BAB I

LAPORAN JAGA PAGI

Sabtu, 13 April 2019

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SM
Umur : 38 tahun
Ruang : R 6A-3.5
Pekerjaan : Tukang Parkir
No CM : 4XXXX
Alamat : Semarang

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS
Keluhan Utama : sesak nafas
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 6 hari SMRS; sesak
nafas dirasakan semakin lama semakin memberat dengan aktivitas dan diperingan
dengan istirahat. Karena sesaknya pasien hanya dapat beraktivitas ringan. Pasien
terbangun tengah malam karena sesaknya dan sesak akan berkurang ketika pasien
beristirahat atau tidur dengan menggunakan 1 sampai 2 bantal ataupun duduk.
Pasien kadang merasakan rasa berdebar-debar.
Pasien mengatakan adanya batuk tanpa disertai dahak terutama pada
malam hari. Nyeri dada (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu

Riw dirawat dengan keluhan serupa dan dinyatakan sakit jantung dan disarankan
operasi jantung, tetapi pasien menolak.
Riw hipertensi (-)
Riw DM (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riw hipertensi disangkal
Riw diabetes (-)

Riwayat pengobatan
Candesartan 4 mg 1x1
 Codipront 300 mg 1x1
Concor 2,5 mg 1x1
Spironolakton 25 mg 1x1
Digoxin 0,125 mg 1x 1

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien bekerja sebagai tukang parkir, pembiayaan dengan JKN PBI. Kesan
ekonomi: kurang

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemas, tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :T : 100/70 mmHg
N : 75 x/menit (reguler, isi & tegangan cukup)
RR : 24 x/menit
t : 36,6 C (aksiler)
SpO2: 97 % degan O2 nasal canul
BB 50 kg TB 160 cm BMI = 19,5 (normoweight)
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Kulit : Ikterus (-), turgor menurun
Telinga : Discharge (-)
Hidung : Epistaksis (-), discharge (-)
Mulut : Bibir pucat (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gingiva (-),
oral ulcer (-)
Leher : JVP R+3 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-),
trakea letak tengah, kelenjar thyroid tidak teraba
Tenggorokan : T 1-1, faring hiperemis (-)
Thorax
Pulmo
Depan :
I : simetris statis dinamis
 Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au: SD vesikuler +/+,
RBH +/+ di kedua bagian basal paru

Belakang :
I : simetris statis dinamis
Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au: SD vesikuler +/+,
RBH +/+ di kedua bagian basal paru

Rhonki
basah
halus +
....
.... .... ....
….
…. …. ….

Cor
I : IC tampak di SIC VI Linea Axillaris Anterior Sinistra
Pa : IC teraba di SIC VI Linea Axillaris Anterior Sinistra, puls. epigast(+), puls.
parasternal (-), sternallift(-)
Pe :
Batas atas : SIC SIC III LPSS
Batas kanan : LMCD
batas kiri SIC VI Linea Axillaris Anterior Sinistra
Pinggang jantung cembung
Au : BJ I-II irregular, bising sistolik 3/6 (+), murmur(-),gallop (-), HR 77 x/m

Abdomen :
I : datar,
Au : BU (+) Normal
Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube timpani
Pa : supel, liver & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Jari tambuh -/- -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

 Darah rutin (13 April 2019)
Hasil EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama
Frekuensi 80 x/menit, irregular
Axis Normoaxis
Gelombang P 0,04 detik, P pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,08 detik,
Q patologis Q patologis aVR, V1
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Inverted (+) di V1, V2, V3, Tall peak t (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 > 35
Kesan Atrial Fibrilasi, LVH iskemic antero septal

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Kesan:
- Pancardiomegaly DD/ efusi pericardium
- Gambaran cephalisasi

Ekokardiografi 17 September 2018

Kesimpulan:
- Dilatasi ke 4 ruang jantung
- Global hipokinetik
- Fungsi sistolik menurun LVEF 32%
- AF severe, MR severe, TR moderate
HAS BLED SCORE
 Hipertensi : -
 Gangguan Fungsi Ginjal : -
 Gangguan fungsi liver: -
 Usia >65th : -
 Riwayat stroke : -
 Perdarahan / Potensial perdarahan : -
 INR labil : 1
 Obat penyebab perdarahan: -
 Alkohol : -
 Skor : 1

III. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak
2. Terbangun malam hari karena sesak
3. Batuk
4. Riwayat keluhan serupa (+) dinyatakan sakit jantung disarankan operasi,
pasien menolak
5. RBH basal
6. JVP R+3 cm
7. Jantung kesan membesar
8. EKG = AF NVR
IV. ANALISIS SINTESIS
1,2,3,4,10,11,16  HFrEF dengan edema pulmo

8  AF NVR

V. DAFTAR MASALAH
Masalah Tangg
No Masalah Aktif Tanggal No
Pasif al
HFrEF dengan edema pulmo 13 April 2019
1

2 AF NVR 13 April 2019

VI. INITIAL PLAN

Problem 1. HFrEF dengan edema pulmo
Ass : DA : LVH,RVH
DE : VDH
DF : LVEF 32%
Dx : -
Rx : Infus NaCl 0,9% 10 tetes/menit
O2 3 lpm nasal kanul
Furosemid 40mg/24 jam iv
ISDN 3 mg/jam dengan syringe pump IV
Spironolakton 25 mg/24 jam PO
Bisoprolol 2,5 mg/24 jam PO
Digoxin 0,125 mg/24 jam PO
Candesartan 4 mg/24 jam PO
Mx : keluhan sesak, KU TV/8jam
Ex : Menjelaskan bahwa pasien memiliki penurunan fungsi
jantung, mengedukasi pasien untuk membatasi aktivitas.

Problem 2. AF NVR
Ass : Komplikasi
Dx : Echo ulang
Rx : Warfarin 2mg/ 24jam po
Mx : KU TV/6jam, EKG serial, INR/ 3hari
Ex : Menjelaskan bahwa pasien memiliki kelainan irama jantung