BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 76 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 02 Mei 2019
Alasan Masuk : Pasien dikeluhkan tidak sadarkan diri
Diagnosa Medis : Syok hipovolemik + hiperkalemia berat + ACKD +
Uremic Encepalopati

Initial survey :
A (alertness) :-
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unserpons) : √

Warna triase : √ P1 P2 P3 P4 P5
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Semi koma (GCS 4 : E1V1M2)
Pernafasan : Ada, frekuensi pernapasan pasien : 30
x /menit
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada benda asing di jalan nafas,
tidak ada sputum, tidak ada secret,
terpasang OPA
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada

2. Diagnosa Keperawatan
-

3. Intervensi / Implementasi
-

4. Evaluasi
-
BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Tachipnea
Frekwensi Pernafasan : RR : 30x/menit, SpO2 : 56%
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada retraksi otot bantu nafas
Kelainan dinding thoraks : Simetris
Pergerakan dada simetris, tidak ada
perlukaan, tidak ada jejas trauma
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
2. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas
3. Intervensi / Implementasi
a. Memberi posisi head up
b. Memonitor status SpO2 , SpO2 pasien : 56 %
c. Memberi terapi O2 menggunakan sungkup NRM 10 lpm batas max 15
lpm
d. Memonitor TTV pasien
4. Evaluasi
S:-
O : Selama terapi di 2 jam pertama pasien berada pada posisi head up 300,
terjadi peningkatan SpO2 pasien dari 56% menjadi 99 % setelah terapi
oksigen menggunakan sungkup NRM 15 lpm, TTV pasien TD : 50/
palpasi, ND: 110 x/menit (lemah sekali), RR : 36x/menit, S : 37,10C
A : Ketidakefektifan pola nafas
P : Lanjutkan intervensi dan terapi
a. Memonitor status SpO2 , SpO2 pasien : 56 %
b. Memonitor TTV pasien
CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Semi koma (GCS 4 : E1V1M2)
Perdarahan (internal/eksternal) :Tidak ada perdarahan internal/
ekternal
Kapilari Refill : CRT > 2 detik
Tekanan darah : TD : 70/palpasi, ND : 110 x/menit
(lemah sekali)
Nadi radial/carotis : Nadi radial tidak teraba, nadi karotis
teraba, nadi bracial teraba
Akral perifer : Akral pasien dingin

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
c. Risiko penurunan curah jantung

3. Intervensi / Implementasi
a. Terapi pemasangan infus 2 line
1) Line I : loading RL sebanyak 4 fls
2) Line II : terpasang RL 7 tpm, loading D40% 2 fls
b. Injeksi ca glukonat 1 amp per IV set
c. Injeksi Novorapid 10 IU per IV set
d. Pemasangan monitor pada pasien
e. Pengecekan EKG pasien
f. Pemasangan dower kateter no.16
4. Evaluasi
S:-
O : Terapi pemasangan infus 2 line yaitu Line I : loading RL sebanyak 4 fls
terakhir masuk sudah sampai fls ke 3, Line II : terpasang RL 7 tpm,
loading D40% 2 fls, Injeksi ca glukonat 1 amp per IV set, Injeksi
Novorapid 10 IU per IV set, terpasang monitor pada pasien, telah
dilakukanpengecekan EKG pasien hasil terlampir, terpasang dower
kateter no.16 pengeluaran urine sedikit kurang dari 50ml, TTV pasien TD
: 50/ palpasi, ND: 110 x/menit (lemah sekali), RR : 36x/menit, S : 37,10C
A : Kekurangan volume cairan
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Risiko penurunan curah jantung
P : Lanjutkan intervensi dan terapi.
Rencana Terapi lanjutan :
a. Line I : loading RL fls ke 4 + drip dobutamin (mulai 5 mg- 4,5
cc/jam) BB : 75 kg
b. Line II : RL 7 tpm + vascon (dosis I mulai dari 0,2μg – 11,3 cc/jam)
BB : 75 kg
(Evaluasi TD setiap 15 menit, tingkatkan dosis sebanyak 0,1 μg
apabila tidak ada perubahan/ peningkatan TD) Batas max dosis
vascon: 2,0 μg
c. Injeksi ca glukonat 1 amp per IV set
d. Injeksi lanzoprazole 2 vial per IV set
e. Injeksi asam tranexamat 1 amp per IV set
f. Injeksi cefoverazone per IV set 1 vial
g. Injeksi Novorapid 10 IU per IV set
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E1V1M2 :4
Reflex fisiologis : reflex pupil +/+
Reflex patologis : Tidak ada
Kekuatan otot : 222 222
222 222
2. Diagnosa Keperawatan
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

3. Intervensi / Implementasi
a. Terapi pemasangan infus 2 line
3) Line I : loading RL sebanyak 4 fls
4) Line II : terpasang RL 7 tpm, loading D40% 2 fls
b. Injeksi ca glukonat 1 amp per IV set
c. Injeksi Novorapid 10 IU per IV set
d. Pemasangan monitor pada pasien
e. Pengecekan EKG pasien
f. Pemasangan dower kateter no.16
4. Evaluasi
S:-
O : Selama 2 jam pertama, terapi yang telah diberikan yaitu terapi
pemasangan infus 2 line yaitu Line I : loading RL sebanyak 4 fls terakhir
masuk sudah sampai fls ke 3, Line II : terpasang RL 7 tpm, loading
D40% 2 fls, Injeksi ca glukonat 1 amp per IV set, Injeksi Novorapid 10
IU per IV set, terpasang monitor pada pasien, telah dilakukan pengecekan
EKG pasien, terpasang dower kateter no.16 pengeluaran urine kurang
dari 50ml, TTV pasien TD : 50/ palpasi, ND: 110 x/menit (lemah sekali),
RR : 36x/menit, S : 37,10C
A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
P : Lanjutkan intervensi dan terapi.
Rencana Terapi lanjutan :
a. Line I : loading RL fls ke 4 + drip dobutamin (mulai 5 mg- 4,5
cc/jam) BB : 75 kg
b. Line II : RL 7 tpm + vascon (dosis I mulai dari 0,2μg – 11,3 cc/jam)
BB : 75 kg
(Evaluasi TD setiap 15 menit, tingkatkan dosis sebanyak 0,1 μg
apabila tidak ada perubahan/ peningkatan TD) Batas max dosis
vascon: 2,0 μg
c. Injeksi ca glukonat 1 amp per IV set
d. Injeksi lanzoprazole 2 vial per IV set
e. Injeksi asam tranexamat 1 amp per IV set
f. Injeksi cefoverazone per IV set 1 vial
g. Injeksi Novorapid 10 IU per IV set
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat fraktur os femur dan
dioperasi 3 minggu yang lalu, pasien dikatakan gelisah pasca operasi dan
dikonsulkan ke dokter psikiatri (Rtx : lorazepam 1 x ½ tab, haloperidol 2x1/2
tab terakhir obat yang diminum yaitu lorazepam ½ tab pada sabtu 27 April
2019. Pasien juga dikatakan memiliki riwayat sakit jantung dan hipertensi
(Rtx : termirsartan 1x1, concor 1x2,5 mg, amlodipine 1x5 mg).

b. RKS
Pasien datang dengan kondisi mengalami penurunan kesadaran, pasien MRS
tanggal 2 Mei 2019, pukul 08.30 WITA di UGD RSUD klungkung. Pasien
dikeluhkan terus mengantuk dan susah dibangunkan sejak hari Senin, 29 April
2019 dan mulai hari selasa 30 April 2019 sama sekali tidak makan tidak
minum karena pasien terus tertidur, pasien nampak pucat.

c. RKK
Keluarga pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan diabetes mellitus.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Tidak ada riwayat trauma pada pasien
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Tidak ada jejas, tidak ada benjolan,
Mata : Isokor, reflek pupil (+/+), konjungtiva tidak anemis,
sclera berwarna putih
Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran secret, tidak ada
menggunakan alat bantu dengar
Hidung : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada
perdarahan, tidak ada oedema
Mulut dan gigi : Tidak ada pengeluaran sputum
Wajah : Tampak pucat, tidak ikterik, simetris

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar, simetris, nadi karotis

teraba

c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi
dada
Palpasi : Tidak ada jejas, tidak teraba massa abnormal, tidak
ada lesi
Perkusi : Resonan (dug-dug-dug)
Auskultasi : Vesikuler
Jantung
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ictus cordis teraba
Perkusi : Bunyi pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1/S2 tidak ada bunyi
jantung tambahan
 d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites
Palpasi : Tidak teraba massa abnormal
Perkusi : Terdengar suara timpani
Auskultasi : Terdengar bising usus

e. Pelvis
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada benjolan

f. Perineum dan rektum : Tampak cukup bersih, tidak tampak adanya kelainan

g. Genitalia : Terpasang dower kateter (DC)

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT >2 detik, akral px dingin
Keadaan injury : Tidak ada perlukaan

i. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak ada
Fungsi motorik : Tidak ada

4. HASIL LABORATORIUM
Terlampir

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Terlampir
6. TERAPI DOKTER
a Terapi O2 NRM 10 lpm batas max pemberian O2 hingga 15 lpm
b Terapi infus double line
1) Line I : loading RL 4 fls + drip dobutamin (mulai 5 mg- 4,5 cc/jam) BB :
75 kg
2) Line II: RL 7 tpm + vascoon (dosis I mulai dari 0,2μg – 11,3 cc/jam) BB :
75 kg
(Evaluasi TD setiap 15 menit, tingkatkan dosis sebanyak 0,1 μg apabila
tidak ada perubahan/ peningkatan TD) Batas max dosis vascon: 2,0 μg
c. Injeksi ca glukonat 1 amp per IV set (pasien mendapat 2x injeksi)
d. Injeksi lanzoprazole 2 vial per IV set (pasien mendapat 1x injeksi)
e. Injeksi asam tranexamat 1 amp per IV set (pasien mendapat 1x injeksi)
f. Injeksi cefoverazone per IV set 1 vial (pasien mendapat 1x injeksi)
g. Injeksi Novorapid 10 IU per IV set (pasien mendapat 2x injeksi)
Lampiran 1
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny.N (Kamis, 2 Mei 2019)
1. WBC : 15,2 103/ uL (37,0-10,1 103/uL)
2. NEU : 8,93 / 58,5% (1,63-6,96 /39,3-73,7%)
3. LYM : 4,05 / 26,6 % (1,09-2,99/18,0-48,3%)
4. MONO : 1,48/9,70% (.240-.790/4,40-12,7%)
5. EOS : .610/400% (.030-440/.600-7,30%)
6. BASO : .180/1,18% (0,00-0,80/0,00-1,70%)
7. RBC : 4,96 106/uL (3,60-4,69 106/uL)
8. MCHC : 28,7 g/dL (31,8-35,4 g/dL)
9. RDW : 15,1 % (11,5-14,5 %)
10. MPV : 6,25 fL (6,90-10,6 fL)

B. Hasil Pemeriksaan Elekrolit Ny.N (Kamis, 2 Mei 2019)

1. Natrium : 152 mmol/L (132-145 mmol/L)
2. Kalium : 7,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)
3. Chlorida : 113 mmol/L (95-105 mmol/L)

C. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Ny.N (Kamis, 2 Mei 2019)

1. Ureum : 265 mg/dL (10-50 mg/dL)
2. Creatinin : 7,9 mg/dL (0,7-1,3 mg/dL)
3. BS Sewaktu : 115 mg/dL (80-200 mg/dL)
B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
DS: - Intake air dan elektrolit Ketidakefektifan
tidak adekuat
DO : pola nafas
- Jenis pernapasan pasien
tachypnea
Menurunnya volume
- RR : 30x/menit, SpO2
intravaskuler
56%
- TD :70/palpasi, N : 110
Menurunnya tekanan
x/menit (lemah) pengisian sirkulasi
sistemik dan
Menurunnya aliran balik
vena ke jantung

Penurunan curah
jantung

Perubahan perfusi
jaringan

Penurunan perfusi ke
paru –paru

Gang-guan proses
oksigenasi

hiperventilasi

ketidakefektifan pola
nafas
 Intake air dan elektrolit
DS: Kekurangan
tidak adekuat
Keluarga pasien mengatakan volume cairan
px tidak makan/minum sejak
hari selasa Menurunnya volume
DO: intravaskuler
- Pasien nampak pucat
- Pasien mengalami Kekurangan volume
penurunan kesadaran cairan
- Tekanan nadi radialis
pasien tidak teraba,
bracialis dan carotis
teraba
N : 110x/menit
- Natrium : 152 mmol/L
- Kalium : 7,3 mmol/L
- Ureum : 265 mg/dL
- Creatinin : 7,9 mg/dL
- TD : 70/ palpasi
- RR : 30 x/menit
- T : 37,10C
 Intake air dan elektrolit
DS : - Risiko
tidak adekuat
DO : ketidakefektifan
- Pasien mengalami perfusi jaringan
penurunan kesadaran Menurunnya volume perifer
- GCS : 4 intravaskuler
- Akral pasien dingin
- CRT >2 detik Menurunnya tekanan
- Pasien nampak pucat pengisian sirkulasi
- Nadi radialis tidak sistemik dan
teraba, bracialis dan menurunnya aliran balik
carotis teraba lemah vena ke jantung
- TD : 70/ palpasi
- N : 110 x/menit (lemah Penurunan curah
sekali) jantung
- RR : 30 x/menit
- T : 37,10C Perubahan perfusi
jarungan

Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
 Intake air dan elektrolit
DS :- Risiko penurunan
tidak adekuat
DO: curah jantung
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran Menurunnya volume
- GCS : 4 intravaskuler
- Akral pasien dingin
- CRT >2 detik Menurunnya tekanan
- Pasien nampak pucat pengisian sirkulasi
- Nadi radialis tidak sistemik dan
teraba, bracialis dan menurunnya aliran
carotis teraba lemah
- TD : 70/ palpasi Risiko Penurunan Curah
- N : 110 x/menit (lemah Jantung
sekali)
- RR : 30 x/menit
- T : 37,10C
 Intake air dan elektrolit
DS : - Risiko
tidak adekuat
DO: Ketidakefektifan
- Pasien mengalami Perfusi Jaringan
penurunan kesadaran Menurunnya volume Cerebral
- Tingkat kesadaran intravaskuler
pasien semi koma
dengan GCS 4 (E1V1M2) Curah jantung
- Repleks pupil pasien ada
(+/+)
Suplai darah ke otak
- Kekuatan otot pasien

222 222 Perubahan tingkat

penyakit
222 222

Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan pasien tachypnea, RR : 30x/menit, SpO2 56%, TD 70/ palpasi, N :
110x/menit (lemah sekali)
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
regulasi ditandai dengan keluarga pasien mengatakan px tidak
makan/minum sejak hari selasa, Pasien nampak pucat, Pasien mengalami
penurunan kesadaran, Tekanan nadi radialis pasien tidak teraba, bracialis
dan carotis teraba, N : 110x/menit (lemah sekali), Natrium : 152 mmol/L,
Kalium : 7,3 mmol/L, Ureum : 265 mg/dL, Creatinin : 7,9 mg/dL, TD :
70/ palpasi, RR : 30 x/menit, T : 37,10C
3. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan hypovolemia
ditandai dengan Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS : 4, Akral
pasien dingin, CRT >2 detik, Pasien nampak pucat, Nadi radialis tidak
teraba, bracialis dan carotis teraba lemah, TD : 70/ palpasi, N : 110
x/menit (lemah sekali), RR : 30 x/menit, T : 37,10C
4. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
koagulasi intravaskular diseminata ditandai dengan pasien mengalami
penurunan kesadaran, tingkat kesadaran pasien semi koma dengan GCS 4
(E1V1M2), repleks pupil pasien ada (+/+), kekuatan otot pasien :

222 222

222 222
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
asupan natrium berlebihan ditandai dengan Pasien mengalami penurunan
kesadaran, GCS : 4,Akral pasien dingin, CRT >2 detik, Pasien nampak
pucat, Nadi radialis tidak teraba, bracialis dan carotis teraba lemah, TD :
70/ palpasi, N : 110 x/menit (lemah sekali), RR : 30 x/menit, T : 37,10C
 E. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 2 Mei 2019 Mengevaluasi kondisi pasien DS: -

10.30 WITA DO :
Pasien masih mengalami
penurunan kesadaran, tingkat
kesadaran semi koma (GCS 4 :
E1V1M2), RR : 36x/menit, bunyi
nafas pasien vesikuler, upaya nafas
ada, hembusan nafas ada, jenis
pernafasan pasien tachypnea, tidak
ada retraksi otot bantu nafas, TD =
50/40 mmHg, N=115x/menit,
RR=36x/menit, S=37,10C, terapi
yang telah diberikan, O2 sungkup
NRM 15 lpm, terapi pemasangan
infus 2 line :
a. Line I : loading RL (terakhir
loading ke 3)
b. Line II : RL 7 tpm + loading
D40% 2 fls
c. Injeksi ca glukonat 1 amp per
IV set
d. Injeksi Novorapid 10 IU per
IV set
Terpasang monitor pada pasien
11.00 WITA Mengganti infus pasien (line II) DS :
dengan RL loading ke 4 fls Keluarga setuju dengan terapi
DO :
Terpasang loading RL fls ke 4
infus line II

11.15 WITA Memberi drip vascon 0,2 DS :

microgram= 11,3 cc/jam Keluarga setuju dengan terapi
DO :
Terpasang drip vascon 0,2
microgram= 11,3 cc/jam

11.30 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 0,3 Keluarga setuju dengan
microgram = 16,9 cc/jam pemeriksaan
DO :
TD = 50/palpasi, terpasang vascon
0,3 microgram = 16,9 cc/jam

11.45 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 0,4 Keluarga setuju dengan
microgram = 22,5 cc/jam pemeriksaan
DO :
TD = 50/palpasi, terpasang vascon
0,4 microgram = 22,5 cc/jam

11.45 WITA Delegasi pemberian obat Ca DS :

Glukonat 1 amp per IV set, D40% Keluarga setuju dengan
2 fls, Novorapid 10 IU per IV set pemeriksaan
 Telah diinjeksi = obat Ca Glukonat
1 amp per IV set, D40% 2 fls,
Novorapid 10 IU per IV set

12.00 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 0,5 Keluarga setuju dengan
microgram = 28,1 cc/jam pemeriksaan
DO :
TD = 50/palpasi, terpasang vascon
0,5 microgram = 28,1 cc/jam

12.05 WITA Mengganti loading line I dengan DS :

RL 30 tpm Keluarga setuju dengan terapi
DO :
Terpasang RL 30 tpm infus line I

12.15 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 0,6 Keluarga setuju dengan
microgram = 39,4 cc/jam pemeriksaan
DO :
TD = 50/palpasi, terpasang vascon
0,6 microgram = 39,4cc/jam

12.30 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 0,7 Keluarga setuju dengan
microgram = 45 cc/jam pemeriksaan
DO :
TD = 50/palpasi, terpasang vascon
0,6 microgram = 39,4cc/jam
12.45 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :
menambahkan dosis vascon 0,8 Keluarga setuju dengan
microgram = 48,7 cc/jam pemeriksaan
DO :
TD = 80/palpasi, terpasang vascon
0,8 microgram = 48,7 cc/jam

13.00 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 0,9 Keluarga setuju dengan
microgram = 51,2 cc/jam pemeriksaan
DO :
TD = 60/palpasi, terpasang vascon
0,9 microgram = 51,2 cc/jam

13.15 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 1,0 Keluarga setuju dengan
microgram = 56 cc/jam pemeriksaan
DO :
TD = 60/palpasi, terpasang vascon
1,0 microgram = 56 cc/jam

13.30 WITA Delegasi pemberian obat : DS :

Lanzoprazole 2 vial per IV set, Keluarga setuju dengan terapi
Asam Tranexamat 1 amp per IV DO :
set, melakukan skin test dengan Telah terinjeksi Lanzoprazole 2
cefoperazone 0,3 cc vial per IV set, Asam Tranexamat
1 amp per IV set, telah dilakukan
skin test dengan cefoperazone
14.00 WITA Delegasi pemberian obat : DS :
cefoperazone 1 vial per IV set, Keluarga setuju dengan terapi
melakukan GC, menambah dosis DO :
vascon 1,1 microgram = 61,9 Telah terinjeksi cefoperazone
cc/jam cefoperazone 1 vial per IV set,
melakukan GC input 1800
ml/output 1800ml pengeluaran GC
bersih, tidak ada darah, menambah
dosis vascon 1,1 microgram = 61,9
cc/jam

14.30 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 1,2 Keluarga setuju dengan
microgram = 67,5 cc/jam pemeriksaan
DO :
TD = 60/palpasi, terpasang vascon
1,2 microgram = 67,5cc/jam

15.10 WITA Melakukan pemasangan drip DS :

dobutamine 4,5 ml/jam (Start : 5 Keluarga setuju dengan terapi
microgram/ BB 75 kg) DO :
Terpasang dobutamine 4,5 ml/jam
(Start : 5 microgram/ BB 75 kg)

15.45 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 1,3 Keluarga setuju dengan terapi
microgram = 73,1 cc/jam DO :
TD = 50/palpasi, Terpasang
 vascon 1,3 microgram = 73,1
cc/jam

16.15 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 1,4 Keluarga setuju dengan terapi
microgram = 78,7 cc/jam, DO :
menambah dosis dobutamine 7 TD = 40/palpasi, Terpasang
microgram 6,3 cc/jam vascon 1,4 microgram = 78,7
cc/jam, terpasang drip dobutamine
7 microgram 6,3 cc/jam

17.00 WITA Mengevaluasi TD pasien dan DS :

menambahkan dosis vascon 1,5 Keluarga setuju dengan terapi
microgram = 84,4 cc/jam DO :
TD = 40/palpasi, Terpasang
vascon 1,5 microgram = 84,4
cc/jam

17.20 WITA Mengevaluasi kondisi pasien DS :

Keluarga setuju dengan terapi
DO :
Kondisi pasien memburuk, tingkat
kesadaran menurun menjadi koma,
GCS 3 (E1V1M1), akral dingin,
CRT>2dtk, nadi radialis tidak
teraba, KIE keluarga pasien
17.45 WITA Melakukan Resusitasi Jantung DS :
Paru= pasien apnea Keluarga setuju dengan tindakan
RJP
DO :
Pernafasan tidak ada, nadi tidak
teraba, akral dingin, tidak ada
kontraksi dada, reflex pupil tidak
ada (-/-), pupil dilatasi, EKG
pasien flat, pasien (+)
 F. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 Kamis, S:-
02 Mei O :
2019 - Pernafasan pasien tidak ada, pasien apnea
Pukul 18. - Nadi tidak teraba
15 - Tidak ada kontraksi dada
- Akral pasien dingin
- Reflex pupil tidak ada (-/-)
- Pupil berdilatasi
- EKG pasien flat
A:
- Ketidakefektifan pola nafas tidak teratasi
- Kekurangan volume cairan tidak teratasi
- Risiko penurunan curah jantung tidak teratasi
- Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral tidak teratasi
- Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
tidak teratasi
P : pasien (+)
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar
MRS
[ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal √ Dinyatakan meninggal pukul 18.15 WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(............................................................)