Professional Documents
Culture Documents
Terselesaikanny
Penerimaan barang tidak Tim belum Penyusunan SOP a belanja
1 langsung disertai BAP dari tim mempunyai SOP Belanja barang barang sesuai
belanja barang SOP
Masala Terpenuhinya
h kepatuhan
dirum Peningkatan petugas
uskan Monitoring alat diPuskesmas Ketidakpatuhan Kapatuhan terhadap SOP
2
berdas Kalikajar1 ditahun 2018 belum petugas terhadap
petugas terhadap di tentukan
arkan sesuai Standar SOP SOP dipuskesmas
prinsip kalikajar 1 pada
5W1H tahun 2019
(What,
Who,
When,
Where
, Why
and
3
How/A 0
pa
masala
hnya,
siapa
Keterangan:
yang
terken
a
masala
hnya,
kapan
masala
h itu
terjadi,
diman
a
masala
h itu
terjadi,
kenapa
dan
bagai
mana
masala
h itu
terjadi)
.
TERPILIH
Tahun
Tim belanja 2019
Petugas
pengurus
barang dan Tahun
Penanggungj 2019
awab
ruangan
KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU
UNIT : PENGURUS BARANG
Alasan Pengukuran indikator Penerimaan barang tidak langsung disertai BAP dari tim belanja barang
Definisi Operasional setiap penyerahan barang dari tim belanja harus disertai BAP sesuai SOP
o Input
Jenis Indikator o proses
o output
Kriteria
Inklusi Tim belanja yang menyerahkan barang sesuai SOP
Ekslusi Tim belanja yang menyerahkan barang
o Prospektif
Metode pengumpulan data o Konkuren
o retrospeksti
Populasi o
sampel o
Petugas pengumpulan data Pengurus barang
o Harian
o Bulanan
o Mingguan
o Bulanan
Periode waktu pelaporan o Tribulanan
o Semester
o Harian
o Bulanan
o Mingguan
o Bulanan
Periode waktu pelaporan o Tribulanan
o Semester
o Lainnya : jelaskan : Desember 2018
REGISTER RISIKO
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
REGISTER RISIKO
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
UNIT PELAYANAN UMUM
REGISTER RISIKO
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
UNIT : PELAYANAN GIZI
Ketidakpat
uhan Tjd infeksi
petuga thd nosokomi
2 3 2 6 MODERAT SOP al
Ketidakpat
uhan
petuga thd
3 5 1 5 MODERAT SOP
RTL
RTL
PELAPORAN PERINGKAT
Tindakan Tindakan
pencegahan perbaikan
Mengingatka
n kembali Melengkapi
pentingnya inform
inform consent
consent dg sblm
pemasangan mengembal
label/stiker ikan RM 1 petugas
SOP
tindakan
tempel di
tempat yg Membaca
mudah kembali
dilihat riwayat
petugas pasien 2 pasien
Kerjasama
dg pihak
ketiga utk
Pengukuran pengelolaan
CR limbah 3 lingkungan
RTL
PELAPORAN PERINGKAT
Tindakan Tindakan
pencegahan perbaikan
Mengingatka Sosialisasi
n kembali kembali
pentingnya SOP,
inform pemberian
consent punishmen 3
SOP
tindakan
tempel di
tempat yg
mudah Sosialisasi
dilihat kembali
petugas SOP, 1
Sosialisasi
kembali
SOP,
Pengukuran pemberian
CR punishmen 2
5.Manajemen Risiko_Penentuan area prioritas
Nota
pengajuan
Admen pembelian 4 4 5 3 5 1 4
tdk sama dg
pembelian
Realisasi
kegiatan tdk
Keuangan 5 4 4 3 4 1 5
sesuai
rencana DPA
Kepegawaian
Data dan SIK
Pengelolaan
barang
UKM
Promkes
Kia-kb
Kesling
Gizi
P2
perkesmas
UKP
Poli Umum, 24
jam, ruang
tindakan
Farmasi
KIA
BPG
Laboratorium
Obat
C. SK penetapan area prioritas
Admen : ....., ......
UKM : ....,......
UKP : .....,......
Problem Prone
PERINGKA
BOBOT TOTAL T
2
2 44
2 46
-Jk berdasar masalah, maka ambil semua masalah rangking 1 di masing2 unit
0 -menentukan 3H+1P dengan pertemuan semua untuk menentukan nilai
0 -Nilai
0
High Cost : smkn tdk ditangani biaya smkn membengkak mk nilai makin tinggi
High Volume = probability: Jk berulangnya kejadian ini sering tjd mk nilai smkn ting
High Risk = dampak
Problem prone : Potensi menimbulkan masalah (biang masalah) terutama berhub
ngking 1 di masing2 unit
k menentukan nilai
LAPORAN FMEA
( FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)
Unit kerja:
Tim FMEA:
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
Peran masing-masing ketua dan anggota
Ketua :
Tugas Ketua :
Sekretaris :
Tugas Sekretaris :
Anggota :
Tugas Anggota :
Jadual kegiatan tim:
Kegiatan waktu pelaksana keterangan
1
2
3
4
5
Matriks FMEA:
O S
No Failure modes Penyebab Akibat (occurren (severity)
ce) 1-10 1-10
1
2
3
4
5
Diagram/Tabel Pareto
Persentase Penentua
Model Kegagalan/ Failure Mode RPN Kumulatif kumulatif n COP
Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi dan pelaporan
O
No Failure modes Penyebab Akibat (occurren S(severity)
ce)
Rekomendasi :
Menambahkan prosedur penyerahan obat menjadi prosedur revisi sbb :
1.
2.
3.
4.
D Indikator
(detectabi RPN Solusi untuk
lity) 1-10 (OxSxD) validasi
D Indikator
(detectabi RPN Solusi untuk
(OxSxD)
lity) validasi
7. Pengelolaan risiko di area prioritas dengan RCA (di bawah ini contoh untuk UKP di Laboratorium)
Sekretaris :
Anggota
Kronologi kejadian:
Pelaporan:
Telah dilakukan RCA terhadap KTD di lab yaitu, dengan analisis penyebab berupa ….. dan telah disusun RTL. Adapun RTL su
UKP di Laboratorium)
usun RTL. Adapun RTL sudah dilaksanakan dengan hasil terjadi penurunan kejadian pasien anak menangis atau meronta saat dilakukan
u meronta saat dilakukan tindakan pengambilan sampel darah rutin.
8. Pengelolaan KELUHAN PELANGGAN
TABEL IDENTIFIKASI KELUHAN PELANGGAN
IDENTITAS
TANGGAL KELUHAN/MASALAH UNIT YANG DITUJU PELAPOR
A. PELAPORAN INSIDEN
Menggunakan Form 1 (oleh Pelapor)
Menggunakan Form 2 dan 3 (oleh tim keselamatan pasien)
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Stándar/target
Penanggungjawab
pengumpul data
Langkah yang perlu
dilakukan
Sumber daya yang
dibutuhkan
PELAKSAN EVALUASI
A
10. INDIKATOR PRILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
Budaya Mutu
Organisasi dan Budaya INDIKATOR TARGET WAKTU PELAKSANA EVALUASI
Keselamatan
Tata Nilai
Keselamatan Pasien
(INTERNAL)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM
A. DATA
PASIEN
: .............
...............
...............
Nama ...............
...............
...............
............
: .............
Ruangan
...............
No MR : ...........
...............
...........
......
: ..........
Bulan ....
Umur
......
Tahun
> 1
:
Kelompok Umur bulan – 1
0-1 bulan
tahun
> 1
tahun – 5 tahun
> 5 tahun –
15 tahun
>
15 tahun > 30
– 30 tahun –
tahun 65 tahun
> 65 tahun
Laki-laki
Jenis Kelamin
Perempu
Penanggung
Pribadi
biaya pasien
Asuransi
Pemerint Perusaha
ah an*
Lain-
BPJS lain
: .............
...............
...............
Tanggal Masuk ...............
...............
...............
............
: .............
Jam : ...
...............
Fasyankes ...............
...............
............
......
B. RINCIAN
KEJADIAN
: ............. Jam : ...
............... ...............
Tanggal
............... ...............
...... ..........
: .............
...............
...............
...............
2. Insiden
...............
...............
...............
.........
: .............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
3. Kronologis
...............
Insiden
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..............
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris
Cedera/ KNC (Near
miss)
Kejadian Tidak
diharapkan/ KTD
(Adverse Event) /
Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
Kejadian Tidak
Cedera/ KTC
KPC
Pengunjung
Lain-
lain ...........................
..................................
................................
(sebutkan)
6.
Insiden terjadi
pada* :
Pasien
Lain-
lain ...........................
..................................
...............................
(sebutkan)
Misal : Karyawan /
Pengunjung /
Pendamping /
Keluarga pasien,
lapor ke K3 FKTP /
RS / unit K3
Fasyankes lain
7. Insiden
menyangkut pasien :
Pasien
Pasien rawat
rawat
inap
jalan
Pasien Gawat
Darurat / UGD
Lain-
lain ...........................
..................................
................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi
kejadian ....................
..................................
..................................
....(sebutkan)
(Tempat pasien
berada)
Umum
Penyakit
Dalam dan
Subspesialisasinya
Anak
dan
Subspesialisasinya
Bedah
dan
Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi
dan
Subspesialisasinya
THT
dan
Subspesialisasinya
Mata
dan
Subspesialisasinya
Saraf
dan
Subspesialisasinya
Anastesi dan
Subspesialisasinya
Kulit dan
Kelamin
dan
Subspesi
alisasiny
a
Jantung
dan
Subspesi
alisasiny
a
Paru dan
Subspesi
alisasiny
a
Jiwa
dan
Subspesialisasinya
Lainnya .
...............
...............
...............
...............
...............
...............
....
(sebutkan
)
10. Unit /
Departemen terkait
yang menyebabkan
insiden
Unit kerja
penyebab ..................
..................................
.................................
(sebutkan)
Kematian
Cedera
Irreversibel / Cedera
Berat
Cedera
Reversibel / Cedera
Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada
Cedera
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
............................
13. Tindakan
dilakukan oleh* :
: terdiri
dari : ......
...............
Tim ...............
...............
...............
...............
Dokter
Bidan /
Perawat
Petugas
lainnya .....................
..................................
..................................
............
14. Apakah kejadian
yang sama pernah
terjadi di Unit Kerja
lain?*
Ya
Tidak
Apabila ya, isi
bagian dibawah ini
Kapan ? dan
Langkah / tindakan
apa yang telah
diambil pada Unit
kerja tersebut untuk
menengah
terulangnya kejadian
yang sama?
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..............................
: ............. : .............
Paraf Paraf
.............. ..............
Granding Risiko
Kejadian* (Diisi
oleh atasan pelapor) :
KUNIN
BIRU HIJAU MERAH
G
NB. * = pilih satu
jawaban
4 JAM