PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/3
Ditetapkan :
DIREKTUR RSUD SONDOSIA
KABUPATEN BIMA
STANDAR
Tanggal terbit:
PROSEDUR
Maret 2019
OPERASIONAL
dr. YULYAN AVEROOS
Pembina IV/a
NIP. 19700716 200904 1 001
PENGERTIAN Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat, nutrisionis,
dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi
dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara
kolaborasi dari masing-masing profesi.
TUJUAN 1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan perkembangan
terintegrasi
2. Melaksanakan program keselamatan pasien
3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain
4. Sebagai wadah komunikasi antar tim kesehatan yang terlibat
dalam pemberian
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Sondosia Nomor......../........./....... tentang
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
PROSEDUR 1. Semua rencana proses asuhan pasien di catat dalam format
CCPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) yang diisi
oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
pasien, dengan menggunakan format sesuai dengan profesi
masing-masing
2. RSUD Sondosia memutuskan proses asuhan pasien bersifat
dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan
dan juga melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan
3. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien.
4. RSUD Sondosia menggunakan perangkat dan tekhnik agar
dapat mengintegrasi dan mengkoordinasi lebih baik asuhan
pasien dengan menggunakan catatan CPPT.
5. CPPT merupakan cacatan perkembangan yang diisi oleh
dokter, perawat, Ahli Gizi, dan apoteker.
6. Rumah sakit memutuskan cara penulisan antara dokter,
 PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/3
perawat, ahli gizi dan apoteker menggunakan format SOAP.
7. Seluruh kegiatan pemeriksaan, analisa dan rencana
penatalaksanaan dan perawatan pasien dicatat pada form
CPPT dan dibaca serta di verifikasi oleh DPJP utama dengan
membubuhkan stempel tanda tangan, tanggal dan jam
(maksimal dalam waktu 24 jam).
8. Nama: diisi dengan nama lengkap pasien.
9. Nomor Rekam Medis: diisi dengan nomor rekam medis pasien
yang diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit
angka secara lengkap dan jelas.
10. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun.
11. Alamat : diisi dengan alamat pasien sesuai dengan kartu
identitas pasien.
12. Jenis kelamin : diisi dengan mencentang salah satu kolom
sesuai dengan indentitas pasien.
13. Ruang Perawatan : diisi dengan nama ruang dimana pasien
menjalani rawat inap.
14. Tgl/Jam : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan dilakukan.
15. Profesi : diisi dengan jenis profesi atau bagian petugas yang
melakaukan pencatatan dalam formulir. Contoh: Dokter DJPJ,
Perawat, Ahli Gizi dan Farmasi.
16. Hasil pemeriksaan analisis, Rencana penatalaksanaan pasien
dan instruksi tenaga kesehatan : diisi dengan Anamnese,
pemeriksaan fisik, diagnosa dan planning (terapi dan instruksi)
sesuai dengan format masing-masing PPA.
17. Dokter akan melakukan pencatatan setiap hari setiap kali
melakukan visite dan sewaktu-waktu bila terjadi perubahan
kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan
menjelang ajal dengan format SOAP, Dokter dapat menulis dari
kolom dokter sampai kolom PPA lain.
18. PPA lain selain dokter mengisi juga masing-masing anggota
PPA dan memberikan paraf dan nama jelas diakhir tulisan.
19. Perawat akan melakukan pencatatan setiap hari dan bila
sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat
pasien menjelang ajal dengan format SOAP yang perlu
diinformasikan pada petugas kesehatan lain atau pada saat
 PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/3
tenaga paramedis melaporkan keluhan pasien kepada dokter
via telpon dengan menggunakan format CPPT dan akan di
verifikasi oleh DPJP berupa stempel verifikasi DPJP yang berisi
nama jelas DPJP dan paraf
20. Setiap pergantian tanggal diberikan garis.
UNIT TERKAIT Komite Medis, komite keperawatan, Ahli Gizi, dan Farmasi.