analgésica. El dolor leve puede ser tratado con un analgésico lo que en la práctica, se emplea para mejorar la tolerancia am-
no narcótico de acción periférica (AINE). El dolor moderado biental de algunos niños hospitalizados, que por su patología
puede tratase con un AINE pero en algunos pacientes habrá o circunstancias especiales muestran una ansiedad excesiva.
que asociar opioides suaves. El dolor intenso debe tratarse con También se usa para obtener la cooperación del niño en pro-
opioides potentes, asociando un AINE. Algunos pacientes pue- cedimientos diagnóstico - terapéuticos que aunque no son do-
den ser controlados con un AINE potente, solo o asociado a lorosos, son “incómodos” o crean miedo y ansiedad.
opioides débiles. El dolor insoportable es subsidiario de tra- Sedación profunda o hipnopsis: Consiste en un estado
tamiento con opioides potentes, asociando siempre un AINE de depresión de la conciencia médicamente controlado, en que
(Tabla IV). el paciente no puede ser despertado con facilidad. Puede acom-
pañarse (no necesariamente), de la pérdida parcial o total de
III) Valoración del nivel de sedación los reflejos protectores, (incluyendo la capacidad de mantener
a) Conceptos permeable la vía aérea de modo independiente), y de la res-
VOL. 48 Nº 1, 1998 Dolor agudo, analgesia y sedación en el niño (I): Detección y valoración 87
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ter sedation for diagnostic an therapeutic procedures. Pediatrics 1992; 21 Sinclair ME, Suter PM: Detection of overdosage of sedation in a pa-
89:1111-5 tient with renal failure by the abscence of lower oesophageal motility.
18 Vázquez G, Rivera R, Raya A et al: Sedación en medicina intensiva. Int Care Med 1988; 14:69-71
En: Net A, Roglan A y Benito S, eds. Estrategias farmacológicas en el 22 Wang DY: Assesment of sedation in ICU. Intensive Care World 1993;
paciente grave. Springer-Verlag Ibérica, S.A. Barcelona. 1991:150-61 10:193-6
19 Ramsay MA, Savage TM, Simpsom BR et al: Controlled sedation alp- 23 Facco E, Munari M, Liviero MC: Serial recordings of auditory brains-
haxalone-alphadolone. Br Med J 1974; 2:656-9 tem responses in severe head injury: relationship between test timing
20 Miller D, Martineau R, Dean D et al: Midazolam infusion for cons- and prognostic power. Int Care Med 1988; 14:422-8
cious sedation following abdominal aortic surgery: dose requeriments
and recovery characteristics. Anesthesiology 1992: 77:A269