Caminata de 6 minutos en la valoración del paciente con EPOC ¡ 83
les, entre una carrera de 12 minutos y un claramente cuando las pruebas son realiza­
Capítufo
9~
Caminata de 6 minutos
en la valoración del
paciente con EPOC
José Roberto Jardim, Fernanda W. Rosa, Aquiles Camelier,
Oliver Nascimento
cientes con Enfermedad Pulmonar Obs­
Introducción
tructiva Crónica (EPOC), como los centros
de rehabilitación pulmonar, siendo más uti­
l 'l «h* .empeño físico individual y las ade-
lizado con fines de investigación. Para otros
i ii.o loni’.'i inetabólicas, ventilatorias y car-
fines, o cuando no se dispone de equipos
íhovn’u ularcs en el ejercicio pueden ser va-
específicos para su medición, el VO2max
hirnd/ui por pruebas de ejercicio, y la
puede ser estimado a partir de una prueba
• < opj’iiriii depende mucho de la finalidad
de ejercicio máximo2 o una prueba de cami­
do In valoración. La mayoría de las prue­
ban disponibles para la valoración de la ca- nata3.
p.u idad lis ira son complejas y costosas, ade­ La prueba más simple y ampliamente
utilizada para evaluar o estimar la capaci­
mán <l<» (pie requieren la presencia de
dad física de un paciente, es la prueba de
pi idi'nionalos especializados en fisiología
caminata. Es una evaluación rápida, repro­
did <’p’K icio para realizarlos o interpretar­
ducible4 y de bajo costo del desempeño físi­
lo . H'i el caso, por ejemplo, de la prueba de
co, que utiliza una actividad que es fami­
<’iei cicio máximo en ciclo-ergómetro o en
liar a todos los individuos5.
blinda sin fin asociada a programas especí-
ficon para analizar e interpretar gases es­
pitados, doiorniinnndo el consumo máximo Prueba de la caminata
de oxigeno (V( 1 .imix) ,v el umbral anaeróbi-
La prueba de la caminata es una adap­
ro1 Sin embaí go, el equipo necesario para
tación de la prueba que fue descrita origi­
la leah/ación do mde Upo <h» exámenes no
nalmente por Cooper6, donde se verificó una
i In disponible, en leiimnoH de costo, para
la mnvmia de mh’vícíok quo atienden pa­ correlación estrecha, en individuos norma-
® V02max medido en una prueba ergométri-
¡.W ca realizada en banda sin fin. Posterior-
inente» prueba de Cooper fue adaptada
Of para individuos con EPOC, en la cual los
pacientes caminaban por doce minutos lo
W más rápido posible, y que, en caso de que
•O hubiese necesidad, ellos reducían el ritmo
W o paraban. En este primer trabajo hubo una
buena correlación entre la distancia cami-
W; nada y el V02max (r = 0,52)7.
La escogencia inicial de tiempo de 12 mi-
ñutos para esta prueba fue arbitraria; un
í§g estudio posterior, realizado por Butland y
cois4, mostró que pruebas realizadas en
tiempos más cortos como dos o seis minutos
^enian buena correlación con la distancia
recorrida durante la prueba de doce minu-
tos, y eran mejor toleradas por los pacientes.
■'.Xr Sin embargo, los autores observaron que las
pruebas con dos minutos perdían su poder
discriminatorio. La prueba de la caminata
de seis minutos pasó por lo tanto, a ser la
mejor opción para la evaluación de la capa-
cidad física de los pacientes con EPOC, ya
Wí Que se mos^ra mas confortable, requiere
menos tiempo del investigador, y represen-
'.rfc; ta una evaluación intermedia entre la prue-
“wí ba de doce y la de dos minutos.
La distancia caminada en seis minutos
« tuvo buena correlación con el VO2max de
klos pacientes con EPOC en el estudio de
I Cahalin y cois3, donde mostró tener, aisla­
damente, la mejor correlación con la capa-
acidad máxima de ejercicio (r = 0,73), y ex­
aplicando el 54% de la variabilidad del
lyO2max. Cuando se incluyeron datos como
redad, peso y función pulmonar, la correla­
ción aumentó a 0.83 y el porcentaje de va­
riabilidad a 69%.
& Número de pruebas e incentivo
Varios autores han descrito un efecto de
aprendizaje en el desempeño de la prueba
la caminata, que puede observarse más
das con intervalo de tiempo corto entre
ellas8,9,10. Knox y cois8, analizando la repro-
ducibilidad de la prueba de seis minutos, ob­
servaron que la distancia recorrida alcanza­
ba una meseta después del tercer día de
pruebas, sugiriendo que son necesarias 3
pruebas de caminata para obtener el mejor
desempeño del paciente con EPOC. Sin em­
bargo, el método utilizado por estos autores
no incluía el acompañamiento de un exami­
nador imponiendo un ritmo al paciente, lo
que, conforme al estudio realizado en nues­
tro Centro de Rehabilitación Pulmonar11, es
un estímulo que reduce la diferencia entre
las distancias de las pruebas realizadas en
días consecutivos, haciendo que dos pruebas
sean suficientes. Eso sugiere que con el mé­
todo de acompañamiento, se puede dismi­
nuir la influencia del aprendizaje y de la mo­
tivación del paciente, factores que se han
descrito presentes en la mayoría de las prue­
bas de evaluación de capacidad física1144.
En el estudio de Knox y cois8, los pacien­
tes que anduvieron cuatro veces diarias por
tres días consecutivos, presentaron un au­
mento del 16% en la distancia caminada en
las primeras tres pruebas, siendo el prome­
dio de aumento el 33% después de la déci­
ma segunda caminata.
Guyatt y cois14, observaron que cuando
un paciente realizaba la prueba más de una
vez, aprendía cómo hacerlo y perdía el mie­
do de hacerlo, mejorando su desempeño a
partir de la segunda prueba, sugiriendo la
realización de tres pruebas de caminata
para conocer la capacidad física basal del
individuo.
Parece haber consenso en la literatui
-
de que la utilización de un incentivo, inde­
pendientemente de la forma en que se apli­
que, mejora el desempeño de la prueba. En
la descripción original de McGavin y cois7,
el incentivo durante la prueba de caminata
se daría “si fuese necesario”. (luyatt y cois14,
sin embargo, demostraron (pie un incenti-

vo verbal dado periódicamente durante la
prueba mejoraba la distancia caminada, en
relación con un incentivo dado solamente
cuando era necesario.
El acompañamiento del examinador, ca­
minando junto al paciente durante la prue­
ba, parece tener un mejor efecto de estímu­
lo para el desempeño, que solamente el
estímulo verbal. Esto probablemente, es
porque minimiza la influencia de la moti­
vación y del miedo del paciente a desenca­
denar la disnea en el desempeño de la acti­
vidad, ya que el ritmo es impuesto por el
examinador que lo acompaña. En un estu­
dio realizado en nuestro servicio11, se de­
mostró un aumento estadísticamente sig­
nificativo de la distancia recorrida al final
de seis minutos cuando el paciente cami­
naba acompañado por el examinador. Ade­
más de esto, cuando las dos pruebas apli­
cadas eran con acompañamiento, las
distancias obtenidas eran muy semejantes,
mostrando que el acompañamiento puede
reducir la diferencia entre una prueba ini­
cial y la subsiguiente, minimizando el efec­
to del aprendizaje. De esta forma, con sólo
dos pruebas, podemos evaluar la condición
física real del paciente. Resultados de otro
estudio en nuestro laboratorio10 demostra­
ron también que no hubo diferencia signifi­
cativa entre la Frecuencia Cardíaca máxi­
ma (FCmax) obtenida al final de la prueba
máxima realizada en cicloergómetro y de
la prueba de caminata de seis minutos, su­
giriendo que un esfuerzo durante la prue­
ba fue muy semejante al realizado en ejer­
cicio máximo, encontrándose correlación
significativa entre la distancia caminada y
el VO¿max (r = 0,62).
La distancia media recorrida por un gru­
po de 59 pacientes nuestros con EPOC, con
acompañamiento, fue de 499,7 metros, y
59,9% do ellos caminaron más de 500 me-
tros. La mayoría do los estudios que utili­
zan ¡a prueba de caminata do seis minutos
para la valoración inicial de pacientes con
Caminata de 6’ minutos en la valoración del paciente con EPOC 8.
EPOC, presentan valores de distancia infe- Tabla 1 Estudios que utilizaron la prueba de caminata como evaluación de la capacidad
riores3’4,12,1519 (tabla 1). Sin embargo, el mé­ física de pacientes con EPOC. Valores medios y desviación estándar de la
todo de prueba de caminata de esos auto­ distancia recorrida, en metros, y del volumen espiratorio forzado en el primer
res no utiliza un acompañamiento de un segundo (VEF,), en litros
examinador, lo que demuestra una vez más Estudio Distancia recorrida (m.) VEF¡ (L)
499,7 83.6 1,22 0,32
1+
que el acompañamiento, adoptado por no­ Nuestro estudio grupo total
sotros, aumenta el desempeño de los pa­ 501,2 88.6 1,39 0,41
Pacientes no graves
cientes en esta prueba. 497,4 77,5 0,98 0,25
Pacientes graves
370,6 16,7 1,07 0,53
Stevens y cols (1999)12
413,0 107,0 1,28 0,66
Ecuaciones de referencia Butland y cols (1982)4
259,4 28,4 0,71 0,33
Honeyman y cois (1996)la
406,0 149,0 1,09 0,47
Recientemente, con el objetivo de desa­ Mak y cois (1993)16
297,6 143,6 0,93 0,56
rrollar una ecuación de referencia de nor­ Cahalin y cols (1995)3
malidad para distancia recorrida en seis 281,2 124,2 1,01 0,65
388,0 78,0 0,96 0,29
minutos para individuos normales, Enrig­ Bernard y cols (1999)17
ht y Sherill5 evaluaron 117 mujeres y 173 411,0 81,0 1,23 0,24
496,8 8,1 1,84 0,05
hombres, con edades entre 40 y 80 años. De Berry y cols (1999)18
las variables estudiadas, que fueron obte­ 444,2 20.3 1,18 0,05
450,1 26.4 0,84 0,04
nidas por evaluación antropométrica, car­
-H
diovascular y pulmonar, las que mejor se 273,0 + 90,0 0,72 0,24
Criner y cols (1999)19
correlacionaron con el desempeño en la 260,0 + 93,0 0,69 0,17
prueba de caminata con incentivo verbal,
fueron: edad, peso y altura, con r2 = 0,42
para hombres y r2 = 0,38 para mujeres, re­
sultando las siguientes ecuaciones: Por otro lado, es muy probable que las
Siendo la ecuación de Enright y Sherrill5
características antropométricas, que fueron
una ecuación de normalidad, lo correcto se­
Hombres: distancia = (7,57 x altura cm) - determinantes en la distancia caminada en
ría que estableciera valores de referencia
(5,02 x edadaños) - (1,76 x peso kg) - 309 m. el estudio con individuos normales, no ten­
de distancia caminada para cualquier otro
gan el mismo peso de influencia en el* de­
individuo del mismo sexo, edad, peso y al­
Mujeres: distancia = (2,11 x altura cm) - sempeño de pacientes con EPOC.
tura, puesto que en eso se basa. Sin embar­
(2,29 x peso j^) - (5,78 x edad años) + 667 m. Por estos motivos, creemos que la ecua­
go, cuando analizamos la literatura y los
ción de referencia de normalidad de En­
resultados de distancia recorrida por nues­
También con la intención de obtener va­ right y Sherrill5 no se debe aplicar a los
tros pacientes con EPOC, sometidos a la
lores de referencia para la distancia recorri­ pacientes con EPOC de nuestra población.
prueba de caminata de seis minutos, obser­
da en la prueba de caminata de 6 minutos, Para probar esta hipótesis, so realizó un
vamos que estos son muy cercanos a aque­
Trooster y cois20, evaluaron 29 hombres y estudio por Jardim y cois21 para analizar
llos preconizados para individuos normales,
22 mujeres sedentarios y saludables, con esta ecuación de referencia de distancia
por la ecuación de referencia, a pesar de­
edad media de 65 años. De las variables an­ caminada, en individuos con EPOC, com­
que esos pacientes tienen una incuestiona­
tropométricas y pulmonares observadas, tu­ parando con las distancias recorridas por
ble limitación ventilatoria al ejercicio. No
vieron influencia: edad, peso, género, edad y esos pacientes, teniendo en cuenta que la
está claro para nosotros cuáles factores
altura, originando la fórmula siguiente: prueba fue acompañada por un examina
puedan estar condicionando esta semejan­
dor y que el comportamiento fiincmnnl
za, pero creemos que nuestra técnica de rea­
Distancia recorrida= 218 + (5,14 X altu- respiratorio y cardiovascular puedan ser
lización de la prueba, caminando junto al
ra cm - 5,32 X edad años) - {(1,80 X peso Kg) importantes para el desempaño do esos pa
paciente e imponiéndole el ritmo de los pa­
(51,31 X género*)} cientos. En esto estudio so analizaron 59
sos, haga que este desarrolle mayor esfuer­
*Masculino = 1 y Femenino = 0 pacienten con EPOC y, xorprondontonion
zo físico.
86 i Diagnóstico y manejo integral de la EPOC
te, la distancia estimada por la ecuación
de Enright y Sherrill5 fue, en promedio,
5,2% menor que la recorrida por los pa­
cientes con VEFj superior al 40% del pre­
dicho (p < 0,05). La distancia estimada
solamente fue mayor que la distancia re­
corrida, en promedio, en el análisis del gru­
po grave (VEFj < 40% del predicho). Aun
así, esa diferencia fue de apenas 42,5 me­
tros (p < 0, 05), lo que corresponde a 7,8%.
Estos resultados muestran que el modelo
propuesto por Enright y Sherill5 no se apli­
ca a pacientes portadores de EPOC, creán­
dose, por lo tanto, un modelo nuevo de
ecuación, discriminando pacientes graves
(i ‘ 0,61, p < 0,05) de no-graves (r2 = 0,61,
p < 0,05):
Distancia para pacientes graves (VEF1
• 4(1% de lo predicho) = (3,563 X VEF1/
(’VI»’) i (1,614 X FC al final de la caminata)
i (3,497 XVVM)- 43,158;
Distancia para pacientes no-graves
(VEF1 > 40% de lo predicho )= (53,087 X
(’VIO i (0,954 X PE max ) + (3,497 X WM)
43,158;
l.n ecuación de referencia de Enright y
' lioirilP se b.'fsó en pruebas de caminata
ni un examinador acompañando al indivi­
duo, utilizándose solamente un estímulo
\ ri I».11 periódico como fue propuesto por Gu-
(•ols14, Además de esto, esos autores
también aplicaron solamente una prueba
de caminata a los individuos de su mues­
li.i. por creer que el efecto del aprendizaje
perdía su importancia cuando la prueba era
ir ada para la determinación de correlacio­
nen Ir.innvernalrs, o usando resultados
como predict ores do eventos antiguos. Sin
embargo, tratándose do una ecuación de
iet<*iencia do normalidad, creemos que, si
< la bañada en valoren quo no traducen la
i cal i ondición del individuo, se corn» el ríes-
pe do nuhf .1 no.ii la capacidad do la perso­
na evaluada. Actualmente está bien acep­
tado que se debe realizar más de una prue­
ba para evaluar la capacidad física real de
un individuo, ya que puede ocurrir un au­
mento en promedio de 15% en una prueba
subsiguiente, por influencia del aprendiza­
je8. Siendo estas afirmaciones verdaderas,
la ecuación de Enright y Sherrill no ten­
dría aplicabilidad para gran parte de los
estudios, tanto de objetivo clínico como de
investigación.
De 14 estudios incluidos en un reciente
metanálisis evaluando el entrenamiento de
miembros inferiores como intervención
para pacientes con EPOC22, 11 incluían la
prueba de caminata como el estudio de con­
clusión de la intervención. Sin duda, de las
pruebas de evaluación del desempeño físi­
co, la prueba de caminata es de las más sim­
ples y la más utilizada. Las diferencias en
lo que dicen respecto al tiempo de la prue­
ba4, número de pruebas necesarias para ob­
tener el mejor desempeño del individuo8 y el
tipo de estímulo ofrecido durante ella11,14,
dificultan la comparación de los resultados
entre las investigaciones, peijudicando, in­
clusive, la interpretación clínica de la
prueba.
Prueba de ida y vuelta
(test de Shuttle)
La prueba de ida y vuelta o test de shu­
ttle, también utiliza la caminata como acti­
vidad, es simple y de bajo costo, y sufre poca
influencia de la motivación. Esta es una
prueba reproducible, estandarizada, basa­
da en una actividad familiar, siendo su rit­
mo progresivo determinado por un estímu­
lo sonoro externo, lo que disminuye la
influencia de los efectos del investigador.
Estudios publicados muestran una buena
correlación del desempeño en esta prueba
con el V02max, toda vez que ella somete a
los individuos a un estrés cardiovascular
gradual semejante al obtenido en una prue-
Caminata de 6 minutos en la valoración del paciente con EPOC | 87
ba a una prueba máxima de incremento seg en cada nivel, alcanzando un total de
progresivo. 10 niveles con una duración de un minuto
El test de shuttle lúe creado por Leger y cada una. La velocidad del último nivel era
Lambert, en 198223 para individuos norma­ 1,52 m/seg (3,4 mph o 5,44 km/h)24.
les, estableciendo cada dos minutos incre­ Posteriormente, este protocolo de Singh
mentos de velocidad de forma progresiva; y cois24 fue modificado, iniciando con velo­
en los niveles más elevados de la prueba se cidad de 0,5 m/s, con incrementos de 0,17
podía alcanzar una velocidad tal que obli­ m/seg cada minuto, en 12 niveles, alcanzan­
gaba a los individuos a correr. Comparando do al final una velocidad de 2,37 m/seg (5,3
esta prueba con una de incremento progre­ mph o 8,48 km/h). Al completar todos los
sivo en banda sin fin, los autores observa­ niveles, el paciente es capaz de recorrer
ron que era válida para predecir el V02max 1020 m (tabla 1).
en adultos atletas, de ambos sexos (r = La explicación para los pacientes fue es­
0,914). tandarizada y ellos deben oír la cinta antes
Singh y cois24, en 1992, adaptaron la prue­ de iniciar la prueba. Al paciente se le avisa:
ba de ida y vuelta para pacientes con EPOC, “camine con paso constante cambiando de
con el fin de evaluar la capacidad funcional dirección al oír la señal; debe continuar ca­
de estos pacientes, modificando el protoco­ minando hasta sentir que no es capaz de
lo descrito por Leger y Lambert23, disminu­ mantener la velocidad impuesta”.
yendo la velocidad impuesta, para adecuar­ La respuesta cardiovascular en la prue­
la a las limitaciones de los pacientes. ba de ida y vuelta es mayor que en la prue­
Este protocolo requiere que el paciente ba de la caminata de seis minutos. El pro­
camine en un corredor plano, 10 metros de medio de aumento de frecuencia cardíaca
ida (shuttle) y 10 metros de vuelta. La dis­ (FC) a partir del reposo, es significativa­
tancia se identifica con dos conos, a Ó,5 m mente menor en la prueba de caminata que
antes del final de cada recorrido, para evi­ en la prueba de ida y vuelta. Esta diferen­
tar que el paciente requiera hacer cambios cia se debe a que esta última somete al pa­
bruscos de dirección (figura 1). ciente a un esfuerzo progresivo, al contra­
La velocidad que el paciente camina es rio de la prueba de caminata, donde el
emitida por una señal sonora, registrada en esfuerzo está presente desde el inicio24.
una cinta de cassette. Al principio, el proto­ Estudios sobre la reproductibilidad del
colo propuesto por Singh y cois24 establecía test de ida y vuelta24,25, mostraron que no
una velocidad en el primer nivel de 0,62 m/ hay necesidad de entrenamiento previo, y
seg, con aumento en la velocidad de 0,10 m/ que una prueba es suficiente, pues no hubo
diferencia significativa entre las distancias
recorridas, frecuencias cardíacas, y grados
de disnea cuando las pruebas fueron reali­
zadas repetidas veces. Lo contrario se en­
contró en relación con la prueba de cami­
nata de seis minutos, siendo necesaria la
realización de por lo menos dos pruebas,
como se demostró en estudios referidos an­
teriormente, llegando algunos autores a
recomendar tres pruebas.
En resumen, la prueba de ida y vuelta
es simple de aprender, reproducible, y por
 Tabla 1 Protocolo de la prueba de ida y vuelta
MW
Velocidad
ni/s
1 0,50
2 0,67
3 0,84
4 1,01
5 1,18
6 en pacientes adultos con fibrosis quística,
7
1,35
1,52
8 1,69
9 1,86
10 2,03
11 2,20
12 2,37
ser sometido el paciente a un esfuerzo de
forma gradual, permite mejor adaptación
del sistema cardiovascular24"26.
Prueba de ¡da y vuelta y EPOC
Estudios publicados compararon el VO2
durante la prueba de ejercicio máximo con
el desempeño en la prueba de ida y vuelta
en pacientes con EPOC. Singh y cois26 mos­
traron que los aumentos de la frecuencia
cardíaca y del VO2 observados durante la
prueba de ida y vuelta se aproximaban a la
respuesta fisiológica y gradual al ejercicio
observada durante la prueba de ejercicio
máximo en la banda sin fin. Ellos inclusive
compararon la medida directa del VO2max
de la prueba en banda sin fin con el
VO2max medido directamente con un apa­
rato portátil durante dos pruebas de ida y
vuelta realizados en momentos diferentes.
Los autores demostraron buenas coiTelacio-
nes entre el VO2max y la distancia en la
prueba de ida y vuelta (r = 0,81), y entre la
medida del V02max en la prueba en la ban­
da sin fin y la distancia caminada en la
prueba de ida y vuelta (r = 0,88).
Otro estudio, realizado por Hernández y
cois25, en pacientes con EPOC mostró bue­
/?■
Número de recorridos
Mph
por nivel
1,12
3
1,50
4 -Sj
1,88
5
2,26 6 §
2,64
7 j
3,02 8 1
3,40 9 Ya se ha visto que hay una asociación
3,78
10
4,16
11
4,54
12
4,92
13
5,30
14
na correlación entre la distancia recorrida
en la prueba de ida y vuelta, con el V02max
medido en la prueba máxima en cicloergó-
metro (r = 0,71).
La prueba de ida y vuelta también se ha
utilizado para la evaluación del programa
de entrenamiento en rehabilitación pulmo­
nar para pacientes con EPOC grave27 y uno
de ellos constató que la distancia recorrida
en la prueba de ida y vuelta presentó un
aumento medio de 25 metros (p < 0,05) al
final del programa de tres meses y medio,
lo cual se mantuvo por otros tres meses. En
otro estudio28, se compararon los resulta­
dos de un programa de rehabilitación pul­
monar con un grupo control, dividiendo los
pacientes con EPOC de acuerdo con la es­
cala de disnea del Consejo de Investiga­
ción Médica - Medical Research Council
(MRC). Hubo mejoría significativa en la
distancia recorrida en la prueba de ida y
vuelta en el grupo pos-rehabilitación, con
disnea moderada, con aumento de 88 me­
tros (p < 0,001), que no se observó en el
grupo de disnea grave.
La prueba do ida y vuelta también fue
evaluada ya para evaluar los efectos inme­
diatos y a largo plazo en el desempeño al
ejercicio y la calidad de vida de un progra­
ma de rehabilitación pulmonar con pacien­
tes con EPOC29 en un programa de ejercicio
j
por siete semanas. El desempeño al ejerci­
4
cio fue determinado por la prueba de ida y
vuelta, con una velocidad equivalente a 50-
60% del VO2 pico estimado. Los pacientes
mostraron un aumento medio de 56 metros
en la distancia recorrida en la prueba de ida
• suelta en la valoración pos-rehabilitación.
negativa significativa entre la escala de dis­
nea de MRC y la distancia recorrida en la
prueba de ida y vuelta, o sea, cuando hubo
i
incremento de la disnea, la distancia reco­
rrida fue menor (p < 0,0001).
Prueba de ¡da y vuelta en la
valoración de otras enfermedades
La prueba de ida y vuelta también ha
sido utilizada para valorar la capacidad fí­
sica en otras enfermedades. Ahmaid y
cois30 utilizaron el protocolo descrito por
Leger y Lambert23, así como la ecuación
descrita por ellos para predecir la V02max,
y mostraron, en niños asmáticos, tener una
buena correlación entre V02max medido di­
rectamente en la prueba de ejercicio máxi­
mo en banda sin fin y el VO2piax medido
indirectamente por la ecuación (r = 0,84; p
< 0,01).
Wilson y cois31 utilizaron la prueba de
ida y vuelta para evaluar el desempeño du­
rante el ejercicio en pacientes bronquiectá-
sicos y observaron tener una correlación
entre los puntajes en el dominio de activi­
dades y la suma total del Cuestionario del
Hospital San George para Enfermedades
Respiratorias (SGRQ) con la distancia reco­
rrida en la prueba de ida y vuelta (p < 0,01).
En pacientes con insuficiencia cardíaca
de moderada a grave, Keel y cois32 y Mora­
les y cois33 demostraron una buena corre­
lación entre el VO2 pico obtenido en una
prueba de ejercicio máximo con la distan­
cia recorrida en la prueba de ida y vuelta
(r = 0,84; p < 0,000132; r = 0,83; p < 0,00133).
Los autores consideraron la prueba de ida
y vuelta simple y segura para evaluar la
capacidad funcional en la población estu­
diada, así como reproducible después de un
solo procedimiento.
Brandley y cois34 estudiaron la validez
de una prueba de ida y vuelta modificada
aumentando 5 niveles más de velocidad al
protocolo propuesto por Singh y cois24. En
este estudio se mostró que hubo una buena
correlación entre el desempeño en la prue­
ba de ida y vuelta modificada con el VO2
pico obtenido durante una prueba de ejer­
cicio en banda sin fin (r = 0,95; p < 0,01).
A pesar de que la prueba de ida y vuelta
presenta una mejor correlación con el VO2
y presenta algunas ventajas sobre la prue­
ba de la caminata por no tener la influen­
cia de la motivación, es muy poco utilizada
en la práctica clínica como una prueba de
evaluación de la capacidad física. En Amé­
rica Latina, de los 28 centros de rehabilita­
ción pulmonar evaluados en el año 2000 en
un estudio sobre la perspectiva de la reha­
bilitación pulmonar en la región, de los 17
que contestaron el cuestionario, solamente
un centro, localizado en México utilizaba la
prueba de ida y vuelta para evaluar la ca­
pacidad física.
La prueba de caminata clásica es defen­
dida y utilizada por muchos autores por
decirse que reproduce las actividades de la
vida diaria. Aun así, la prueba de ida y vuel­
ta tal vez evalúe mejor la capacidad funcio­
nal en el esfuerzo, toda vez que provee me­
jor información sobre las adaptaciones al
ejercicio y alcanza niveles más cercanos al
esfuerzo máximo. Además de esto, también
simula las actividades de la vida diaria.
Otra ventaja de esta prueba de ida y vuelta
es la eliminación del factor estímulo del
acompañante, ya sea acompañándolo o ca­
minando al lado del paciento imponiendo
el ritmo de la pruoba.

Factores que limitan la prueba
DE CAMINATA
Con el aumento de la edad, ocurre una
pérdida gradual en la fuerza muscular es­
quelética y en la masa muscular, teniendo
una disminución de 30% a la vuelta de la
sexta a séptima décadas de la vida35. La
edad también está asociada en forma nega­
tiva a la potencia máxima aeróbica, por re­
ducción en la función cardiovascular y al­
teraciones en la estructura muscular36, y
osas condiciones ciertamente tienen efecto
adverso sobre el desempeño de la prueba
de caminata.
Es sabido que el peso es otro factor que
puede interferir en el desempeño físico,
existiendo una influencia negativa de la
obesidad en la distancia caminada, por au­
mentar la carga de trabajo en la actividad5,
(’orno ya sabemos, muchos pacientes con
EPOC presentan desnutrición con deple-
ción protcico-calórica37,38, que influencia en
forma negativa la capacidad física. Estos
pacientes presentan una pérdida importan­
te do la masa magra, afectando el desem­
peño en el ejercicio. La incidencia de des­
nutrición en americanos con EPOC está en
el rango de 24 a 47%. Se estima que aun en
otros países, ese índice varíe alrededor de
23 a 70%31. Algunos medicamentos, dieta
pobre e hipoxemia pueden, potencialmen-
to, contribuir para su pérdida de peso27. El
gasto energético basal de esos pacientes
eHtá ya hahituahnente aumentado, y un
desequilibrio entre gasto e ingreso calórico
puedo determinar el estado de desnutri­
ción. La depleción protcico-calórica puede
llevar a alteraciones en la bioquímica de los
imi.'icidos esqueléticos y ventilatorios, Ínter­
in ¡endo en el desempeño del ejercicio y en
la función pulmonar1*;,y.
Los pacienten con EPOC tienen baja to-
lm nucía al ejeicicio y limit ación para reali­
zar actividades (pie antes de la enfermedad
no represen toban un problema. (iiI<»h como
las actividades de la vida diaria (AVD). La
progresión de la EPOC está generalmente
asociada al empeoramiento de la disnea en
presencia de esfuerzos cada vez menores,
generando inactividad, desacondiciona­
miento físico y dependencia, deteriorando
aun más la capacidad funcional de estos
enfermos40,41.
La limitación al ejercicio de estos pacien­
tes, es, en primera instancia, ventilatoria.
La progresiva baja tolerancia al ejercicio de
pacientes con EPOC en evolución, ha mos­
trado apenas una débil correlación con el
grado de obstrucción, cuando es evaluada
por la prueba de caminata7’9,14’42.
Debido a las alteraciones en la ventila­
ción, el intercambio gaseoso y en la mecá­
nica muscular ventilatoria que ocurren con
la progresión de la enfermedad, existe una
limitación acentuada en la reserva ventila­
toria asociada a un requerimiento ventila-
torio aumentado. Así, los pacientes con
EPOC tienen una estrategia diferente a la
de los individuos normales para aumentar
la ventilación durante el ejercicio. Como
esos pacientes no consiguen aumentar mu­
cho su volumen corriente, ocurre un aumen­
to desproporcionado de la frecuencia respi­
ratoria, con un incremento de la Ventilación
Minuto (VE), produciendo reducción del
tiempo inspiratorio con aumento del flujo
inspiratorio. Esta estrategia hace aumen­
tar el trabajo respiratorio, interfiriendo en
el desempeño del ejercicio42. Eso genera un
desequilibrio entre demanda y necesidad,
culminando con la aparición de disnea de
esfuerzo. En el ejercicio, existe un aumen’ J
en la ya elevada demanda ventilatoria, de­
bido a las adaptaciones que el organismo
debe hacer para suplir las necesidades
energéticas43. Para los individuos normales
los ajustes ventilatorios necesarios en el
ejercicio no representan problema ya que,
así como en la actividad extenuante, dispo-
nen de una gran reserva ventilatoria y di­
fícilmente llegan a utilizar más del 60% de
^uminuiu ae o minutos en la valoración del paciente con EPOC , 91
la misma1*37. Para los pacientes con EPOC
esa adaptación sucede de manera inade­
cuada, ya que presentan alteraciones me­
cánicas ventilatorias y reducción en la Ven­
tilación Voluntaria Máxima (VVM). En el
ejercicio máximo, la VE de estos pacientes
puede alcanzar o incluso exceder la WM
de reposo sin todavía alcanzar el V02máx o
la FCmax previstas1*37. En realidad, en re-
i poso, los pacientes con EPOC ya respiran
■ ■ con una fracción elevada de su VVM y, en
¿ ejercicio, alcanzan solamente un modesto
g aumento en la VE, con aumento despropor-
&
| cionado de la Frecuencia Respiratoria
(f)37,42. Debido a la limitación importante
{del flujo aéreo espiratorio, como estrategia
para aumentar el VE, los pacientes con
EPOC acortan el tiempo inspiratorio (TI),
aumentando el flujo inspiratorio y dismi­
nuyendo la relación entre tiempo inspira-
torio y tiempo total del ciclo respiratorio
(TI/TTOT). Eso significa un aumento en la
velocidad de contracción de los músculos
inspiratorios y el reclutamiento de los mús-
culos espiratorios, reduciendo la eficiencia
muscular ventilatoria, con un gasto ener-
gótico mayor. Otra estrategia adoptada es
<j>-5 la respiración a altos volúmenes pulmona-
; « res, que permite un flujo espiratorio mayor,
lo que, por otro lado, lleva a hiperinsufla-
n dinámica. Con el mantenimiento del
rcicio, el atrapamiento de aire se vuelve
)gresivamente mayor42. Este patrón de
Í
)erinsuflación dinámica también se ha
servado en pruebas submáximas, como la
ninata de 6 minutos, siendo descrito re-
ntemente por Reid y cois en Chile44.
Bpecto, se debe recordar
Esas alteraciones que hacen
mecánicas que
sensación
•disnea estáinspiratorios
músculos relacionad a con
operen en una
el nivel de
¡ventaja
sión importante
generada su pro­
relación arespira-
por losenmúsculos
dad tensión-contracción, predisponién-
os a fatiga y disminuyendo su presión
piratona máxima (Plmax)37,42. A este
torios en relación a la capacidad máxima
de esos músculos45'48. Por lo tanto, la baja
capacidad de generar presión de los múscu­
los ventilatorios, por debilidad o disfunción
mecánica, puede ser un factor limitante del
ejercicio.
La aparición de desaturación arterial do
oxígeno en pacientes con EPOC en el ejer­
cicio, ha sido descrita hace ya bastante
tiempo49,50. El nivel de oxigenación en re­
poso sin embargo, no parece determinar
quién presentará desaturación en el ejerci­
cio, ni la magnitud de tal evento51. Estu­
dios han mostrado que la capacidad de di­
fusión al monóxido de carbono es un mejor
índice para predecir la ocurrencia de desa­
turación49’60, en el sentido de que los pacien­
tes con valores de difusión superiores a 55%
de lo previsto tuvieron 100% de valor pre-
dictivo negativo para desaturación duran­
te el ejercicio, en el estudio de Owens y
cois50. Sin embargo, Mak y cois16 mostra­
ron que cuanto mayores los niveles básales
de SpO2, mayor la SpO2 media mantenida
durante una prueba de caminata. Estos
autores mostraron una correlación signifi­
cativa (r = 0,32 y p < 0,01) entre la SpO2 de
reposo y la distancia recorrida en la prueba
de caminata. La presencia de desaturación
tiene importancia en la limitación al ejerci­
cio, ya que estados de hipoxemia pueden
resultar en vasoconstricción sistémica, lle­
vando a elevación de la presión arterial, re­
distribución del flujo sanguíneo para áreas
nobles y aumento de la frecuencia cardíaca
en reposo y durante el ejercicio52, además
de anticipar la acidosis láctica por reducir
la oferta de oxígeno a los músculos en acti­
vidad. Eso, sin duda, puede ser un factor
limitante para el ejercicio, pues la hipoxia
predispone a la fatiga de los músculos res­
piratorios53 y periféricos54.
Otro punto importante en relación al
desempeño físico de los pacientes con
EPOC es el hecho de que ellos presentan
alteraciones en la capacidad de difusión, en
 L/idg IJOSUCO y manejo integral de la EPOC
la relación ventilación/perfusión pulmonar
(V/Q) y en la ventilación alveolar, llevándo­
los a presentar una caída significativa en
la presión parcial de oxígeno en la sangre
arterial (PaO2) durante el ejercicio37, situa­
ción ésta en que la necesidad de ventila­
ción pulmonar y de difusión de gases se en­
cuentra aumentada.
El sistema cardiovascular y su respues­
ta al ejercicio, habitualmente es un factor
que determina el desempeño máximo en
individuos normales1,54. Los pacientes con
EPOC, sin embargo, habitualmente no con­
siguen alcanzar un nivel de actividad que
alcance los niveles máximos de “estrés” car­
diovascular, toda vez que el sistema limi­
tante del ejercicio es el ventilatorio1. Los
pacientes con EPOC habitualmente termi­
nan la prueba de la caminata con cerca del
80% de la FCmax prevista, lo que muestra
que los pacientes completan la prueba con
una gran reserva cardíaca, no siendo el sis­
tema cardiovascular, probablemente, el fac­
tor limitante al ejercicio. A pesar de que la
prueba de la caminata no es considerada
una prueba máxima, con el método de
acompañamiento la FC de los pacientes con
EPOC puede alcanzar niveles similares a
los de una prueba de ejercicio máximo10. Sin
embargo, otros factores pueden influenciar
la respuesta cardiovascular al ejercicio en
estos pacientes: a) El aumento de la FC
puede no necesariamente reflejar el “estrés”
cardiovascular al ejercicio. La taquicardia judicando la actividad de bomba del ventrí-
puedo ocurrir secundariamente al efecto
farmacológico de algunas drogas, como los
broncodilatadores p2 agonistas. En este
caso, a pesar de haber aumento de la FC en
el ejercicio, este efecto puede no ser exclu­
sivamente producido por el esfuerzo en sí54;
b) puede ocurrir aumento precoz de la FC
por disminución del contenido arterial de
O2; en este caso, la taquicardia está asocia­
que en reposo ésta mantenga valores ñor- w
da a un aumento en la demanda del Gasto
males, comprometiendo la función del ven- W
Cardíaco (GC), en vista de la necesidad de
trículo derecho y, secundariamente, del ®
numontar el transporte de O2 en la san-
ventrículo izquierdo37. Ocurre entonces una
gre54; c) el tercer factor está asociado a j|S
completa interacción corazón-pulmón, yU
que la función cardíaca puede sufrir in3S
fluencia de las presiones generadas a sua
alrededor54. Las alteraciones en la mecáníí®
ca respiratoria y en las presiones intratóla
rácicas presentes en los pacientes con?S
EPOC pueden reducir el GC, por afectar eOg
retomo venoso sistémico, o la eyección déW
sangre hacia la periferia, interfiriendo en$|
la función cardíaca derecha, izquierda, o'®
ambas. ^$3
Esos pacientes desarrollan aumento de»
la CRF en ejercicio, lo que determina una
alta presión intratorácica media. Esa sitúa- $1
ción dificulta el retorno venoso, y como el ¿3
volumen sistólico depende del volumen de
sangre que retoma a las cámaras cardía-
cas derechas, este también estará compro-
metido1,37-47. « I y Ha, comparados con un grupo de indi­
Otras dos explicaciones son pertinentes *3
para la reducción del volumen de eyección
del ventrículo izquierdo, que está influen-,^
ciado por la extensa oscilación en la pre-^B
sión intratorácicá que ocurre durante el
ejercicio en los pacientes con EPOC.
Una disminución importante en la pre-
sión pleural, que ocurre durante la inspira- ’JS
ción, aumenta el retorno venoso y aumenta
la presión diastólica final del ventrículo de-
recho, pudiendo ocasionar distensión
ventricular derecha, distorsionando la geo- 'S
metría del septum interventricular, per- W
culo izquierdo. La segunda explicación es ®
el aumento en el volumen sistólico final, ya
que la disminución en la presión pleural im- W
pide la eyección del ventrículo izquierdo, ®
debido al aumento en su presión transmu-
ral47,55. Los pacientes con EPOC, incluso, «
desarrollan aumento precoz de la presión -B
de la arteria pulmonar en el ejercicio, aun- W
taquicardia secundaria a un volumen sis­
tólico reducido, para mantener el GC du­
rante la actividad37,47,54.
A pesar de que históricamente, la baja
capacidad de realizar ejercicio ha sido
siempre atribuida a factores pulmonares
centrales, otras evidencias más recientes39
sugieren que la limitación al ejercicio de
enfermos puede estar relacionada a
aceraciones en los músculos periféricos,
siendo esta limitación de causa multifac­
torial, incluyendo desacondicionamiento
físico, uso crónico de corticosteroides, alte­
raciones locales del intercambio gaseoso,
y disminución de la concentración de enzi­
mas oxidativas en los músculos esqueléti­
cos57 5S. Las biopsias realizadas en los cuá-
di’iceps de esos pacientes han mostrado
reducción en la proporción de fibras de tipo
viduos normales59. Esa reducción se acom­
paña por un aumento en la proporción de
fibras de tipo Ilb, que son fibras de meta­
bolismo glicolítico, como probable mecanis­
mo adaptativo59. Esas alteraciones perifé­
ricas hacen que ocurra anerobiosis precoz,
sobrecargando el sistema ventilatorio, in­
cluso a bajas intensidades de ejercicio.
Este estímulo extra en el centro respirato­
rio es consecuencia de la concentración
aumentada de iones de hidrógeno, resul­
tante del metabolismo anaerobio de las
células musculares37.
Otra anormalidad encontrada en la mus­
culatura de estos pacientes es la disminu­
ción de la capacidad antioxidante (o anti­
inflamatoria), factor que también está
relacionado con la miopatía. Esta disminu­
ción de la capacidad antioxidante muscu­
lar en pacientes con EPOC ya se evidenció
en reposo, reflejado en bajos niveles de GSH
(glutatión reducido)61, y también después
del entrenamiento de miembros inferiores,
donde hubo incapacidad de aumentar los
niveles de GSH comparados con individuos
normales62.
VUiui uuvu uci
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cardiopulmonar en la
evaluación de pacientes
con EPOC
Iván Solarte Rodríguez

Las pruebas de función pulmonar reali­ respiratorio, y cambio en la posición del

zadas en reposo no permiten precisar el
comportamiento funcional y la magnitud
de los síntomas que se pueden presentar
durante el esfuerzo en los pacientes con
EPOC. La prueba de esfuerzo cardiopulmo-
nar (PECP) mide en conjunto la respuesta
de varios sistemas del organismo al esfuer­
zo, y su análisis global logra discriminar,
de una manera más o menos precisa, la cau­
sa de los síntomas y predecir complicacio­
nes o elaborar pronóstico en pacientes con
enfermedad cardiopulmonar.
La EPOC agrupa una serie de enferme­
dades que tienen en común la obstrucción
de los bronquios. Uno de sus síntomas pri­
mordiales es la disnea, la cual puede ser
explicada por uno o varios mecanismos fí-
siopatológicos:
NELSON F. MC AROLE DRACUICEVIC 1. La obstrucción de la vía aérea produce,
KinesúMogo Lie. entre otros efectos, aumento del volumen
Cl. 10.637.778 - 2 residual, cambios en las relaciones ven­
tilación perfusión, aumento del trabajo
diafragma con disminución de su funcio­
nalidad.
2. La destrucción del parénquima pulmo­
nar produce disminución del retroceso
elástico y dpi flujo espiratorio, disminu­
ción de la vascularización pulmonar con
incremento de la resistencia vascular y
disminución de la capacidad de difusión.
3. Los cambios anteriores producen hipoxe-
mia y retención de dióxido do carbono,
con el consiguiente incremento en el im­
pulso proveniente del sistema norvioso
central.
4. Disminución del gasto cardíaco, por (lis
minución del retorno vonolO Hocimdm io
al aumento de presión intrnlorácicn y a
disfunción ventricular izqulvida
5. Disfunción muscular y malnulia irtn
La PECP pormito medir do manóla ill
recta el consumo do oxigeno, la vimlilai ion
minuto y el intorcnmhhi ga’iotmo Indiioi

98 | Diagnóstico y manejo integral de! paciente con EPOC
disnea e intolerancia al ejercicio. El aumen­
lamente se puede conocer el comportamien­ to del espacio muerto (VD) y el desequili­
to del gasto cardíaco y de la extracción pe­
brio en la relación ventilación perfusión
riférica de O2. En la tabla 1 presentamos
producen dificultad en la oxigenación y en
las mediciones usuales que se pueden rea­
la eliminación de CO2. Tratando de compen­
lizar por medio de la PECP. sar esto, los pacientes con EPOC mantie­
A continuación presentaremos las prin­
nen un volumen minuto (VE) elevado en
cipales alteraciones que se producen en las
relación al consumo de oxígeno y a la elimi­
di (érenles variables analizadas.
nación de CO2, lo cual se manifiesta como
elevación de los equivalentes respiratorios
Función metabólica para CO2 y O2 (VE/VO2, VE/VCO2) tanto en
reposo como durante el ejercicio. Este in­
El consumo de oxígeno (VO2) de los pa-
cremento relativo en la ventilación se ve li­
<'lentes con EPOC se encuentra aumenta­
mitado por la obstrucción al flujo aéreo, que
do en ¡ (‘poso1. La relación entre consumo
en presencia de taquipnea y disminución
Y trabajo parece comportarse de manera
del flujo espiratorio, produce hiperinflación
ai n i i lar a la de sujetos sanos, sin embargo
con aumento de la capacidad residual fun­
algunos estudios han demostrado un in-
cional2,5.
11 emento en la relación carga-consumo. El
Tradicionalmente la limitación ventilato-
< (insumo do oxígeno máximo se encuentra
ria en los pacientes con EPOC se ha medido
(liHininnido, como consecuencia de la li­
mit ación vontilatoria, cardiovascular y por la relación entre la ventilación volunta­
ria máxima (WM), medida en reposo o cal­
imiHculnr2. El umbral anaeróbico estimado
culada a partir del VEFj con la ventilación
(AT) puede estar normal, o disminuido, de­
máxima alcanzada durante el ejercicio (VE)
pendiendo de la contribución de la disfun-
y se expresa como la relación (VE/VVM) o
(ion cardiovascular y muscular a la intole-
como la diferencia WM-VE, llamada reser­
i nucía al ejercicio3,4.
va ventilatoria (RV). La relación VEAVM
usualmente es mayor de 75% y la diferencia
Función vontilatoria
es menor de 15 Lt/min, indicando que las
(’orno «o mencionaba anteriormente los cifras alcanzadas durante el ejercicio son
cercanas a la máxima capacidad ventilato­
i eqiiei ¡mientes ventílatenos se encuentran
aumentados y la capacidad pulmonar esta ria del paciente, predichas con medidas en
reposo. Estas mediciones han sido cuestio-
diaininuida produciendo la sensación de
l.ihl.i 1 Mediciones realizadas durante la PECP
Invasiva
Va na bles .Vo in va sica
Intensidad Trabajo (Watts)
Trnhiijo
vo2, VCO2, R, AT
Lactato
Mol idílico
EC, EEC, ECG, PA, O2 Latido
i'anliovoMculor
VE, VT, ER, RV, VE/WM, PetCO2, PetO2
VonlllNtorlo
HpOa, VJS/VOa, VEArCO2 SaO2, PaO2,
Inlvirniiibio giman
P(A-a)O2, WAT
pH, PaCO2, PaO2
Arillo Idmn
Hhilomim Ihniieii. fatign piorniiH, dolor tórax , Borg
• I »plh tn ulii ii bm I fin i’ii rl Irxlii
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar en la evaluación de pacientes con EPOC
nadas pues no se ha logrado demostrar una
real correlación entre el VEFj y la capaci­
dad de ejercicio en pacientes con EPOC, y la
mecánica respiratoria es muy diferente
cuando se mide la WM en reposo a cuando
se mide la VE durante el esfuerzo6,7,8.
En la última década se ha iniciado la
medición de la curva de flujo volumen du­
rante ejercicio, la cual se gráfica con la cur­
va de flujo volumen en reposo, permitiendo
una aproximación cuantitativa a la limita­
ción al flujo aéreo, pues permite medir el
porcentaje del volumen corriente en el cual
. el flujo espiratorio durante ejercicio es igual
o supera los flujos espiratorios máximos
medidos en reposo (VFL). La limitación al
flujo aéreo se expresa como la relación VFL/
; VT, que en sujetos normales es menor al
20%. Además de esta cuantificación la CFV
durante ejercicio permite apreciar la reser­
va de flujo inspiratorio, las relaciones entre
?los volúmenes de fin de espiración e inspira­
ción, los tiempos inspiratoiios y espiratorios
y aproximarse a la cuantificación de la hipe­
rinflación dinámica presente durante el ejer­
cicio en los pacientes con EPOC. En este
momento no hay suficiente información
acerca de valores normales de varios de los
eventos medidos con esta técnica, dificultan­
do su aplicación generalizada9,10 (figura 1).
Intercambio gaseoso
Ia
La hipoxemia acompaña con frecuencia
a los pacientes con EPOC, dependiendo de
su severidad y de la altura sobre el nivel
del mar a la cual vivan. Durante el ejerci­
do la oxigenación puede aumentar, dismi­
nuir o permanecer igual. La desaturación
(hiede ser consecuencia del desequilibrio en
a relación ventilación perfusión y de hipo-
gntilación alveolar. Montes de Oca y cola-
dadores encontraron que los mejores pre-
hetores de hipoxemia durante el ejercicio
pacientes con EPOC eran el VD/VT y la
&)2 en reposo11.
Función de los músculos
respiratorios
La función de los músculos respiratorios
está severamente disminuida en pacientes
con EPOC. Las presiones ventilatorias máxi­
mas (inspiratoria, espiratoria, transdiafrag-
mática y pleural) están marcadamente dis­
minuidas en reposo. Esta disfunción es
consecuencia de la hiperinflación, que pro­
duce que los músculos inspiratorios, espe­
cialmente el diafragma opere a una longi­
tud inapropiada según la curva tensión
volumen. Además de los aspectos mecánicos,
otros factores como la hipoxemia, la hiper-
capnia, la desnutrición y la pérdida de peso
podrían influir en la disfunción muscular
observada en los pacientes con EPOC, tanto
en reposo como en ejercicio31,12,13.
Función cardiovascular
En la PECP, se puede medir la función
cardiovascular por medio de la frecuencia
cardíaca (FC) y de la relación VO2ZFC, co­
nocida como oxígeno por latido (O2 latido).
Varios estudios han medido el gasto cardía­
co durante el ejercicio en pacientes con
EPOC, encontrándolo normal, a expensas
de un incremento en la frecuencia cardíaca
con un bajo volumen por latido secundario
a la disminución del lecho vascular pulmo­
nar14. Tradicionalmente se ha aceptado que
los pacientes con EPOC, limitados por la
ventilación, no alcanzan un nivel de ejer­
cicio suficiente como para hacer evidente
la disfunción cardiovascular. La relación
entre la FC máxima alcanzada durante el
ejercicio y la máxima esperada para el pa­
ciente usualmente es menor a 80%, indi­
cando que la reserva cardíaca (RFC) está
aumentada y que no hay limitación cardio­
vascular. Esto puede cambiar cuando hay
disfunción ventricular derecha secunda­
ria a hipertensión pulmonar, hipoxemia o
acidosis. Los cambios de Ja presión intra-
 sos estudios han demostrado una importan­
te disminución en la capacidad oxidativa de
los músculos periféricos y cambios en la dis-;
tribución de fibras musculares en los pa­
cientes con EPOC. Hasta un 40% de los pa­
cientes aducen fatiga o debilidad muscular
como la causa por la cual suspendieron el
ejercicio durante la PECP11*15-16.
Las causas de estas anormalidades bio­
químicas y estructurales pueden ser varias
y hay estudios demostrando la importancia
de la disminución en la suplencia de oxíge­
no a los músculos en ejercicio; esta disminu­
Figura 1 Definiendo la limitación al flujo espira­
ción de la suplencia puede ser secundaria a
torio. La curva de flujo volumen en ejercicio (CFVej)
se alinea con la curva de flujo volumen forzada la hipoxemia, a la disfunción ventricular iz­
(CFVF) realizada en reposo, siguiendo el volumen quierda, al “robo” de sangre oxigenada a los
pulmonar de fin de espiración medido (VPFE). El músculos respiratorios o a anormalidades
porcentaje del volumen corriente (VT) en que el flu­
bioquímicas que impidan la adecuada utili­
jo espiratorio iguala o excede los flujos espiratorios
zación del O2. El uso de esferoides sistémi-
obtenidos en la CFVF (VFL), se usa como una esti­
cos, la vida sedentaria y los cambios nutri-
mación del grado de limitación al flujo espiratorio.
cionales y hormonales también pueden
Para mejorar esta limitación el paciente desvía su
contribuir a la disfunción muscular13-16.
curva hacia la capacidad pulmonar total (CPT), dis­
minuyendo la reserva de flujo inspira torio (RFI) y
favoreciendo la hiperinflación. VRE: Volumen de PECP en los pacientes con EPOC
reserva espiratoria, VRI: Volumen de reserva ins-
piratorio. VPFI: Volumen pulmonar de fin de inspi­
La respuesta de los pacientes con EPOC
ración. CI: Capacidad inspiratoria. VR: Volumen
al ejercicio, medida con la PECP, varía de-
residual. (Adaptado de: Johnson BD, et al10) (con
permiso). pendiendo del estado de la enfermedad. En
pacientes con EPOC leve la respuesta pue­
de ser normal o casi normal. En pacientes
torácica también pueden afectar la precar­
con mayor severidad hay disminución del
ga y la postcarga ventricular derechas, pro­
VO2 pico y del trabajo máximo realizado;
duciendo disfunción. El ventrículo izquier­
esto se acompaña de disminución de la re-
do puede estar afectado por enfermedades
serva respiratoria (WM-VE), aumento del
primarias del mismo (enfermedad corona­
índice de disnea (VE/VVM) hasta cerca al
ria, hipertensión arterial sistémica, enfer­
100%, equivalentes respiratorios elevados
medad valvular), por disfunción secunda­
(VE/VO2 y VE/VCO2) con aumento de la
ria a los cambios de presión intratorácica, o
reserva cardíaca, sugiriendo limitación ven-
por movimiento paradójico del septum in­ tilatoria. El AT puede estar normal o bajo;
terventricular secundario a la hipertensión
cuando se encuentra disminuido refleja dis-
ventricular derecha15.
función del músculo periférico por desacon-
dicionamiento, anormalidades intrínsecas,
Función muscular periférica hipoxemia o desnutrición. El espacio muer-
to está aumentado y no disminuye con el
Además de la evidente pérdida de masa ejercicio, la PaO2 disminuye, con aumento
muscular y falta de entrenamiento, diver­ de la P(A-a)O2 y la PaCO2 puede aumentar
reflejando la ineficiencia de la ventilación
alveolar.
La PECP proporciona la manera más
adecuada y completa para evaluar los me­
canismos de la intolerancia al ejercicio en
los pacientes con EPOC. Da información
integrada acerca del funcionamiento de los
sistemas cardiovascular, metabólico y ven-
tilatorio durante el ejercicio; permite deter­
minar la capacidad de ejercicio y encontrar
la explicación funcional a los síntomas que
lo limitan.
Como indicaciones específicas la PECP
en pacientes con EPOC, podemos decir que
es útil en la evaluación previa a la pres­
cripción de ejercicio para rehabilitación
pulmonar, para la evaluación preoperato­
ria para resección pulmonar o para cirugía
de reducción de volumen y en general para
la evaluación de la incapacidad funcional y
de la respuesta a las intervenciones tera­
péuticas.
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 mcctifu kh ci júneme n/ii cruc | ivj

Tabla 1 : Algunos agentes tóxicos y carcii contenidos en el humo del cii

Cajrítufo Agente Actividad biológica
11 Oxido de nitrógeno Tóxico
: . ■' > - .í Monóxido de carbono Tóxico
Nitrosaminas Carcinógenos
Formal dehído Tóxico, Carcinógeno
Acroleína Tóxico
Cianuro de hidrógeno Tóxico
Nicotina Tóxico, Adictivo
■.;
Aminas aromáticas Carcinógenos
Control del tabaquismo Hidrocarburos aromáticos polinucleares
Compuestos radiactivos
Carcinógenos
Carcinógenos
en el paciente con EPOC Metales
Benzenos
Tóxicos
Carcinógenos
: Horacio Giraldo Estrada

“Nulucrosos estudios en el mundo han
dcinoHtrndo en forma amplia que el consu­
t°ri°s en las vi38 aéreas pequeñas. En el
•W parénquima pulmonar, los alvéolos se des-
truyen produciendo enfisema pulmonar y
permitiendo el colapso de los bronquios pe-
My queños. La fisiopatología de la EPOC y su
yg. historia natural son revisadas en otra par-
te de esta publicación.
puestos se han identificado gases tóxicos, i La función pulmonar de los pacientes fu­
irritantes y más de 40 carcinógenos agrupa­ madores es en promedio mucho menor que la
dos en la tabla 1, que son absorbidas por la de los no fumadores, y esta disminución es
que aumentan el índice de mortalidad tem­
prana hace imperativo el control del taba­
quismo. El personal que trabaja en salud
está muy comprometido en este tipo de me­
dicina preventiva, y debe constituirse en
ejemplo de salud para sus pacientes, no fu­
mando, y tratando que en su sitio de traba­
jo no se fume.
En la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, los beneficios de dejar de fumar es­

mo de (¡iliaco en forma de cigarrillos es el
detri minante más importante de la preva­
lent m d(» la obstrucción de las vías aéreas”,
e i min do las conclusiones publicadas por
elt ¡ri vicio de Salud Pública de los Estados
I ImdoH en su reporte del Surgeon General
do 19H41. “Continúa siendo la principal cau­
sa do morbilidad y mortalidad prevenible
en lo.'i Estados Unidos2”. “Es el factor de
miK’ilo prevenible más importante del
mui ido”, dice la Organización Mundial de
la Salud (OMS.WIIO)3.
El humo d(‘l tabaco contiene aproxima­
damente 5 x !()'* pnrtículas/mL con un diá­
metro cercano a las 0,4 mieras. Estas par-
Ia iilaa csliin coinpiirnlaii por más de 4.000
milaiK loa idonlificmlii’i, siendo 2.550 pro-
xmiicnleíi del tabaco minino, y las róstan­
les do adllivoH, peal icidmi, y otros compues­
tos molálIcoH y orgánlcoii agregados en el
puncho do fabricación'1 Entre oslos com­
mucosa oral y respiratoria a su paso por las
vías aéreas. Se estima que del 47 al 97% de
las partículas inhaladas son depositadas en
el tracto respiratorio durante el acto de fu­
mar. Los mecanismos de defensa bronquia­
les y pulmonares se ven alterados con la in­
halación del humo del tabaco por la
disminución de la motilidad de las cilias y el
aumento de la producción de moco bron­
quial. El número de macrófagos alveolares
aumenta y su capacidad funcional se ve al­
terada. El número de células inflamatorias
es mayor en las vías aéreas y el alvéolo de
los fumadores, aun en los jóvenes asintomá­
ticos. Los cambios estructurales más impor­
tantes a nivel bronquial son la hipertrofia
de las glándulas mucosas, la desaparición
del epitelio bronquial normal, su reemplazo
por metaplasia escamosa, la metaplasia de
células caliciformes y los cambios inflama-
«
<&£ proporcional a la cantidad de cigarrillos fu-
mados y al tiempo que se lleve fumando
(paquetes-año). En estudios longitudinales se
JgiLha podido documental* que la pérdida de fim-
ción pulmonar en la población normal no fu-
madora es cerca de 30 mL/año, mientras que
en los fumadores puede ser de 75 mL/año o
® más. La determinación seriada de la función
■^’pulmonar por espirometría en pacientes fu-
yLy madores asintomáticos puede detectar los
H^más susceptibles a desarrollar EPOC5.
En el estudio nacional de Ja American
-^Cancer Society con más de l’OOO.OOO de vo-
|®luntarios, la mortalidad en el grupo de pa-
|||tientes de 45 a 64 años es seis veces mayor
ífe^utre l°s fumadores que en los no fumado-
|||aes, y once veces mayor en el grupo de 65 a
ssp a^os-
La clara asociación entre consumo de ci-
a^Karnllos con EPOC y otras enfermedades
tán bien establecidos6: los síntomas de tos,
expectoración y sibilancias disminuyen, me­
jora la oxigenación tisular por disminución
de la carboxi-hemoglobina, la rata de dismi­
nución de la función pulmonar vuelve a va­
lores cercanos a los de la población no fuma­
dora, disminuye el riesgo de morir de cáncer
pulmonar, insuficiencia respiratoria o cor
pulmonale. Puede decirse que la suspensión
del cigarrillo es el paso más importante en
el tratamiento de los pacientes con enfise­
ma pulmonar y bronquitis crónica, puesto
que ninguna otra medida terapéutica, ex­
ceptuando la oxigenoterapia crónica y per­
manente en pacientes con hipoxemia sig­
nificativa, disminuye la progresión de la
enfermedad o prolonga la vida. La sola ad­
vertencia del médico a su paciente de que
debe dejar de fumar por motivos de salud
produce un efecto suficiente para que un 5

a 10% de ellos deje de fumar definitivamen­
te, especialmente si el paciente ha requeri­
do una hospitalización por enfermedad re­
lacionada con el cigarrillo7. Una explicación
cuidadosa de los efectos del cigarrillo y de
los beneficios de dejar de fumar por el perso­
nal de salud a los pacientes fumadores acti­
vos que requieren hospitalización por cual­
quier causa, acompañado de un pequeño
folleto explicativo puede aumentar aun más
el porcentaje de personas que abandonen el
cigarrillo.
El proceso de dejar de fumar debe enten­
derse como tal. No es un hecho momentáneo
que le permite al paciente dejar de filmar de
una sola vez o no dejar de fumar, sino un
camino que se recorre con recaídas y nuevos
intentos, hasta lograr el fin: dejar de fumar.
Un paciente que decide intentar dejar de
fumar ingresa en este proceso, que le toma-
rá en promedio cuatro intentos hasta lograr­
lo. Cada vez que recae y lo intenta, obtiene
nuevas experiencias, motivaciones y ense­
ñanzas que le permitirán tener más proba­
bilidades de suspender completamente el
cigarrillo en el siguiente intento. Por esto,
una recaída después de un intento por sus­
pender el cigarrillo no debe tomarse por el
paciente ni por el médico como un fracaso.
Actualmente los fumadores se clasifican
en 5 etapas, de acuerdo a su estado con res­
pecto al uso del cigamllo: a) precontempla­ jos y técnicas para suspender el cigarrillo y i
ción: aquellas personas que son fumadoras
y no desean dejar de serlo. Estos son aproxi­
madamente el 35% de los fumadores; b)
contemplación, quienes siendo fumadores
desean dejar de fumar en algún momento
en los siguientes seis meses, pero no antes
de un mes. Son aproximadamente el 50%
de ellos; c) preparación, aquellos fumado­
res que desean dejar de fumar en los próxi­
mos 30 días. Son un 15 % de los fumadores;
d) acción, aquellos que han dejado de fu­
mar, y llevan menos de seis meses de ha­
berlo suspendido; y e) mantenimiento:
aquellos que llevan más de seis meses de
haber suspendido el cigarrillo. Después de|
un año continuo de abstinencia se considéB
ran exfumadores7.
Es frecuente que los pacientes pasen dea
una etapa a otra en forma progresiva, coO
tiempos variables entre una y otra etapa, y1|
lleguen a la etapa de acción. En esta etapa¡|
durante los seis meses que dura, existe eL
mayor peligro de recaída. Sin embargo, sel
ha visto que una vez el paciente ingresa enj
este proceso, en caso de recaída ingresará *
de nuevo en etapa de precontemplación, con- 1
templación, preparación y acción en un tiem- 3
po variable, para hacer un segundo o tercer á
intento. Las estadísticas muestran que en- J
tre más intentos haya hecho una persona, 3
más posibilidades tendrá de éxito en su si- |
guíente intento. Por esto, un intento fallido |
no es un fracaso. El papel del médico estará
entonces en preguntar siempre al paciente |
sobre su condición de fumador, reconocer en 1
qué etapa está, y tratar de motivarlo para |
pasar a la siguiente. Es un enfoque que faci-
lita más el diálogo con el paciente, y el He- %
vario a suspender el cigarrillo.
El médico puede llevar a cabo esta labor |
en forma individual, o mediante Clínicas es- |
pecializadas para cesación con personal
muítidisciplinario8. En todo caso, debe estar j
dispuesto a oír, acompañar y apoyar al pa-
cíente en el proceso, no sólo mediante conse- |
prevenir o evitar las recaídas, sino ofrecién- i
dole apoyo farmacológico con medicamentos -í
de probada eficacia en la suspensión del ci- _
garrillo como son el Bupropion y las tera- í
pias de reemplazo de nicotina, ya sea en chi- <
cíes, parches, inhaladores o spray nasal, de
acuerdo a lo que se tenga disponible en cada *
localidad. El uso simultáneo de ambos me-
dicamentos permite un mayor índice de abs-
tinencia, que el uso de cualquiera de ellas
por separado, en programas de cesación. Las
terapias de reemplazo de nicotina pueden
utilizarse en forma combinada, es decir, un
paciente que utilice parches de nicotina, en
momentos en que aumente la necesidad de
fumar, puede utilizar además un chicle de
nicotina, o una dosis en spray o inhalador8.
En conclusión, la prevención del taba­
quismo en la población puede disminuir en
forma importante la morbilidad y mortali­
dad por EPOC. Es deber del personal que
trabaja en salud constituirse en abandera­
os de esta causa, siendo modelos de salud
no fumando, detectando tempranamente
entre los fumadores asintomáticos los más
predispuestos a desarrollar un EPOC me­
diante la medición seriada de la función pul­
monar, y aconsejando a los fumadores para
que abandonen el cigarrillo explicándoles los
beneficios que pueden obtener al hacerlo, no
importa cuánto tiempo lleven fumando.
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June 2000.

Cayítufo
12
Medicamentos para el
manejo actual de la EPOC
Horacio Giraldo Estrada
l'd manejo farmacológico de la EPOC no cionales especialmente de tipo antiinflama­
ha demostrado que modifique la progresión torio. Otro tipo de medicamentos como Mu-
de la enfermedad, pero se utiliza para pre­ colíticos y Antioxidantes serán también
venir y controlar los síntomas, reducir la analizados. Los grupos de antibióticos uti­
liecuencia y severidad de las exacerbacio­ lizados para el manejo de la exacerbación
nes, aumentar la tolerancia al ejercicio, y aguda infecciosa, así como los medicamen­
mejorar el estado de salud1. Es importante tos para el manejo de la falla cardíaca se­
recordar (pie muchos de los pacientes con cundaria a cor pulmonale no serán trata­
EPOC pertenecen a la tercera edad, y por dos en este capítulo.
consiguiente son particularmente suscep­
tibles a los efectos secundarios de algunos Broncodilatadores
de estos medicamentos, así que las dosis
deben ajustarse según el efecto clínico y la Los broncodilatadores reducen la obs­
tolerancia de cada paciente al tratamiento. trucción bronquial produciendo la relaja-
Existen cuatro grandes grupos de medi- ción del músculo liso de la pared bronquial.
(.míenlos (pie son los más utilizados en el Está demostrado que aunque en la mayo­
iiKHK'lo de la EPOC, y que analizaremos ría de los pacientes con EPOC no hay evi­
y
< ontinuación: |h ngonisliin, Atropímcos (An- dencia de respuesta significativa al bron-
(K'ohnórgicoH), XmiliiniH y Corticostcroides. codilatador en los estudios espirométricos,
Loh Irrii primerea aeran halados bajo el tí­ estos medicamentos mejoran los síntomas
tulo de llronrodihilndoieH, por aer este su de obstrucción bronquial. No hay ninguna
electo primordial1, n peam’ de que a nlgu- evidencia de que la administración regular
inr> len lia eiH'onh ndo ol nei ai i iones ;k fi­ y continuada de p2 agonistas, Anticolinér-
® gicos o Xantinas deteriore la función pul-
® monar de los pacientes con EPOC.
O. p2 Agonistas
Tienen en común en su estructura un
anillo Catecol con dos grupos hidroxilo en
® las Posiciones 3 y 4 que le confieren la acti-
W vidad pj y p2 agonista, y una cadena late-
y|., ral que termina en un grupo amino (-NH2),
W
el cual controla la especificidad del medi-
camento. Entre más sustituido esté, mayor
W la afinidad por el receptor p2, con la consi-
guíente disminución de su actividad a y P!
W (figura l)2.
jO De acuerdo al tiempo de inicio de acción
y a la duración de acción se dividen en p2
a£onistas de acción rápida y corta (Salbu-
tamol, Terbutalina, Fenoterol) con inicio de
acción en los primeros 3 a 5 minutos y du-
ración de acción entre 3 y 6 horas, y de ac-
■jfe. ción prolongada (Formoterol y Salmeterol),
SF con duración de acción por 12 horas. Estos
W, dos últimos se diferencian entre sí por el
¡gí inicio de acción más rápido del Formoterol,
que es similar al del Salbutamol, atribuido
a su propiedad hidrofílica que permite la
estimulación del receptor p2 por fuera de la
. membrana celular, a diferencia del Salme-
;igura 1 Estructura química de los agonistas
adrenérgicos. A. Adrenalina (a y p-ago-
p- nista no específico) B. Salmeterol (p2-
agonista específico).
Medicamentos para el manejo actual de la EPOC | 107
terol que requiere penetrar la capa lipídica
de la pared celular para posteriormente al­
canzar el receptor a y estimularlo.
f32 Agonistas de acción rápida
y corta
Los p2 agonistas de acción rápida se fi­
jan a receptores p2 en la membrana celular,
y los estimulan, produciendo una acción
química dentro de la célula que incluye la
interacción del receptor p con la proteína G
estimulante (Gs) para que por medio del
estímulo de la Adenilciclasa, el Adenosín
Trifosfato (ATP) se convierta en Adenosín
Monofosfato cíclico (AMPc), sustancia que
por medio de la Proteinquinasa y el secues­
tro de iones de Calcio, produce broncodila-
tación (figura 2). El estímulo permanente
del receptor p2 por parte de los p2 agonistas
de acción corta por tiempo prolongado pro­
duce taquifilaxia farmacológica o desensi­
bilización del receptor4 con la consiguiente
disminución en la acción terapéutica del
fármaco, lo cual se ha comprobado clínica­
mente, con la disminución del efecto del
medicamento y empeoramiento de los sín­
tomas. Este efecto se debe en parte a la fos­
forilación de la porción intracelular del
receptor, que impide la unión e interacción
con la proteína Gs. Este efecto es reversible
mediante la suspensión transitoria del me­
dicamento, o con el uso de Corticosteroides3.
Algunos estudios atribuyeron el aumento
en la morbilidad y mortalidad del asma al
incremento en el uso de los p2 agonistas in­
halados, precisamente por este efecto de
taquifilaxia, sin embargo, una revisión crí­
tica posterior de los datos sugiere que la
mortalidad pudo deberse a otros factores
tales como severidad del asma, demora en
el inicio de otros tratamientos, forma de
aplicación de la droga y edad de los pacien­
tes7. Los p2 agonistas de acción prolongada
no presentan esta taquifilaxia, posiblemen­
te porque estimulan el receptor por dentro
de la pared celular.

Proteína Gs
ADENILCICLASA
L7
c -COOH
Receptor B2
Figura 2 Producción de Broncodilatacíón mediante el estímulo de los receptores B2.
Aparte de la acción broncodilaladora, los
02 agonistas incrementan la depuración mu-
cociliar6, disminuyen la permeabilidad capi­
lar, y pueden modular liberación de media­
dores por los mastocitos y basófilos. Se ha
demostrado que los 02 agonistas tienen efec­
tos antiinflamatorios leves8. En un estudio
clínico aleatorizado con 985 pacientes se en­
contró un aumento significativo de la fun­
ción pulmonar en más de la mitad de los par­
ticipantes recibiendo 02 agonistas de acción
corta9. Cuando se tomó la distancia camina­
da como una medida de capacidad de ejerci­
cio, se encontró mejoría significativa en 10
do 17 estudios con el uso de 02 agonistas de
acción corta10.
Los efectos secundarios de los 02 agonis­
tas son principalmente la taquicardia y el
temblor muscular. La taquicardia es atri­
buida a algún estímulo de los receptores 02
y p2 del músculo cardíaco, que a su vez pro­
duce aumento en la contractilidad ventri­
cular y aumento en la fracción de eyección
ventricular, y a la taquicardia refleja pro­
ducida por la dilatación de los vasos pul­
monares y periféricos que disminuye la pos­
Broncodilatacíón
ATP
Protein-kinasa
AMP c --------- ►- secuestro de
iones de Ca
AMP
carga biventricular5. Su acción en los recep­
tores musculares acelera la fase de relaja­
ción de las fibras de contracción lenta, pro­
duciendo temblor muscular5. Dosis altas de
p2 agonistas pueden causar disminución del
potasio en plasma, arritmias, y reducir la
tensión de oxígeno arterial11.
La vía ideal de administración de los p2
agonistas es la inhalada1, que permite una
dosis mínima que llega directamente al sitio
de acción, con menores efectos adversos du­
rante el tratamiento. Actualmente hay pre­
sentaciones en inhalador de dosis medida y
en polvo seco (Diskus) para administrar cada
4 a 6 horas. Las presentaciones orales han
sido utilizadas para el manejo del asma noc­
turna, y para disminuir la frecuencia de las
aplicaciones diurnas del medicamento inha­
lado. Sin embargo su poder broncodilatador
es un poco menor, y los efectos secundarios
mayores. Esto es cierto también para la apli­
cación sistémica por vía subcutánea de p2 ago­
nistas. No aumentan el efecto broncodilata­
dor, pero aumentan mucho los efectos
secundarios, por lo que actualmente no se
recomienda su utilización por esta vía7.
p2 Agonistas de acción
prolongada
Actualmente se dispone de dos molécu­
las con actividad broncodilatadora efectiva
durante 12 horas: Salmeterol y Formoterol.
Como se explicó anteriormente, su activi­
dad es similar, excepto por el inicio de ac­
ción más rápido del Formoterol en los pri­
meros 5 minutos, que se iguala a los 15
minutos de aplicados los medicamentos, lo
cual hace esta diferencia útil sólo en la pri­
mera aplicación, puesto que en los trata­
mientos a largo plazo de la EPOC, la acción
de la dosis anterior se sobrepone con la si­
guiente. Su sitio de acción es también en el
receptor 02, pero estas moléculas deben pe­
netrar la capa lipídica de la pared celular
para depositarse allí, y liberarse poco a poco
para estimular el receptor en su parte in­
terna. El Formoterol, por poseer polo hidro-
fílico, estimula también la porción externa
del receptor sin tener que esperar a pene­
trar la membrana celular, lo cual le da su
propiedad de acción rápida. En 5 estudios
clínicos aleatorizados con Salmeterol se
encontró una mejoría significativa en los
síntomas, la función pulmonar o la calidad
do vida de los pacientes con EPOC10.
Parece ser que esta propiedad de esti­
mular el receptor en su parte interna hace
que no se produzca el efecto de taquifilaxia
farmacológica12,13 observada con los de ac­
ción corta y rápida, pues el efecto de estos
medicamentos se mantiene sin variación
a los 12 meses de aplicación continua. Ac­
tualmente se encuentra Salmeterol en pre­
sentación en inhalador de polvo seco (Dis­
kus) e Inhalador do dosis medida, y
Formoterol en polvo seco (Turbuhaler y
Aerolizer) y en presentación oral de jara­
be seco, todas ellas para administrar cada
12 horas.
Los efectos secundarios son similares a
los do los p2 agonistas de acción rápida y
corta, y duran un tiempo similar, pero se
producen sólo cada 12 horas.
Medicamentos para el manejo actual de la EPOC ! K
Se han realizado varios estudios que
comprueban los efectos anti-inflamatorios
de los p2 agonistas, aun en pacientes que se
encuentran en tratamiento con corticoste-
roides inhalados14,15,16. El efecto del trata­
miento a largo plazo con 02 agonistas sobre
la progresión de la enfermedad todavía no
se ha evaluado adecuadamente10.
Anticolinérgicos
Pertenecen a este grupo el Bromuro de
Ipratropium y la nueva molécula reciente­
mente introducida al mercado, el Tiotro-
pium. Su mecanismo de acción es mediante
antagonismo de los receptores mus-
carínicos colinérgicos, disminuyendo el tono
vagal de la vía aérea, lo cual produce bron-
codilatación. Los nemos colinérgicos son la
vía broncoconstrictora neural en humanos,
y esta inervación parasimpática es respon­
sable de un leve grado de tono broncomotor
que sucede en reposo en las personas nor­
males17. Los anticolinérgicos antagonizan
la transmisión en los receptores muscarí-
nicos sin otros efectos farmacológicos sig­
nificativos, por lo tanto, bloquean sólo la
broncoconstricción colinérgica refleja, sin
tener efecto en la broncoconstricción pro­
ducida por la histamina17. Los receptores
muscarínicos están distribuidos en todo el
tracto respiratorio, pero la inervación coli­
nérgica es mayor en las vías aéreas centra­
les, donde afecta más la broncoconstricción
colinérgica.
Existen por lo menos tres tipos de recepto­
res muscarínicos en las vías aéreas conocidos
como M:, M2 y M3 (figura 3). Los receptores
Mi están en el ganglio parasimpático, donde
incrementan la transmisión colinérgica; se
han encontrado también en la pared alveolar
pero se desconoce su función allí. Los autore-
ceptores M2 se encuentran en la parte termi­
nal de los nervios postgangliónicos y actúan
como una retroalimentación negativa en la
transmisión neuronal, promoviendo la recap-

SNC
Nervio
(Innglio parasimpático
Noivio parasimpatico
posgangliónico -—
A dosis medida para administrar 2 o más in­
Músculo liso
I Igurft 3 Localización de los subtipos de recepto­
res muscarínicos.
Ilición do Acotilcolina, limitando la bronco-
< mi'.h icción; se ha demostrado que estos re-
• <’|iIuk'h so pierden después de infecciones
viinloM, lo cual podría explicar los episodios
<l<* (inpeoiainiento de broncoespasmo duran­
te y después de infecciones virales. Los re­
tí’plores M3 localizados en los músculos bron­
quiales producen broncoconstricción (figura
3) EhIor receptores se encuentran también
cu las glándulas submucosas, epitelio, mas-
(ociíoh y vasos sanguíneos17.
Ilromuro de Ipratropium
EhIo broncodibitndor, derivado de la atro-
piini. ikIiiiiiiíhInulo por vía inhalada no tie­
ne idi'íiiK ion M'JriniKi Higniíieativa, ni pro­
din o i(".('(|ii('diid Hlgnlfiiidivn de la boca o
unpin hi< ión de lii'i i ci i ec iones hronquía-
les718. Es un bloqueador no selectivo de los
receptores muscarínicos, produciendo bron-
codilatación por este mecanismo. Estudios
con el Bromuro de Ipratropium han demos­
trado una mejoría significativa del VEFr de
los pacientes con EPOC tanto a corto como a
largo plazo19,20, y disminución de la disnea
con mejoría de la tolerancia al ejercicio.
Por su inicio de acción más lento, es me­
nos útil que los p2 agonistas de acción rápi­
da para el alivio inmediato de los síntomas,
pero tiene menos efectos secundarios de ta­
quicardia y temblor, y no presenta dismi­
nución de su acción a través del tiempo
como sí lo hacen los p2 agonistas de acción
corta21. Su presentación es en inhalador de
halaciones cada 6 a 8 horas. La adminis­
tración simultánea con 02 agonistas de ac­
ción corta provee mayor broncodilatación
que cualquiera de los dos medicamentos ad­
ministrados por separado10.
Tiotropium
Es un compuesto cuaternario de amonio
estructuralmente relacionado con el Bromu­
ro de Ipratropium recientemente desarrolla­
do, con la característica de ser selectivo blo­
queador de los receptores muscarínicos Mj
y M3, y 5 a 10 veces más potente que el Bro­
muro de Ipratropium22. El Tiotropium ha
demostrado mejorar significativamente el
VEF1” a las 6 horas el primer día y 24 ho­
ras después de la última dosis a las 13 se­
manas, comparado con placebo y con Bro­
muro de Ipratropium en pacientes con
EPOC estable23,24. Se presenta en cápsula.-
para inhalar cada 24 horas por medio de
un HandiHaler.
Metilxantinas
Teofilina
Es una sustancia cuyo mecanismo de ac­
ción no está totalmente aclarado. Se sabe
que es inhibidor no selectivo de la Fosfodies-
terasa (PDE), grupo de enzimas que produ­
cen ruptura del 3’5’AMP cíclico (PDE III y
IV). La inhibición de esta enzima aumenta
la concentración de AMP cíclico, que produ­
ce relajación muscular de la vía aérea y de
las arterias pulmonares. Es además antago­
nista de los receptores de adenosina y de la
Prostaglandina E2, broncoconstrictores na­
turales. Quizá su mayor acción sea el efecto
favorable sobre el movimiento de Calcio en
la célula muscular5’17*25. Tiene una vida me­
dia de 9 horas, y requiere aproximadamente
27 horas para obtener sus niveles estables
con la administración cada 12 horas. La Teo-
íilina es metabolizada en el hígado por el
Citocromo P450, y la depuración del medi­
camento disminuye con la edad, enfermeda­
des hepáticas, falla cardíaca, hipoxemia, in­
fecciones virales, y la administración
concomitante de Eritromicina, Cimetidina y
Quinolonas. Su metabolismo se incrementa
con el tabaquismo activo, consumo de alco­
hol, y administración de Rifampicina y me­
dicamentos anticonvulsivantes1.
Cualquiera que sea su mecanismo, la
Teofilina ejerce un efecto broncodilatador
menos potente que los p2 agonistas medido
por la mejoría en el VEF1? pero tiene otros
efectos más potentes que éstos, especial­
mente en el aumento de la contracción mus­
cular diafragmática y cardíaca, reducción
de la resistencia vascular pulmonar, y me­
joría en la depuración mucociliar26.
La mayor limitante para el uso más am­
plio de este medicamento es el estrecho mar­
gen entre la dosis terapéutica y la dosis tóxi­
ca. Se obtiene adecuado efecto terapéutico
a niveles séricos entre 8-15 jxg/mL10, pero
un grupo impoiTante de pacientes presen­
ta efectos secundarios con niveles superio­
res a 20 /ig/mL17, por lo cual es importante
realizar monitoreo de los niveles séricos.
■ Los efectos adversos se relacionan con la
iosis y los niveles séricos, y su rango de ac-
jón está muy cercano del rango terapéuti­
co27. Los efectos adversos más comunes son
Medicamentos para e¡ manejo actual de la EPOC | 111
cefalea, insomnio, náusea, epigastralgia, y
diarrea. A dosis más elevadas, usualmente
con administración intravenosa de Amino-
filina, puede verse arritmias cardíacas y
convulsiones1.
La Teofilina se presenta en tabletas y
cápsulas de varias concentraciones, y en
suspensión, lo cual permite una fácil dosi­
ficación cada 12 horas, de acuerdo al peso,
los niveles séricos, la susceptibilidad del
paciente al medicamento, y la facilidad de
deglución.
Doxofilina
Introducido recientemente en el merca­
do Europeo y Latinoamericano, esta Xanti-
na tiene propiedades terapéuticas simila­
res a la Teofilina en cuanto a su acción
broncodilatadora y anti-inflamatoria, pero
por poseer escasa acción sobre el antago­
nismo de la adenosina, tiene muchos me­
nos efectos adversos28, es mejor tolerada y
no requiere medición de los niveles séri­
cos29. Su vida inedia es de 7 horas29.
Su presentación es en tabletas de 400 mg
para administración cada 12 horas.
CORTICOSTEROIDES
Los corticosteroides representan un gru­
po de agentes anti-inflamatorios muy poten­
tes30. En el contexto de la obstrucción aguda
bronquial, los corticosteroides suprimen la
respuesta inflamatoria inhibiendo cada uno
de los componentes esenciales en la reacción
inflamatoria, contribuyendo a la reversión
de la inflamación crónica de las vías aéreas.
Bloquean la acumulación de neutrófilos en
el pulmón, suprimen la función leucocitaria,
inhiben la liberación del Factor Activador de
Plaquetas (PAF) e inhiben la síntesis de
mediadores proteicos y lipidíeos que incre­
mentan la quimiotaxis, aumentan la per­
meabilidad capilar, y producen vasodilata-
ción. Los corticosteroides también modulan
la respuesta a varios mediadores inflámelo-

ríos, influyendo en la disponibilidad y afini­
dad de unión de varios receptores, y el aco­
plamiento de los receptores con las enzimas
intracelulares. Aumentan la densidad de los
receptores 02 en membrana celular, au­
mentan la acción de los agonistas p2, y pre­
vienen la taquifilaxia farmacológica por su
uso repetido31.
Los corticosteroides pueden adminis­
trarse por vía parenteral, oral o inhalada,
y la estructura química le imprime a cada
compuesto las propiedades intrínsecas de
acción tópica o sistémica y su biodisponibi-
lidad. La disminución en la eliminación de
los corticosteroides puede aumentar el de­
sarrollo de efectos secundarios, y, por el con­
trario, su rápida eliminación puede llevar
a una pobre respuesta clínica con un régi­
men estándar terapéutico30.
La estructura química básica de los corti­
costeroides consiste de 21 átomos de carbono
y 4 anillos, 3 de ellos con 6 carbonos y uno de
5 carbonos. Modificaciones a la estructura
básica llevan a aumentar la potencia anti­
inflamatoria y a disminuir su actividad mi-
neralocorticoide. Por ejemplo, la doble unión
entre el C-l y C-2 provee a la Prednisolona
un efecto glucocorticoide 4 veces mayor que
el Cortisol, y menor actividad mineralocorti-
coide. La Dexametasona es 25 veces más po­
tente en su efecto glucocorticoide, y tiene mí­
nimo efecto mineralocorticoide, producidas
por un átomo de Fluor en la posición 9a y un
grupo metilo en la posición 16a.
La Prednisona es un compuesto inacti­
vo, y requiere convertirse en Prednisolona
para ejercer su efecto, pero esta conversión
es muy efectiva, y se logra el mismo efecto
clínico con la administración oral de cual­
quiera de los dos compuestos. Ambas son
más potentes y de mayor duración de ac­
ción que la Hidrocortisona. La Dexameta­
sona, Metilprednisolona y Betametasona
tienen aun mayor potencia y duración. La
biodisponibilidad sistémica, es decir la ac­
tividad farmacológica y posibilidad de efec­
tos secundarios después de administración
oral de diferentes corticosteroides se mue£$|
tra en la tabla l30-36> 37. Los corticosteroideSj
que se administran por vía inhalada deben»
tener propiedades químicas que les permits
tan una buena actividad tópica, e ideaImen7fS
te baja biodisponibilidad sistémica, lo cuaima
les permite un amplio perfil de seguridad.-J|
Para ejercer su efecto en la célula, el cor-Jg
ticosteroide deben unirse a un receptor es-gl
pecífico localizado en el citosol, lo cual, le-3
permite penetrar al núcleo donde interac-*J|
túa con elementos del DNA, que inhiben laji
trascripción de muchas citoquinas proinfla-.38
matorias como Intcrleukina 1 (IL-1), Fac-18
tor de Necrosis Tumoral a (FNT-a), Factor
estimulante de colonias de granulocitos y d
macrófagos (FEC-GM), e Interleukinas IL- ¿á
3, IL-4, IL-6, e IL-8. Por otro lado, inducen ?3
la síntesis de Lipocortina, que tiene efecto |l
anti-inflamatorio no específico inhibiendo
eicosanoides proinflamatorios.
Los corticosteroides orales comparados /¿i
con el placebo mejoran significativamente 9
los parámetros clínicos y funcionales de los 3
pacientes con EPOC a corto plazo (2 a 4 se- --g
manas), aunque no se encontró en una bús-
queda sistemática estudios del efecto a lar-
Tabla 1 Biodisponibilidad do divorsos ¡
glucocorticoides después do
administración oral (Modificado' 1
de Edsbackor y Szoflor30). En -i i
celdas grlsos corticosteroides i .1
de uso tópico
Medicamento
13 indisponi btlidad %
Hidrocortisona
40-71
Prednisolona
60-106
, Metilprednisolona 49-99
Dexametasona
53-83
Flurocortolona 78-89
Beclometasona
1-36
Flunisolide
21
Budesonida
6-11
Mometasona <1
Fluticasona
Virtualmente cero
Medicamentos para el manejo actual de ta li'uc 1 i-
go plazo de los esferoides orales sobre la El Guayacolato de Glicerilo no ha demos­
trado ser más efectivo que la hidrata ión
función pulmonar en EPOC10. El uso de cor­
ticosteroides inhalados por más de 6 meses adecuada en alterar la viscosidad del n »co.
La Bromhexina produce disminucipon de la
ha demostrado incrementar el VEF1 duran­
te los 3 a 6 primeros meses, sin un efecto viscosidad y disminución en el contenido de
posterior en la disminución de la función DNA y fibras de glicoproteínas33.
Las propiedades antioxidantes de algu­
pulmonar. Se ha documentado también re­
nos mucolíticos, en especial Acetilcisteína
ducción en la frecuencia de exacerbaciones
y mejoría en el estado general de salud10. y el derivado de Bromhexina, Ambroxol,
Los efectos secundarios de los corticos- pueden tener efectos protectores pulmona­
res utilizados a largo plazo. Su uso perma­
teroides sistémicos incluyen aumento de
nente en pacientes con EPOC leve o severo
peso, adelgazamiento de la piel, púrpura,
cataratas, acné, gastritis o hemorragia di­ ha demostrado una disminución significa­
tiva en el número de exacerbaciones y en el
gestiva, hiperglicemia o exacerbación de la
requerimiento de antibióticos10.
diabetes, y osteoporosis. A dosis elevadas
Los efectos secundarios más frecuentes
pueden predisponer a los pacientes a infec­
encontrados con la administración de mu­
ciones severas, incluyendo Herpes, Asper-
colíticos son molestias leves de tipo gastro­
gilosis, Candidiasis o sepsis por Gram ne­
intestinal, que no fueron diferentes signifi­
gativos5.
cativamente a las del placebo10.
Mucolíticos
-á Antibióticos
A pesar do que el aumento en la produc­
Aunque la mayoría de las exacerbacio­
ción y la viscosidad del moco es un hecho
nes agudas son precipitadas por infeccio­
relevante en la EPOC, especialmente en pa­
nes respiratorias virales o bacterianas, no
cientes con Bronquitis crónica predominan­
hay ninguna evidencia de que el uso profi­
te, el uso rutinario de agentes mucolíticos
láctico de antibióticos las prevenga o las
no es de uso muy extendido en el mundo. Se
disminuya. El manejo de las exacerbacio­
ha dicho que una hidratación adecuada tie­
nes y el uso de los antibióticos en ellas se
ne efecto similar a la administración de mu­
J discute en detalle en otro capítulo.
colíticos en la depuración mucociliar, sin em­
bargo, un estudio en pacientes ancianos con
Bronquitis crónica, el aumento en la admi­ Alfa 1-Antitripsina
i nistración de agua no demostró efectos be­
La deficiencia de a 1-Antitripsina pre­
néficos en la depuración mucociliar32. La
dispone a los pacientes al Enfisema pulmo­
Acetilcisteína es capaz de romper las unio­
nar a través de la inflamación neutrofílica
nes disulfuro que unen las moléculas de gli-
de la vía aérea y los alvéolos. En un estudio
coproteína permitiendo un moco menos vis­
con aplicación intravenosa semanal de Pro-
coso y elástico. Administrado por vía
lastin 60 mg/k por 4 semanas se demostró
$1 inhalada por medio de un micronebulizador
que se mantienen los niveles de a 1-Anti-
es clínicamente muy útil, aunque puede pro­
tripsina sérica por encima de los niveles de
ducir broncoespasmo, hecho que puede pre­
protección, y se aumenta significativamen­
venirse con la administración previa o si­
te la concentración de esta sustancia en el
multánea de un broncodilatador5. Su
esputo a niveles similares a la de los pa­
administración oral tiene también efecto en
cientes sin deficiencia de esta enzima. Esto
la reología del moco33.

sc asoció con reducción de la actividad de
elastasa y los niveles de Leucotrieno B4, el
cual se piensa es un elemento importante
en la inflamación de los pacientes con defi­
ciencia de a 1-Antitripsina34. Sin embargo,
la administración de 250 mg/kg a interva­
los de 4 semanas con seguimiento a tres
anos en estudio doble ciego con placebo (al­
búmina), no demostró diferencia significa­
tiva en la disminución del VEFP En el se­
guimiento de la densidad en la TAC se
encontró una pérdida de tejido de 2,6 g/L/
ano en los pacientes que recibieron placebo
vb 1,5 g/L/año en los pacientes que recibie­
ron «-1 Antitripsina; la diferencia no fue es­
tad ícticamente significativa (p = 0,07)35.
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Capítulo
~3
Tratamiento de la EPOC
y del cor pulmonale
estables
Rodolfo José Dennis Verano - Julia Edith Chamorro
La enfermedad pulmonar obstnjctiva cró­
nica (EPOC), es un trastorno caracterizado
por limitación al flujo del aire, la cual no es
totalmente reversible. Esta limitación del
flujo aéreo está asociada con un proceso in­
flamatorio crónico que afecta principalmen­
te las vías aéreas y los alvéolos, y en etapas
tardías la circulación pulmonar. Además de
la inflamación, está también involucrado en
la fisiopatología de la enfermedad el estrés
oxidativo, y el disbalance entre antiprotea-
sas y enzimas proteolíticas. La EPOC se aso­
cia casi que invariablemente con el enfise­
ma pulmonar y el síndrome de la bronquitis
crónica. Enfisema es una dilatación anormal
permanente de los espacios aéreos distales
ii los bronquiolos terminales, acompañada
do destrucción de sus paredes y sin fibrosis
('vidente. La bronquitis crónica es la tos cró­
nica con expectoración de secreción mucosa
por al menos tres meses en al menos dos
años consecutivos, cuando otras causas de
tos crónica han sido excluidas1.
En este capítulo trataremos sobre el tra­
tamiento de la EPOC estable. La exacerba­
ción aguda de la enfermedad se tratará en
otro capítulo de este libro, así como los de­
talles de los programas de rehabilitación
pulmonar y cesación del hábito de fumar.
Para la búsqueda de la literatura rele­
vante, utilizamos varias estrategias. Lleva­
mos a cabo búsquedas en Clinical Queries
de Medline, con las palabras clave Pulmo­
nary Disease Chronic Obstructive, Chronic
Bronchitis, y Pulmonary Emphysema, y con
los siguientes conectores para mejorar la
calidad de la búsqueda: Randomized con­
trolled trial, double blind, random, drug
therapy, y therapeutic use. Cuando existían
experimentos controlados, no buscamos
más evidencia no experimental. Indepen­
diente de esta búsqueda, revisamos además
en la publicación Clinical Evidence (versión
7, junio 2002), y en la librería Cochrane
(versión 4, 2001), buscando Meta-analysis
sobre el tema.
Tratamiento de la EPOC y del cor pulmonale estables
Intervenciones
NO FARMACOLÓGICAS
Los pacientes con EPOC deben ser edu­
cados para adoptar y mantener un estilo de
vida saludable. La educación es vital para
alcanzar metas como el cesar de fumar, me­
jorar hábitos dietéticos, y hacer ejercicio. Los
-atientes que fuman deben suspender el uso
del cigarrillo. El cese del tabaquismo es el
más importante, y probablemente más di­
fícil factor en la prevención o tratamiento
de la EPOC. Programas de intervención
para ayudar al paciente a dejar de fumar
incluyen modificación de conductas y agen­
tes farmacológicos tales como la nicotina y
antidepresivos (ej., Bupropion).
El ejercicio regular debe ser promovido, y
codos los pacientes con EPOC obtienen un
beneficio, aunque variable, del entrenamien­
to físico y la rehabilitación pulmonar, en lo
que respecta a síntomas de disnea y en mu­
chas ocasiones también a la tolerancia al ejer­
cicio. Debe darse un adecuado manejo nutri­
tional para aquellos con sobrepeso, como
también en el enfisematoso con pérdida pro­ nóstico es desconocida. Las severas desatu­
gresiva de peso: la pérdida de peso debe ser
una meta en pacientes obesos como los “abo­
tagados azules”, y los suplementos nutricio-
nales deben ser considerados en pacientes
específicos como los “sopladores rosados”.
Oxígeno domiciliario
Existe evidencia, aunque limitada, que
la oxigenoterapia crónica domiciliaria au­
menta la supervivencia, reduce la morbili­
dad y mejora la calidad de vida en pacien­
tes con insuficiencia respiratoria crónica e
hipoxemia secundaria a EPOC. La oxige­
noterapia es el único tratamiento que ha
demostrado mejorar la supervivencia en
pacientes con enfermedad pulmonar obs­
tructiva crónica. La evidencia parece sopor­
tar su uso en la EPOC severa; su utilidad
en la EPOC leve o en el paciente con desa­
11
turation nocturna únicamente es menos
clara.
Las principales indicaciones de oxigeno-
terapia crónica domiciliaria incluyen2,3:
♦ PaO2 en reposo < 55 mm Hg.
• PaO2 entre 55 y 59 mm Hg con evidencia de:
- Hipertensión arterial pulmonar.
- Cor pulmonar crónico.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Arritmias.
- Hematocrito > 55%.
La indicación no debe considerarse defi­
nitiva hasta al menos después de tres me­
ses de tratamiento. El tratamiento continuo
es más efectivo que el tratamiento noctur­
no. Produce mayor beneficio en pacientes
con hipoxemia severa que en la moderada
o con desaturación arterial nocturna.
Los estudios del Medical Research Coun­
cil (MRC) y The Nocturnal Oxygen Therapy
Trial (NOTT) mostraron que los mejores
predictores de muerte eran la combinación
de policitemia e hipercapnia. La razón por
la que la hipercapnia se asocia con peor pro­
raciones de oxígeno son más probables du­
rante el sueño en pacientes hipercápnicos.
El efecto de la administración de oxíge­
no en la calidad de sueño es controvertido,
existiendo algunos autores que demuestran
mejoría y otros no. Aunque la hipoxia seve­
ra no causa despertares en humanos, la hi­
percapnia aguda es un poderoso estímulo
para despertar, además la calidad del sue­
ño puede empeorar por un incremento en
el esfuerzo respiratorio. Por lo tanto la ven­
tilación asistida puede mojorar la calidad
del sueño, reduciendo el dióxido do carbono
o la fatiga de los músculos respiratorios.
Ventilación no liivantlvn
domiciliarla
Recientomonto id posible afta lo honofl
cioso do la ventilación no invasiva domici
 ) iiKuivju integral ov U1 v*'-
liaria se ha planteado nuevamente, reto­
mando trabajos realizados con anterioridad
con ventilación a presión negativa o con
presión positiva mediante traqueotomía.
La fatiga muscular puede contribuir a la
falla respiratoria en pacientes con EPOC
severo. La ventilación no invasiva, ha de­
mostrado su utilidad para mejorar la hipo-
ventilación alveolar en pacientes con alte­
raciones neuromusculares o deformidades
i oráticas. Durante la fase estable no se han
demostrado efectos benéficos sobre el inter­
cambio gaseoso, la capacidad de ejercicio, las
presiones musculares máximas o la resisten­
cia de los músculos ventilatorios. La aplica­
ción de CPAP tiene mínimos efectos sobre el
estímulo inspiratorío hasta que sus niveles
sobrepasan el valor de la Presión Positiva al
b'inal de la Espiración intrínseca (PEEPi)4.
En pacientes con EPOC con hipercapnia
crónica, la ventilación no invasiva es efec-
tiva en mejorar los gases arteriales y dis­
minuir la carga muscular inspiratoria5. La
ventilación no invasiva crónica nocturna
< VNI) con máscara ha sido propuesta como
una modalidad terapéutica en EPOC hiper-
cíipnico. Sin embargo, en contraste con pa­
cientes con enfermedad neuromuscular en
quienes ya está establecida esta opción
terapéutica, los estudios han tenido diver­
sos resultados. Una razón puede ser la
existencia de PEEPi no reconocido, lo cual
previene la óptima reducción en el trabajo
respiratorio y deteriora la interacción ven-
tilador-paciente. Petrofy colaboradores ob­
tuvieron reducciones en los índices de es­
fuerzo de los músculos respiratorios por
aplicación de CPAP durante el sueño en
EPOC severo estable. Se sugiere como ex­
plicación la reducción en el PEEPi.
En 1995 Moocham Jones y colaboradores
realizaron un estudio prospectivo, aleatori-
zado y cruzado en el quo se incluyeron 14
pacientes con EPOC. Todos los pacientes
cumplían criterion gasiinetricos para la in­
dicación de tratamiento con oxigonoterapia
crónica domiciliaria. Los autores analizaron
los efectos del tratamiento con oxigenotera-
pia domiciliaria vs la combinación de ésta
con ventilación no invasiva sobre la calidad
de vida, la estructura del sueño y la gasome­
tría arterial diurna. Los resultados obteni­
dos mostraron que comparado con oxígeno,
el empleo combinado de oxígeno y soporte
ventilatorio no invasivo, producía mejorías
estadísticamente significativas en todos los
parámetros analizados (PaO2, PCO2, tiem­
po total de sueño, calidad de vida, etc.).
Posteriormente Lin y colaboradores pu­
blican un trabajo similar para evaluar los
efectos de la oxigenoterapia, de la ventila­
ción no invasiva y de ambas combinadas en
pacientes con EPOC estable. Se incluyeron
12 pacientes y se evaluaron función pulmo­
nar, respuesta ventilatoria a la hipoxia e
hipercapnia, gasimetría diurna, presión de
oclusión, función muscular y fracción de
eyección ventricular derecha e izquierda.
Después de dos semanas de tratamiento con
cada modalidad terapéutica (ventilación no
invasiva, O2 y ventilación con O2), los resul­
tados del estudio concluyen que el empleo
de oxígeno nocturno es más eficaz que la
ventilación no invasiva en cuanto a la mejo­
ría nocturna del nivel de saturación de oxí­
geno arterial. La ventilación empeoró la efi­
ciencia de sueño, y la función cardíaca, la
respuesta ventilatoria a la hipoxia-hipercap-
nia, gasimetría arterial y función muscular
no se modificaron. Desafortunadamente,
existen aspectos que limitan la validez de
estos estudios, fundamentalmente en lo que
hace referencia al número de pacientes y •
la brevedad del período de seguimiento.
En resumen, la ventilación no invasiva
no puede ser recomendada como primera
línea de tratamiento de la EPOC, pero pue­
de ser una alternativa real en pacientes se­
leccionados. Quizás los pacientes hipcrcáp-
nicos con EPOC, cuya situación no proceda
del estadio final de un enfisema, sino como
consecuencia de anormalidades ventilato-
| rías del músculo o del impulso ventilatorio,
I constituyen un subgrupo de pacientes en
los que la ventilación no invasiva puede ju-
| gar un papel terapéutico.
i Soporte nutritional
y.
Obesidad y malnutrition son problemas
& que acontecen con frecuencia en el desarro-
í lio de la EPOC. La malnutrition en pacien-
f tes con EPOC se asocia con deterioro del
& estado funcional; disminución de la masa
j. diafragmática, baja capacidad para el ejer-
| cicio y mayor tasa de mortalidad cuando se
[ compara con individuos con EPOC con ade-
I cuado estado nutricional.
Algún grado de malnutrition es común en
cerca de un tercio de pacientes con EPOC y
L puede ser severa cuando la enfermedad se
' encuentra en estado avanzado. Entre las
■ causas de malnutrition en el EPOC, se han
■ propuesto: el déficit de ingesta, el aumento
■■ del consumo energético y la mala absorción.
; La reducción de la masa libre de grasa pue­
de estar presente, aún entre pacientes en
quienes el peso corporal es normal. Estas
alteraciones son más evidentes entre pacien-
• tes con enfisema. No es claro si la malnutri-
' ción es la causa de deterioro en estos pacien-
: tes, o si refleja otros procesos intrínsecos de
\ la enfermedad. Existe evidencia que sugiere
• una interrelation entre los cambios metabó-
■ licos asociados con la malnutrition y varios
mediadores inflamatorios.
Individuos con bajo peso tienen más
,atrapamiento aéreo, menor capacidad de
.'difusión y menor capacidad para el ejerci­
cio que aquellos con mecánica pulmonar
Similar pero con peso normal. Además, pa­
rientes mal nutridos con EPOC tienen ma­
yor tasa de mortalidad que aquellos con
Nutrición adecuada. Tanto un bajo índice de
masa corporal como el uso de oxígeno su­
plementario son predictores independien­
tes de supervivencia reducida entre pacien­
tes hipóxicos con EPOC.
Tratamiento de la EPOC y del cor pulmonale estables | 119
La malnutrition deteriora la función
muscular esquelética. Ésta también lleva a
una reducida masa diafragmática asociada
con una disminución en la fuerza de los
músculos respiratorios. Sin embargo los
estudios realizados acerca de este tópico no
han mostrado que el sopoiTe nutricional lle­
ve a mejoría en las medidas antropométri­
cas o en la capacidad para el ejercicio entre
pacientes con EPOC estable.
En la nutrición equilibrada, los glúcidos
deben aportar aproximadamente entre el
50 y el 60% del total energético, y los lípi-
dos entre el 30 y el 35%. En la EPOC se
han propuesto modificaciones de estos con­
tenidos, fundamentalmente para reducir la
hipercapnia. En la práctica se debe inten­
tar una dieta normocalórica, con 40-50%
energético en forma do glúcidos y 40-45%
de lípidos. La cantidad de proteínas acon­
sejada es de 1 g/kg/día. Cantidades mayo­
res serán inútiles, salvo quizás en forma de
suplementos de aminoácidos ramificados.
Por otra parte, en la obesidad, forma espe­
cial de malnutrition, también se ha demos­
trado deterioro de la función ventilatoria.
En estos pacientes, las dietas hipocalóricas
producen mejoría en la ventilación minuto,
disminución de la fatiga diafragmática y
ostensible mejoría de la gasimetría arterial.
Rehabilitación pulmonar
La rehabilitación pulmonar y el ejerci­
cio pueden ser benéficos junto con el trata­
miento en pacientes cuyos síntomas no son
adecuadamente controlados con la terapia
farmacológica. Los objetivos de la rehabili­
tación pulmonar son aumentar la respues­
ta a la terapia farmacológica y maximizar
la capacidad funcional. La rehabilitación
puede ser más útil en pacientes con limita­
da actividad física y disminución de la cali­
dad de vida.
Los programas de rehabilitación deben
incluir: educación al paciento y a la familia;
120 ! Diagnóstico y manejo integra! de la EPOC
suspender el uso de cigarrillo; terapia física,
nutricional y ocupacional, y en pacientes se­
leccionados uso de ventilación no invasiva.
El manejo a largo tiempo y la monitori-
zación debe incluir espirometría periódica
y medición de gases arteriales para valorar
la necesidad de oxígeno permanente o ven­
tilación no invasiva. Debe evitarse el uso
de sedantes e hipnóticos.
Con un programa estandarizado de en­
trenamiento muscular, los pacientes con
EPOC muestran mejoría en su tolerancia al
ejercicio submáximo, en la disnea y en la
calidad de vida.
La inmunización anual contra influenza
es recomendada para pacientes con EPOC.
La vacuna contra el neumococo debe ser
dada al menos una vez, y se recomienda la
revacunación cada 5 a 10 años.
Cirugía
Las intervenciones quirúrgicas en la
EPOC incluyen transplante pulmonar y pro­
cedimientos de reducción de volumen pulmo­
nar. El objetivo de la reducción de volumen
pulmonar es disminuir la hiperinflación de
uno o ambos pulmones con resección quirúr­
gica o láser. Se ha encontrado aumento de
45% a un año en el VEF! y disminución de
25% en la capacidad pulmonar total, con me­
joría en la tolerancia al ejercicio. Se ha repor­
tado en algunos estudios mejoría en la dis­
nea, calidad de vida y función pulmonar. Sin
embargo, la tasa de mortalidad perioperato-
ria puede ser tan alta como de 10%, y el cos­
to-electividad debe ser considerado antes de
someter a este tipo de pacientes cirugía.
cz
Intervenciones farmacológicas
Broncodilatadores
La correcta utilización de fármacos bron­
codilatadores reduce la obstrucción al flujo
aéreo y mejora la disnea. Su empleo debe­
ría ir precedido por la demostración de su
eficacia broncodilatadora, comprobando
que tras su administración mejora el VEFj
o cualquier otro parámetro de función pul­
monar. Sin embargo, la ausencia de res­
puesta broncodilatadora inmediata no
siempre excluye una buena respuesta a lar­
go plazo. En la práctica clínica, esto se tra­
duce en el empleo generalizado de bronco­
dilatadores en todo paciente con EPOC.
Anticolinérgicos inhalados
No encontramos ninguna revisión sis­
temática que comparara medicamentos
anticolinérgicos contra placebo. Existen
múltiples experimentos controlados con
resultados a corto plazo principalmente.
Los medicamentos anticolinérgicos, proveen
broncodilatación de corta (ipratropium) o de
larga acción (tiotropium), y mejoría sinto­
mática en pacientes con EPOC6. No existe
evidencia que el tratamiento por tiempo %
prolongado mejore el pronóstico a largo pla­
zo. Se ha observado que con bromuro de
Ipratropium se obtiene una mayor respues­
ta broncodilatadora en pacientes con EPOC
mayores de 55 años. No existe evidencia
que se desarrolle taquifilaxis con el efecto ]
broncodilatador de los anticolinérgicos. Es-
tos resultados podrían ser debidos a que se
produce una reducción en el número de re­
ceptores 0-adrenérgicos a medida que au- j
menta la edad del individuo, mientras que
la respuesta broncodilatadora anticolinér-
gica se mantiene constante con indepen- |
dencia de la edad del individuo.
Un gran número de estudios ha compa- ?
rado los agentes anticolinérgicos con otros ?
broncodilatadores en pacientes con EPOC.
Con muy pocas excepciones, estos estudios i
muestran que los agentes anticolinérgicos |
proveen al menos el mismo aumento en el j
flujo aéreo comparado con otros agentes. |
Los agentes anticolinérgicos pueden ser los
más potentes broncodilatadores en estos
Tratamiento de la EPOC y del cor pulmonale estables | 121
pacientes. La combinación de fenoterol y
teofilina resulta en mayor broncodilatación
que el ipratropium en los pacientes asmá­
ticos, pero el ipratropium resulta en mayor
broncodilatación en los pacientes bronquí­
ticos. Las razones para esta diferencia nó
son conocidas, pero se plantea el hecho de
que la obstrucción al flujo aéreo en el asma
debida a factores relacionados con infla­
mación de la vía aérea controlados en par­
te por agentes adrenérgicos, pero no por an­
ticolinérgicos.
Los anticolinérgicos son recomendados
como tratamiento de primera línea para la
EPOC estable de acuerdo a las normas es­
tablecidas en la Sociedad Respiratoria Eu­
ropea y la Sociedad Americana del Tórax.
Debe anotarse, sin embargo que su utilidad
clínica (y posiblemente de otras clases de
broncodilatadores) es limitada por la mejo­
ría a corto tiempo de los síntomas, que no
han demostrado a largo plazo sobre la his­
toria natural de la EPOC.
Pacientes con EPOC severo pueden mos­
trar una respuesta broncodilatadora signi­
ficativa a la combinación de ipratropium y
salbutamol liberados por inhaladores de do­
sis medida. La adición de teofilinas puede ser
de utilidad en el paciente con EPOC severo.
32- agonistas inhalados
Los simpaticomiméticos 02 constituyen
uno de los pilares básicos del tratamiento
del EPOC. Sin embargo, los efectos del tra­
tamiento con p2 agonistas sobre la progre­
sión de la enfermedad no han sido adecua­
damente evaluados.
Los agentes 02 agonistas pueden ser li­
berados efectivamente con inhalador de
dosis medida si los pacientes son capaces
de usar una técnica apropiada. Los 02 in­
halados de corta (salbutamol, terbutalina,
fenoterol) y larga acción (salmeterol, formo-
s terol) producen broncodilatación y mejoría
í sintomática en la mayoría de pacientes con
EPOC. Aunque existen estudios que indi­
can que el comienzo de acción del salbuta­
mol puede ser más rápido que el de los p2
agonistas de larga acción, otros estudios con
el formoterol en pacientes con obstrucción
reversible de la vía aérea y EPOC no sopor­
tan este supuesto7.
Los agentes 02 agonistas son comúnmen­
te usados como broncodilatadores para tra­
tar pacientes con EPOC. Un meta-análisis
mostró que con Salmeterol, un 02 agonista
de larga acción, se mejoraron a corto plazo
los síntomas, la función pulmonar y la cali­
dad de vida en el paciente con EPOC. Dosi­
ficación dos veces por día es un beneficio
adicional y puede ser conveniente para
muchos pacientes. Además de la broncodi­
latación prolongada, los 02 agonistas de lar­
ga acción ejercen otros efectos que pueden
ser de relevancia clínica. Estos incluyen
inhibición de la proliferación celular del
músculo liso de la vía aérea y de la libera­
ción de mediadores inflamatorios, al igual
que efectos sobre el músculo no liso, tales
como estimulación de transporte mucoci-
liar, citoprotección de la mucosa respirato­
ria, y atenuación del reclutamiento y acti­
vación de neutrófilos8.
El tratamiento con 02 agonistas de larga
acción puede reducir el número de exacer­
baciones y particularmente disminuir la
severidad, y así es posible que ellos puedan
tener impacto sobre el costo total de los cui­
dados de salud para la EPOC.
Anticolinérgicos más
agonistas inhalados
No encontramos revisiones sisteinátienH.
La combinación do un (J2 agonista con un
anticolinérgico proveo ohciinii broncodilata
ción adicional comparada con cada medica
mentó por separado. luí combinación do Ibi
moterol e ipratropium pioven un Hiipmlm
y sostenido alivio do MÍnlomas compartido
con la combinación di» salbutamol o |pm

(ropiiim0. Los ¡l¿ agonistas inhalados de lar­
ga acción pueden representarla opción más
efectiva para el tratamiento combinado con
bromuro de ipratropium, cuando la mono-
terapia ron broncodilatador no es suficien­
te para proveer un óptimo control de sínto-
iiiíih relacionados con EPOC.
Metilxantiiias
No encontramos revisiones sistemáticas.
Existo un discreto efecto broncodilatador de
las metilxantinas (aminofilina, teofilina) en
pacieiHx's con EPOC, pero se presentan fre­
cuentemente efectos adversos. Las metilxan-
111 mu producen un incremento del VEFj que
iridia entro 10 y 21%, y mejoría clínica en
la disnea10. El grado de eficacia puede es­
tar Influenciado por la cronicidad y la seve-
i idad de la obstrucción, la duración del tra­
tamiento, la evaluación del seguimiento, y
por modos de actuación de los medicamen-
hri independientes de la propia broncodila-
Iación. A este tipo de medicamentos se le
lian atribuido diversos efectos benéficos en
pacientes con EPOC como mejoría del acla-
nimionto mucociliar, aumento de la con­
tractilidad diafragmática y retraso en el
comienzo de la fatiga.
Mientras que la teofilina fue el principal
broncodilatador para la EPOC, avances en
los Pji agonistas y la introducción de antico-
linérgicos han desplazado esta medicación
a la tercera opción para el tratamiento de
la EPOC.
Ant ¡inflama torios
Esferoides orales
Los osteroides mejoran significativa­
mente la función pulmonar, sin embargo si
son usados por largo tiempo producen efec­
tos ¡wtcnci ni monte nocivos, como la osteo­
porosis y la inducción do diabetes. No en­
contramos estudios experimentales sobre
(doctos benéficos a largo plazo con el uso de
corticosteroides orales. Los corticoides ora­
les pueden mejorar los síntomas y función
pulmonar de algunos pacientes con EPOC.
Estudios clínicos previos han mostrado que
21% a 56% de pacientes con EPOC estable
responden a dos semanas de tratamiento
con 30-40 mg/día de prednisolona, en quie­
nes una respuesta positiva es definida como
un incremento mínimo de 15% en el (VEFj)
sobre el valor basal11. Frente a estos efec­
tos benéficos, cabe considerar, sobre todo en
tratamientos prolongados toda una gama
de efectos adversos: miopatía, osteoporosis,
infecciones graves, hiperglicemia, hiperli-
pemia, hipertensión arterial, cataratas,
glaucoma, trastornos neurológicos, etc.
Esferoides inhalados
No encontramos revisiones sistemáticas.
Es crucial estimar la relación riesgo-bene­
ficio del uso de altas dosis de esteroides in­
halados en la EPOC. Se ha establecido que
los esteroides inhalados son medicamentos
de primera línea para el asma crónica; sin
embargo, su-papel en el manejo de la EPOC
es menos aparente. Los beneficios de los es­
teroides inhalados en el manejo de la EPOC
son menos aparentes que para el asma, y
los potenciales efectos adversos sistémico*
con altas dosis de esteroides inhalados han
sido reconocidos recientemente.
Aunque una minoría considerable de
pacientes se benefician sustancialmente de
este tratamiento, no se recomienda el uso
de este tratamiento para todos los pacien­
tes. La limitación del flujo aéreo en pacien­
tes con EPOC puede ser dividida en di >
componentes: un componente fijo causado
por daño de las estructuras de la vía aérea,
y un componente reversible causado por el
tono parasimpático del músculo liso de la
vía aérea y la inflamación de la misma. Tan­
to los esteroides inhalados como los sistémi-
cos han sido reportados ser efectivos en la
inflamación de la vía aérea en pacientes
seleccionados con EPOC, pero no parecen
Tratamiento de la EPOC y del cor pulmonale estables | 123
modificar la respuesta broncodilatadora del Mucolíticos
salbutamol o el bromuro de ipratropium.
I
Estudios previos han indicado que no todos La tos y la expectoración son caracterís­
los pacientes que responden al esferoide ticas relevantes en la EPOC. Entre los mu­
oral lo hagan también al inhalado. colíticos, la acetilcisteína actúa rompiendo
las moléculas mucoproteicas, y se le ha atri­
buido una interesante propiedad antioxi­
dante, con base en la cual su empleo crónico
podría proteger los pulmones del paciente
Los esteroides inhalados aumentan el con EPOC de futuros daños oxidantes. En­
VEF] durante los primeros 3 a 6 meses de contramos dos revisiones sistemáticas, en
uso pero no tienen otros efectos sobre la dis­ donde los mucolíticos parecen reducir el
minución de la función pulmonar a largo número y la duración de exacerbaciones
plazo. Shim y Williams reportaron que 640 infecciosas en pacientes con bronquitis cró­
S de dipropionato de beclometasona es nica, quizás modificando la flora bacteria­
■•k menos efectivo que 30 mg/día de predniso- na de estos enfermos.
$ lona, indicando que dicha dosis es insufi- Recientemente la evidencia ha demostra­
do que el estrés oxidativo puede jugar un rol
cíente. Weir y colaboradores reportaron que
f 1500 /zg/día de beclometasona es casi tan importante en la patogenia y fisiopatología
& efectivo como 40 mg/día de prednisolona en de la EPOC. El elevado número de neutrófi-
| un periodo de 2 semanas. Además altas do- los y macrófagos y el incremento de su acti­
f sis de beclometasona son requeridas para vidad conducen a una mayor producción de
W producir un efecto clínico satisfactorio en sustancias reactivas al oxígeno que pueden
corto tiempo. No existen diferencias signi- dañar las membranas lipídicas celulares,
W ficativas entre los efectos terapéuticos de proteínas y enzimas como la al-proteasa
1500 /zg/día y 3000 /zg/día de beclometaso- inhibidor y el inhibidor de la leucoproteasa
na en un periodo de 6 semanas. Así, el efecto secretora. Los pacientes con EPOC estable
terapéutico de los corticosteroides inhalados exhalan más peróxido de hidrógeno que los
es obtenido con tratamientos prolongados y controles sanos. Parece ser que los sistemas
con dosis altas de aproximadamente 1500 de defensa anti-oxidativos intra y extrace­
/zg/día de dipropionato de beclometasona, lulares que protegen los pulmones contra
: aunque su efecto parece ser inferior a 40 estas sustancias oxidantes no son suficien­
mg/d de prednisolona. La dosis de 1500 /zg/día tes en la EPOC. Se sugiere que una mejoría
SgLde beclometasona por varios meses rara vez en la capacidad antioxidante del pulmón de
•W causa insuficiencia adrenal significativa pacientes con EPOC puede reducir el núme­
.W clínicamente. Además produce pocos efec- ro de exacerbaciones.
sobre el control de la glucosa en pacien- La N-acetilcisteína, derivado de la cis­
ancianos. terna, con un efecto mucolítico capaz de di­
En conclusión, los efectos terapéuticos de luir la viscosidad de la secreción bronquial,
/¿Míos esteroides inhalados son obtenidos con tiene también una capacidad antioxidante.
'^^.tratamientos relativamente prolongados. Un estudio multicéntrico realizado en Eu­
ÍS®Aunque la EPOC es una enfermedad par- ropa en cerca de 700 pacientes con bron­
¿ágcial mente reversible, la magnitud de la me- quitis crónica obtuvo 53% de ausencia de
/x^gjoría producida por los esferoides es peque- manifestaciones en el grupo tratado con
j«sa. Sin embargo, una pequeña mejoría NAC contra 24% del grupo placebo. Diver­
g|te.Úede ser benéfica en estos pacientes, es- sos estudios han demostrado que la admi-
<3M|fecialmente aquellos con enfermedad seve-
gBggffSe requieren más estudios para deter-
MEgjnar las indicaciones y la dosis óptima de
esteroides inhalados.
 nistración de NAC disminuye las exacerba­
ciones de la EPOC12. Pela y colaboradores
realizaron un estudio para confirmar la efi­
cacia de la terapéutica durante seis meses
con N-acetilcisteína vía oral 600 mg/d so­
bre la frecuencia y severidad de las exacer­
baciones en pacientes con EPOC. Los resul­
tados mostraron que tuvieron, sobre un
número de 84 pacientes tratados con tera­
péutica estándar (agonistas 02> teoíilina,
1 Tratamiento de fa EPOC por estratos de severidad de enfermedad
Estrato de riesgo Características
Cualquiera
0: En riesgo 1. Síntomas crónicos
2. Exposición a factores de riesgo
3. Espirometría normal
I: EPOC Leve 1. VEF/CVF menor de 70%
2. VEF! mayor de 80%
3. Con o sin síntomas
II: EPOC moderada HA:
1. VEF/CVF menor de 70%
2. VEFr mayor 50%, menor 80%
3. Con o sin síntomas
III: EPOC grave IIB:
1. VEFj/CVF menor de 70%
2. VEFj mayor 30%, menor 50%
3. Con o sin síntomas
1. VEFj/CVF menor de 70%
2. VEF1 menor de 30%
3. Con o sin síntomas
anticolinérgicos, corticoides) más N-acetflí
cisteína (N-AC), 46 presentaron al menos»
una exacerbación, en comparación con el®
grupo que recibió sólo la terapéutica están-»
dar, en donde se observaron 63 pacientes®
con exacerbaciones (p < 0,003). También el®
grupo con dos o más exacerbaciones fueáí
menor en el grupo de N-AC. Hubo una me- S
joría pequeña pero significativa en el VEFX»
en el grupo N-AC.
Recomendaciones de tratamiento
1. Evitar factores de riesgo
2. Vacuna antigripal
Broncodilatadoros de acción corta a
demanda
1. Tratamiento regular con uno o más
broiicodilnladores
2. Rehabilitación
3. Glucocorticoidcs inhalados si existe
respuesta clínica significativa.
1. Tratamiento regular con uno o más
broncodilntndoros
2. Rehabilitación
3. GlucocorticoidoH inhalados si existe
respuesta clínica significativa
1. Tratamiento regular con uno o más
broncod i hiladores
2. Rehabilitación
3. Glucocorticoidcs inhalados si existe
respuesta clínica significativa
4. Oxigcnotorapia a largo plazo si existe
insuficiencia respiratoria
5. Considerar tratamientos quirúrgicos.
La N-acetilcisteína, por la evidencia dis­
ponible, parece ser una alternativa terapéu­
tica de utilidad para disminuir las exacer­
baciones en los pacientes con EPOC, cuando
se la utiliza a largo plazo junto con la tera­
péutica estándar.
Manejo global
DE LA EPOC POR ESTADIOS
En 1998, la reunión de consenso de la
iniciativa global para la enfermedad pul­
monar obstructiva crónica (GOLD) postuló
‘i
s el manejo de la EPOC "por estadios”3. Cree­
mos que la recomendación es lógica y útil
•’ para estratificar el manejo basado en la se­
veridad del paciente con EPOC. Sin embar­
X
■I co, el impacto benéfico de encasillar a cada
3 paciente dentro de estos estratos para ma­
■ nejo, no ha sido sometido a evaluación ex­
perimental formal, y debe ser considerado
por ahora opinión de un comité de consen­
so sin evidencia que lo respalde. La tabla 1
;
trae esta recomendación.
r
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Diagnóstico y manejo de
la EPOC con exacerbación
aguda y cor pulmonale
descompensado
Darío Isaza Londoño

Definición la tos, aumento de las sibilancias, incre­

mento en 20% por encima del valor basal
La mayoría de las definiciones adopta­ de la frecuencia respiratoria o cardíaca, y
das por quienes publican de este tema in­ otros síntomas como malestar general, in­
cluyen alguna combinación de tres hechos somnio o somnolencia, fatiga, depresión o
clínicos para definirla: empeoramiento de confusión1. Para hacer el diagnóstico deben
la disnea, aumento del volumen del esputo descartarse otras enfermedades con sínto­
y cambios de la apariencia de éste al tor­ mas similares a la exacerbación aguda de
narse purulento. Para la EPOC estable hay la EPOC2 como son: la insuficiencia cardía­
un sistema aceptado para clasificar la in­ ca, el neumotorax y la embolia pulmonar
tensidad de la enfermedad, mas no es así que pueden parecerse a la exacerbación
para la exacerbación aguda. Posiblemente aguda, ser concomitantes o incluso desen­
el sistema más utilizado sea el elaborado cadenarlas.
Anthonisen1: Los pacientes con exacer­ Las infecciones traqueo bronquiales son
baciones de tipo 1 o graves tienen los tres una causa desencadenante frecuente de las
síntomas, los enfermos con exacerbaciones exacerbaciones agudas de la EPOC; se igno­
ie tipo 2 o moderada tienen 2 de los 3 sín­ ra el mecanismo fisiopatológico exacto por el
tomas y los de tipo 3 o leves sólo tienen uno cual la producen. En los pacientes con bron­
Je estos síntomas y se acompañan al me- quitis crónica leve o moderada se aíslan sis­
ios de uno de los siguientes criterios clíni- temáticamente en los cultivos de esputo bac­
gs: infección de las vías respiratorias su­ terias como Haemophilus influenzae 22%,
priores en los últimos cinco días, fiebre que Pseudomonas aeruginosa 15%, Streptococcus
«g sea de otra causa aparente, aumento de pneumoniae 10%, Moraxella catarrhal is 9%;

en la tercera parte de todos los casos se aís­
lan algunas otras bacterias usualmente no
patógenas como el Hemophilus parainfluen­
za#. ks>i mismo, los pacientes residentes en
hospicios o que hayan sido hospitalizados re­
cientemente pueden tener microorganismos
menos comunes como las Pseudomonas sp. o
incluso enterococos. Entre el 1 y el 10% de las
exacerbaciones son producidas por Mycoplas­
ma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae.
Los virus, en especial el Rinovims son capa­
ces también de desencadenar las exacerba­
ciones agudas3.
La contaminación ambiental puede des­
encadenar las exacerbaciones de la EPOC:
el tabaquismo, el ozono4, partículas respi­
rares de menos de 10 p.m, y derivados de
la combustión de los hidrocarburos son po­
siblemente las causas más comunes. Debe
anotarse que en la tercera parte de las exa­
cerbaciones agudas no se puede determinar
la causa desencadenante.
El 50% de los pacientes con exacerbación
aguda de la EPOC no consulta a su médico.
De los pacientes que son ingresados al hos­
pital mueren entre el 3 y el 4%5. La morta­
lidad de los pacientes admitidos en la UCI
es del 11 al 24%, y aquellos que logran salir
de ella tienen una mortalidad del 43 al 46%
en el transcurso del siguiente año6. La ma­
yoría de los pacientes que tienen exacerba­
ciones agudas tienen deterioro temporal o
permanente de su estado funcional y por lo
menos la mitad de ellos serán readmitidos
al hospital al menos una vez en los seis me­
ses siguientes7.
Los pacientes con alto riesgo de recaídas
son los pacientes que tienen los niveles más
bajos de VEFl antes o después del trata­
miento de una exacerbación, los que reciben
más broncodilatadores o corticosteroides, y
los que tienen una historia de recaídas fre­
cuentes. No es fácil do predecir cuáles son
los pacientes quo tienen más posibilidad de
morir en el hospital: en gonoral son aquollos
(pie tienen índices fislológicoH más deterio­
rados (APACHE)7, bajo índice de masa cor-vi
poral, edad más avanzada, peor clase fun-:gi
cional dos semanas antes del ingreso al hos-j¡
pital, una menor saturación de oxígeno,«
antecedentes de insuficiencia cardíaca, des-^
nutrición, cor pulmonale y una baja activi-ií
dad física6. Js
Pruebas diagnósticas
Debe empezarse por hacer ima buena his- '3
toria clínica que incluya la evolución de la en-
fermedad, hospitalizaciones previas, desde
cuándo se iniciaron los síntomas, la tos, cam-
bió el color y la cantidad del esputo, el dete- á
rioro funcional y grado de disnea, los trata-
mientos recibidos y las enfermedades Jí
concomitantes. Es necesario preguntar por S
radiografías, espirometrías y exámenes pre-
vios. Se deben ordenar los exámenes de labo- Js
ratono habituales como el hemograma (leu-
cocitosis, y en especial identificar si hay o no *3
policitemia), urea, creatinina, glicemia, iono-
grama, citoquímico de orina. A criterio del
médico debe ordenarse un electrocardiogra- 1®
ma, el cual ayuda al diagnóstico de la hiper- ‘¿S
trofia ventricular derecha, descarta o clasifi-
ca las arritmias, e identifica episodios de ¿8
isquemia miocárdica; una evaluación de la
función cardíaca (ecocardiografía), y según el
grado de deterioro, unos gases arteriales. La
radiografía de tórax PA y lateral es impor-
tante para descubrir anomalías concomitan-
tes hasta en el 16% de los pacientes, sirven -.S
para modificar el tratamiento hasta en el
21% de los pacientes por encontrarse insufi-
ciencia cardíaca, nuevos infiltrados u otras
patologías. El TAC de tórax o angio TAC pue- |1
den estar indicados: éste último tiene una ág
alta sensibilidad y especificidad para el diag- «
nóstico del embolismo pulmonar, es más sim- ¿S
pie y disponible que la arteriografía pulmo- «
nar y se correlaciona extraordinariamente 48
bien con ella en el 95% de los casos. La espi- ISg
rometiía se correlaciona pobremente con la
recaída. Tiene una utilidad limitada en la
Dwgnúrtfco y manejo de la EPOC con exacerbación aguda y cor pulmonale .tescompensado I 1Z
asistencia de los pacientes con exacerbacio­
nes agudas de la EPOC, un Flujo Espiratorio
Pico (FEP) <100 L/min o un Volumen Espi­
ratorio Forzado en el primer segundo (VEFr)
< 1 Litro indica una exacerbación severa. El
VEF! guarda una relación escasa pero esta­
dísticamente significativa con el PaCO2 pero
no se correlaciona con la PaO2, contrario a lo
o.-e ocurre en los pacientes con crisis asmáti­
ca atendidos en los servicios de urgencia. La
medición de la oximetría digital en los servi­
cios de urgencia es mucho más útil para ini­
cial* el tratamiento con oxígeno.
Intervenciones terapéuticas
Las exacerbaciones agudas de la EPOC
pueden manejarse inicialmente en casa con
incremento de la dosis o la frecuencia de los
broncodilatadores inhalados, dosis orales de
corticosteroides, y si el esputo es purulento
se deben iniciar antibióticos de acuerdo a las
sensibilidades locales. Esto siempre y cuan­
do el paciente cuente con los recursos para
hacerlo8. Es recomendable el manejo hospi-
talario de los pacientes con disnea progresi­
va o de reposo, con historia de complicacio­
nes o difícil manejo, cianosis, retención de
CO-2, edemas, falta de respuesta terapéutica
inicial, comorbilidades significativas, arrit­
mias, diagnóstico incierto, edad avanzada, o
falta de soporte domiciliario8. Deben admi­
tirse a la UCI los pacientes con disnea seve­
ra que no responden al tratamiento inicial,
pacientes letárgicos, confusos o en coma, y
pacientes con criterios de falla respiratoria
aguda: PaO2 menor de 50 mm Ilg, PaCO2
mayor de 70 mm Hg, o acidosis respiratoria
con pH menor de 7,30 a pesar do la adminis­
tración de O2 suplementario y soporte von-
tilatorio no invasivo8.
Broncodilatadores
La vía do administración ideal del bro­
muro de ipratropium y de los 02 agonistas
es la aérea, con efectos superiores a los ob­
tenidos cuando se administran por vía pa­
renteral. Se consideran de elección los 02
agonistas y como segunda elección los an-
ticolinérgicos. El agregar bromuro de ipra­
tropium al p2 agonista ha demostrado acción
sumatoria en algunos estudios pero no ha
podido ser validado en otros*. Es recomen­
dable incrementar las dosis y la frecuencia
de ellos durante las exacerbaciones. La res­
puesta usualmente no es inmediata como en
el asma, sino que es tardía. A ’.os 90 minutos
solos o combinados llegan a producir mejo­
ría significativa en el VEFv Las nebuliza­
ciones con salbutamol cada 20 minutos sólo
benefician a los que tienen un VEF! muy
bajo, los demás pueden nebulizarse cada
hora10.
Las metilxantinas, por tener su rango te­
rapéutico tan cercano a su nivel tóxico son
potencialmente perjudiciales. La adminis­
tración concomitante de aminofilina y 02
agonistas de acción corta no mostraron me­
joría en el VEF!, pero en uno de tres estu­
dios disminuyó el índice de hospitalización
de los pacientes11. Los pacientes tratados con
bromuro de ipratropium parecen tener me­
nos efectos secundarios, siendo los más im­
portantes: retención urinaria y sequedad en
la boca9. Los 02 agonistas pueden producir
temblor, cefalea, náusea, vómito y palpita­
ciones, ocasionalmente alteraciones en la
presión arterial y el ECG12. La teofilina se
asocia a náuseas, vómito, cefalea, arritmias
y crisis convulsivas, lo que hace necesario
medir frecuentemente los niveles plasmáti­
cos de ella13. Sigue en discusión si es mejor
utilizar inhaladores de dosis medida, inha­
ladores de polvo seco o las nebulizaciones
para administrar los broncodilatadores. Nin­
guno de los estudios es estadísticamente sig­
nificativo para demostrar la superioridad de
uno sobre otro y no hay ningún estudio que
demuestre que las nebulizaciones son mejo­
res que los inhaladores en el manejo de las
exacerbaciones agudas de la EPOC14.
1JÜ | Diagnóstico y manejo integral de la EPOC
CORTICOSTEROIDES
Seis estudios controlados con placebo
muestran que los corticosteroides adminis­
trados por vía parenteral en pacientes con
exacerbaciones agudas de la EPOC, mejo­
ran el VEFX y disminuyen el tiempo de re­
cuperación. Deben administrarse en todos
los pacientes con un VEFj menor del 50%
do lo predicho. No hay una dosis, ni una du­
ración de tratamiento, ni una vía para la
administración, que haya sido determina­
da. El estudio SCCOPE15 comparóla equi­
valencia terapéutica de tratamiento con es-
I oroides por ocho semanas o dos semanas.
Se usaron dosis de metil prednisolona de
125 mg endovenosos cada 6 horas los tres
primeros días, prednisolona por vía oral 60
mg n) día los días 4 al 7, prednisolona oral
1(1 mg al día los días 8 al 11, y prednisolona
20 mg al día los días 12 al 15. La respuesta
en el VE1‘\ en este estudio fue máxima des­
pués de primer día de tratamiento, estadis­
ta amonte significativa desde el segundo
día y dejo de ser significativa a las dos se­
manas. Esta es la base para la recomenda-
< mn de no prolongar la administración de
< <n I icosleroides en las exacerbaciones de la
EPOC por más de dos semanas. El efecto
mlvm.' o más frecuente de los corticoesteroi-
des nd ministrados por vía sistémica para
la exacerbación aguda de EPOC es la hi-
pergliccinin, la cual se presentó en las dos
(orcernH partes de los pacientes que tenían
diabetes comprobada. En los pacientes ex­
tra hospitalarios la administración diaria
do prednisona a dosis de 30 a 40 mg al día
por 10 a 14 días es un compromiso entre
< tí< ien< iii y seguridad*,G17.
Administración de oxígeno
ludo pneiente con exacerbación aguda de
EP()C (pie so (h’iinliirn debe recibir oxíge­
no Los nivelen do oxigennción adecuada se
hI( mi/mi con una SnO, nuperior a 90% o
PaO2 de 60 mm Hg. El oxígeno mejora la
vasoconstricción pulmonar, la sobrecarga
del corazón derecho, disminuye la isquemia
miocárdica, mejora el gasto cardíaco, dis­
minuye el cor pulmonale, mejora la oxige­
nación del SNC y otros órganos vitales, se
incrementan las defensas pulmonares y
aumenta el transporte mucociliar18. Como
riesgo puede presentarse la retención de
CO2, hipercapnia e insuficiencia respirato­
ria. Aumentos de la concentración de oxí­
geno inspirado al 28% suministrado por
mascara de Venturi, aumentan la PaCO2 en
más del 60% de los pacientes entre 2 a 11
mm Hg, con una media de 4 mm Hg17. En
algunos estudios se ha encontrado que por
la administración de oxígeno al 28%, el 26%
de los pacientes hacen hipercapnia tan sig­
nificativa que requieren ventilación mecá­
nica. No hay una manera adecuada de pre­
decir cuáles pacientes con exacerbación
aguda de EPOC a los cuáles se les suminis­
tra oxígeno requerirán ventilación mecáni­
ca; sin embargo se considera que los pacien­
tes que tienen hipoxemia e hipercapnia
concomitantes desde un principio son los de
más alto riesgo para desarrollar insuficien­
cia respiratoria. Las máscaras de Venturi
son la forma más adecuada de administra­
ción de oxígeno controlado, a pesar de la
tendencia que los pacientes tienen a remo­
vérselas, son mucho mejores que las cánu­
las nasales. Los pacientes que han necesi­
tado oxígeno durante la exacerbación
aguda pueden seguir requiriéndolo por pe­
ríodos mayores de tres semanas19 y seguir
dependiendo de él incluso por ocho sema­
nas antes de mostrar mejoría en la satura­
ción arterial de O2.
Antibióticos
Los pacientes con exacerbación aguda de
la EPOC pueden beneficiarse con la admi­
nistración de antibióticos. Los pacientes
más beneficiados son los más enfermos v
Diagnóstico y manejo de la EPOC con exacerbación aguda y cor pulmonale descompensado | 131
los que tienen el esputo purulento. La gran ción pulmonar la bromhexina, domiodol,
mayoría de los estudios demuestran mejo­ ambroxol, yoduro de potasio o las terapias
ría con el antibiótico cuando se compara con respiratorias. La N-acetil cisteina por su
I
la administración de placebo1’8’18,20’21. Los acción antioxidante parece tener un bene­
antibióticos de elección han cambiado res­ ficio en el manejo de la EPOC y sus exacer­
pecto a los recomendados en la mayoría de baciones agudas18. La fisioterapia y la te­
los estudios publicados debido a la apari­ rapia respiratoria, la percusión del tórax
ción reciente de bacterias resistentes a múl­ aplicada por terapistas respiratorios es por
tiples antibióticos21. lo regular ineficaz e incluso puede ser per­
judicial en el tratamiento de los pacientes
con exacerbaciones agudas. En ningún es­
tudio se ha demostrado mejoría en la fun­
ción pulmonar, o en el VEFP En un estudio
se demostró deterioro de la función pulmo­
nar con estas maniobras22.
ra en cuanto la duración del tratamiento Los pacientes con infecciones leves no
'■<
| estos van de 3 a 14 días. El 70% de los pa- muestran beneficio con la administración
Ventilación pulmonar
cientes mejoraron con tratamiento de 6 a antibiótica, los pacientes con infecciones
í 10 días. asistida no invasiva
moderadas mostraron mejoría en sus sín­
r Tradicionalmente se ha utilizado la tomas Hayenen el segundo ypor
la literatura séptimo díacinco
lo menos de su
es­
amoxicilina, la doxicilina, la tetraciclina y tratamiento. No hay acuerdo
tudios con resultados en la literatu-
estadísticamente sig­
- la eritromicina. De acuerdo con las reco- nificativos demostrando que el uso de venti­
F mendaciones de la Sociedad Americana del lación pulmonar asistida no invasiva en los
Tórax para los pacientes con neumonía ad­ pacientes con exacerbación aguda de EPOC
quirida en la comunidad debe utilizarse y falla ventilatoría, reduce la necesidad de
antibióticos que cubran los gérmenes más entubarlos (26% vs 74%) y posiblemente me­
frecuentes, como S. pneumoniae, H. influen­ jora su supervivencia. Los factores predicto-
zas y M. catarrhalis, tales como claritromi- res del éxito con esta modalidad de manejo
cina, azitromicina, doxicilina, cefalospori- frieron independientes de la metodología em­
nas de segunda generación o una quinolona pleada. Sobrevivieron los que mejoraron su
de última generación con cobertura para pH, bajaron la PaCO2 e incrementaron la
neumococo, para cubrir las nuevas resisten- CVF durante el tratamiento. Tuvieron me­
dias bacterianas21. Amoxicilina clavulana- nos éxito los pacientes con neumonía, los
?to o amoxicilina más un macrólido, o clin- desnutridos y aquellos con falla mecánica de
xlamicina estarían indicados en pacientes los aparatos18’23.
¿que viven en casas de ancianos o que se
puedan tener neumonía por broncoaspira-
|ión21. Ventilación mecánica
CONVENCIONAL
MuCOLÍTICOSf mucocinéticos Son candidatos a esta modalidad de so­
Y EXPECTORANTES porte los pacientes con exacerbaciones agu­
B das que los llevan a un riesgo de falla ven-
£ En la literatura publicada estas medici­ til atoria aguda. Pacientes con frecuencia
nas no han demostrado acortamiento en la respiratoria mayor de 35 por minuto, hiper­
giración del tratamiento de las exacerba­ capnia con PaCO2 mayor de 70 mm Hg, hi­
ciones agudas de EPOC. No mejoran la fun- poxemia con PaO2 menor de 90 mm Hg, y

132 | Diagnóstico y manejo integral de la EPOC
pH inferior a 7,25, compromiso de concien­
cia, falla respiratoria o cardíaca, trombo
embolismo pulmonar, sepsis, colapso vascu­
lar, barotrauma, y finalmente los pacientes
en los cuáles no se es exitoso con el soporte
ventilatorio no invasivo. La modalidad ven-
tilatoria empleada depende de la experien­
cia del médico tratante. La mejor manera
de suspender la ventilación es materia de
discusión, siendo la mejor aquella que si­
gue estrictos protocolos de manejo. Después
de la desentubación la ventilación de sopor­
te no invasiva mientras el paciente se recu­
pera un poco más ha demostrado incre­
mentos en los índices de supervivencia18.
Otras medidas
La hidratación, la nutrición, la anticoa­
gulación, la movilización temprana juegan
papeles importantes en la recuperación de
la crisis y en la prevención de las complica­
ciones. Todo paciente debe ser revisado y
solo dado de alta cuando a criterio de su
médico tratante sea funcionalmente posi­
ble. Las medicinas deben ser ajustadas a
sus necesidades. Debe tener O2 domicilia­
rio si persiste hipoxémico. Es importante
asegurar un seguimiento después de la cri­
sis con una revisión de los síntomas, el exa­
men físico, oximetría, gases arteriales y
evaluación del empleo correcto de los inha­
ladores. Debe revisarse el estado de las va­
cunaciones para neumococo e influenza, y
la necesidad de continuar con oxígeno do­
miciliario. Deben enfatizarse la nutrición,
el ejercicio y el control ambiental para evi­
tar las recaídas18-24.
Cor pulmonale agudo
La falla ventricular aguda en las exacer­
baciones de la EP()C puedo presentarse con
frecuencia como consecuencia del aumento
de la presión en 58061^ manar por la
hipoxomia, con num facilidad H¡ so acompa­
ña de tromboembolismo pulmonar. Paral
que se presente se requiere tener del 60%^
al 70% del lecho pulmonar excluido por al-J
guna causa, incluido el enfisema. En estál
situación la presión sistólica del ventrículo^
alcanza los 50-60 mm Hg de presión, y porl
encima de estos niveles el ventrículo dere-j
cho se dilata, diminuye su fracción de eyec-J
ción, se produce hipotensión, la disnea se'l
incrementa, aparece colapso vascular y se á
puede llegar a la muerte25.
El segundo ruido pulmonar puede estar |
incrementado, se presenta ingurgitación |
yugular con onda v, aparece galope por S3
derecho, hepatomegalia y edema de miem­
bros inferiores.
Para el diagnóstico son útiles la medi­
ción de la presión venosa central, la ecocar-
diografía, el electrocardiograma (S1Q3T3,
bloqueo incompleto de la rama derecha, y a
veces signos de isquemia ventricular dere­
cha), el Dímero D, las troponinas, y la me­
dición del factor natriurético ventricular.
Las radiografías de tórax pueden mostrar
cambios de EPOC y rara vez son diagnósti­
cas. Para su manejo se debe tratar la exa­
cerbación de la EPOC, siendo primordial la
corrección de la hipoxemia para bajar la
presión en la arteria pulmonar. Los digitá-
licos no han demostrado ser de utilidad y
por los efectos secundarios se requiere ser
muy cuidadoso en usarlos; podrían estar
contraindicados. Se han utilizado vasodila­
tadores arteriales con pobres resultados y
efectos hipotensores sistémicos, algunos pre­
fieren el verapamilo. No hay gran evidencia
sobre la utilidad del captopril si no hay falla
ventricular derecha. La Espironolactona es
de utilidad. Los diuréticos, en especial la fti-
rosemida'26 están indicados teniendo una
estricta vigilancia sobre los electrolitos. Los
pacientes con policitemia se benefician de
flebotomías para obtener hematocrito me­
nor de 55%. Las flebotomías no deben exce­
der de 200 cc y deben más bien hacerse en
forma repetida si es necesario27.
put mona te aescurapert^uuu uj
Diagnóstico y manejo de la EbUt con exacerbación aguda y cor
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 ^yciiuitírupia crónica en el paciente con EPOC | 135

100

Cap (tufo
¡5 80

Sobrevida acumulada (%)

60

40

20-

Oxigenoterapia crónica
en el paciente con EPOC 2 6

José Roberto Jardim, María Christina L. Machado, Gisela Vieira Años

Zancanari, Christine Salmi Borges, Camille Rodrigues Silva
Figura 1 Curva de sobrevida en los estudios NOTT (Nocturnal Oxygen Treatment Trial) y MRC (Medi­
cal Research Council).

INTRODUCCIÓN
I Ji Oxigenoterapia Domiciliaría Prolon­
gada (ODP) está universalmente indicada
para aumentar la sobrevida y mejorar la
( alidad de vida de los pacientes con Enfer­
medad Pulmonar Obstructiva Crónica
i EP()(•) con hipoxemia crónica, de acuerdo
con los estudios clásicos realizados en los
Estados Unidos y el Reino Unido. El estu­
dio británico comparó el efecto de la oxige-
notenipia durante 15 horas al día vs un tra­
tamiento sin oxígeno. El estudio americano
comparó la oxigenoterapia por 12 horas
nocturnas vs su uso continuo por 15 horas
al día. Los grupos estudiados eran seme­
ja ni es y los criterios de selección abarca­
ban pacientes con EPOC con PaO2 menor a
(¡0 mm 1 Ig.
Con relaciíin a la sobrevida, en el estu­
dio Bi ¡tánico liponas 19 de los 42 pacientes
(4h' í) que recibioion oxigenoterapia murie-
ion <<n 5 mios, miontniH quo 30 de
ci
pacientes (66,7%) sin oxígeno fallecieron en
el mismo intervalo de tiempo. En el estudio
americano, el promedio de mortalidad en el
primer año fue de 11,9% en el grupo que
recibía oxigenoterapia, y de 20,6% en el gru­
po sin oxígeno. Después de 2 años, la media
fue de 22,4 y 40,8% respectivamente (figu­
ra 1). En resumen, la oxigenoterapia fue be­
néfica en los dos estudios. Además de estos
trabajos, otras publicaciones refieren bene­
ficios adicionales con el uso de la ODP como
mejoría de la función neuromuscular, de la
tolerancia al ejercicio, disminución del he-
matocrito y de la hipertensión arterial pul­
monar.
Esos trabajos muestran, claramente, que
la oxigenoterapia continua es la mejor for­
ma de tratamiento para esos pacientes.
Objetivos de la oxigenoterapia
Las enfermedades asociadas a hipoxe­
mia crónica, tanto la EPOC como las no-
EPOC, llevan al desarrollo de cor pulmo-
na^e crónico con la consecuente hipoxemia
W? tisular progresiva y lesión de órganos no-
& bles (corazón, riñón, cerebro). El objetivo
deseado con la administración de oxígeno
es mejorar la sobrevida de estos pacientes,
■gfc revirtiendo esas alteraciones. La corrección
o prevención de la hipoxemia toma gran im-
» portancia, incluyendo, además de la pres-
.Wc cripción de la oxigenoterapia, el inanteni-
miento de la hemoglobina, gasto cardíaco y
perfusión tisular adecuados (parámetros
asociados al transporte de oxígeno en la
W' sangre). Esos procedimientos pueden rever-
■SjE tir la policitemia, mejorar las funciones
neuro-psíquica y cardíaca, y la resistencia
al ejercicio, facilitando las actividades de la
3ra vida diaria, con ganancia de peso y mejoría
del estado global de salud. A pesar de que
■JsU°s estudios mostraron que la ODP aumen-
Wfe ta la sobrevida de los pacientes con EPOC
jMjiipoxémicos, el mecanismo de cómo ocurre
■resto aún no está bien esclarecido. Parece
■Restar comprometida una alteración hemo-
■Rdinámica pulmonar, pues con el uso de oxí-
Hpeno hay disminución de la presión de las
arterias pulmonares con la consecuente dis­
minución del trabajo cardíaco y mejor utili­
zación del oxígeno por los tejidos.
La corrección de otras condiciones clíni­
cas encontradas en ese grupo de pacientes
como broncoespasmo, infecciones broncopul-
monares e insuficiencia cardíaca congesti­
va, también contribuye a la corrección de la
hipoxia tisular. Los parámetros de,transpor­
te de oxígeno, como hemoglobina y gasto car­
díaco igualmente no deben ser olvidados.
Existe recelo de algunos médicos en ad­
ministrar oxígeno a pacientes con EPOC
grave, con relación al peligro de depresión
del centro respiratorio, pero ya se sabe que
la retención de gas carbónico en esos indi­
viduos es consecuencia o de la falla mecá­
nica de la caja torácica o del desequilibrio
ventilación/perfusión, y no de depresión del
centro respiratorio. En vista de esta posibi­
lidad, debemos siempre dar preferencia a
la corrección de la hipoxemia crónica con
bajos flujos de oxígeno, y después aumen­
tarlo si hubiese necesidad, y cuando ocurra
hipoventilación alveolar, asociar ventila­
ción no invasiva.
 136 ! Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
Indicaciones y uso correcto
DE LA ODP
Los esquemas actualmente utilizados
para la indicación de oxigenoterapia cró­
nica son los siguientes:
Oxigenoterapia continua'.
• PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88%, o
• PaO2 de 56 a 59 mmHg o SaO2 de 89%
asociada a:
- Edema por insuficiencia cardíaca
descompensada.
- Evidencia de cor pulmonale.
- Hematocrito > 56%.
Oxigenoterapia durante el ejercicio si:
• PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% duran­
te ejercicio
Oxigenoterapia nocturna si:
• PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% durante
el sueño, o
• SaO2 > 85%, con signos o síntomas de
hipoxemia (definidos como dificuldades
en el proceso cognitivo, fatiga o insom­
nio)
Además de la PaO2 y de la SaO2, existen
otros parámetros que deben observarse
antes de la prescripción de ODP:
• Llenar el formulario específico para este
fin, que deberá hacerlo el médico, o un
miembro del equipo médico.
• Medida de la PaO2 o de la SaO2 en un
laboratorio “calificado”.
• Documentación de la hipoxemia después
de adecuado tratamiento médico, antes
de la prescripción de O2.
• Después de 2 a 3 meses, re-evaluación
total del paciente para comparar la PaO2
encontrada con la inicial.
• Re-evaluación anual de la prescripción
• Re-evaluación siempre que sea necesa­
rio (exacerbación o mejoría).
• El flujo de oxígeno debe ser ajustado
Existen otras condiciones médicas im­
portantes rolaclonndiiH con el uso apropia­
do do oxigonotornpin en rasa:
• La medida de la PaO2 deberá ser el “pa3
trón de oro” para comprobar la necesi-1
dad de ODP continua.
• La oximetría de pulso podrá ser utiliza-l
da para documentar la hipoxemia du-|
rante el sueño o ejercicios, además dej
utilizarse para la titulación del flujo de 'í
oxígeno ideal que corrija la hipoxemia. **
La prescripción de la ODP deberá estar J
acompañada de gasimetría arterial para 1
evaluación de la ventilación alveolar y
para evitar posibles errores de la SpO2 ‘J
medida por oxímetro.
Observar la necesidad del mantenimien- ü
to de la oxigenoterapia en pacientes con i
enfermedad inestable que hayan sido da-
dos de alta en forma precoz, reevaluán- *
dolos en 1 a 3 meses.
• Una vez que las condiciones clínicas del
paciente estén estables, y la ODP haya ,1
sido utilizada por un mínimo de 6 meses 3?
o más, si ocurre un aumento de la PaO2 áj
respirando aire ambiente, este podrá ser ’s
consecuencia del efecto reparador de la
misma oxigenoterapia y en esos casos no S
debe ser suspendido.
• El uso de oxígeno durante el ejercicio
puede aumentar la tolerancia al mismo
y reducir la disnea en los pacientes que '■?
presentan gran desaturación arterial de “3
oxígeno durante los ejercicios.
• Algunos pacientes con EPOC presentan
hipoxemia solamente durante el sueño.
La ODP nocturna está indicada en esos
casos cuando hay presencia de cor pul-
monale, insuficiencia cardíaca derecha o ||
policitemia. La desaturación de oxígeno 8
nocturna puede ocurrir en 25 a 45% de S
los pacientes con EPOC que no presen-
tan hipoxemia diurna.
para cada paciente que lo necesite, tan- ®
to en reposo como durante el ejercicio. 3
En el estudio NOTT, los investigadores
se preocuparon de mantener la PaO2 en­
tre 60 y 80 mm Hg en esas situaciones,
respectivamente.
Oxigenoterapia en otras
ENFERMEDADES NO-EPOC
La oxigenoterapia está indicada en todas
.as enfermedades que cursan con hipoxemia
crónica, con la intención de revertir o preve­
nir la hipertensión arterial pulmonar, como
en las enfermedades pleurales extensas, re­
secciones pulmonares, secuelas pleuropul-
monares de la tuberculosis, enfermedades
neuromusculares, deformidades de la caja
torácica (cifoescoliosis), embolismo pulmo­
nar a repetición, neumoconiosis, asma pe­
renne, enfermedades pulmonares intersti­
Ü ciales como fibrosis pulmonar idiopática, etc.
Oximetría de pulso
La oximetría de pulso mide la saturación
de oxígeno (SpO2) a través de la piel en el
dedo o en el lóbulo de la oreja. Se correla­
ciona bien con la medida de SaO2 de la ga­
simetría arterial con un error de 1 a 2%. La
S
imprecisión aumenta cuando están presen­
tes la metahemoglobinemia, la carboxi-he-
moglobinemia, bilirrubinemia, piel con pig­
mentación oscura, perfusión tisular
inadecuada y artificios. A pesar de estos
inconvenientes, la oximetría de pulso es un
método excelente.
La gasimetría arterial está indicada . prueben los beneficios de esta indicación.
siempre que iniciamos la ODP; la compara­
ción de la SaO2 medida por la oximetría de
pulso con la SaO2 medida por la gasimetría
arterial, nos da la precisión de este método.
Además de esto la SpO2 es excelente para
ajustes en los flujos de oxígeno, siempre que
Js
sea necesario.
Infortunadamente, los valores de SpO2
pueden no ser fidedignos durante los esfuer­
zos, particularmente en pacientes con per­
« fusión periférica inadecuada. Se debe verifi­
Oxigenoterapia crónica en el paciente con truc | «□/
car la precisión de la oximetría de reposo y
después de ejercicio. La ventaja de la oxime­
tría de pulso es la de ser un método no inva­
sivo y permitir la lectura continua de la SpO2
durante los ejercicios. La diferencia entre
el valor de la SpO2 en reposo menos la SpO2
durante la prueba de ejercicio, cuantifica la
gravedad de la desaturación de O2.
Oxigenoterapia nocturna
Los pacientes con hipoxemia diurna es­
tán sujetos a empeorar durante el sueño. Si
no hay ninguna anomalía del centro respi­
ratorio durante el sueño, la administración
de oxígeno nocturno podrá corregir la hi­
poxemia. Se recomienda el incremento de 1
litro de O2 a la titulación realizada en repo­
so y con el paciente despierto. Obviamente,
cuando está disponible, la medición de la
oximetría nocturna continua ayuda en la
prescripción de la dosis de O2 más precisa.
Oxigenoterapia durante
el ejercicio
Los pacientes con EPOC deben estimu­
larse siempre a no permanecer sedentarios,
a pesar de sus limitaciones para el ejerci­
cio. La hipoxemia empeora con los ejerci­
cios en algunos individuos, en tanto que
otros sólo la desarrollan durante los esfuer­
zos. La ODP también se prescribe para este
último grupo de pacientes, a pesar de que no
tenemos aún estudios que realmente com­
Algunos trabajos han demostrado quo el
O 2 suplementario durante los esfuerzos pro­
viene el aumento transitorio do la presión
de la arteria pulmonar y de la roHistoncla
vascular pulmonar que puedo ocurrir du-
rantre el ejercicio. El beneficio inmediato
del oxígeno durante los ejercicios es redo
cir la sensación de disnea y mejorar la lo
lerancia a los osfi.ierz.OH bajo caigas do Ira
bajo subrnáximo, principalmonto por
disminuir la ventilación minuto

A pesar de que la gasimetría arterial es
el mejor método para evaluar la SaO2, debe
utilizarse la SpO2 para detectar la desatu­
ración de la oxihemoglobina durante los ejer­
cicios que simulen las actividades de la vida
diaria del paciente, durante la prueba de
caminata de 6 minutos en lo plano, o duran­
te la prueba de peldaño de 5 minutos. Nues-
I ro grupo de la Universidad Federal de Sao
Paulo probó estos dos métodos de evaluación
on pacientes con EPOC normoxémicos en
reposo, obteniendo una buena concordancia
entre los dos métodos en los pacientes no
graves, con Kappa de 63,2 % y p < 0,001, y
excelente concordancia en los graves, con
Kappa de 100% y p = 0,001 para detección
de desaturación durante ejercicios. La ven­
taja de la prueba del peldaño es la facilidad
para su realización, pudiendo hacerse en el
consultorio con un peldaño de 20 cm de al-
Inra. Varias pruebas de esfuerzo pueden ser
necesarias para el ajuste del flujo de O2
ideal, para que la SpO2 alcance valores enci­
ma de 90% durante los quehaceres habitua­
les del individuo. Existen casos en los cuales
e Ilujo no se consigue, y entonces el ajuste
deberá hacerse por decisión clínica.
administración
Suministro
<
cío Oxígeno
I «a proscripción del oxígeno domiciliario,
dobe ser la más adecuada (cilindros, oxíge­
no liquido o concentrador), y la forma de
administración, la que mejor se acomode a
laa necesidades del paciente (cánula nasal,
< ni éter nasal, máscara, etc.), de forma que
se asegure su comodidad, los objetivos te-
nipóiiticos y la adherencia del paciente al
Iralainiento propuesto.
Oxigeno gaseoso
De un modo general, en los países que
aun se está iniciando el uso de oxigenote-
i apio doniiciliai in, la foi inn do presentación
nina ulili/ada oa la do gaa comprimido a
presión en cilindros. Debe estar en el cilin­
dro, en lugar visible, las informaciones téc­
nicas como presión máxima, número de se­
rie, datos de pruebas hidrostáticas, datos
de expansión elástica y datos de retención.
Estas informaciones son necesarias para la
seguridad y garantía de que el cilindro está
en perfectas condiciones de uso. Los cilin­
dros deben mantenerse en áreas adecua­
das, bien ventiladas, donde no haya exposi­
ción al calor excesivo, y deben contener
avisos de que es prohibido fumar. Es posi­
ble calcular la duración de un cilindro co­
nociendo su volumen y flujo empleado. En
el caso de ODP (24 h/día - 2 L/min de día +
3 L/min nocturno), el cambio de cilindros
(tipo H = 6,9 litros de oxígeno) debe ser he­
cha cada 2 días y medio.
Las válvulas y conecciones utilizadas en
los cilindros son estandarizados en tres sis­
temas internacionales, lo que también debe
estar mencionado en las informaciones de
los cilindros:
1° PISS - Pin - Index Safety System
2o ASSS - American Standard Safety System
3o DISS - Diameter Index Safety System
Los flujómetros son artefactos que regu­
lan el flujo especificado de gas, reduciendo
la presión del sistema a 50 psi. Los más
utilizados son los de Bourdon y de Thorpe.
La revisión frecuente de estos flujómetros
asegura que el flujo prescrito de O2 esté
siempre adecuado.
Los cilindros de oxígeno tienen la desven­
taja de ser pesados y de difícil desplazamien­
to, lo que puede causar accidentes graves por
caídas, además de exigir mantenimiento re­
gular de las válvulas, manómetros y cam­
bios frecuentes. Se suman a este hecho los
riesgos de explosión y la imposibilidad de
transferencia de O2de un cilindro para otro.
Actualmente existe la opción de oxígeno
gaseoso bajo presión en cilindros pequeños
de 600 mL con válvula ahorradora de oxí­
geno (solamente libera O2 en la inspira­
ción), más livianas y más simples de cam-
6 biar los cilindros, dando mayor autonomía
K y facilitando la deambulación.
Oxígeno líquido
El oxígeno en la forma líquida es más li­
te viano, y por mantenerse a bajas presiones, es
posible su abastecimiento domiciliario en
£ unidades más pequeñas, portátiles y seguras.
Para volver más fácil el transporte de los ci­
te lindros, existe hoy la versión en aluminio, que
» los vuelve aun más livianos. Ocurre pérdida
fe de oxígeno así no se utilice, por lo que es ne-
fe cosario reabastecerlos frecuentemente. Cada
fe litro de O2 líquido se transforma en 840 li­
tros de O2 en forma gaseosa. Es posible al-
B macenar en casa 36 a 40 litros de O2 líquido
í en la unidad matriz, mantenidos a -70°.
El costo y mantenimiento de los sistemas
f de O2 líquido son menores que los del siste-
f ma gaseoso, sin embargo, mayores que los
l del sistema de concentradores de oxígeno,
t A pesar del precio, para el paciente que
p tiene vida social activa el O2 líquido es la
t mejor alternativa. Existen cilindros livia-
? nos, inclusive con ruedas, con suministro de
£ flujos de oxígeno de 2 L/min y que pueden
durar hasta 6 horas. Esta duración puede
L ser mayor en caso de que se asocie algún
fe método económico de administración de O2,
f como la válvula ahorradora de O2.
Concentrador de oxígeno
| Esta es, en el momento, la forma más eco-
L nómica de suministrar oxigenoterapia domi-
£ ciliaria. Se trata de un aparato liviano (alre-
f- dedor de 10 kg), con ruedas en la base,
r constituido por motor y batería, que debe ser
« conectado a la energía eléctrica para que las
^moléculas de oxígeno del aire sean separa-
& das de las moléculas de nitrógeno, concen-
& trando el O2 con flujos de 1 a 5 L/min. En
| flujos bajos, esa concentración puede llegar
Ehasta 97%. Su funcionamiento genera un
gruido discreto y continuo, produce calor, re­
ftquiere una fuente de electricidad y un cilin-
ffdro de oxígeno para situaciones de emergen­
Oxigenoterapia crónica en el paciente con EPOC | 139
cia, como falta de energía eléctrica. Existen
modelos perfeccionados que pueden ser des­
armados parcialmente, resultando en con­
centradores portátiles que pueden ser ope­
rados con baterías de corriente continua de
12V, y que se asemejan a una maleta. Hay
también modelos que recargan pequeños
cilindros portátiles facilitando la locomo­
ción, pero gastando mucha energía eléctri­
ca para esto. Algunos modelos combinan un
sistema de liberación de O2 en pulsos, con
válvula ahorradora de oxígeno en la inspi­
ración, que los vuelve más económicos.
Dosificación y monitoreo de la ODP
La dosis ideal de una SpO2 = 90% (o PaO2
= 60 mm Hg) se obtiene titulando el flujo
de O2 con el paciente sentado, mínimo por
20 minutos al aire ambiente. La dosis de
oxígeno es diferente conforme a la fuente
de oxígeno utilizada, debiéndose, por lo tan­
to, titular individualmente cada paciente y
cada fuente. Por ejemplo, si la dosis indica­
da de 1 L/min de O2 tuviera como fuente el
cilindro, en el concentrador el flujo será en
promedio 1,5 L/min más, o sea 2,5 L/min
para conseguir la misma SpO2. Las tablas
1 y 2 muestran, en forma resumida, los ti­
pos de fuente de oxígeno y cómo seleccio­
narlas.
Administración de Oxígeno
Los sistemas de administración de O2
pueden ser clasificados en: de bajo flujo o
flujo variable (cánula nasal, máscaras sim­
ples, etc.), y de alto flujo o flujo fijo (másca­
ra de Venturi). En los sistemas de bajo flu­
jo, la fracción inspirada de O2 (FIO2) está
determinada por varios factores: flujo en­
tregado de oxígeno, tamaño de reserva del
equipo, volumen de la máscara facial, ta­
maño del espacio muerto anatómico (cavi­
dad nasal y orofaringe). La FIO2 obtenida
mediante cánula nasal, de acuerdo a los li­
tros por minuto administrados es:
 Oxigenoterapia crónica en el paciente con EPOC I 14
vi paciente con LPOC ■■
’í

1 L/min FIO. abla 2 Criterios de selección de fuentes de oxígeno ________________

cm en el interior de la narinas. Puédela Equipo recomendado
0,24 mentarse el FIO2 hasta el flujo máximo? Tipo de paciente
2 Concentrador + cilindro de gas a presión de
0,28 6 L/min, a partir de lo cual se modifica?» Limitado al lecho o a su domicilio.
3 6 m3.
0,32 forma importante. Además de esto, con!
Parcialmente limitados al domicilio con posibi­ Concentrador + cilindro de gas a presión de
4 0,36 flujos altos el paciente puede tener resequ 6 m3 + cilindro de oxígeno gaseoso portátil.
5 0,40 dad y sangrado de la mucosa nasal y el coi lidad de salidas ocasionales.
Oxígeno portátil líquido o gaseoso con
6 0,44 sumo de oxígeno se toma excesivo. Movilidad conservada y vida social activa.
válvula ahorradora de oxígeno.
La cánula nasal es considerada confó
table por la mayoría de los pacientes. Esi
En los sistemas de alto flujo, la FIO2 su­
contraindicada para pacientes que tenga;
ministrada es precisa y constante, indepen­ desperdiciándose aproximadamente 2/3 del truyan los orificios. Además de eso, se pue­
respiración predominantemente oral. Rarg
dientemente de las alteraciones del patrón oxígeno suministrado. El flujo mínimo ne­ de utilizar una FIO2 menor, toda vez que
vez aparecen úlceras de presión en las
respiratorio. cesario es de 5 L/min, lo que hace su uso en la fase espiratoria, el O2 se acumula en
áreas próximas a las orejas, maxilares jl
domiciliario prácticamente imposible. Los las vías aéreas superiores, siendo reapro­
Cánula nasal tabique nasal.
problemas con las máscaras son semejan­ vechado en la próxima inspiración.
La humidificación es sólo necesaria
La cánula nasal es el medio más simple tes a los de la cánula nasal: posibilidad de
para flujos mayores de 4 L/min. Cuando Métodos de ahorro de oxígeno
y barato, y más comúnmente utilizado para úlcera de presión en cara y orejas, riesgo
se utilizan flujos mayores de 4 L/min pue-J (economiza dores)
administrar oxígeno. Es siempre útil que el elevado de aspiración, incomodidad por el
de haber deglución de aire e irritación de
paciente permanezca el mayor tiempo po­ calor y la sensación de claustrofobia. Tam­ Se sabe que apenas .17% del oxígeno
la mucosa nasal y faríngea. Se han descri-1
sible con oxígeno, principalmente durante bién puede ocurrir irritación ocular por el suministrado al paciente por la cánula na­
to algunos casos de alergia a la cánula.
el ejercicio, en que se acentúa la disnea, sal participa del intercambio gaseoso, y el
flujo de gas que escapa por la porción supe­
como en la alimentación o en la tos, ocasio­ Máscaras simples 83% restantes se pierden en el aire a causa
rior de la máscara.
nes en que es necesario retirar la máscara de la relación inspiración:espiración 1:3.
Las máscaras son de uso limitado por.'
facial, en el caso que ésta fuera la forma de Catéter orofaríngeo Con el fin de disminuir el O2 utilizado
dos factores: 1; no existen modelos y tama­
administración. en la oxigenoterapia y su costo, principal­
ños variables que se adapten a todos los ti- ’ El catéter orofaríngeo tiene uso cada vez
La cánula debe colocarse de modo que más infrecuente, debido a la incomodidad mente en las balas portátiles, se diseñaron
pos de cara, 2; existe una gran variación de
sus extremidades no penetren más de 2,5 métodos de ahorro de O2 que se basan en
la FIO2, conforme al patrón respiratorio, que le causa al paciente. Para su instala­
ción se utiliza el método práctico de medir
dos principios: El uso del reservorio mecá­
nico que limita la pérdida de O2 en la espi­
la distancia entre la narina y el lóbulo de la
ración y provee una reserva de oxígeno al
oreja, introduciéndose una porción equiva­
Tabla 1 Fuentes de oxígeno. Ventajas y desventajas 100% para el siguiente inicio de inspiración
lente del catéter por la narina, de modo que
Ventajas no se visualice la punta del mismo en la (pendientes). Lo mismo ocurre con el caté­
Desventajas
Cilindros de gas orofaringe. Los números 8-10 son más apro­
ter transtraqueal, que hace de las vías aé­
Disponibles en cualquier parte del Alto costo.
a presión país. reas un reservorio anatómico natural de O2.
Pesados y grandes. piados para los niños, 10-12 para mujeres,
Almacenados por largo tiempo sin No pueden sufrir caídas. y 12 a 14 para hombres. El catéter debe ser Existen válvulas ahorradoras o economiza-
fugas del gas. doras de oxígeno inspiratorio, cuya apertu­
Necesidad do recargas frecuentes, cambiado de narina cada 8-12 horas. La
Tamaños menores más livianos. ra y suministro de oxígeno ocurre solamen­
permeabilidad del catéter debe ser perfec­
Oxígeno portátil Permite deambulación. te en el inicio de la inspiración, cuando la
Oxígeno líquido: alto costo y riesgo ta, pues en caso de obstrucción de algún
líquido o gaseoso Suministra flujos hasta de 6 L/min de quemaduras en las recargas. orificio, la corriente de oxígeno que sale por válvula ahorradora se abre y libera el oxí­
de oxígeno.
Oxígeno gaseoso: requiere válvula geno para los pulmones.
No consume energía eléctrica. ahorradora para mayor duración.
los demás producirá una sensación de que­
Mayor trasportabilidad, economía madura local. A pesar de ser incómodo, aún
y autonomía. Máscara con reservorio
se utiliza bastante. Ofrece las ventajas de
Concentradores Volumen de gas ilimitado, poder ser utilizado también en pacientes La máscara con reservorio consiste en
Flujo máximo limitado a 5 o 6 L/min.
de oxígeno Bajo costo. con rinitis, con respiración predominante­ una máscara simple, con un accesorio de re­
No son portátiles.
Fácil manejo. Necesitan cilindro extra para las mente oral, y cuando es colocado en la rino- serva que permite la reutilización parcial del
No ocupa grandes espacios. fallas de energía eléctrica. O2. El reservorio puede ser pequeño (20 mL)
faringe, evita que las costras de moco obs-

10Z | Diagnóstico y inanejo integral del paciente con EPOC
y quedar debajo de la nariz como un bigote,
¿¿fe:
< o mayor y quedar como un pendiente en el
tórax. En la inspiración, el O2 pasa de la
máscara para el reservorío que se encuen­
tra prellenado. Como se trata de un espacio
muerto, el gas carbónico (CO2) entra en el
reservorio, a no ser que ocurra vaciamiento
de más de la mitad del mismo en la inspi-
• ración. De esta forma, el O2 que preinsufla
, el reservorio en la inspiración es inhalado
en el inicio de la inspiración siguiente, lle­
vando a una economía de 30 a 50%.
La máscara debe quedar muy bien fija­
da, de modo que forme un verdadero sello
entre ella y la cara del paciente. La cánula
de reservorio bebe ser cambiada cada tres
semanas.
Catéter transtraqueal
Este método fue propuesto por primera
vez en 1982 por Heimlich. Consiste en la
I Igura 2 Paciente con cilindro de oxígeno. administración de O2 directamente en la
tráquea, a través de un pequeño catéter (1
a 2 mm de diámetro interno) insertado per-
cutáneamente a través del primer anillo
traqueal. El método puede ser modificado
con la inserción de un catéter siliconizado
a través de la pared anterior del tórax, se­
- i
f. guido por la tunelización del circuito hasta
V- 4 .la tráquea. La mayor ventaja de este méto-
(do es la economía de O2 en aproximadamen­
/1 te 50% en reposo y 30% durante el ejerci­
cio, debido al almacenamiento de oxígeno
•1 en el espacio muerto de la vía aérea supe­
■T 1
rior y la tráquea, que ocurre al final de la
r [j espiración subsecuente, además de que el
oxígeno no se diluye con el aire ambiente
antes de alcanzar las vías aéreas. La FIO2
no varía con el patrón respiratorio, y es po­
sible su uso continuo, sin interferir con las
tareas y actividades de la vida diaria. Esté­
ticamente es el mejor método, pues como el
Catéter queda insertado en el cuello, puede
•ér totalmente escondido o camuflado.
£ La oxigenoterapia puede iniciarse 2 a 3
Figura 5 Paciente con O2 portátil gaseoso. das después de la inserción del catéter
Oxigenoterapia crónica en el paciente con EPOC | 14
transtraqueal, siendo necesario un progra­
ma de educación y supervisión del pacien­
te. Es ideal para pacientes que requieren
altos flujos de O2 por cánula nasal o que no
desean utilizarla por irritación local o mo­
tivos estéticos. Este método de administra­
ción produce excelentes resultados clínicos
cuando se compara con los demás, proba­
blemente porque el paciente recibe O2 real­
mente las 24 horas.
En los usuarios de catéter intratraqueal
se nota el beneficio por la reducción del he-
matocrito, reducción en la Diferencia Alvéo­
lo-arterial de O2 [D(A-a)O2] aumento de la
tolerancia al ejercicio, reducción de la re­
sistencia vascular pulmonar, y del número
de días de hospitalización. La desventaja
del método es ser un procedimiento invasi­
vo, pudiendo muy raramente producir dis-
fonía, eritema cutáneo, hemoptisis, enfise­
ma subcutáneo, y formación de tapones de
moco.
Válvula ahorradora de oxígeno
El objetivo de la válvula ahorradora ins-
piratoria de O2 o de demanda es liberar oxí­
geno sólo en el inicio de la inspiración, eco­
nomizando más del 50% del O2. Las
válvulas de liberación de O2 por demanda
utilizan sensores electrónicos que son ac­
cionados por temperatura o por presión ne­
gativa. Pueden ser utilizadas con cánula
nasal o con catéter transtraqueal. Por libe­
rar un menor flujo de O2 no produce seque­
dad de la mucosa nasal. Algunos pacientes
requieren un tiempo para acostumbrarse al
pulso inspiratorio, lo cual frecuentemente
cursa sin dificultades.
Máscara de Venturi
La máscara de Venturi, o máscara con
sistema de entrada de aire, es un sistema
de alto flujo, en el cual el oxígeno pasa por
un orificio bajo presión, causando aspira­
ción del aire ambiente hacia el interior de
la máscara. De esta forma el paciente res-
 Miugiiu&iicu y manejo integral del paciente con EPOC
pira tina mezcla precisa de aire ambiente
y oxígeno. Por la máscara de Venturi se su­
ministran concentraciones de oxígeno
(24%, 28%, 31%, 35% y 40%) totalmente
controladas.
Aunque la máscara de Venturi sea la
ideal para pacientes con EPOC, muchas ve­
ces se opta por la cánula nasal, porque no
produce sensación de claustrofobia y puede
ser utilizada durante la alimentación. Su
desventaja grande es no poder ser utiliza­
da para oxigenoterapia domiciliaria debido
al alto flujo utilizado (mínimo 8 L/min).
Humidifica ción
El oxígeno suministrado en forma gaseo­
sa en balas es seco, siendo necesaria la adi­
ción de vapor de agua antes que el O2 al­
cance las vías aéreas, si el flujo es mayor de quiera de estos sistemas implica el control
4 L/min. Los humidificadores de burbuja
proveen una humedad relativa de 60 a
100%. La eficacia de los humidificadores
puede ser alterada por algunos factores:
1. Area de contacto entre el gas y el agua.
2. Duración del contacto entre el gas y el
agua.
3. Temperatura del sistema.
Los flujos por encima de 4 L/min produ­
cen sequedad de la mucosa nasal y de la
orofaringe, cefalea, incomodidad torácica y
aumento de la producción de moco. El agua
en el interior de los humidificadores debe
ser destilada y esterilizada, y no debe so­
brepasar el nivel indicado en el frasco para
que al hacer el burbujeo, el agua no pene­
tre en el sistema de administración de oxí­
geno.
Presión positiva en las vías aéreas
El uso de oxígeno asociado a sistemas
que generan presión positiva en Jas vías
aéreas es útil en las situaciones en que se
tenga por objetivo corregir el colapso alveo­
lar y la hipoxemia, como es el caso del Sín­
drome de Apnea de Sueño (SAOS), así como
en el Síndrome de sobreposición (síndrome^
de apnea de sueño asociada a EPOC).
El sistema de presión positiva en las vías.3
aéreas puede aplicarse como Presión Posi-/|
tiva al Final de la Espiración (PEEP) o eníi
forma de Presión Continua en la Vía Aeread
durante la inspiración y la espiración^
(CPAP), o mediante el método de Doble ni-ág
vel de Presión en la Vía Aérea que suminis-L®
tra una presión en la inspiración y otra en^S
la espiración (BiPAP). . vieron institucional el uso de la oxigenote­
El principal problema con el CPAP es la Js
incapacidad del sistema de suministrar
jos adecuados, y la frecuente dificultad de .Je
los pacientes para tolerai- la máscara. El
CPAP, que tiene un flujo continuo, tiene por ’$í
objeto también minimizar lo máximo posi-
ble el trabajo respiratorio. El uso de cual-
periódico de la saturación de O3y de las va-
naciones de presión del dispositivo, siendo
aceptables variaciones hasta de 2 cm H2O.
Complicaciones
Además de las complicaciones inheren-
tes a cada método de administración de O2
ya citadas anteriormente, es importante -3a
mencionar el riesgo de desarrollo de hipo-
ventilación durante la terapia con O2, prin- ■$?
cipalmente en los grupos citados a conti-
nuación:
1. Pacientes que ya presentaron esta com-
plicación durante episodios agudos pre-
vios (fatiga o agotamiento muscular en
las exacerbaciones, en ese caso asociar
ventilación no invasiva).
2. Pacientes con EPOC e hipoventilación
crónica nocturna (asociar ventilación no W
invasiva nocturna). ygp-
3. Pacientes con Síndrome de Apnea de Sue- W
ño y anomalías del centro respiratorio ÉjK
(asociar CPAP al O2 nocturno).
Se debe prescribir siempre el menor flu-
jo de oxígeno que mantenga la PaO2 próxi-
ma a 60 mm Hg. Si accidentalmente el pa­
ciente recibe una FIO2 mayor de 50% por
períodos de 2 a 5 días, podrá ocurrir daño
alveolar difuso, con fibrosis pulmonar pos­
terior.
Programa internacional para la
formulación de la oxigenoterapia
En los últimos 20 años, varios países vol­
rapia domiciliaria. En los Estados Unidos,
la “Health Care Financing Administration”
(HCFA) se responsabiliza por el reembolso
económico a los pacientes que usan ODP.
En Francia, la “Association Nationale pour
le Traitement á Domicile de lTnsufisance
Respiratoire Chronique Grave” (ANTADIR)
es el órgano oficial que también reembolsa
a los usuarios de ODP mediante rígidas re­
glas pre-establecidas.
Existe la necesidad de un control rígido
con relación a la indicación, uso y manteni­
miento de la ODP por ser un procedimien­
to médico-social de alto costo, instituyén­
dose las medidas restrictivas para cohibir
su uso impropio y abusivo. Dentro de estas
medidas, están la estandarización de sus
indicaciones ya citada y el registro inicial
para el control periódico de los enfermos.
Experiencia del servicio
ambulatorio de oxigenoterapia
domiciliaria del Hospital del
Servidor Público Estatal de Sao
Paulo (HSPE-SP), Brasil
La asistencia domiciliaria del HSPE-SP
suministra oxigenoterapia domiciliaria
para pacientes con hipoxemia crónica des­
de 1968. En enero de 1996 el servicio de En­
fermedades del Aparato Respiratorio (DAR)
del HSPE-SP inició su programa de oxige­
noterapia domiciliaria con la intención de
protocolizar y mejorar el tratamiento de los
pacientes con hipoxemia crónica. Desde en-
Oxigenoterapia crónica en el paciente con EPOC 145
tonces, hasta enero de 2001 han sido ma­
triculados 354 pacientes, siendo 70% de
ellos pacientes con EPOC grave, y el 30%
restante distribuidos en 9% de fibrosis pul­
monar, 8% Síndrome de Apnea Obstructiva
de Sueño (SAOS), 3% bronquiectasias, 2,5%
enfermedades de la circulación pulmonar.
1,5% Cifoescoliosis, y 6% otras causas (fi­
gura 6). Las características de los mismos
(con enfermedad estable) confirman que se
trata de pacientes con enfermedad pulmo­
nar- avanzada. Edad: 70± 6,2 años, PaO2 =
53 ± 2,3 mm Hg , PaCO2 = 45,7 ± 4.0 mm
Hg, SpO2 = 85 ± 2,3%, VEFj = 0,92 ± 0,25 1,
Indice de masa corporal =23 kg/m2, siendo
70% hombres.
Después de 5 años de seguimiento la
mortalidad de los pacientes con EPOC fue
de 112 pacientes o 45%, contra 50% encon­
trada en los estudios clásicos de NOTT y
MRC para el mismo intervalo de tiempo, y
de 193 muertes ó 55% en la población total
(figura 7). Notamos disminución del núme­
ro de hospitalizaciones, de 3 Veces al año
antes del control de la ODP hasta 0,5 ve­
ces al año después, y menor número de
días de hospitalización (30 días en prome­
dio antes del control contra 7 días actual­
mente (p < 0,05) (figura 8).
Figura 6 Frecuencia de diagnósticos en los 354
pacientes con oxigenoterapia domicilia­
ria prolongada - HSPE-SP.

60
50
enead %
40 ■7:
./
30
asa de m
20 j variables antes de la terapia. La disminu­
.
10
' ' B
E
o
NOTT MRC HSPE-SP HSPE-SP
EPOC Pobl Gral
Figura 7 Mortalidad después de 5 años en la po­
blación total y en el grupo EPOC.
En resumen, la prescripción y el control
ndecuados de la oxigenoterapia domicilia­
ria conlleva ganancia en la sobrevida y me­
joría en la calidad de vida para nuestros
pacientes, confirmados respectivamente
por la menor tasa de mortalidad encontra­
da r.'i la esperada, y disminución del núme-
io d(» hospitalizaciones al año. Otro benefi­
cio adicional fue la economía de recursos
para el hospital, con disminución del nú­
mero do hospitalizaciones al año y de su du­
ración.
Experiencia del servicio
ambulatorio de oxigenoterapia
domiciliaria de la Universidad
Federal de Sao Paulo (UNIFEDSP)
El servicio ambulatorio de oxigenotera­
pia domiciliaria de UNIFEDSP atiende en
el (’enl ro de Rehabilitación Pulmonar de la
INIFEI)S171 logar Escuela San Francisco,
con apoyo de un equipo multiprofesional
(oiifernioraH, fisioterapeutas, psicólogos,
mihn iomstas y medicos) para rehabilita­
ción general del pariente con enfermedad
pulmonar grnvi».
I )<• «’lirio de 191)8 n enero do 2001 se ma­
lí a iiluion 119 pm ¡putea en <»I Hervido am­
ia i Intuí io de oxigcnolci iipin domiciliaria de
I INII'EDJ>1', tpir ici ilion oxigeno en sus re­
No. de hospitalizaciones/año
Figura 8 Frecuencia de hospitalización/año an­
tes y después del control de ODP (me­
dia).
sidencias después de matricularse en la
Asistencia Domiciliaria de la Prefectura de
Sao Paulo (Sistema Único de Salud/SUS).
Las características de los pacientes, de
acuerdo a etiología fueron: 54% EPOC.
24,7% Fibrosis Pulmonar, 8,5 % Bronquiec-
tasias, 8% Enfermedades de la circulación
pulmonar, 3,5% Cifoescoliosis y 1,3% otras
causas. Sus características son: Edad: 70 ±
4,2 años , PaO2 = 52 ± 2.8 mm Hg, PaCO2 =
44,3 ± 3,8 mm Hg , SpO2 = 84 ± 2,3 % ,
VEF}= 29% previsto , con un índice de masa
corporal (IMC) - 22,5 kg/m2 y predominio
de hombres (65%). Después de 3 años de
seguimiento la tasa de mortalidad encon­
trada fue de 35% en la población total y 26%
en el grupo de EPOC, esta última semejan­
te a la encontrada en los estudios NOTT y
MRC después de un idéntico período de se­
guimiento.
Observamos que un grupo de 58 pacien­
tes que no utilizó oxigenoterapia por resi­
dir en barrios de Sao Paulo sin Programa
de Oxigenoterapia Domiciliaria de SUS,
tuvo una mortalidad de 67% para la pobla­
ción total y 52% para el grupo de EPOC,
semejante al del estudio MRC en el grupo
que no utilizó oxígeno después de 3 años de
seguimiento. Comparando las mortalidades
y el número de hospitalizaciones/año entre
los grupos de EPOC us no-EPOC con y sin
| O2, obtuvimos resultados estadísticamente
| significativos, con p < 0,001, mostrando un
f beneficio real de la oxigenoterapia domici-
k liaría continua, tanto en el grupo EPOC
| como no no-EPOC (figuras 9 y 10).
Mejoría del intercambio
GASEOSO CON EL USO CONTINUO
DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
EN LA EPOC GRAVE
Hubo mejoría de la PaO2 en aire ambien-
í te a partir del tercer mes de uso de oxige-
í noterapia domiciliaria. Existían dudas so-
’ bre si las variaciones en la PaO2 después
■ del uso continuo de oxígeno se debían a fluc- blico Estatal de Sao Paulo y del Centro de
tuaciones fisiológicas en la PaO2 o a sus
efectos benéficos y se cuestionaban cuáles
mecanismos estaban implicados en eso.
O’Donohue observó mejoría del intercam­
bio gaseoso respirando aire ambiente des­
pués de siete meses de seguimiento en pa­
cientes con EPOC estable, usuarios de
oxigenoterapia transtraqueal, atribuyendo
este beneficio a los efectos reparadores del
oxígeno en el organismo. En el estudio
MRC, se observó tendencia a la estabiliza­
ción de la PaO2, PaCO2 y VEFj en el grupo
que utilizó 15 horas al día de oxigenotera­
pia, mientras que las mismas variables ten­
dieron a deteriorar en el grupo sin oxígeno.
Un estudio en 24 pacientes con EPOC eva­
100
90
80
70
60
50
□ Pobi total
■ EPOC
O
□ No-EPOC
o
ro
o
O O
Con O2 Sin O2
igura 9 Comparación de la mortalidad de los
grupos con oxígeno us sin oxígeno,
p < 0,001 en los tres grupos.
Oxigenoterapia crónica en el paciente con EPOC | 147
luados antes y después de ODP, demostró
estabilización de la PaO2 y PaCO2 durante
la evolución de la enfermedad con oxigeno-
terapia domiciliaria, contrastando con un
progresivo empeoramiento de las mismas
ción de los volúmenes pulmonares con la
evolución natural de la enfermedad dismi­
nuyó sensiblemente, pero, obviamente, no
se estacionó.
Nuestro grupo monitorizó la evolución
de la gasimetría arterial de 220 pacientes
con EPOC estable (características en la ta­
bla 3) de los Programas de Oxigenoterapia
Domiciliaría del Hospital del Servidor Pú­
Rehabilitación Pulmonar de la UNIFESP /
Hogar Escuela San Francisco, comparando
la PaO2 en la admisión en el programa de
ODP y después de mínimo 6 y máximo de
54 meses de seguimiento. Se aplicó el proto­
colo específico durante la admisión, realizán­
dose una espirometría, gasimetría arterial
(respirando aire ambiente), hemograma,
electrocardiograma y radiografía de tórax,
reevaluándose todos esos parámetros des­
pués de un período promedio de 22 meses.
Verificamos que hubo aumento en la PaO2
(respirando aire ambiente) de 54 mm Hg a
58 mm Hg, y disminuición de la diferencia
alvéolo-arterial de oxígeno (p < 0,05), en
concordancia con los trabajos anteriores.
No. de hospitalizaciones/año
3.5 <
3
2.5
VA
2
o Pobl total
1.5 ' cEPOC
«= No-EPOC |
1
o
Con02 Sin O2
Figura 10 Número de hospitalizaciones/año entro
grupos con oxígeno y sin oxígeno,
p < 0,001 en los tres grupos.
 y uiauejo integral del paciente con EPOC
Tabla 3 Características generales
tes con PaO2 a nivel del mar mayor de^S
de los pacientes
mm Hg no requieren oxígeno suplemefjjH
Características generales de los 220 pacientes rio durante el vuelo, a no ser que exist^ffl
(media ± desviación estándar) guna co-morbilidad que pueda perjudica!
Edad 68 + 10,2 años la liberación de oxígeno a los tejidos (ajfia
Sexo 55% M/45% F mia, insuficiencia cardíaca u otros).
IMC 24 + 5,6 Kg/m2
Tabaquismo anterior 69 + 37 paquetes/año Estrés oxidativo en el pacientI»
Horas de uso de O2/día 22 + 3,8 h
CON EPOC GRAVE, USUARIO DE OD¡y
Tiempo de ODP 21 + 13 meses
IMC-índice de masa corporal El estrés oxidativo ocurre cuando losa
mecanismos de defensa antioxidantes no§
son capaces de neutralizar la formación de^
los radicales libres derivados del metab’^S
Existen dos hipótesis para explicar la lismo del oxígeno, como “especies reactivas^
mejoría en la PaO2 después de la estabili­ del metabolismo del oxígeno” (ERTO). Estol
zación de la enfermedad en individuos que puede ocurrir debido a un exceso de pro^
reciben oxigenoterapia domiciliaria: la pri­ ducción de radicales, a una disminución déji
mera sería que el uso continuo de oxígeno las defensas antioxidantes o, aun, a los do¿S
pudiera revertir las alteraciones estructu­
mecanismos al mismo tiempo. La citotoxi^
rales en los pequeños vasos pulmonares y cidad determinada por las ERTO constitu-ág
“remodelar” el árbol vascular pulmonar con
ye la vía final de la lesión tisular en variasO
la consiguiente mejoría de la vasoconstric­
situaciones patológicas53,58,59.
ción y disminución de la hipertensión arte­
Los pacientes portadores de EPOC tie-Jj
rial pulmonar; la segunda hipótesis está
nen un aumento del número de macrófagosS
relacionada al transporte y al contenido
y neutrófilos activados dentro de los vasosjg
arterial de oxígeno en la sangre. La dismi­ y en los espacios alveolares, los cuales libe^S
nución de la resistencia vascular pulmonar
ran más O2' que los individuos normales $
mejora el desempeño del ventrículo dere­
controles. En la exacerbación infecciosa deXS
cho y el gasto cardíaco, con mejoría del con­
la EPOC58,59 puede detectarse un aumento a
tenido arterial de oxígeno, del transporte
adicional en la producción de anión supe-
de oxígeno y, consecuentemente de la PaO2.
róxido en los neutrófilos de la sangre peri-
férica. La presencia de células inflamato-
ÜSO DE OXÍGENO EN VIAJES rias capaces de inducir estrés oxidativo W
POR AVIÓN debe tener, por lo tanto, un papel importan-
te en la inflamación e injuria pulmonar en ’3
Las cabinas do los aviones presurizados
pacientes con EPOC. Las evidencias actúa- .3
mantienen la presión interna equivalente les apuntan hacia el hecho de que el pacien- g
a una altitud do 2400 metros, con menor
te con EPOC, aun habiendo suspendido el 1
cantidad de oxígeno (pm el did ambiente
tabaquismo, mantiene un desequilibrio oxi- j
diario. Los viajes aéreos son seguros para
dativo que se perpetúa en el desarrollo de
pacientes con hipoxomin ( roñica, desdo que la enfermedad, así como en la inflamación |
aumenten durante el vuelo, do I a 2 litros
permanente de las vías aéreas, lo cual es­
la dosis do oxígono (pío uaunlmonlu uldi
tablero un círculo vicioso54,56,60. La adminis-
zan en reposo. El ideal os mantoner In
h ación do oxígono a pacientes con EPOC
duranto el vuelo > 50 mm lig Los parlen
i»n fiiMO avanzada o bipoxémicos trae bene-
Oxigenoterapia crónica en el paciente con EPOC ¡ 149
tores de muerte en pacientes con EPOC
f ficios indiscutibles y ya descritos en estu­
con exacerbación aguda a su admisión al
dios clásicos como el NOTT (1980) y MRC
hospital eran el bajo desempeño físico, la
(1981)1*2’ presencia de edema bilateral de los miem­
El retiro agudo de oxígeno en pacientes
bros inferiores y el pH arterial bajo. Cu­
con EPOC estables y usuarios de ODP pro­
duce elevación de la presión en la arteria riosamente, el bajo peso no tuvo un peso
pulmonar y de la resistencia vascular pul­ importante en este estudio. Sin embargo,
monar. aumento del trabajo ventricular de- la caquexia es un factor pronóstico impor­
re< y. en algunos pacientes, aumento del tante para la mortalidad en pacientes on­
cológicos, y está asociada a niveles eleva­
consumo de oxígeno. Estas alteraciones se
instalan plenamente, en la mayoría de los dos de Factor de Necrosis Tumoral alfa
pacientes, entre 2 y 3 horas después de sus­ (TNF-a) y eventualmente, a la presencia
pender la oxigenoterapia66.
de estrés oxidativo. Sin embargo, la ca­
La oferta de oxígeno se constituye en un quexia no había sido considerada como
dato importante en la mortalidad del
sustrato fundamental para el funciona­
EPOC, aunque se ha observado que el
miento celular, y en su ausencia, ocurre sin
TNF-ot está elevado en la expectoración de
duda la destrucción y muerte celular. Sin
los pacientes con EPOC55.
embargo, el oxígeno es factor precursor
Publicaciones recientes han llamado la
para la formación de ERTO y 3 a 5% del
atención en la utilidad del uso de las te­
oxígeno que llega a las células se utiliza
rapias antioxidantes en el tratamiento
para su formación. Así, no deja de ser lógi­
co el raciocinio de que cuanto más oxígeno del EPOC, con el fin de bloquear o rever­
tir el desequilibrio antioxidante presente
sea suministrado al paciente, más estrés
en la enfermedad52,54,64. Merece destacar­
oxidativo podría producirse.
se en este sentido la N-acetil-cisteína
Con el fin de evaluar este aspecto de la
(NAC), agente precursor de la cisteína, la
oxigenoterapia, nuestro grupo de oxigeno-
cual promueve la producción intracelular
terapia e inflamación estudió 32 pacientes
de glutatión, potente agente antioxidan­
con diagnóstico de EPOC grave en fase es­
te. Otros medicamentos y factores han
table de la enfermedad, siendo 13 los usua­
sido estudiados, como el ambroxol y la
rios de ODP y 19 no usuarios de oxigenote­
dieta rica en antioxidantes; esta última
rapia. Se pudo verificar que el grupo
usuario de ODP presentó tendencia a nive­ ha mostrado resultados animadores, aun­
que sin nivel de evidencia científica sufi­
les más elevados de estrés oxidativo, exis­
tiendo una correlación negativa entre los ciente.
niveles de enzima antioxidante Super-Óxi- En resumen, la administración de oxi­
genoterapia a dosis bajas o en cantidad
do-Dismutasa (SOD) y el número de infec­
ciones pulmonares en los dos años anterio­ . adecuada, no parece empeorar el estrés
oxidativo, pero sí proteger al paciente de
res, mostrando correlación entre los
otro factor extremadamente deletéreo: la
parámetros de estrés oxidativo y clínicos de
hipoxia tisular. Sin embargo debe recor­
la enfermedad (datos no publicados). No en­
darse que el exceso de oxígeno será siem­
contramos correlación entre los niveles fun­
pre el precursor do más ERTO. Más estu­
cionales y los parámetros de estrés oxidati­
dios son necesarios en esta área para
vo, resultando esto similar a diversas
evaluar la participación dol estrés oxida­
publicaciones recientes61’63.
tivo en esto grupo do paclontos usuarios
Roberts y cois62 en un estudio multicén-
trico, encontraron que los factores predic- de ODP.

Capítuío
' 18
Rehabilitación pulmonar
Bartolomé R. Celli - Claudia G. Cote
La Rehabilitación pulmonar está siendo
c.'idn vez más reconocida como un compo-
ilente importante del manejo integral de
p.K lentes con enfermedad pulmonar sinto-
iiiiilicn. Un enfoque algo nihilístico se ha
generalizado cuando múltiples estudios
que han evaluado esta herramienta tera­
péutica en pacientes con enfermedad pul­
monar severa no han demostrado mejoría
en las pruebas de función pulmonar con­
vencionales. Afortunadamente, la perseve-
inm in de muchos investigadores de múlti­
ple?» disciplinas, han proveído pruebas
liinie’i de (pie la rehabilitación pulmonar
idicie la mejor opción de tratamiento para
pación I es con enfermedad pulmonar sin-
loimilii a liste capítulo revisa los concep­
to?» fundamentales de la rehabilitación
pulmonar, sus diferentes componentes, y
ii impacto en varios resultados. Esta re-
\ o ion se enfoca en los datos obtenidos de
« ludio?» (un pacientes con EPOC, porque
i tu < i la entidad que afecta la mayoría
de los pacientes candidatos para esta mo­
dalidad terapéutica, pero muchos de los
principios son aplicables a pacientes con
otras enfermedades respiratorias sintomá­
ticas avanzadas.
Definición
El Consejo de Rehabilitación establece
que la rehabilitación intenta restaurar al
individuo a su más completo potencial mé­
dico, mental, emocional, social y vocational
que es capaz. El concepto más importante
en la definición es que cualquier programa
debe intentar tratar cada paciente enrola­
do como un “individuo”. La variación que
emerge de la necesidad de individualizar
la terapia de un paciente a otro es uno de
los factores que hace difícil la evaluación
objetiva de cada grupo de pacientes enrola­
dos en un programa de rehabilitación.
La rehabilitación pulmonar ha sido re­
cientemente redefinida por la posición de
llchabiliiiii ion imlnmihii 179
£ la Asociación Americana del Tórax (ATS)1 yendo: aumento en la capacidad de ejerci­
| como: “Un programa multidisciplinario de cio, mejoría en la calidad de vida relaciona
I cuidado para pacientes con compromiso da con la salud, disminución de la (Iíhiioii y
| respiratorio crónico que es diseñado y rea-
las hospitalizaciones8'17.
i lizado individualmente para optimizar el
' desempeño físico y social, y la autono-
Objetivos y metas
fe< mía”,
| Esta definición es similar a otras que De la definición se desprende que la re
■ han sido propuestas en años anteriores2. En habilitación pulmonar tiene dos objetivos
' todas estas revisiones es claro que, a causa principales:
? de que la rehabilitación es multidisciplina- a. Controlar, aliviar, y reversar los sínto
* ría y utiliza diferentes componentes tera-
■ péuticos, es difícil atribuir resultados glo­
mas y los procesos patofisiológico» que
llevan al compromiso respiratorio, tanto
bales mejorados al efecto de elementos como sea posible.
individuales de un programa. Sin embar- b. Mejorar la calidad e intentar prolongar
' go, ciertos conceptos están basados en evi- la vida del paciente.
i dencia significativa3. Independiente del di-
, seño del estudio utilizado, las pruebas de En el sentido amplio, la rehabilitación
función pulmonar convencionales no cam­ pulmonar implica proveer un cuidado res­
bian después de la rehabilitación pulmo­ piratorio bueno e integral para pacientes
nar4'9. Sin embargo, estudios bien controla­ con enfermedad pulmonar. En sentido prác­
dos (tabla 1) han mostrado mejoría tico, el cuidado integral puede proveerse
"significativa en diferentes resultados inclu­ mejor con un enfoque multidisciplinario a
Tabla 1 Resultados de la Rehabilitación Pulmonar en pacientes con EPOC
& Referencia Número Resultado Efecto
I S-----------------------------------—--------- Grado de Evidencia
7-17 Ejercicio Aumento importante A
Resistencia y significativo
te/ 8, 9,11,14, 16, 27
Ejercicio Modesto incremento A
i
1
Capacidad de trabajo
(Watios o VO2)
|24,25
Cambios bioquímicos Controvertido B
en enzimas musculares
R7-17 Disnea Mejoría importante A
B’.' y significativa
E?, 11, 13, 16, 17 Calidad de vida
Mejoría A
|l5
Costos relacionados Mejoría B
con la salud
revidencia está graduada de acuerdo con las guías.
ado A. Evidencia obtenida de estudios aleatorizados bien controlados.
|do B. Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados, con pequeño número de pacientes,
ido C. Evidencia obtenida de múltiples series en el tiempo.
180 Diagnóstico y manejo integral ciel paciente con EPOC
través de un "programa de rehabilitación” mejoría significativa funcional y auménteos
estructurado. Las metas prácticas se mues­ de la resistencia al ejercicio después de rej^H
tran en la tabla 2.
habilitación pulmonar1819.
Los pacientes con enfermedad leve pue-íág
Tabla 2 Metas prácticas de un programa
den no justificar el esfuerzo intenso que se?H
de Rehabilitación Pulmonar requiere para mantener un programa via- -^
ble. Otros factores que pueden obstaculizar?^»
• Reducir el trabajo de la respiración
• Mejorar la función pulmonar el éxito definitivo de la rehabilitación pareja®
• Normalizar los gases arteriales un individuo son: presencia de enfermeda-■
• Aliviar la disnea des incapacitantes tales como severa falla
• Aumentar la eficiencia de utilización de cardíaca, artritis, nivel educativo muy bajo/|Sg
energía ocupación, falta de apoyo, y, sobre todo, mo-3®1
• Corregir nutrición tivación2,4. Aunque es costumbre no consi-'r^g
• Mejorar el desempeño de ejercicio y las derar los pacientes con cáncer como candi;
actividades de la vida diaria datos para rehabilitación, hemos incluido**p?:
• Reestablecer un apariencia positiva en los pacientes seleccionados con limitado de- W'.
pacientes sempeño al ejercicio, que son, por otros con-
• Mejorar el estado emocional ceptos, candidatos para cirugía. Esto es par-
• Disminuir los costos relacionados con la ticularmente importante puesto que
salud existen informes recientes de resecciones
• Mejorar sobrevida______________________ simultáneas de nodulos pulmonares en pa-
cientes con EPOC severo, que habían sido.O.-
hasta ahora considerados inoperables, por JgB»
muy severa obstrucción al flujo aéreo. Asi-jSg-
Selección de pacientes mismo, la inclusión de la rehabilitación w
pulmonar en el acondicionamiento preope-
Cualquier paciente sintomático por en­ rato rio de pacientes que van a ser sometí-
fermedad respiratoria es un candidato para
dos a trasplante pulmonar18 o cirugía de^Sg
rehabilitación. Es preferible escoger pacien­
reducción de volumen19, ha expandido ia iwb
tes con enfermedad moderada a moderada­
lista de indicaciones para rehabilitación.
mente severa cuando se espera prevenir los
efectos incapacitantes de la falla respirato­
Organización del programa
ria terminal. Este punto es importante por­
que parece intuitivo que los pacientes con
El programa necesita un coordinador ■
limitaciones funcionales mínimas pueden
que organizará los diferentes componentes jffig
beneficiarse poco de los programas dise­
en una unidad funcional. El coordinador de- ’
ñados para mejorar función. De otro lado,
sarrollará el programa educativo que in-
pacientes que están muy avanzados en el
cluirá: anatomía y fisiología respiratoria 'SgB
curso de su enfermedad pueden ser con­
con explicaciones simplificadas del proceso 'W
siderados como poco probable que se bene­
de la enfermedad y su tratamiento. El pro-
ficien do la rehabilitación17. Este concepto
grama debe tener recursos disponibles para ‘:|g|
í'h deba tibie, como se ha mostrado por el
enseñar y supervisar las técnicas de tera-
hecho de que pacientes con el grado más
pia respiratoria (oxígeno, uso de inhalado-
nevero do la enfermedad, tales como aque­
res, nebulizadores, etc.), terapia física (téc- ®
llo.’! e iperando trasplanto pulmonar y ciru­
nicas de respiración, terapia física del
gía de reduc ción do volumen han mostrado
tórax, drenaje postural), acondicionamien- JK
Rehabilitación pu linón ar
to de ejercicio (miembros superiores e infe­ Ejercicio de extremidades
riores), actividades de la vida diaria (sim­ inferiores
Varios estudios controlados recientes
plificación del trabajo, conservación de
prueban que la rehabilitación pulmonar os
energía). También es deseable: servicios
mejor que el tratamiento regular en pacien­
para evaluar y alertar sobre necesidades
tes con EPOC sintomáticos. El primero,
nutricionales, evaluación psicológica y so­
porte de consejería vocational20,21. reportado por Goldstein y cois11 incluyó 8!)
pacientes aleatorizados para rehabilita­
La decisión de tener un programa hos-
ción hospitalizados por 8 semanas, seguí'
* ralario o ambulatorio depende de los mé­
dos por 16 semanas más de tratamiento
todos de rembolso, población de pacientes,
ambulatorio, o a cuidado convencional su­
personal disponible y políticas del hospi­
ministrado por su médico. Al final del estu­
tal. El sistema ideal es aquel que provee
dio, los pacientes en el grupo de rehabilita­
una rama intrahospitalaria para los pa­
ción (n = 45) mejoraron significativamente
cientes que pueden beneficiarse del pro­
su resistencia al ejercicio, tiempo sub-rnáxi-
grama mientras se recuperan de exacer­
mo de bicicleta, comparado con los contro­
baciones agudas, y una rama ambulatoria
les (n = 44). Esto se asoció con una dismi­
•’".cluyendo terapia a domicilio) que pue­
nución en la disnea, mejoría en la función
da completar el programa iniciado en el
emocional y en la destreza. Wijkstra y cois
hospital. Esto asegura una buena conti­
reportaron el resultado de 12 semanas do
nuidad en el cuidado.
rehabilitación en 28 pacientes con EPOC
que fueron comparados con 15 pacientes
Modalidades terapéuticas
QUE MEJORAN EL DESEMPEÑO
que no recibieron tratamiento y sirvieron
como controles13. Este estudio es único en
DEL PACIENTE
el sentido que la rehabilitación se llevó a
cabo en la casa, con supervisión de perso­
Condicionamiento de ejercicio
nal no especialista. Después de la rehabili­
tación, los pacientes tratados mostraron un
El acondicionamiento de ejercicio está
incremento mayor en la distancia camina ­
basado en tres principios fisiológicos20,21
da, en el trabajo máximo en Watios, en la
especificidad del entrenamiento, el cual
produce mejoría solamente del ejercicio captación de oxígeno (VO2), y una disminu­
practicado; intensidad del entrenamiento, ción en la producción de lactato y en la por-
que establece que solamente una carga cepción de la disnea cuando se compararon
con los controles. Estos dos estudios, uno
mayor que la línea de base inducirá un efec­
en pacientes hospitalizados y otro en In
to de entrenamiento, y reversa del efecto
casa del paciente, prueban quo la rehabili­
de entrenamiento, el cual establece que una
tación es efectiva y que es mejor quo no dar
vez descontinuado el ejercicio, el efecto del
entrenamiento desaparecerá. tratamiento.
El entrenamiento con ejercicio i <»| com
Los dos primeros han sido extensamen­
ponente más importante <l<* un programa
te aplicados en la rehabilitación de pacien­
de rehabilitación pulmonar I ’amibin i revi­
tes con EPOC severo. La extrapolación del
só 36 estudios no controliuloa <|iio evalua­
efecto en normales y en poblaciones tales
ron el efecto dol ontronamionlo con ejerci­
como pacientes seleccionados de trasplan­
cio en el doNompuAo on <4 ojo rcicío en casi
te pulmonar da soporte a la inclusión del
900 pnclontrn con El’()(’•,J. El entrenamien­
ejercicio en la rehabilitación de pacientes
to con qjorciclo mejoró la tolerancia al ejer-
con enfermedades diferentes a EPOC.
82 I Jíagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
RchabihltKioii pulmtniiti 1H3

cicio en todos estos pacientes. Esto ha sido significativo en la resistencia al ejercicio,

con firmado por estudios controlados que
han mostrado que un programa de rehabi­
litación que incluye ejercicio de extremida­
des inferiores es mejor que otras formas de
tratamiento tales como optimización de la
medicación, educación, re-entrenamiento
de la respiración, y terapia de grupo8’17. To­
dos estos estudios sostienen en común un
incremento en la resistencia al ejercicio,
una modesta pero significativa mejoría en
el t rabajo o captación de oxígeno, y una dis­
mi unción en la percepción de la disnea.
Quizá el más completo de estos reportes es
el de Ríos y cois9. Ellos aleatorizaron 119
pacientes a educación (n = 62), y a educa­
ción con entrenamiento con ejercicio (n =
57). Después de 6 meses, los pacientes en­
henados aumentaron significativamente
mu I iempo de resistencia al ejercicio, su pico
de consumo de oxígeno, y reportaron una
mejoría en la percepción de la disnea y
mito eficacia para caminar, comparado con
loa ( (miróles. En un reporte único, O’Hara
y cobr3 enrolaron 14 pacientes con EPOC
• •n un programa domiciliario que incluyó le­
vantamiento de pesas. Después del entre-
nmmento, los levantadores de pesas redu-
|oron su ventilación minuto y aumentaron
no hubo cambios en el contenido de enzi­
mas oxidativas del músculo entrenado. En
contrate, Matais y cois documentaron evi­
dencia de un verdadero efecto de entrena­
miento25. En este estudio, las biopsias mus­
culares de los pacientes entrenados, pero no
aquellas de los controles, manifestaron in­
crementos significativos en todas las enzi­
mas responsables de la función oxidativa
muscular. Que estos cambios bioquímicos
están asociados con importantes resultados
fisiológicos, está soportado por una reduc­
ción en la acidosis láctica durante el ejerci­
cio y de la ventilación minuto después del
entrenamiento.
La importancia del entrenamiento con
ejercicio está resaltada por varios estudios
que documentan la mejoría importante en
los resultados fisiológicos, tales como el in­
cremento en la resistencia al ejercicio sub­
máximo y la capacidad, fuerza muscular
respiratoria, mejoría del patrón respirato­
rio y disminución de la producción de ácido
láctico con el ejercicio isométrico26’28 en pa­
cientes sometidos a ejercicio de entrena­
miento de relativamente alta intensidad.
Sin embargo, la importancia del entrena­
miento de resistencia de alta intensidad
, del entrenamiento con ejercicio. Ellos ob-
i. servaron una relación inversa entre la dis-
tancia caminada en 12 minutos inicial, la
; captación de oxígeno, y la mejoría.
? Los resultados en pacientes selecciona­
dos para trasplante pulmonar muestran
que la rehabilitación mejora el desempeño
a un grado no obtenido con ninguna otra
forma de terapia. Los datos por lo tanto so­
portan el ejercicio como un componente cru­
cial en la rehabilitación de los pacientes con par en la ventilación33.
enfermedad pulmonar muy severa. Esto se
ejemplifica en la figura 1. Hubo una mejo­
ría significativa en la distancia caminada
en 6 minutos en pacientes con EPOC seve­
ro (VEFi promedio de 0,82 L) que fueron
sometidos a rehabilitación pulmonar
preoperatoria antes de cirugía de reducción
de volumen en nuestra institución.
Ejercicio de extremidades
superiores
La mayoría de nuestro conocimiento
acerca del acondicionamiento de ejercicio se
deriva de programas quo enfatizan el en
frenamiento de las piernas. Esto es desafoi
tunado, pues el desempeño de muchas ta­
reas diarias requiere no sólo de las manos,
sino también de la acción concert ada <!<♦
otros grupos musculares que también son
utilizados en el torso superior y los brazos
Algunos de estos sirven con función doble
(respiratoria y postural), y el ejercicio do
brazos disminuirá su capacidad de partici­
Estas observaciones sugieren que si los
brazos son entrenados para realizar más
trabajo, o si los requerimientos ventilatories
para el mismo trabajo disminuyen, como he­
mos mostrado, puede mejorar la capacidad
de realizar actividades de la vida diaria.
El entrenamiento de los brazos resulta
en un mejor desempeño, que en su mayoría
es específico para cada tarea. Ríes y cois34,
estudiaron el efecto de dos formas de ejer­
cicios de brazos: resistencia contra la gra­
vedad, y facilitación neuromuscular propio-
ceptiva modificada, y los comparó con
350 -
I

Distancia caminada en 6 minutos (metros)

Ifi'í su resistencia ergométrica, compara­ como único modo de entrenamiento ha sido
do con los controles. Este estudio sugiere puesto en tela de juicio por otros estudios 300 -I

ipm (‘I entrenamiento de la fuerza puede igualmente importantes que han mostra­
oldcner resultados similares a aquellos ob­ do mejoría clínica significativa en otros re­

tenidos por el entrenamiento específico de
irnii.trucia, y puede ser una forma alterna
do entrenamiento.
Se ha sugerido que con el ejercicio, los
pm lentes con EPOC llegan a desensibili-
ii-ir dr la disnea inducida por la carga
vciil ilutaría. Esto fue soportado por estu-
dliri cuino el de Belman y Kendregan24,
(|iiii'iics aleatorizaron pacientes para ejer-
i a loji dr extremidades superiores o inferio-
i ni, y obtuvieron biopsias musculares de las
r\t i calidades entrenadas antes y después
drl culi enamiento. A pesar de un aumento
m
o
sultados como disnea y calidad de vida uti­
lizando entrenamiento de fuerza29,30 o
entrenamiento de resistencia de baja
200
intensidad31. Sobre todo, es seguro estable­
cer que algún entrenamiento se requiere y
que la intensidad debe ser la más alta posi­
ble, teniendo en cuenta la tolerabilidad del
paciente y las metas específicas. 100 4-------------------- .-------------------- T-------------------- T-------------------- T-----------------
Todos los pacientes sintomáticos que es­
Basal 2 semanas 4 semanas 6 semanas 8 semanas
tán dispuestos y son capaces de hacer al­
gún ejercicio, son candidatos para rehabili­
igura 1 Distancia caminada en el tiempo (6 minutos) en 16 pacientes con enfermedad pulmonar avan­
tación. ZuWallack y cois32 evaluaron 50
zada (EPOC) antes y después de 24 sesiones de rehabilitación pulmonar preoperatoria para
pacientes con EPOC severo antes y después cirugía de reducción de volumen en St. Elizabeth’s Medical Center.
 184 Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
ausencia de ejercicios de brazos en 45 pa­
cientes con EPOC. Los 20 pacientes que ter­
minaron el programa, mejoraron el desem­
peño en las pruebas que fueron específicas
para el entrenamiento. Los pacientes tam­
bién reportaron una disminución en la fati­
ga para todas las pruebas realizadas.
Martínez y cois mostraron que el entre­
namiento de brazos sin soporte (contra la
gravedad) disminuye la captación de oxíge­
no a la misma carga de trabajo cuando se
comparó con entrenamiento de brazos con
manivela35. Ellos concluyeron que el ejerci­
cio de brazos sin soporte puede ser más efec­
tivo para entrenar pacientes en actividades
que simulen aquellas de la vida diaria.
Modalidades físicas de terapia
ventilatoria
Estas modalidades están comprendidas
en dos categorías: técnicas de respiración
controlada (ejercicios de respiración diafrag-
inática, respiración con labios apretados e
inclinación hacia delante) y terapia física del
tórax (drenaje postural, y vibración y percu­
sión del tórax). La primera está dirigida a
disminuir la disnea y la última a mejorar el
drenaje de las secreciones. Los beneficios de
estas modalidades incluyen menos disnea, y
una disminución en la ansiedad y ataques
de pánico, y mejoría en la sensación de bie­
nestar. Estas modalidades requieren ins­
trucción cuidadosa por especialistas familia­
rizados con estas técnicas. Deben iniciarse
tan pronto como sea posible, y repetidas a
menudo con supervisión estrecha hasta que
el paciente demuestre entendimiento amplio
do la técnica. A menudo es necesario com­
prometer a los familiares puesto que la ma­
yoría do estas modalidades requieren la ayu­
da de otra persona (ej: percusión del tórax).
I ntrunamhmto do la respiración
El eiiliimamiimto do la respiración está
dirigido n controlar la frecuencia respirato­
ria y el patrón respiratorio para así disrhif^
nuir el atrapamiento de aire. También JiáSgg
tenta disminuir el trabajo de la respiració^^g
y mejorar la posición y función de los mújgjSEI
culos respiratorios36. La más fácil de estagjWE
maniobras es la Respiración con Labio^®?'
Apretados (RLA). Los pacientes inhalan’
través de la nariz y exhalan durante 4 a
segundos a través de sus labios apretadós^E
en una posición de beso o silbido (figura
El mecanismo exacto por el cual la disneajgfé
disminuye es desconocido; no parece cam^K
biar la capacidad residual funcional o
captación de oxígeno, pero disminuye la^^Á/
frecuencia respiratoria con aumento en
volumen corriente36. La Postura Inclinado
hacia adelante (PIA) ha demostrado dismi-JS||
nuir la disnea en algunos pacientes con
EPOC severo, tanto en reposo como en cjer-..^«
cicio. Estos cambios pueden también verse
en la posición supina o Trendelemburg. La
mejor explicación para esta mejoría es que ’ un aumento en el volumen corriente.
el aumento en la presión abdominal que se
logra con esta posición coloca el diafragma
en una mejor posición para la contracción y
mejora su función.
La respiración diafragmática es una tóc-
nica dirigida a cambiar el patrón respira-
torio de uno donde los músculos de la reja
costal son los predominantes generadores
de presión, a uno más normal donde las
presiones son generadas con el diafragma.
Usualmente se practica por al menos 20
minutos dos a tres veces al día. El paciente
debe iniciar el entrenamiento en posición
supina y una vez se sienta familiar con esta á®.
postura debe hacerlo en posición de pie. El
paciente se instruye para que respire tra-
tando de desplazar hacia afuera su mano
que está colocada en su abdomen. Enton-
ces exhala con los labios apretados mien-
tras se le anima a utilizar sus músculos di­
abdominales en un intento para retornar
el diafragma a una posición de reposo más
estirada. Aunque la mayoría de los pacien- 'W
tes refieren mejoría de la disnea y de la per-
Figura 2 Labios apretados.
cepción clínica, resulta si acaso en cambios
mínimos de la captación de oxígeno y del
volumen pulmonar de reposo. En forma si­
milar a la respiración con labios apretados,
usualmente hay una disminución de la tre­
cuencia respiratoria, el Volumen minuto y
Terapia física del tórax
La meta de estas técnicas es la de remo­
ver las secreciones de la vía aérea, dismi­
nuyendo con esto la resistencia al flujo aé­
reo y la infección broncopulmonar. Estas
técnicas incluyen drenaje postural, percu­
sión del tórax, vibración y tos asistida. El
drenaje postural utiliza la gravedad para
ayudar a drenar los segmentos individua­
les del pulmón. La percusión del tórax debe
realizarse con cuidado en pacientes con os­
teoporosis o problemas de huesos. La tos
también es una técnica efectiva para remo­
ver el exceso de moco de las vías aéreas
grandes. Infortunadamente, los pacientes
con EPOC tienen el mecanismo de la tos
comprometido, el flujo espiratorio máximo
reducido, el latido ciliar comprometido, y el
moco en sí mismo tiene propiedades visco-
elásticas alteradas. Puesto que los espas­
mos de tos pueden llevar a disnea, fatiga y
empeoramiento de la obstrucción, la tos
asistida puede ayudar modulando el efecto
Rehabilitación pulmonui
benéfico y previniendo los efectos adversos
Con la tos asistida el paciente se instruyo
para inhalar profundamente, sostener an
respiración por unos pocos segundos, y luo
go toser dos o tres veces con la boca abloi
ta. También se instruyen los pacientes para
que compriman su abdomen superior para
ayudar en la tos. Parece claro que la finí
ción pulmonar no mejora con cualquiera (lo
estas técnicas. Por otro lado, los programan
que incluyen una combinación de dronajt>
postural, percusión, vibración y tos, numen
tan la depuración de radiotrazadores inlm
lados, e incrementan el volumen y peso del
esputo. El criterio único más impórtenlo
para la terapia física del tórax, es la pro
sencia de producción de esputo.
Entrenamiento de músculos
ventilatorios
Los músculos respiratorios pueden hoi
entrenados específicamente para inojonir
su fortaleza o su resistencia. Puesto que la
reducción en la fuerza de los músculos in¡
piratorios es evidente en pacicntos con
EPOC, se han hecho notables esfuerzos
para definir el papel del entrenamiento do
los músculos respiratorios en estos pncioh
tes3. El entrenamiento en fortaleza tierno un
significado clínico limitado. Estudios mu
trolados de entrenamiento en resistencia
han demostrado un incremento en el liria
po de resistencia que los músculos vonll
latorios pueden tolerar con una carga co
nocida37"40. Algunos han mostrado un
incremento significativo en la fortaleza y una
disminución en la disnea durante ln rnig.i
inspiratoria y durante el ejercicio*1 ’’ En
los estudios donde se evaluó ol (loni’iiipofin
sistémico al ejercicio, hubo un Incieinonlo
en la distancia caminada en la roHÍnteii< lo
al ejercicio cardiopuhnonar. La oxteiiwa • un
tidad de datos disponibles indican que « n
entrenamiento de músculos vontllnloriun
con la respiración contra roslsfencía pi«»
duce una mejoría en la fortaleza y i< lisien
186 Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
cía de los músculos ventilatorios, y tiene un
efecto benéfico en el desempeño del ejerci­
cio global39. No es claro si este esfuerzo pro­
duce cambios en resultados clínicos impor­
tantes como el estado de salud o la disnea
funcional, aunque los resultados en algu­
nos estudios recientes pequeños son alen­
tadores39,40. Si el entrenamiento de los
músculos respiratorios tiene un impacto po­
sitivo en la morbilidad o en la utilización
de los recursos del cuidado de la salud, per­
manece sin ser estudiado. Dada la relativa
complejidad de esta forma de terapia, hay
consenso en que puede tener un papel en la
rehabilitación de pacientes con debilidad de
los músculos respiratorios asociado con dis­
nea importante1,3.
Reposo de los músculos
RESPIRATORIOS
Cuando los músculos respiratorios tienen
que trabajar contra una carga suficiente­
mente grande, pueden fatigarse. Experimen­
talmente, esto se ha mostrado que ocurre
tanto en voluntarios normales como en pa­
cientes con EPOC. Clínicamente, parece que
la fatiga de los músculos respiratorios juega
un papel importante en la falla aguda de los
pacientes con EPOC. Parece lógico que la
ventilación no invasiva (VNI) puede ayudar
en casos de falla respiratoria crónica agudi­
zada con amenaza de fatiga muscular venti-
latoria. Varios estudios aleatorizados han
confirmado esta suposición41'43. Estos estu­
dios evaluaron diferentes resultados, inclu­
yendo frecuencia de intubación, estadía en
cuidados intensivos y en el hospital, disnea
y mortalidad. Aunque no todos mostraron
los mismos resultados en mortalidad, hubo
acuerdo uniforme que la ventilación con pre­
sión positiva no invasiva fue efectiva en re­
vertir la falla respiratoria aguda. Los mejo­
res pacientes fueron aquellos con PaCO2
elevada, que fueron capaces de cooperar con
el personal de salud y sin otros problemas
de co-morbilidad importantes (sepsis, neu­
monía severa). Puesto que la ventilación con
presión positiva no invasiva es potencial­
mente peligrosa, los pacientes considerados
para este tratamiento deben ser estrecha­
mente monitorizados y tratados por indivi­
duos familiarizados con estas técnicas ven-
tilatorias.
La posibilidad de que los músculos res­
piratorios de los pacientes con EPOC seve­
ra estable estuvieran funcionando cerca al
umbral de fatiga, llevó a numerosos inves­
tigadores a explorar el papel del reposo de
los músculos con el uso de ventilación no
invasiva con presión negativa y positiva.
Todos, excepto uno de los estudios contro­
lados44'46 utilizando ambos tipos de venti­
lación no han mostrado beneficio en la ma­
yoría de los resultados estudiados. Por lo
tanto, el uso rutinario de VNI en EPOC es­
table no está justificado.
Evaluación nutricional
Muchos pacientes con enfisema tienen
aspecto delgado y emaciado. Se ha mostra­
do recientemente que de hecho, ellos pue­
den estar con mala nutrición proteico-calc-
rica. Aunque falta evidencia del tipo de plan
que podría resultar en beneficios inequívo­
cos para el sistema respiratorio, la mayoría
de las autoridades están de acuerdo en que
debe intentarse corregir las deficiencias
que puedan estar presentes20. La corrección
de los factores tales como anemia (para
mejorar la capacidad de transporte de oxí­
geno), disbalance electrolítico (sodio, pota­
sio, fósforo y magnesio) puede resultar en
mejoría del desempeño cardiopulmonar. En
forma similar, las medidas simples tales
como animar al paciente a tomar pequeñas
cantidades de comida a intervalos más fre­
cuentes, resulta en menos distensión abdo­
minal y disminuye la disnea después de
comidas. Nosotros también recomendarnos
evaluar la Saturación arterial de oxígeno
ft (SaO2) durante la comidas. Si el paciente
E tiene desaturación, puede aliviarse con la
administración de Oxígeno suplementario
ft en el momento de comer.
Soporte psicológico
La mayoría de los pacientes con enfer-
£ medad pulmonar avanzada tienen proble-
E mas psicológicos menores pero frecuentes,
? principalmente depresión reactiva y ansie-
K dad20. Afortunadamente, estos problemas
- tienden a mejorar a medida que los pacien-
■ tes se involucren en un programa de reha-
: bilitación que mejore el desempeño activo,
f. Medidas simples tales como ser capaz de
| hacer ejercicio bajo supervisión de especia-
r listas, frecuentemente produce una desen-
I sibilización de los síntomas, incluyendo dis-
| nea y miedo. Se ha mostrado que 15 a 20
| sesiones de rehabilitación que incluyen
I educación, ejercicio, modalidades de tera-
f pia física, técnicas de relajación y respira-
| ción, son más efectivas en reducir la ansie-
t dad que un número similar de sesiones de
| psicoterapia. Ocasionalmente algunos pa-
| cientos tienen problemas psicológicos ma-
fyores, y requieren evaluación y tratamien-
[ to psiquiátrico primario.
I
Conclusiones
| . La rehabilitación pulmonar ha llegado a
[ser gradualmente el tratamiento “estándar
[de oro” para los pacientes con enfermedad
^pulmonar severa, especialmente Enfermedad
^Pulmonar Obstructiva crónica (EPOC). Este
^apítulo revisa las definiciones básicas, obje­
tivos, componentes y resultados de la rehabi­
litación pulmonar. Por definición, se proveen
servicios de rehabilitación pulmonar a pa­
tentes con síntomas, la mayoría de ellos con
Enfermedades pulmonares avanzadas. Aun-
Jue la mayoría de los datos presentados que
Ján permitido la aceptación de esta modali-
Igd terapéutica han sido obtenidos de estu­
Rchabiliiac ioii pubfiontit
dios de pacientes con EPOC, los princIpioN
básicos y herramientas son aplicables a pa
cientos con muchas otras enfermedades ( rú
nicas limitantes del sistema respiratorio.
Como las nuevas estrategias terapéuticas
tales como cirugía de reducción de volumen y
trasplante pulmonar requieren pncienles
bien acondicionados, la rehabilitación puliiai
nar está llegando a ser un componente cm
cial en la estrategia de tratamiento global do
muchos pacientes que anteriormente fueron
considerados intratables. Los resultados po
sitivos en varios estudios aleatorizados bien
conducidos han documentado la efectividad
de la rehabilitación pulmonar. Actualmente
esta modalidad terapéutica debe estar Hispo
nible para todos los pacientes con enfermo
dad respiratoria sintomática.
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 Fisiología de ¡os músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulmonar ' 191

| roñas superiores, motoneuronas inferiores usualmente disminuidos, lo cual se uhocui

CccpítuCo ¿ (células del asta anterior), axones neurona- alteración ventilatoria típicanicnh*

~~Í9 | les, unión neuromuscular, o de las mismas
í miofibrillas5. Un resumen de las enferme-
* dades y situaciones que se pueden asociar
: a disfunción de los músculos respiratorios
aparece resumido en la tabla 1. La mayor
Fisiología de los músculos ■ parte del conocimiento que se tiene en la
k actualidad de las relaciones entre la pre-
cd
p
c
CC
restrictiva. Este deterioro puede estar
agravado por las microatelectnsias conco
mitantes, el cambio en las propiedadea
mecánicas del pulmón, alteraciones del huí
factante, acortamiento de las fibras elásth
cas del pulmón, y una disminución en el

respiratorios en la EPOC • sencia de enfermedades respiratorias y al­

y su importancia en la
rehabilitación pulmonar
Mauricio Orozco-Levi - Alba Lucía Ramírez Sarmiento
estos músculos se contraen intermitente­
Relevancia clínica
mente modificando la presión, forma y vo­
DE LA DISFUNCIÓN MUSCULAR
lumen del tórax. El diafragma es el princi­
RESPIRATORIA
pal músculo respiratorio2, aunque para que
su función sea óptima requiere también de
El sistema respiratorio puede ser resu­
mido en tres componentes: los pulmones, la participación coordinada y secuencial de
otros músculos (accesorios). Tanto las situa­
teraciones funcionales de los músculos es­
queléticos se ha derivado del estudio de
| pacientes con enfermedad pulmonar obs-
| tructiva crónica (EPOC). En gran medida
F este abordaje está justificado por la alta
| prevalencia de la enfermedad, su historia
| natural (años de evolución) y el impacto que
fe tiene tanto a nivel individual como los ele-
fvados costos que implica para el sistema
£ sociosanitario6.
En la práctica clínica diaria, los pacien-
£ tes que presentan mayor riesgo de sufrir
fe disfunción diafragmática pueden ser agru-
t pados así: 1) enfermos con insuficiencia
^respiratoria aguda (ej.: crisis asmática,
? neumonía, daño-injuria alveolar); 2) los
¡' sometidos a ventilación mecánica, espe-
cialmente si ésta ha sido prolongada; 3) los
portadores de enfermedad pulmonar obs­ ria es típicamente una situación avanzada,
tructiva crónica (EPOC) severa o en fase de
retroceso elástico del pulmón. La debilidad
de los músculos accesorios de la respiración,
la mayoría de ellos del tronco, puede ser
secundaria a cifoescoliosis, la cual se aso
cia a disminución de la distensibilidnd pul
monar y torácica. Por otra parto, los cam
bios en la zona de aposición del diafragma
por la cifoescoliosis altera la función del
músculo. La disminución de la movilidad
del tórax se asocia a tos inefectiva y dele
rioro de los mecanismos de aclaramiento
mucociliar traqueobronquial. Finalmente,
la debilidad diafragmática se asocia a re
ducciones en las relaciones ventilación-per
fusión de las bases pulmonares, 'iodos <••.
tos efectos, a manera de círculo vicioso,
imponen una sobrecarga adicional do los
músculos respiratorios y por ello predispo­
nen a la fatiga y falla muscular.
Aunque la falla respiratoria o ventilato­
puede ser la forma de debut clínico. Por ello

encargados del intercambio gaseoso con el
medio; el sistema nervioso central y perifé-
i ico, encargado del control de la ventilación,
y los músculos respiratorios, que constitu­
yen la "bomba vital». Los músculos respi­
ratorios son elementos elásticos que con su
contracción establecen un flujo de aire ne­
cesario para que el intercambio gaseoso sea
efectuado. El diseño que tiene el sistema
respiratorio de los mamíferos implica que
un volumen de aire sea movilizado, a tra­
vés de un sistema de distribución, hacia y
desde el área que permite el intercambio
gaseoso (pulmón). Los músculos respirato­
rios son los elementos que cumplen esta
función activa de bomba ventilatoria1.
Para lograr desplazar el volumen de aire,
ciones fisiológicas extremas como las pato­
lógicas pueden alterar la función muscular
respiratoria, bien sea por inducir fatiga (al­
teración permanente) o debilidad (altera­
ción reversible) del diafragma, o por dete­
riorar su efectividad mecánica. Todas estas
situaciones pueden acarrear insuficiencia
ventilatoria3.
El número de entidades que pueden in­
ducir disfunción del diafragma y demás
músculos respiratorios es muy amplio. De
hecho, este deterioro funcional puede ser
secundario a alteraciones a cualquier nivel,
desde el sistema nervioso central hasta la
propia célula muscular4. Así, puede verse
en diversas enfermedades de las motoneu-
Í
descompensación; y 4) los que padecen en­ la disfunción muscular respiratoria puede
fermedades neuromusculares (ej.: esclero­ pasar desapercibida en casos de actividad
sis lateral amiotrófica, síndrome de Gui- física restringida. Esto explica por qué un
llain-Barré). \l 50% de los pacientes que presentan dis­
función muscular son diagnosticados sin
s- Las manifestaciones clínicas de la dis^\
sospecha clínica, previa. En ausencia do
función muscular respiratoria depende no una enfermedad pulmonar parenquimato-
Bisólo de su magnitud sino de su forma de
sa o extrapulmonar neurológica (ej.: con­
aparición, bien sea aguda o crónica, y de trol de la ventilación), la ventilación alveo­
íW? actividad física del individuo. Los pa­
lar puede ser normal mientras el paciento
cientes que presentan alteraciones en los
está en vigilia y en reposo. Sin embargo, no
¿ósculos respiratorios, sea cual sea su ori-
es infrecuente observar alteraciones dol in­
en, presentan habitualmente astenia, fa- tercambio gaseoso (hipoxemia, bipovontiln
gabilidad, disnea, hipertensión pulmonar ción) e incremento del gradiente alvéolo
cor pulmonale. En pacientes que presen- arterial de oxígeno debido al colapso
disfunción muscular de origen neuro- ^secundario de unidades alvoolnroH (n(e
pscular, los volúmenes pulmonares están

192 Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
Tabla 1 Principales causas de disfunción de los músculos respiratorios en humanos
Sitio de la lesión
Causa
Cerebro
(niotoneurona superior)
• Atrofia cerebral, hemiplejía, esclerosis lateral amiotrófica
Medula espinal • Espondilosis cervical, esclerosis múltiple, mielitis transversa,
Cirugía cervical discal, Mielitis carcinomatosa, Siringomielia
Nervios frénicos
• Drogas', inhibidores de la acetilcolinesterasa, amiodarona, dapsone, SÍB
vincristina, suero antitetánico
• Compresión local del nervio frénico:
- Aneurisma aórtico, cáncer de pulmón, linfomas, tuberculosis,
sífilis, polineuropatía de divesos orígenes, poliarteritis nodosa, J
neuropatía periférica lupus eritematoso sistémico
• Toxinas:
- Alcohol, arsénico, plomo, talio
• Varios:
- Guillain-Barré, enfermedad de Parkinson, neuritis postinfecdosa/íjfflBs!
paraneoplasia, porfiria, beriberi
- Diabetes
- Difteria
• Iatrógenos por instrumentación habitual:
- Cirugía cardíaca
- Cirugía laparoscópica abdominal
- Cateterización de vía subclavia
- Polineuropatía de la enfermedad crítica
Unión neuromuscular
• Drogas: aminoglucósidos, anestésicos, barbitúricos
- Beta-bloqueantes, cloroquina, clorpromazina, D-penicilamina,
litio, procainamida, quinidina, tricíclicos.
• Venenos: picaduras de algunas serpientes o arañas, envenenamiento*
por organo-fosforados
- Síndrome miasténico de Eaton-Lambert
- Miastenia gravis
• Toxinas: tétanos, botulismo
- Crisis colinérgicas
Músculos - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Drogas: drogas esteroideas, amiodarona, Beta-agonistas, cloroquina,
Acido e-aminocapróico, agentes paralizantes
• Trastornos metabólicos: acidosis metabólíca o respiratoria,
Hipercapnia aguda, hipoxemia, hipocalemia, hipocalcemia, \
hipofosfatemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal crónica
• Enfermedad tiroidea:
- Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo
- Insuficiencia adrenal
• Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca congestiva crónica,
valvulopatía mitral
• Enfermedades del tejido conectivo:
- Dermatomiositis, esclerodermia, ertritis reumatoide, polimiositis
• Enfermedades granulo matosas: sarcoidosis
• Obesidad/malnutrición y síndromes asociados: síndrome de apneas
del sueño, hipoventilación-obesidad, marasmo, kwashiorcor
• Deformidades esqueléticas: cifoescoliosis
• Enfermedades virales: Influenza B, infección viral aguda
- Anorexia nerviosa
- Rabdomiolisis por diversas causas
• Enfermedades por depósito: amiloidosis
• Trastornso enzimáticos intrínsecos: déficit de maltasa ácida, déficit
do 04322573 rn itil-transferasa
-V
3 Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulmonar
lectasias). La hipercapnia es un signo omi­
noso. Aparece cuando la fuerza de los mús­
culos inspiratorios cae por debajo del 30%
del valor esperado. Es una indicación in­
equívoca, dentro del contexto clínico ade­
J cuado, de la necesidad de ventilación de so­
3'?^
porte (invasiva o no). Si los músculos
■ espiratorios se encuentran afectados tam-
Wd uien, lo característico es que el paciente ten­
Oé ga tos inefectiva.
La debilidad aislada del diafragma pue­
’ ■■
de ocurrir en algunas enfermedades neuro-
musculares. En ocasiones puede ser sor­
prendentemente bien tolerada, mientras
que en otras puede precipitar insuficiencia
ventilatoria. Los pacientes con parálisis fré­
4' ■:
nica bilateral presentan típicamente una
muy marcada ortopnea. En la posición de
. *W
supino, la fuerza gravitacional sobre el ab­
domen hace que el diafragma se desplace
más aun dentro del tórax, disminuyendo el
volumen y la distensibilidad pulmonares.
Con la inspiración, el diafragma es succio­
nado aun más dentro del tórax por lo cual
se observa el movimiento paradójico del
abdomen (signo de Hoover). En la posición
de bipedestación, el diafragma paralítico es
fraccionado hacia abajo por el contenido
abdominal, actuando como limitante mecá­
nico a la inspiración. La distensibilidad
abdominal y la gravedad minimizan el mo­
vimiento paradójico del abdomen en esta
posición. La parálisis frénica unilateral es
usualmente bien tolerada, excepto en casos
en los que coexiste una enfermedad pulmo­
nar de base o que las demandas ventilato-
rias son altas. Si la parálisis es aguda, la
fuerza del diafragma se muestra disminui­
da. Con el tiempo, el diafragma indemne
puede sufrir hipertrofia compensatoria, el
patológico se fibrosa y con ello se restaura
en gran medida la función.
En el contexto del enfermo agudo y críti­
co, resulta de interés resaltar que muchas
de las variables incluidas en los modelos de
decisión para iniciar, modificar o desconti­
nuar la ventilación mecánica, son aquellas
que reflejan la función de los músculos res­
piratorios. Así por ejemplo, es habitual
considerar las mediciones de la frecuencia
respiratoria, volumen corriente, presión
inspiratoria máxima, presión transdiafrag-
mática, capacidad vital forzada, etc., en los
algoritmos predictivos de fracaso o éxito del
retiro del ventilador. En el contexto de los
pacientes portadores de enfermedades cró­
nicas, y en contraste con los avances obte­
nidos en los últimos años en el conocimien­
to de la fisiopatología de los trastornos de
la función muscular, son pocos los consegui­
dos en su tratamiento. Entre estos últimos
merecen especial mención la validación de
la presión inspiratoria de soporte en varias
modalidades (CPAP, IPS, IPPV, SIMV, etc.)
en el proceso del retiro del ventilador me­
cánico o tratamiento de la agudización de
algunas enfermedades, la de la oxigenote-
rapia domiciliaria y la ventilación no inva­
siva en el tratamiento de pacientes con
EPOC seleccionados; y la ventilación asis­
tida en el tratamiento de algunas enferme­
dades neuromusculares y de la caja toráci­
ca. La historia natural de estas
enfermedades es prolongada, más aun, en
algunas no está bien definida, y se asocia a
un importante deterioro en la calidad de
vida de los enfermos.
Importancia de estudiar
LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
DE PACIENTES CON EPOC
Los pacientes con EPOC presentan di­
versos grados de limitación ante el esfuer­
zo físico general o específico (ej.: músculos
respiratorios). Sin embargo, este deterioro
funcional correlaciona débilmente con las
variables de función pulmonar convencio­
nal, por lo cual se ha deducido que existen
otros factores limitantes del esfuerzo físico,
y entre olios, los músculos esqueléticos y
respiratorios. La disfunción de los múscu-
104 DlíiHiióNlico y manejo integral del paciente con EPOC
Ion esqueléticos en la EPOC tiene impor­
tancia clínica por su asociación con carac­
terísticas individuales de los pacientes (ej.:
grado de disnea), e importancia social por
mi asociación con la demanda de servicios
de atención en salud y mortalidad de estos
pacientes.
La mayoría de los estudios previos res­
pecto n la estructura de los músculos esque­
leticen en pacientes respiratorios han sido
realizados sobre músculos de las piernas
(vasto lateralis). De forma consistente los
músculos cuadríceps de pacientes con EPOC
muestran una menor masa muscular7, un
menor número de capilares, menor concen-
I ración de mioglobina y un contenido mito-
condrinl normal o bajo8. Además, las fibras
tanto tipo I como tipo II disminuyen su ta-
iniirío (fenómeno conocido como atrofia)9,
cambian su frecuencia relativa (disminuye
el porcentaje de fibras tipo I e incremento
<•11 las isotermas de miosina tipo Ilb)10. Este
mismo patrón se ha encontrado en el mús­
culo bíceps de estos pacientes en relación
directa con la pérdida de peso'y el grado de
obstrucción al flujo aéreo11. La traducción
funcional de estos cambios es una menor
fuerza y un metabolismo anaeróbico precoz
durante el ejercicio (menor resistencia)12’13.
Lo anterior ha justificado que algunos
autores generalizaran equívocamente a los
demás músculos (respiratorios o no) el con­
cepto de atrofia por desuso o esferoides. Se
creyó que lo observado en los músculos de
las piernas debería estar reflejando lo que
sucede en otros músculos del tronco o ex­
tremidades superiores de los pacientes con
EPOC. Así por ejemplo, otros músculos
como el deltoides (hombro) o el tibial ante­
rior (pierna) muestran cambios diferentes
(preservan las enzimas y el tamaño de sus
fibras) a los que se observan en los cuádri-
ceps®
Especialmente en la última década, se ha
incrementado de forma muy significativa el
interés por estudiar las causas y posibles
métodos de intervención sobre la disíunción
muscular en pacientes con EPOC. Reciente­
mente, nuestro grupo y otros autores han po­
dido demostrar que 1) los músculos esquelé­
ticos (como sistema) disfuncionan en los
pacientes con EPOC; 2) que el grado de de­
terioro funcional no es homogéneo para to­
dos los grupos musculares; 3) que el grado
de alteración puede ser diferente cuando se
comparan pacientes entre sí; 4) que existen
cambios estructurales de índole “degenera­
tiva” (ej.: atrofia, desacondicionamiento)
pero, interesantemente, 5) coexisten cam­
bios adaptativos (hipertrofia e incremento
de mitocondrias en algunos músculos) y que
6) los músculos preservan la capacidad para
responder ante el entrenamiento.
Conceptos en relación
CON LA TEORÍA DE LOS
COMPARTIMENTOS MUSCULARES
EN PACIENTES CON EPOC
Como hemos comentado, la disnea, la dis­
minución de la capacidad de ejercicio y de la
calidad de vida son tres características co­
munes de los pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Re­
cientemente se ha demostrado que la dismi­
nución en la capacidad de ejercicio se asocia
a una mayor utilización de los servicios de
salud y mayor mortalidad de estos pacien-
tes1_1’15’1617’18. Contrario a lo convencional­
mente aceptado, existen numerosas eviden­
cias de que estas características clínicas no
dependen exclusivamente del grado de de­
terioro de la función pulmonar sino también
de una disfunción global en los músculos
periféricos. Los primeros en sugerir este con­
cepto fueron Killian y cois en el año 1992.
Su trabajo puso de manifiesto que muchos
de los pacientes con EPOC presentan mo­
lestias importantes en las piernas hasta tal
punto que en algunos de ellos puede ser el
principal síntoma limitante durante el es­
fuerzo físico19.
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehahtlltik ion puhmmai
Esta propuesta de la existencia de una donando pacientes consecutivos puní com
disfunción muscular global en la EPOC ha parar las características funcioinilcs y cu
K sido reforzada como mínimo, por cuatro cir- tructurales de los músculos esquolólh oh
K cunstancias fundamentales. Primero, que (tanto respiratorios como periféricos) de pn
■' la disminución de la capacidad de ejercicio cientes con EPOC con grupos do individuos
K correlaciona pero solo débilmente con las control. Hasta la fecha, estos estudio* iv
« variables de función pulmonar20; segundo, presentan más de 160 pacientes i on (livor
W que el tratamiento farmacológico puede sos grados de severidad de alteración finí
g mejorar la función pulmonar, pero no cam- cional respiratoria y más do 800 biopsimi
»■ bia significativamente la capacidad de ejer- musculares en las quo se ha evaluado la
á| cicio21; tercero, que el trasplante pulmonar estructura histológica, subcelular y, iiiún i <•
H puede mejorar, pero sólo parcialmente, la cientemente, la molecular. Los ic.iilladu i
g, capacidad de ejercicio, a pesar de acompa- globales de todas estas investigaciones non
g ñarse de mejorías sustanciales en la fun- permiten discrepar relativamente con algu
® ción pulmonar22-23; y cuarto, que la mejoría nos de los conceptos tradicionalmenlo n< iji
g, en la capacidad de ejercicio no es diferente tados. Nuestra percepción es quo law alte
g cuando se trasplantan uno o ambos pulmo- raciones en la estructura y función
g nes9« muscular de diferentes músculos no ne di
K Todo lo anterior, y especialmente en los ferencian sólo en magnitud sino que divei
fe últimos tres años, ha dado origen a que se gen en gran medida según el músculo o gi ii
¿ incremente de manera asombrosa el interés po muscular en mención. Así por ejemplo,
g por definir con precisión las causas subyacen- el diafragma de pacientes con EPOC pie
\ tes de esta disfunción en los músculos perifé- senta cambios adaptativos impoi liinfi >.
i ricos de pacientes con EPOC. El pasado mes hasta ahora no evidenciados en mÚNciilon
f de abril de 1999 las sociedades European periféricos. Por otra parte, algunos must ii
& Respiratory Society y American Thoracic So- los respiratorios muestran hipert i ofia Ida i
f ciety han editado un suplemento monográfi- lar, mientras otros muestran consist en tí­
I co sobre la disíunción de los músculos perifé- mente una disminución del tamaño de sus
I ricos asociada a la EPOC. El documento posee fibras. Así mismo, en Jos músculos de las
£ un gran valor científico. Entre otros aspectos, extremidades inferiores sufren cambios di
g hace énfasis en el impacto que tiene la alte- ferentes a los encontrados en los de las ex
| ración funcional muscular sobre las caracte- tremidades superiores.
rísticas clínicas, calidad de vida y mortalidad Como queda implícito en todo lo ante
* de estos pacientes24. nórmente expuesto, el deterioro funcional
y los cambios estructurales no son homogó
Hallazgos en el músculo neos en. todos los músculos esqueléticos de
CUADRÍCEPS Y MÚSCULOS los pacientes con EPOC. Nuestra sensación
RESPIRATORIOS es que el grado de deterioro de tino u otro
F* grupo muscular puede variar interindivi
í A partir de los anteriores conceptos, el dualmente en los pacientes. Los factores
’lector podría asumir erróneamente que los implicados en estas diferencias no pueden
'Cambios en los músculos respiratorios po­ ser precisados, pero nuestra metodología de
ndrían ser deducidos a partir de lo que suce­ estudio permite hacer puntualizacioneH im
de en otros músculos, por ejemplo, de las portantes. Los criterios de selección de los
piernas. Nuestro grupo ha realizado en la voluntarios que hemos incluido nos permi­
ultima
& década varias investigaciones selec- ten controlar muchas variables y el efecto
196 Diagnóstico y inanejo integral del paciente con EPOC Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulmonar |

de varios de los factores que se han impli­
cado en la génesis de la disfunción muscu­
lar esquelética en la EPOC. En primer lu­
gar, todos nuestros pacientes han sido
biopsiados (es decir, las muestras se toma­
ron in vivo), con lo cual podemos excluir los
efectos de múltiples enfermedades y el de
los cambios post-mortem que pueden suce­
der en los músculos (figura 1). Así mismo,
esto nos ha permitido tener una precisa fi­
liación funcional cercana en el tiempo res­
estructurales encontradas. Sin embargó®*
podría suceder que nuestras medidas
tropométricas y bioquímicas no hayan po§||?<
dido detectar otras diferencias mucho másW’.
sutiles en los diferentes compartimentos W--
corporales. Cuarto, ninguno de nuestros pá-?§f-
cientes presentaba insuficiencia respirato^ífe
ria (definida como PaO2 menor de 60 Torr
a nivel del mar) ni hipercapnia crónica?®^
Quinto, ningún paciente tenía comorbilv^B.-
los pacientes más graves (desde el punto de
vista funcional respiratorio) habrían sido
mucho más sedentarios y en consecuencia
tener más decondicionados sus músculos y
justificar muchos de los cambios estructu­
rales enunciados. Sin embargo, las diferen­
cias en la actividad física cotidiana afecta
solo parcialmente la fuerza y resistencia
musculares. Además, el desacondiciona­
miento se asocia a atrofia (especialmente
En resumen, la presencia de EPOC se
asocia a cambios musculares globales pro­
bablemente justificados por uno o más fac­
tores con efecto sistémico y susceptibilidad
individual. Sin embargo, existen unas dife­
rencias funcionales y estructurales entre
los diferentes grupos musculares que pro­
bablemente se expliquen por factores mo­
duladores locales (compartimentalización
muscular).
Desde un punto de vista práctico y clíni­

pecto a la toma de biopsias y excluir enfer­
medades asociadas. En segundo lugar,
todos los individuos estudiados han sido va­
rones de población mediterránea por lo cual
las diferencias tampoco pueden ser expli­
cadas por el género o la raza. Tercero, nin­
guno de nuestros pacientes tenía bajo peso
ni alteraciones electrolíticas en el suero res­
pecto a los valores de referencia ni en com­
paración con los individuos del grupo con­
trol. También podemos razonablemente
excluir la desnutrición como un factor de­
terminante de las diferencias funcionales o
dad importante conocida ni recibía fármaí’^r
eos que se sepa pueden afectar la funcióríjlp"
o la estructura musculares. Vale la penaágL.
enfatizar que ninguno recibía crónicamen-¿|ffi
te tratamiento con corticosteroides ni
estimulantes sistémicos. Sin embargo, la’?^
mayor parte de los pacientes con EPOC gra-
ve recibían metil-xantinas crónicamente. A
pesar de ello, todos los estudios funcionales
se han realizado con al menos una semana
de “lavado” terapéutico de estas sustancias.
Finalmente, ninguno de los individuos es- -;?®
tudiados realizaba actividad física diferen-.^^
te a la habitual. Podría argumentarse qué^ggg
•j
de fibras tipo II), y a la disminución de en­
zimas glicolíticas y oxidativas, que no han
sido comunes en los músculos que hemos
estudiado.
En consecuencia, nuestros estudios im­
plícitamente sugieren que algunos factores
que no hemos determinado como los media­
dores inflamatorios y los superóxidos po­
drían tener un papel primordial en la apa­
rición de disfunción muscular actuando
bien sea desde el punto de vista local o sis-
témico. Sin embargo, los efectos de estos
mediadores (o potencialmente, también
otros) parecen estar modulados por facto­
res sobre todo locales en cada músculo y que
puede variar entre pacientes. Nosotros
creemos que estos factores serían el patrón
de reclutamiento muscular, intensidad de
carga, y frecuencia de activación. Todo lo
anteriormente expuesto nos permite postu­
lar un concepto teórico que denominamos
“compartimentalización” para referirnos a
la existencia de cambios distintos, y como
j
co, varios conceptos parecen tomar especial
relevancia dada la existencia de diferentes
compartimentos musculares. Primero, la
necesidad de incluir pruebas más específi­
cas para evaluar la fuerza y resistencia
musculares en cada grupo o compartimento
muscular; segundo, modificar los cánones de
rehabilitación “estandarizados”, aplicar es­
quemas de rehabilitación y reacondiciona­
miento musculares individualizados. Esto
sugiere la conveniencia de dotar a los labo­
ratorios de fisiología respiratoria de los me-
• dios necesarios para una correcta evalua­
ción integral de la función muscular. En el
momento que podamos categorizar e indi­
vidualizar mejor las intervenciones y el se­
guimiento de los pacientes, el impacto y el
costo de las mismas se verán optimizados
teniendo en cuenta tanto la prevalencia
como la historia natural de la EPOC y las
restricciones de las actuales políticas de
salud pública.

resulta evidente, en ocasiones totalmente
opuestos, en los diferentes músculos esque­
léticos (tanto respiratorios como periféri­
cos) de pacientes con EPOC, según el grupo
del que se haga mención. Los compartimen­
tos fundamentales serían cinco, como míni­
mo, atendiendo a los resultados funciona­
les y hallazgos estructurales de que
disponemos: diafragma, músculos acceso­
rios de la inspiración, músculos espirato­
I him.) I I ,»hnn ropmonlntivas del acceso quirúrgico a los músculos intercostales externos (IE), rios, músculos de las extremidades superio­
•l"i il ani ho (I >/\) y diafi agina (DF) que utiliza el grupo de los autores para la toma de las $ res, y músculos de las extremidades
ii qti • lH<iH liin|i*Ua>i aniMcularos durante la realización de una toracotomía electiva. inferiores.
¿ A
Los MÚSCULOS RESPIRATORIOS
* EN INDIVIDUOS SANOS
El diafragma, los músculos intercostales
externos y los músculos intercostales inter­
nos paraesternales son los principales mús­
culos respiratorios en individuos sanos. El
estudio de la estructura de los músculos
respiratorios es difícil de realizar en indi­
viduos sanos, y la información disponible
so basa en dos modelos de toma de mues­
tras musculares. El primero, discutible des-

A

198 | Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
de el punto de vista metodológico, a partir
de muestras musculares procedentes de
modelos necrópsicos. El segundo, a partir
de pacientes portadores de neoplasia pul­
monar de pequeño tamaño pero en ausen­
cia de enfermedad respiratoria asociada, o
aquellos pacientes llevados a laparotomía
o laparoscopia por patología no-neoplásica
(cj.: colecistectomía por litiasis). Nuestro
grupo está desarrollando actualmente un
estudio multicéntrico para definir las carac­
terísticas estructurales de los músculos ins-
piratorios (intercostales) y espiratorios
(oblicuo externo) en individuos sanos volun­
tarios.
El diafragma
El diafragma representa el plano de se­
paración de la caja torácica y el abdomen.
Eh un músculo estriado cuyas fibras se
orientan de forma radial desde su zona cen-
I ral tendinosa a las estructuras óseas de la
periferia y que al ser comparado con mús-
< ulus periféricos muestra una mayor tole-
rancia a la fatiga, mayor flujo sanguíneo,
mayor densidad capilar y mayor capacidad
oxida! iva25. Su contracción produce un des-
• rie.o de su cúpula lo cual lleva a un au­
mento de los diámetros anteroposterior y
Ininsverso de la caja torácia. El diafragma
do un adulto sano tiene un 80% de fibras
K'uifitontes a la fatiga (55% de tipo I, 25%
do tipo lia) comparado con el 40% de un
músculo periférico26. Esto capacita al
une < ulo para realizar trabajos de baja in-
len idad pero de larga duración. El diafrag­
ma engloba en realidad a dos músculos ín­
timamente relacionados y unidos a través
del (andón central: el costal y el crural2'.
I i i diferenciación se hace no sólo desde
un punto de vista anatómico, sino también
ti nlenilo en ( líenla su origen embriológico,
■ u lnei\H( ion y función28. Estudios oxperi-
• •'•i.ifili ion e'ilimulación selectiva han
• h n> - li nio (pie ademiÍH se activan en for­
ma diferente y que cada uno induce cam­
bios conformacionales particulares en la
caja torácica29.
El diafragma costal se origina en el ten­
dón central y se inserta en el apéndice xi­
foides (fibras esternales) y porción interna
de las últimas seis costillas inferiores y car­
tílagos costales correspondientes (fibras
costales). Se divide en dos partes, hemidia-
fragma derecho e izquierdo, cada una con
forma de cilindro elíptico con cúpula curva­
da y de convexidad cefálica. Cada una de
ellas puede actuar en forma casi indepen­
diente1. La mayoría de sus fibras corren
orientadas radialmente en sentido longitu­
dinal de arriba hacia abajo, y con líneas de
tensión que se proyectan en serie30.
El diafragma crural se origina también
en el tendón central pero se inserta en las
tres primeras vértebras lumbares. La dis­
posición de sus fibras es más compleja. Al­
gunas se orientan radialmente hacia los li­
gamentos arqueados para insertarse en las
apófisis transversas de la tercera vértebra
lumbar y costillas inferiores. Otro grupo de
fibras más posteriores se inserta en la por­
ción anterolateral del cuerpo de las prime­
ras vértebras lumbares. En el hiato esofá­
gico, las fibras crurales se entrecruzan para
formar parte del esfínter esofágico infe­
rior31 .
En la tabla 2 se resumen los valores me­
dios de las principales dimensiones anató­
micas del diafragma humano estudiado a
partir de modelos de necropsia. La masa
muscular propiamente dicha corresponde a
un 95% del peso total del diafragma. En
individuos sanos32 se ha encontrado una
fórmula de predicción del peso de este mús­
culo en relación con el peso corporal total, a
partir de una recta de regresión definida por:
MMD (gr) = 4,18 * peso corporal (leg) -21,8
donde MMD representa la masa muscu­
lar del diafragma. También el grosor como
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación puliinnnn
I Tabla 2 Dimensiones del diafragma
en humanos sanos
Variable Magnitud
Peso 280 g
Masa muscular 260 g
: Grosor 35 mm
Area del tendón central 150 cm2
Í
Area muscular 750 cm2
t Diámetro coronal 40 cm
■ Diámetro sagital 25 cm
i Valor medio de las dimensiones del diafragma en indivi-
■' duos sanos14'7-99
I
t el área del diafragma está en relación li-
I’ neal con el peso corporal total en individuos
sanos33,34. Algunas técnicas no invasivas
É como la ecografía trasparietal a nivel de la
L zona de aposición del diafragma con la pa-
red costal han permitido definir además
* que el grosor del diafragma guarda una re-
£ lación directa y lineal con el volumen pul-
I monar en seres humanos35.
| La mayor parte de la información dispo-
| nible respecto a las dimensiones del dia-
| fragma han sido obtenidas a partir de pie-
Ízas necrópsicas. y haciendo énfasis en las
características del diafragma costal. El diá­
metro transverso de este músculo escindi-
do (aproximadamente 12 horas después del
“' 'allecimiento del pací enfe) es prácticamen-
1 dadero feed-back mediado por vía neural’1"
e igual a la longitud del arco transverso
el diafragma antes de su extracción32. Esto
ugiere que el diafragma se contrae poco
na vez es resecado. Aunque la magnitud
e un potencial artificio de contracción con-
^cuente al rigor mortis no se ha controla-
o en los estudios antes mencionados, está
ien establecido que el músculo esqueléti-
) tiende en estas situaciones más a adqui-
r rigidez que a acortarse36.
El aporte sanguíneo al diafragma depen-
£
J de las arterias mamaria interna, inter­
& átales y frénicas (superiores e inferiores),
stas se anastomosan para minimizar el
3sgo de isquemia durante las situaciones
II
do puede aparecer fatiga o fracaso de) din
fragma, mientras que su restauración o mi
mentó puede revertir o evitar el dot orioi o 1
El flujo sanguíneo se incrementa progicii
vamente durante las situaciones <le sobic
carga, pero alcanza una meseta cuando el
índice tensión-tiempo (TTi) del músculo oh
cila alrededor de 0,2. A medida (pie la ruin
ción entre el tiempo inspiratorio y el (ioiii
po total del ciclo (Ti/Ttot) aumenta, el
tiempo de relajación del músculo disminu
ye. Por ello hay menor tiempo disponible
para la perfusión. Esta obstrucción ni Unjo
capilar está limitada únicamente ni perla
do de contracción, pues durante la K’lnjn
ción permanece inalterado39.
La inervación motora del músculo pío
viene de los nervios frénicos izquierdo y de
rocho (raíces nerviosas de C3 a Cfi). La oil
ciencia de la contracción del diafragma
requiere que haya una correcta aferenciii
de la información respecto a la carga y po
sición del músculo. Sin embargo, el dm
fragma posee muy pocas terminaciones
propioceptivas. Por ello, se asume quo In
compensación diafragmática ante las enr
gas esté mediada más por estructuras in
trínsecas, como el aparato de Golgi en el
tendón central, más que a través de un ver
Sin embargo, otros autores han propuesto
la existencia de una vía refleja frénico íre
nica o a través de los nervios intercostales'11.
Por otra parte, se ha descrito recien temen
te que la activación del hemidiafragma iz
quierdo es de diferente magnitud a la del
derecho42. La integración de las señales ale
rentes desde diferentes grupos musculares
es importante para la coordinación do la
contracción muscular. La disnea puedo apa
recer asociada con la magnitud de tensión
que detectan los mecanorreceptores en el
músculo. Dado que se ha evidenciado la
existencia de husos musculares anómalos
en el diafragma, se ha propuesto (pie éstos
podrían enviar información errónea a los
 Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulniüiUU'

(•«•litros do control do la respiración y con- duos adultos sanos contiene aproximada­ cambiar en respuesta a diversos factores. músculo. Cuando la fibra muscular está en
i rilniir a un incremento en la sensación dis- mente un 80% de fibras resistentes a la fa­ Entre estos, la edad, estado nutricional su longitud de reposo, la longitud de las
i>oicn*,íl. tiga (55% de tipo I, 25% de tipo Ha) compa­ protéico-calórico, entrenamiento físico, y sarcómeras es de aproximadamente 2 mm.
Tanto desde el punto de vista embrioló­ rado con el 40% de los músculos de las sobrecarga crónica (mecánica o ventilato- Las sarcómeras se organizan en serie, y so
gico como morfológico y funcional, el dia­ extremidades1 (figura 2). Además, las fibras ria) del sistema respiratorio46. Por otra necesitan unas 5.000 para cubrir la dis­
fragma es un músculo esquelético estria­ del diafragma tienen un mayor contenido parte, el diafragma difiere funcionalmen­ tancia entre el origen en el tendón central
do. Su actividad es continua y esencial mitocondrial que el mismo tipo de fibra de te de otros músculos en cuanto se contrae y la inserción del diafragma en las costi­
para la vida, por lo cual posee unas carac­ los músculos de las extremidades44. Más ante cargas resistivas (vías aéreas) y elás­ llas47. La matriz de soporte de las miofi­
terísticas específicas. Comparándolo con que una simple diferencia histológica, el ticas (pared torácica y pulmones), más que brillas se denomina sarcoplasma. Éste con­
los músculos de los miembros, las fibras del tipo de fibra determina el rango de posibles ante fuerzas de inercia. Además, su posi­ tiene los elementos intracelulares usuales,
diafragma tienen una mayor tolerancia respuestas contráctiles. Los músculos con ción de reposo está determinada por un entre los que se destacan las mitocondrias
ante la fatiga, mayor flujo sanguíneo, ma­ altas proporciones de fibras tipo I están equilibrio de las fuerzas elásticas del tó­ y el retículo sarcoplásmico. Las mitocon­
yor capacidad oxidativa, y mayor densidad mejor equipados para esfuerzos sostenidos rax y los pulmones. drias se distribuyen ubicuamente entre las
capilar14. El diafragma se compone de nu­ de baja intensidad, mientras aquellos con fibras musculares y en el espacio subsarco-
merosas unidades motoras. Cada una de predominancia de tipo II son óptimas para Estructura subcelular del diafragma lémico (figura 3). Esto refleja la necesidad
ellas incluye cientos de fibras de uno de los desarrollar trabajo de alta potencia pero El sarcolema es la membrana celular de de grandes cantidades de energía que las
tres tipos clásicos (I, lia y Ilb)45, De acuer­ corta duración. En los músculos respirato­ cada una de sus fibras musculares. Está mitocondrias, a partir del adenosín trifos­
do a sus propiedades metabólicas y funcio­ rios se combinan estas dos propiedades, constituido por la membrana celular ver­ fato (ATP), aportan a las miofibrillas para
nales, las fibras tipo I se caracterizan por permitiendo la resistencia a la fatiga nece­ dadera, llamada plasmática, y una capa realizar el trabajo contráctil. Además, el lí­
una oxidación lenta de la glucosa y una saria para movilizar durante toda la vida delgada de material polisacárido que rodea quido del sarcoplasma contiene grandes
mayor resistencia a la fatiga25. Las de tipo el volumen corriente, así como la ejecución los capilares. En los extremos de las fibras cantidades de potasio, magnesio, fosfatos
lia muestran glicólisis oxidativa rápida y de actividades de alta demanda como la musculares, el sarcolema se continúa con y enzimas. Lo que en las demás células
son resistentes a la fatiga. Por último, las de ventilación durante el ejercicio, suspirar o los haces tendinosos que se insertan en el animales es el retículo endoplásmico, en
tipo Ilb muestran glicólisis rápida, y sensi­ toser. La proporción de cada tipo de fibras ; hueso. Cada fibra muscular contiene de el músculo esquelético se denomina retí­
bilidad a la fatiga. El diafragma de indivi- en un músculo es dinámica, pues puede 1 centenares a miles de miofibrillas, que se culo sarcoplásmico. Lo forman túbulos lon­
visualizan como pequeños puntos en su cor­ gitudinales situados paralelamente entre
te transversal. A su vez, cada ¡niofibrilla las miofribrillas. En el extremo de cada
IE DA está constituida por unos 1.500 miofila- uno se encuentran las cisternas termina­
DF
móntos do miosina y del complejo actina- les. Además del retículo sarcoplásmico,
tropomiosina. Estos rniofilamentos se inter- cada fibra muscular tiene el sistema de tú­
digitan en parte de su longitud, por lo que bulos transversos o túbulos T, que se ha­
al análisis del corte longitudinal con luz po­ llan orientados perpendicularmente a las
larizada es posible definir bandas alternas miofibrillas. La zona de contacto entre el
claras (I) y oscuras (A). Las bandas I se de­ túbulo T y el retículo sarcoplásmico se de­
nominan así por ser isótropas, y represen­ nomina la tríada. En el músculo esquelé­
tan los rniofilamentos de actina, mientras tico hay una tríada junto a cada área don­
las bandas A (anisótropas) representan la de se superponen los rniofilamentos de
superposición que éstos tienen con los de actina y miosina. Como esto ocurre en
miosina. Los rniofilamentos de actina se ambos extremos de cada filamento de mio­
unen en los extremos a través de la llama­ sina, hay dos tríadas por sarcómera. Los
da membrana (o disco) Z. Ésta membrana túbulos T se abren al exterior y contienen
Figura 2 Microfotografías de los músculos intercostales externos (IE), dorsal ancho (DA) y diafragma
(DF) procesados, respectivamente mediante tres técnicas diferentes de tinción histológica. La pasa de una miofibrilla a otra, uniéndolas líquido extracelular. Por ello, cuando el po­
primera (izquierda) utilizando hematoxilina - eosina; la segunda (centro) utilizando la tinción entre sí en toda su extensión. La porción de tencial de acción se difunde sobre la mem­
de nicotín-adenín-deshidrogenasa-tetrazolium-reductasa basada en el metabolismo mitocon­ cada fibra muscular comprendida entre dos brana de la fibra muscular, los túbulos T
drial; y la tercera (derecha) que identifica las poblaciones fibrilares según la susceptibilidad de líneas Z consecutivas se denomina sarcó- lo transmiten al interior de la misma, per­
la enzima ATP-asa ante la preincubación a diferentes pH. mera. Ésta es la unidad funcional del mitiendo la contracción muscular.

202 | Diagnóstico x manejo integral del paciente con EPOC
Figura 3 Ultramicrofotografías de una biopsia de diafragma utilizando microscopía electrónica de trans­
misión. En este caso, se trata de una muestra procedente de un paciente con EPOC, en el cual
se indican las estructuras sarcoméricas (sar) íntegras, las mitocondrias ubicadas en el espacio
subsarcolémico (mit) y los depósitos intracelulares de glicógeno en forma de granulos mono-
particulares (glic).
Propiedades mecánicas
del diafragma
Como todo músculo esquelético, la fun­
ción contráctil del diafragma tiene dos ca­
racterísticas fundamentales. En primer lu­
gar, la fuerza, la cual depende del número
de unidades contráctiles y de miofibrillas.
En segundo lugar, la resistencia, que depen­
de tanto de la densidad de capilares y mito­
condrias, como de la capacidad enzimática
ox ¡dativa. El incremento de la fuerza se
produce por reclutamiento progresivo de
unidades motoras (contracción de baja in­
tensidad), y/o aumento de la tasa de activa­
ción de cada unidad (contracción de alta
intensidad). Además de lo anterior, la fun­
ción contráctil se ve también modificada
por la longitud del músculo en reposo, masa
muscular, frecuencia del estímulo eléctrico,
velocidad de contracción, y disposición me­
cánica (global y de cada componente).
Existen tres tipos de relaciones funda­
mentales para analizar la mecánica mus­
cular: la relación longitud-tensión --el dia-
fragma parece similar a la de los músculos
de las extremidades. La longitud a la que
puede generar el máximo de fuerza es de­
nominada longitud óptima (LO). La rela­
ción longitud-tensión del diafragma depen­
de del volumen pulmonar, y su LO se ubica
a nivel cercano a la capacidad residual fun­
cional46,48. Otras variables como la forma de
la caja torácica y la presión abdominal tam­
bién influyen en la longitud del diafragma
a cualquier volumen.
La tensión que el diafragma es capaz de
generar disminuye cuando se acorta en for­
ma aguda (ej.: por atrapamiento aéreo di­
námico durante una crisis asmática). En
modelos animales con enfisema pulmonar
inducido experimentalmente (atrapamien­
to aéreo crónico), la curva longitud-tensión
del músculo se desplaza a la izquierda. Esa
paradójicamente mayor tensión generada
a menor longitud del músculo parece estar
justificada por el mecanismo adaptativo de
pérdida y acortamiento de sarcómeras4t -
Hallazgos recientes sugieren que tanto la
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rchablllhu ion puhnoinii
adaptación de la longitud como la hipertro­
[
fia con el entrenamiento, son factores que
podrían justificar la preservación de la fuer­
za del diafragma en pacientes con EPOC50,
61. En el otro extremo, la obesidad puede
disminuir la fuerza del diafragma por esti­
rar sus unidades contráctiles52.
I' La relación fuerza-frecuencia del dia-
L fragma c intercostales es similar que la de
k músculos esqueléticos no respiratorios. En
actividad normal, la frecuencia del estímu-
e lo del nervio frénico es de 10 a 30 Hz. Cuan-
t do se aumenta la frecuencia, la fuerza ge-
nerada se incrementa hasta alcanzar una
■' meseta con frecuencias de estimulación en-
tre 50 y 100 Hz. La curva fuerza-frecuencia
? se desplaza a la derecha durante la hipe-
f rinsuflación pulmonar aguda y con la fati-
. ga muscular46.
La relación fuerza-velocidad describe una
| curva con forma hiperbólica, y depende de
| la composición fibrilar de cada músculo. Por
* ello, los músculos respiratorios muestran un
| comportamiento intermedio entre múscu-
| los esqueléticos de contracción lenta y con-
? tracción rápida46. Esta relación es igual a
f cero cuando la carga es supramáxima (con-
R tracción isométrica). En el otro extremo, la
'velocidad de contracción es máxima cuan-
■ do el músculo se contrae ante cargas igua­
les a cero.
I ración forzada. El músculo esternocloido
Músculos intercostales
|r Los músculos intercostales externos son
músculos delgados que se encuentran si­
gilados en el plano más superficial de los
gíspacios intercostales. Sus fibras están
grientadas de forma oblicua hacia la línea
gnedia anterior. Su acción inspiratoria se
gundamenta en la capacidad de fraccionar
Sa costilla inmediatamente inferior en sen-
ído caudo-cefálico y aumentar así el diá­
metro del tórax. Al igual que el diafragma
fresenta un predominio de fibras tipo I
§0%). Del 40% de fibras tipo II un 25% co-
h
rresponde a las de tipo ¡Ib. En ( tilinto a hi
histomorfometría básica do ¡oh interconla
les internos se observa (pie un 40% do huí
fibras son de tipo I y un 60%’ del tipo II (lin
35% Ilb y un 25%IIa).
Los músculos intercostales para entorna
les corresponden a la porción cendro entei nal
bilateral de los músculos intercostalcn intuí
nos. Su activa participación durante la fan*
inspiratoria ha sido comprobada electromlo
gráficamente. Su contracción cent iilniye con
el acortamiento de los espacios intorcüNüih n
y la elevación de las costillas. En niiHonciii di'
enfermedad se ha encontrado que un .'»() 60' <
de sus fibras corresponden a tipo 1 y un 10
50% a fibras tipo II.
Músculos accesorios
de la inspiración
La mayoría de los músculos do ht región
del cuello, cintura escapular y región mi
perior del tórax participan en la inspii.i
ción durante circunstancias especia Ir a
Entre ellos se destacan los siguientes Ion
músculos escalenos que se extienden den
de las apófisis transversas de las ultiman
cinco vértebras cervicales hasta la super
ficie anterior de la primera y segunda eos
tillas. Su contracción colabora con el an
censo de las costillas superiores y se
evidencia como la retracción del cuello y
espacio supraclavicular durante Ja inspi­
mastoideo se extiende desde la apófisis
mastoides hasta la parte anterior del tó­
rax, insertándose en la clavícula y ester­
nón. Su contracción igualmente ayuda a
la elevación de la caja torácica superior. El
músculo dorsal ancho se extiende desde la
cara externa de las últimas cuatro costi­
llas, la cresta ilíaca y apófisis espinosas de
las últimas vértebras dorsales y lumbares
hasta la corredera bicipital del húmero. Si
en este lugar su contracción cohíbo
Co
se
a
ra con la elevación de las costillas ayudan
do en la inspiración.
204 Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
Músculos espiratorios
La espiración es un fenómeno pasivo en
condiciones de reposo y en ausencia de enfer­
medad. Sin embargo, en condiciones de ejerci­
cio o en presencia de enfermedades obstructi­
vas del flujo aéreo, los músculos intercostales
internos y de la pared abdominal (transverso,
recto anterior, y oblicuo mayor y menor) se re­
clutan y activan con tal de incrementar la pre­
sión ¡ntratorácica y abdominal, descender las
costillas y desplazar al diafragma en sentido
cefálico. 'Iodo ello se traduce en la posibilidad
de realizar esfuerzos espiratorios como la tos,
(‘I estornudo, o la espiración contra una sobre­
carga mecánica (ej.: broncoespasmo). Por su
parte, los músculos abdominales han sido me­
nos estudiados. Nuestros datos preliminares
demuestran que el oblicuo externo del abdo­
men muestra, en promedio, 30-60% de fibras
tipo I.
Eventos moleculares durante
la contracción de los músculos
respiratorios
La contracción muscular depende de la
energía liberada por la catálisis de las mo­
léculas do ATP. La mayor parte de esta
energía es utilizada para generar los puen­
tes cruzados de actina-tropomiosina, mien­
tras pequeñas cantidades se invierten tan­
to en la liberación del calcio contenido en el
retículo sarcoplásmico, como en bombear
iones de sodio y potasio a través de la mem­
brana de la fibra muscular. Esto último per­
mite conservar un medio iónico adecuado
que permita la propagación del potencial de
acción. La cantidad de ATP contenida en
un músculo sólo permite mantener la con­
tracción plena durante menos de un segun­
do. Por ello el ADP, producto de su defosfo-
rilnción, so refosforila para formar nuevo
ATP en fracciones do segundo. La energía
iicie'iniin para la re fosforilación proviene
c ieiicinhiiciife do dos fi ion tes. La principal
oh la proredonlo del fosfato de creatina.
Éste lleva un enlace fosfórico que al rom­
perse libera la energía que permite fijar un
nuevo ion de fosfato al ADP. Sin embargo,
las cantidades disponibles de fosfato de
creatina también son pequeñas (unas cinco
veces las del ATP). Una segunda fuente de
energía puede ser utilizada para reconsti­
tuir tanto el fosfato de creatina como el
ATP, y es la proporcionada por el catabolis­
mo de los alimentos (carbohidratos, grasas
y proteínas). La mayor parte de su energía
se libera durante el proceso de oxidación
que ocurre casi exclusivamente en las mi-
tocondrias.
Los músculos respiratorios correspon­
den embriológica, funcional y estructural­
mente a músculos esqueléticos estriados53.
La estructura de estos músculos está es­
pecializada para realizar una tensión (con­
tracción muscular) al contener complejos
moleculares capaces de cambiar tanto su
conformación como la fuerza de unión de
forma reversible (“moléculas contrácti­
les”). El conjunto de fascículos que consti­
tuyen un músculo está envuelto por una
fascia de tejido conectivo denominada epi-
misio. Cada uno de esos fascículos está for­
mado por cientos de fibras musculares
agrupadas por el perimisio. Cada fibra co­
rresponde a una célula muscular que ca­
racterísticamente es multinucleada cuya
membrana celular se denomina sarcole-
ma54. Las fibras musculares son las uni­
dades funcionales básicas del músculo.
Cada fibra muscular la conforman, entre
otros, cientos de miofibrillas embebidas en
una matriz de soporte (sarcoplasma). En
el sarcoplasma se encuentran diversas mo-
léculas iónicas (sodio, potasio, calcio, mag­
nesio, fosfatos), los diversos organelos sub­
celulares (mitocondrias, lisosomas, etc.), y í
un sistema especializado de membranas 2
que conforman una red de túbulos llama- á
da retículo sarcoplásmico. Esta red se or- *
ganiza en un sistema de túbulos longitu- *
dinales cuyos extremos se rematan por •
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulmonía
unas estructuras vesiculares denomina­
das cisternas terminales, las cuales alma­
cenan altas concentraciones de calcio ne­
cesarias para la contracción muscular54.
Para que la despolarización de la membra­
na sea casi simultánea (no sólo en toda la
extensión sino también en el grosor de la
célula) existen unas comunicaciones por
membrana celular con disposición tubular
transversa, el sistema de túbulos T. El
punto de contacto del retículo sarcoplás­
mico con el túbulo T se conoce con el nom­
bre de tríada y es el responsable de la pro­
pagación de la despolarización de la
membrana hacia el interior de la fibra y la
liberación del calcio54
La generación de tensión (contracción)
muscular es un evento molecular comple­
jo y reversible regulado por múltiples fac­
tores, tanto intra como extracelulares.
Esta característica contráctil está dada
poi- la existencia de las llamadas “molécu­
las contráctiles” y sus complejos relaciona­
dos. De hecho, cada fibra muscular está
constituida por miles de miofibrillas que
contienen los miofilamentos de miosina y
actina. La proporción entre estos miofila­
mentos aparenta ser constante (1.500 fi­
lamentos de miosina por 3.000 filamentos
de actina)54 y su organización es geométri­
ca, una al lado de la otra, en sentido longi­
tudinal constituyendo la unidad funcional
del músculo: la sarcómora. Las sarcóme-
ras se unen en serie mediante los extre­
mos de los filamentos de actina, lo cual
constituye los discos o bandas Z. Los mio-
filamentos do miosina están formados por
cadenas de ^45356
b “ (dos cadenas pe­
sadas y cuatro livianas). Los miofilamen­
tos de actina están íntimamente organi­
zados con las moléculas de tropomiosina y
troponina. La actina se organiza conforma-
cionalmento on forma de hélice sobre su
eje longitudinal, similar a las moléculas de
miosina, y sobre ella se enrollan las molé­
culas de tropomiosina. Por su parte, la tro-
ponina cuenta con tres subunidades (I, T,
y C) y constituye el cuarto complejo mole­
cular participante en la contracción y re­
lajación musculares54. La contracciónmus-
cular se inicia siempre a partir de un
potencial de acción que se transmite por
los nervios hasta la unión neuromuscular.
En este punto se libera la acetilcolina que
activa los canales iónicos de la membrana
muscular para el paso de sodio, potasio y
calcio que intervienen en el evento. Esto
ocasiona un cambio en el potencial de la
membrana que se propaga a toda la fibra
y el sistema tubular T. Éste al encontrarse
en contacto con las cisternas terminales
hace que se libere el calcio almacenado que
se unirá con las moléculas de troponina C.
Este complejo es capaz de desplazar a la
tropomiosina con lo cual los canales de ac­
tina se descubren y se unen a las cabezas
de los filamentos de miosina. Esta unión
induce un cambio conformacional en la
miosina que cambia el ángulo entre su ca­
beza y eje (movimiento de bisagra) produ­
ciendo así una tensión longitudinal sobre
los miofilamentos conocida como contrac­
ción o tensión musculares. La relajación
implica los eventos en forma inversa*
La contracción muscular, en todas sus
formas, consume energía. Esta energía se
obtiene a partir del ATP que se consume en
las diferentes etapas de 1) bombeo de iones
a través del smrcolema (potencial de acción);
2) cambios conform ación ales de la miosina;
3) liberación y recuperación del calcio por
el retículo sarcoplásmico; 4) unión del com­
plejo troponina-tropomiosina; 5) desplaza­
miento de los filamentos (contracción pro­
piamente dicha); 6) separación de las
cabezas de miosina (relajación)54. Por esta
razón, la reserva de ATP a nivel de la fibra
muscular es apenas suficiente para mante­
ner la contracción durante unos pocos se­
gundos y se hace necesario acudir a las re­
servas energéticas con el fin de producir
nuevas moléculas do ATP. Estas reservas
206 Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
corresponden a las fuentes de fosfocreati-
na, glucógeno y el metabolismo oxidativo
que finalmente es el más efectivo aportan­
do el 95% de la energía total utilizada.
Todos los músculos esqueléticos, entre
los cuales se cuentan los respiratorios, es­
tán conformados por tres tipos de fibras
musculares: tipo I, Ha y Ilb. Las fibras tipo
I se caracterizan por tener gran capacidad
para el metabolismo aeróbico, alta densi­
dad capilar y mitocondrial, y tener toleran­
cia a contracciones repetidas durante pe­
ríodos prolongados de tiempo. Es por lo
anterior que se les define como “resisten­
tes a la fatiga”. Las fibras tipo Ha presen­
tan metabolismo aeróbico más rápido. Tie­
nen menor densidad capilar y mitocondrial
pero son igualmente resistentes a la fati­
ga. Las tipo Ilb son fibras de glicólisis rá­
pida, con fatigabilidad rápida, pero capa­
ces de generar alta tensión. El mayor o
menor predominio de determinado grupo
do fibras en un músculo puede ser modifi­
cado (plasticidad molecular). Este cambio
depende, básicamente, del tipo de trabajo
al (pie sea sometido (condicionamiento
modulado).
Cambios on los músculos
respiratorios en los pacientes
con EPOC
En artículo» previos publicados hemos
revisado exhaustivamente las alteraciones
funcionólo» (pie Hucodon sobre los múscu­
los inspiralm íos, especialmente el diafrag­
ma, en paciente» con EPOC65 50*G7. A conti­
nuación enfatizamo» aquello» puntos que
tienen especial relevancia atendiendo a los
objetivos del presente capítulo en cuanto a
poner en evidencia los cambio» compartí-
mentalizados que pueden ocurrir en los
músculos respiratorios de estos pacientes.
Los músculos esqueléticos son órganos
muy sensibles al medio y a los cambios de
actividad, tanto por uso como por desuso,
y por extensión se asume que también lo
sea el diafragma. Tienen la capacidad de
expresar una gran variedad de cambios es­
tructurales adaptativos ante la sobrecarga
crónica, pero se muestran también suscep­
tibles de sufrir trastornos degenerativos,
tanto fenotípicos como funcionales. Estos
cambios pueden producirse cuando se mo­
difica la intensidad o la frecuencia de acti­
vidad muscular, y afectan tanto al sistema
metabólico (consumo de nutrientes, pro­
ducción de energía) como al contráctil
(masa muscular, mecánica de contracción).
Probablemente el primer cambio estructu­
ral (señal inductora) consista en una le­
sión de membrana o ruptura de la es­
tructura sarcomérica. A partir de esta
lesión, el músculo iniciaría fenómenos de re­
paración y adaptación que permitiría resis­
tir mejor eventuales situaciones de sobre­
carga.
Diafragma Diversas razones tanto éti­
cas como técnicas han limitado la posibili­
dad de obtener muestras de diafragma in
vivo. Por ello, son muy pocos los estudios
estructurales que se han realizado en el
diafragma, correlacionando los hallazgos
con la función pulmonar. La fuerza del dia­
fragma está disminuida en pacientes con
EPOC si se compara con individuos sanos5®
Sin embargo, esto es evidente cuando se
evalúa con maniobras convencionales (ej.:
la presión inspiratoria máxima medida en
boca, PI,mmáx; o la presión transdiafragmá-
tica, Pdi). La mayoría de las ocasiones es­
tas variables son medidas a volúmenes pul­
monares cercanos al volumen residual (VR)
o capacidad residual funcional (CRF). El
factor que determina en mayor medida esta
alteración funcional es el incremento del vo­
lumen pulmonar asociado a la presencia de
EPOC. Dichos cambios hacen que el dia­
fragma se aplane alejándose de su posición
óptima (llamada longitud óptima, LO’° •
Este concepto ha sido ampliamente difun-
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilita! ton pulimmai
> dido y aceptado, pero también se ha postu-
; lado que la disfunción diafragmática puede
tener una base estructural en el propio
músculo. Existe un debate en la literatura
en cuanto que la EPOC se asocie a fenó­
menos de atrofia o de hipertrofia. Esta con­
troversia deriva por el hallazgo de atrofia
de los músculos respiratorios en diez tra­
bajos3 32,50,76,60’61,62> 63>64’65 mientras que
otros asumen la existencia de hipertrofia
del diafragma en este mismo tipo de enfer­
mos51*66. La atrofia representa un fenóme­
no estructural degenerativo del tejido mus­
cular y se asocia a una disminución de su
capacidad funcional. Su causa en estos en­
fermos probablemente sea multifactorial.
Entre los potenciales agentes causales se
han sugerido la malnutrición por incremen­
to del gasto metabólico basal62, incremento
crónico en la impedancia del sistema respi­
ratorio, ausencia de períodos de reposo en­
fe
tre los de sobrecarga, y efecto de la hiperin-
suflación pulmonar crónica sobre la caja
I torácica (atrofia neurógena)61. Además, se
| ha demostrado que la densidad capilar del
¿ músculo está incrementada en términos de
I valor absoluto (al corregir respecto al área
á fibrilar) en el diafragma de pacientes con
R EPOC6'. En otros músculos esqueléticos
■5H este cambio (angiogenesis muscular) se aso-
I cia a un incremento en su capacidad aeró-
| bica (resistencia)68-69.
Recientemente han surgido importantes
k controversias y conceptos novedosos dado
£ que dos hallazgos importantes, uno funcio-
í nal y otro estructural, permiten refutar que
[la pérdida de fuerza sea intrínseca del dia-
ffragma. El primero se refiere a una eviden­
cia contradictoria a lo convencionalmente
^aceptado: la fuerza del diafragma está pre­
servada, o puede ser mayor que la de indi-
tviduos sanos si se comparan ambos grupos
La volúmenes pulmonares equivalentes48.
[Este hallazgo pudo ser explicado parcial-
ynente cuando un segundo trabajo de nues­
tro grupo, de índole estructural, ha podido
demostrar que existen cambio» ai41 * oh
en la estructura del diafragma a nival de
su unidad funcional contráctil: la Minóme
ra. De hecho, hemos evidenciado (pie la nai
comerá del diafragma de paciento» ron
EPOC es de menor longitud que la do in<ll
viduos sanos. Este cambio permito que el
músculo preserve su capacidad do generni
tensión a pesar que que la longitud tot al do
la fibra sea menor. Otro aspecto so refiero a
la capacidad metabólica del diafragma. No
sotros hemos demostrado quo la capacidad
aeróbica del músculo está incrementada
dado que el contenido de mitocondria»4”
y de capilares71'72están incromonlndoi»
Esto correlaciona con los incremento.’» en lo»
enzimas aeróbicas que otros grupos han po
dido describir en biopsias de diafragma de
pacientes con EPOC73. Finalmente tenomo»
el carácter de modulación de la exprt’Hión
molecular de las isoformas do mioxina en
el diafragma de EPOC graves. Levine y col»
y nuestro grupo (datos no publicados) lino
demostrado que las fibras de sus dialing
mas expresan mayor contenido de iniosiiia
tipo I (aquella con mayor capacidad aoróbl
ca) que los individuos sanos74, 'lodo lo ante
rior permite postular que el diafragma de
pacientes con EPOC es capaz do expresiu
cambios adaptativos a nivel estructural
para afrontar las nuevas situaciones, (¡into
mecánica como metabólica, que la pirren
cia de esta enfermedad conlleva. Aunque la
historia natural de la EPOC no está definí
da con precisión, estos eventos hacen re
plantear las expectativas de intervención
terapéutica sobre los músculos inspíralo
ríos en pacientes con fracaso ventilalorio
crónico.
Músculos intercostales externo»
Este grupo de músculos de la pared lornci
ca se constituye en uno de los principa le»
grupos musculares respiratorios76. Sin oni
bargo, a diferencia del diafragma es impo
sible hacer partición funcional para evaluar
208 Diagnóstico y maneje) integral del paciente con EPOC
8U fuerza o su resistencia específicas. Re­
cientemente hemos podido demostrar que
las libras de los músculos intercostales ex­
ternos tienen un diámetro similar en pa­
cientes con EPOC e individuos sanos76. Sin
embargo, existen cambios moleculares muy
relevantes a nivel da la expresión de pro­
teínas contráctiles. Específicamente hemos
demostrado que la expresión de rniosina
tipo II se incrementa en presencia de EPOC
de forma proporcional a la gravedad de la
EPOC’7. Esto sugiere que la modalidad y
frecuencia de activación de este grupo de
músculos es totalmente diferente a las del
diafragma. Nosotros suponemos que se
fundamenta en un reclutamiento intermi­
tente y de alta intensidad, probablemente
asociado a la tos o a incrementos ventila-
torios durante el ejercicio en actividades
cotidianas57.
Músculo dorsal ancho En la mayor
parte de estudios que han evaluado la es­
tructura de los músculos respiratorios se
había incluido al dorsal ancho como múscu­
lo control. Ubicado en la región posterior
del tórax, este músculo participa funda­
mentalmente en los movimientos de aduc­
ción del brazo55. Sin embargo, nosotros he­
mos demostrado tanto con estudios
electrofisiológicos como estructurales que
este músculo de la pared torácica también
participa en la ventilación. De hecho, se
activa significativamente durante la sobre­
carga inspiratoria78. Así mismo hemos de­
mostrado que las fibras de este músculo tie-
nen un diámetro mayor en pacientes
portadores de EPOC. Este cambio guarda
relación con la severidad de la obstrucción
del (lujo aéreo’9. Lo anterior podría expre­
sar un reclutamiento intermitente del dor­
sal ancho quo lograría emular un entrena­
miento do fuerza muscular. A pesar de lo
nnlorior, no existen estudios funcionales
qim permitan precinar la traducción fisio-
lúglcn <lii r ihri cambios estructurales.
Músculos espiratorios La fuerza de
los músculos espiratorios se ha evaluado
convencionalmente a través de la medición
de la presión espiratoria máxima en boca
(PE,mmáx). Nuestro grupo ha descrito re
cientemente un nuevo método específico
para evaluar la resistencia de los músculos
espiratorios80. Desde un punto de vista teó­
rico, se podría especular que estos múscu­
los no tuvieran su función afectada o por el
contrario estuvieran entrenados dado que
el principal trastorno mecánico de la EPOC
se fundamenta precisamente en obstruc­
ción del flujo espiratorio. Por el contrario,
nuestros resultados demuestran que tanto
la fuerza como la resistencia de los múscu­
los espiratorios están severamente dismi­
nuidas en pacientes con EPOC81. Esta alte­
ración funcional no parece estar justificada
por los cambios conformacionales del tórax,
asociados a la presencia de atrapamiento
aéreo o hiperinflación pulmonar. Sin em­
bargo, interesantemente el costo metabóli-
co del trabajo espiratorio (representado
como el consumo máximo de oxígeno de es­
tos músculos) es equivalente al que mues­
tran individuos sanos durante la realiza­
ción de estas pruebas82. Desde un punto de
vista estructural, recientemente hemos ob­
servado que las fibras del músculo oblicuo
externo (uno de los principales músculos es­
piratorios) tienen conservado su tamaño a
pesar de que exista obstrucción del flujo
aéreo83. Lamentablemente, aún no dispone­
mos de los resultados de estudios morfoes-
tructurales más amplios (ej.: contenido de
mitocondrias o capilares) ni de las enzimas
constitutivas en este músculo. Nuestra per­
cepción es que la alteración funcional de los
músculos espiratorios tiene una base es­
tructural intrínseca. Sin embargo, esta al­
teración parecería ser dependiente de la
maquinaria intracelular de contracción y de
producción de energía, más que de una dis­
minución en la masa muscular detectable
por índices como el tamaño de las fibras.
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulnnniiu
Cambios en la función de los
músculos respiratorios en
pacientes con EPOC y otras
enfermedades
La función del diafragma y de los demás
músculos respiratorios puede verse afecta­
da por diversas patologías tanto en su ca­
pacidad para generar presión (fuerza),
como en su resistencia, o en ambas. La fati­
ga muscular es una condición fisiológica en
la cual disminuyen la fuerza o la velocidad
de contracción ante una carga determina­
da, y característicamente reversible con el
reposo (NHLBI Workshop Summary,
1990 )6. A diferencia de la anterior, la debi­
lidad muscular es una condición patológica
caracterizada por un deterioro funcional del
músculo no reversible con el reposo y que
además predispone a la fatiga.
La fatiga del diafragma no ocurre en in­
dividuos sanos, salvo en condiciones espe­
ciales (ej.: carrera de maratón o ciclismo,
estimulación frénica externa o sobrecarga
ventilatoria). Sin embargo, está bien docu­
mentado que la fatiga diafragmática puede
aparecer en 1) enfermos con EPOC o pato­
logías neuromusenlares84,85 precipitando la
insuficiencia ventilatoria5 y 2) en el proce­
so do destete de la ventilación mecánica86.
La fatiga muscular se instaura cuando
las demandas exceden la capacidad del
músculo, cuando el consumo energético ex­
cede el aporte, o cuando la extracción de los
catabolitos no es proporcional a su síntesis.
De ello se deduce que los factores que in­
tervienen cu la fatiga del diafragma son: la
fuerza que so genera en cada contracción,
el trabajo respiratorio, el aporte de oxígeno
y nutrientes, la tasa de extracción de los
productos metabólicos, las reservas energé­
ticas del músculo, y la eficiencia de la pro­
pia contracción.
La fatiga puede ser de tres orígenes, se­
gún sea el órgano predominantemente
afecto: 1) fatiga central, resultado de inhi­
bición refleja desde el diafragma, arción
inhibitoria mediada por la corteza con'hnil
o liberación de opiáceos endógeno»87; 2)
fatiga de transmisión como resultado de
un bloqueo en el estímulo nervioso; y 3)
fatiga de contracción (alta o baja frecuon
cia), cuando la capacidad del músculo para
generar tensión está disminuida ante ol
estímulo y las vías de conducción están
indemnes88.
Durante algún tiempo se postuló la exis­
tencia de la llamada fatiga crónica de con­
tracción para explicar la hipovcntilación
crónica en pacientes con enfermedades neu-
romusculares o EPOC, y su mejoría con ol
reposo o la ventilación mecánica (NHLBI
Workshop Summary, 1990). Sin embargo,
varios estudios recientes hacen dudar de su
existencia pues, 1) la disfunción muscular
puede ser resultado de daño muscular irre­
versible o lentamente reversible; 2) la ven­
tilación mecánica nocturna de pacientes
neuromusculares o enfermedades de la caja
torácica mejora el intercambio de gases sin
aumentar la fuerza muscular89; y 3) los pa­
cientes con EPOC preservan la capacidad
de generar fuerza con el diafragma aun en
presencia de hiperinsuflación severa51, Go.
Todo ello sugiere que la anteriormente
mencionada fatiga crónica del diafragma en
realidad no exista, al menos en este tipo de
enfermos90. La hipovcntilación respondería
más a una disminución refleja del estímulo
respiratorio con el objetivo de evitar la fati­
ga diafragmática, el daño muscular y el fa­
llo ventilatorio91. Sin embargo, otros estu­
dios han evidenciado que la resistencia de
los músculos respiratorios está disminuida
en pacientes con apneas obstructivas du­
rante el sueño92,93.
Por otra parte, en los pacientes con
EPOC la fuerza y resistencia del diafrag­
ma se ven afectadas en forma predominan­
te por los cambios en la configuración del
sistema respiratorio y sus consecuencias
mecánicas. De hecho, cuando la hiperinsu-
210 ' Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
ilación pulmonar es severa, el diafragma se
desplaza hacia abajo y se aplana. Esto ori­
gina dos fenómenos: 1) la zona de aposición
disminuye, pasando la configuración de un
sistema en serie a otro en paralelo; y 2)
atendiendo a la ley de Laplace (presión =
tensión/radio de curvatura), la capacidad de
generar presión ante una misma tensión
disminuye. Estos fenómenos justifican en
gran medida la disminución de las presio­
nes inspiratorias máximas (PImax, Pdi-
max) en este tipo de enfermos46. Sin em­
bargo, los pacientes con EPOC poseen una
fuerza en el diafragma igual o mayor que
la observada en individuos sanos a volumen
pulmonar equivalente51.
Efectos de los "mediadores
sistémicos" de la EPOC sobre
los músculos respiratorios
Si bien está comprobada la existencia de
disfunción muscular global en la EPOC, un
punto crítico que está aún por definir son
sus causas. Algunos grupos de investigado­
res son enfáticos en resaltar que debe ser
uno o varios factores con efectos sistémicos
los que hacen que los pacientes con EPOC
sufran disfunción muscular global. Entre
(••.los factores se han mencionado algunos
relacionados directamente con la presencia
de EPOC (hipoxia o hipercapnia crónicas,
mediadores inflamatorios, desnutrición),
oíros asociados a la comorbilidad (diselec-
I rolilemias, insuficiencia cardíaca, decondi-
cionamionto, senilidad), y otros relaciona­
dos con el 11 atiiniionlo esleroideo.
• La hipoxia crónica deteriora la función
muscular dado (pie hace al músculo más
proclive al estrés oxidativo, disminuye
los depósitos inlracehilares de energía
(ej.: glicógeno y glucosa) y de glucosa-6-
fosfato-dehidrogenasa, aumenta los ni­
veles de hexoquinasa y puede afectar la
síntesis intramitocondrial do otras pro­
teínas94.
• La hipercapnia crónica también se su­
pone un factor deletéreo sobre la fun­
ción muscular. Esto se deduce a partir
de hallazgos tanto en modelos expe­
rimentales95 como en humanos con fra­
caso respiratorio hipercápnico agudo96
en los que se encuentra un total des­
arreglo metabólico muscular, aunque es
reversible con las intervenciones tera­
péuticas66. El efecto de la hipercapnia
crónica está aún sin definir.
• Los mediadores inflamatorios, locales o
sistémicos, son comunes en pacientes
con EPOC. Estos mediadores incremen­
tan el estrés oxidativo. El músculo es­
triado posee numerosas vías metabólicas
normales por las cuales se producen ra­
dicales superóxidos y óxido nítrico que,
por otra parte, son esenciales para una
óptima función contráctil97,98. Es por ello
que existe un sistema antioxidante cons­
titutivo, fundamentalmente representa­
do por el glutatión reducido. Si la ho­
meostasis de este sistema redox se altera
por los mediadores inflamatorios, sé des­
encadena una vía de degradación de pro­
teínas dependiente de calcio la cual re­
presenta la forma fundamental del daña
muscular mediado por oxidantes99. Otra
forma de estrés oxidativo muscular es
precipitada por la inmovilización y la
atrofia musculares, pues disminuyen el
contenido de glutatión reducido, aumen­
tan el glutatión oxidado y los peróxidos
del metabolismo lipídico100. El óxido ní­
trico también es una molécula constitu­
tiva del músculo estriado que interview
en la dupleta excitación-contracción y el
transporte de la glucosa67. Se supone que
la concentración de óxido nítrico en el
músculo esquelético podría verse au­
mentada en pacientes con EPOC favore­
ciendo el estrés oxidativo muscular65.
Además del estrés oxidativo, se supone
que existen otras vías proteolíticas que
pueden ser activadas por los mediado-
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulnnmai
res inflamatorios. Así, por ejemplo, la ad­
ministración del factor de necrosis tumo-
ral alfa (una citoquina proinflamatoria),
se asocia a mayor catabolismo muscu-
]ar101,102
Al contrario de lo que sucede con los tres
factores arriba mencionados, los efectos fi­
siológicos que pueden tener la desnutiúción
y pérdida de masa muscular están bastan­
te bien definidos. Sin embargo, puede ha­
ber alteraciones funcionales evidentes aun
antes que se detecte pérdida de masa mus­
cular. Esto está probablemente en relación
a disbalances en el transporte de membra­
na103. Está claro, sin embargo, que la mal-
nutrición prolongada se asocia a una pérdi­
da proporcional de masa muscular que
afecta especialmente a las fibras de tipo
II104. En consecuencia se precipitan pérdi­
da de fuerza, disminución de la resistencia
y enlentecimicnto de la tasa de relaja­
ción105. Aunque está bien definido que los
pacientes con EPOC pueden mostrar alte­
raciones nutricionales más o menos grose­
ras, existen datos muy limitados evaluan­
do específicamente estos aspectos.
Por otra parte, los pacientes con EPOC
presentan frecuentemente otras condicio­
nes comórbidas que también afectan la
fuerza y la resistencia musculares, tanto
respiratoria como periférica. Entre ellas
están las alteraciones electrolíticas cróni­
cas, falla cardíaca crónica, diabetes, e hi­
pertensión. Otras condiciones asociadas
como la edad avanzada y el decondiciona­
miento por sedentarismo e inactividad físi­
ca también se han postulado como factores
capaces de precipitar alteraciones muscu­
lares globales en estos pacientes.
; Finalmente, se ha dado importancia al
papel de los corticosteroides como factor
r de disfunción muscular en pacien­
tes con EPOC. Existen datos que sugieren
¡ína asociación directa tanto de la dosis
duración del tratamiento con ma­
E
o
21
do de debilidad de las piernas22, inciomen
to de los niveles séricos de LJ)115, y de otro
fía y necrosis de las fibras de los cundí írrp.s
en pacientes con EPOC5. Más nuil, el ne
guimiento de pacientes con diagnóstico de
miopatía esteroidea ha demostrado que ln
supervivencia es menor que aquellos pn
cientes con EPOC e igual severidad5.
Evaluación funcional
de los músculos respiratorios
En los últimos años se ha dado ónliinin n
la evaluación funcional de los músculos i <•s
piratorios en humanos justificado por mo
ti vos clínicos e investiga ti vos. A continua
ción se incluyen una serie de fundamentos
técnicos y recomendaciones prácticas sobra
la metodología de evaluación funcional
(fuerza y resistencia) in-vivo y no-invasiva
de los músculos respiratorios on sore - lit i
manos. El resumen de estos conceptos lia
estado basado en la experiencia do alrcde
dor de una década en este tipo de evalúa
ciones funcionales e incluye las bases lisio
lógicas y fisiopatológicas de los cambios en
la función de estos músculos en pacientes
con enfermedades respiratorias. Los auto
res consideran viable la aplicación do oslas
técnicas tanto en la evaluación clínica de
pacientes seleccionados como en la salee
ción de criterios para la asignación de e
trategias específicas de intervención (cj
entrenamiento inspiratorio, entrena mien
to espiratorio, tratamiento anabolizanlo,
intervención nutrición al, etc.). En este sen
tido, una de las propuestas actuales es la
asignación de los esquemas de entrena
miento muscular y fisioterapia de una foi
ma individualizada, de acuerdo a los le uil
tados de las pruebas de función muscular
respiratoria. Específicamente, se ha suge
rido hacer entrenamiento de fuerza (cargas
elevadas, corta duración) o de resist encía
(cargas moderadas, períodos prolongados)
en aquellos pacientes que tengan detono
212 Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
rada una u otra característica. De esta for­
ma la asignación de los esquemas de entre­
namiento podrán ser personalizados de una
forma más racional, optimizando los recur­
sos, e incidiendo de una forma específica
sobre las prioridades que denota la disfun­
ción muscular de cada paciente. La even­
tual realización de estudios epidemiológi­
cos multicéntricos permite evaluar el valor
predictivo de la función muscular respira­
toria respecto al deterioro funcional global,
calidad de vida e inclusive mortalidad de
pacientes con enfermedades respiratorias
crónicas.
La evaluación funcional de los múscu­
los respiratorios se fundamenta en la rea­
lización de un ejercicio específico (inspira-
torio o espiratorio) por parte del paciente
bajo unas condiciones experimentales ri­
gurosas. El fundamento es similar a lo
aplicado en pruebas de esfuerzo general,
por cuanto se somete al grupo muscular
evaluado a una situación controlada de so­
brecarga. Sin embargo, los autores hemos
considerado relevante resaltar la relación
que tiene la evaluación funcional de los
músculos respiratorios con la aparición
eventual de efectos secundarios importan­
tes sobre los músculos evaluados. Estos
efectos pueden ser agrupados en dos con­
ceptos principales:
En primer lugar, las evaluaciones de
fuerza y resistencia de los músculos respi­
ratorios pueden precipitar daño de los mús­
culos respiratorios. Existe la evidencia re­
ciente que el ejercicio respiratorio específico
es capaz de inducir daño celular a nivel de
las fibras musculares del diafragma y de­
más músculos respiratorios, como lo hemos
demostrado en un trabajo original de inves­
tigación reciente106. Estas alteraciones es­
tructurales ocurren tanto a nivel de la
membrana celular (sarcolema), como a ni­
vel do la unidad funcional (miofílamentos
de Ins NurcómernH) y los organelos encarga­
do’’ do la producción de energía (mitocon-
drías). Este daño puede acompañarse de ne-^
crosis celular e inflamación, como se ha de-SII
mostrado en modelos animales. Clínica-?®
mente estos defectos tras el ejercicio seáá
manifiestan como disminuciones significa-;»
tivas de la fuerza y la resistencia del mús-;:>^
culo evaluado y eventualmente pueden pre-w
cipitar falla ventilatoria en pacientes^
susceptibles. Recientemente nuestro grupo jW
ha demostrado un hecho con potencial re-';®
levancia clínica en el contexto del manejo J®.
de enfermos críticos. El estudio ha demos- Jo­
trado que el diafragma sufre daño estruc-
tural tanto en individuos sanos como en en-‘f^
fermos cuando se someten a una sobrecarga
ventilatoria. Los resultados han demostra- ’ W
■'few?
do que el diafragma de pacientes con EPOC W
en fase estable tiene deteriorada la integri- ¿3
dad de su maquinaria contráctil (sarcóme- rig
ras), que se evidencia como ruptura de sus w
miofílamentos106 (figura 4). Interesante--®
mente, el diafragma de los pacientes fue
más susceptible de sufrir un deterioro adi-
cional cuando los pacientes respiraron ante ¿Sg.
cargas externas (ejercicio). Esto ha hecho
suponer que tales eventos pueden ocurrir
durante las agudizaciones de enfermos con
patologías crónicas, la falla ventilatoria
aguda en individuos sin patologías de base, ’--y
o el fracaso del retiro del ventilador mecá- "
nico. Todo lo anterior, unido a los costos que at
las diferentes intervenciones implican para
un sistema de salud hacen quo se manten- •/.
ga un profundo interés por ('I estudio de la
fisiopatología de los músculos repira torios •./,
y de las potenciales medidas do interven- *
ción terapéutica con las que representan la ®
fisioterapia, terapia nutricional, terapia gó- ió­
nica, fármacos anabolizantes u bormonole-
rapia, entre otras. Así mismo, otra área de ¿
interés potencial, aunque no relacionada di- ’•$
rectamente con la patología, es el papel quo
el entrenamiento de los músculos respira-
torios pueda tener en otras circunstancias
como el rendimiento de deportistas de élite ®
(ej.: pruebas de maratón o ciclismo).
i;
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación puhnnnai
A
¡
c;
Normal
Inclusiones
paracristalinas
intramitocondriales
Ruptura de
sarcómeras
Figura 4 Ultramicrofotografías electrónicas que muestran algunas de las alteraciones que se pueden
precipitar en el diafragma humano en asociación con enfermedades respiratorias (Ej.: EPOC)
o tras la realización de un ejercicio inspiratorio. En este caso se muestran inclusiones intrami­
tocondriales y ruptura de miofílamentos79100
En segundo lugar, la sobrecarga de los incrementos significativos de la fuerza y
músculos respiratorios es capaz de precipi­ resistencia de los músculos entrenados.
tar fenómenos de remodelación estructural Teniendo en cuenta lo anterior, el lector
(condicionamiento). Recientemente, los tra­ podría considerar contradictorias las evi­
bajos de Ramírez-Sarmiento y cois han de­ dencias de que el ejercicio específico puede
mostrado, en un grupo de pacientes selec­ precipitar daño o adaptación de los múscu­
cionados, que los músculos inspiratorios y los respiratorios. Sin embargo, las eviden­
espiratorios tienen la capacidad de remo­ cias obtenidas a partir de modelos anima­
delarse ante los períodos de sobrecar- les sugieren que el efecto de entrenamiento
ga107'108. Específicamente, hemos demostra­ muscular (mejoría en la fuerza y resisten­
do cambios estructurales tanto en los cia) es el resultado de fenómenos repetidos
músculos intercostales externos (tras es­ de daño que se siguen de eventos de remo­
quemas de entrenamiento inspiratorio) delación molecular y subcelular. En la ac­
como en el músculo oblicuo externo (tras tualidad estamos desarrollando un estudio
esquemas de entrenamiento espiratorio). multicéntrico para definir con precisión las
Estos cambios han sido de índole adaptati- formas de optimizar los esquemas de en­
va y representados estructuralmente como trenamiento de los músculos respiratorios
incrementos del tamaño de las fibras, in­ para obtener el máximo beneficio clínico en
cremento de la densidad capilar, cambios a los pacientes.
nivel de la maquinaria energética (incre­ Es por lo anterior que sugerimos que la
mento de la capacidad aeróbica del múscu­ evaluación funcional respiratoria en térmi­
lo) y cambios a nivel molecular (isoformas nos de tolerancia ante cargas experimenta­
de cadenas pesadas de miosina, depósitos les externas debe ser restringida a un en­
de aminoácidos, etc.). Clínicamente, estos torno de manejo clínico especializado y con
cambios celulares se han relacionado con experiencia en este campo.

/pi | ■(> 5 manejo integral del paciente con EPOC
Técnicas de evaluación
El (I in Pragma se contrae casi exclusiva­
mente durante la inspiración46. Cuando se
acorta, el tendón central se mueve hacia
ahajo y actúa como un pistón, aumentando
la prcaión negativa intratorácica y la posi-
tívn ¡ntrabdoniinal. Existen diversas técni-
caH quo permiten la valoración funcional
del diufragma, teniendo en cuenta las pro­
piedades de fuerza y resistencia. La fuerza
ac define como la tensión (o trabajo) máxi­
mos que el diafragma puede generar en una
inspiración forzada máxima. Generalmen­
te so evalúa durante contracciones tanto
laoniót ricas como anisométricas que, desde
<’l punto de vista funcional, son típicamen­
te muicróbicas. La resistencia incluye el
concepto de tiempo durante el cual el dia­
fragma puede generar una tensión (o tra­
bajo) de determinada magnitud antes de
desarrollar fatiga. Es evaluada con manio­
bras dinámicas durante períodos determi­
nados. Desde el punto de vista funcional,
of.taH maniobras pueden ser mixtas o pre­
dominantemente aeróbicas, según el caso.
_*La fuerza de los músculos respiratorios
■ e evalúa con dos grupos de técnicas, clasi­
ficadas según la naturaleza de la maniobra
quo se ejecute. Las maniobras respiratorias
e.oniétricas (o estáticas), denominadas así
porque no se acompañan de flujo aéreo, im­
plican ejecución de la contracción muscu­
lar a isovolumen pulmonar. Permiten eva­
luar a los músculos respiratorios durante
una contracción isométrica. Las maniobras
di mi micas (anisométricas) son aquellas que
se realizan con la vía aérea permeable, lo
cual permite establecer flujo aéreo. Para
ambos grupos de maniobras, la medición de
los cambios de presión se puede realizar a
cualquier volumen pulmonar.
<La técnica más clásica para evaluar la
fuerza de estos músculos es la medición de
las presiones inspiratorias máximas duran­
te una maniobra de Müller. La presión ins-
piratoria máxima puede ser medida en na­
riz, en boca (PImax), o en esófago (Pesmax). y
I 4 te evaluar en conjunto la función de los
suele obtenerse a partir de una espiración
máxima o Volumen Residual (RV). La me­
dición en nariz o boca presenta como ven­
tajas que no es invasiva, es sencilla de rea­
lizar, es aceptablemente reproducible, y
cuenta con la posibilidad de utilizar ma­
nómetros ya comercializados. Sin embargo,
todas las maniobras están directamente aso­
ciadas al grado de colaboración y aprendiza­
je por parte del individuo. Para solventar
esto último se puede utilizar la técnica de
estimulación magnética del córtex cerebral
(conocida como presión inspiratoria twitch),
^s importante resaltar que la medición de
la PImax y Pesmax no permiten discriminar la
participación de los diferentes grupos mus­
culares de la inspiración (ej.: diafragma fren­
te a músculos accesorios). Por otra parte,
pueden verse interferidas por la contracción
de músculos extratorácicos (ej.: buccinado-
res). Con el objetivo de disminuir la variabili­
dad intraindividual se ha propuesto repetir
las maniobras varias veces hasta obtener
tres valores de presión que no difieran más
de un 5%. También, disminuir las fugas con
boquillas especiales y controlar con las ma­
nos del investigador la utilización de ¡a
musculatura de las mejillas109. En sujetos
sanos110 la PIináx está fundamentalmente
determinada por seis factores: la edad, sexo,
desarrollo muscular global, y las relaciones
fuerza-longitud, fuerza-frecuencia y fuerza-
velocidad de los músculos inspira tori os.
^Para valorar específicamente la fuerza
del diafragma se requiere la medición de *
presión transdiafragmática (Pdi). Dado que
la contracción de este músculo genera simul­
táneamente cambios de presión en tórax
(presión negativa) y abdomen (presión posi­
tiva), la diferencia de estas dos representa
exclusivamente la presión generada por el
diafragma, así:
Pdi = Pga - Pes
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la reliability ion pulmoiiiii
s donde Pga es la presión gástrica y Pes la
esofágica. El componente esofágico permi­
músculos inspiratorios en global, mientras
que el índice Pes/Pdi representa la fracción
de Pdi que se traduce en presión pleural.
■^La medición de estas presiones en seres hu­
manos se realiza habitualmente con dos
£ sondas que incorporan un balón distal. Uno
| se sitúa en la luz esofágica y otro en la cavi-
| dad gástrica. Las sondas se colocan a tra-
I vés de la nariz y se conectan a sendos trans­
it ductores de presión y a un sistema de maxTwilch permite evaluar la Pdi„„n con un
| registro111.
La fuerza que el diafragma es capaz de
i■ generar en una contracción máxima (Pdimax)
I se evalúa especialmente durante la ejecu-
F ción de maniobras inspiratorias máxi-
¿ mas112-113. Las maniobras más utilizadas
«J con este objetivo son:
• Maniobra de inspiración forzada con vía
3 aérea permeable. La más conocida es la
£ Pdimax-sn^. Esta técnica es sencilla114 y
en enfermos evaluados en nuestro labo-
•/ ratorio no ha mostrado diferencias con
í la PdiMuller. Además, aparece como la
k más reproducible en pacientes con en-
j fermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca115.
k • Maniobra de inspiración máxima hasta
capacidad pulmonar total. Es la llama-
L da Pdimax.TLc. Su principal desventaja es
¿ la dificultad para ser realizada por pa-
F cientes.
f- • Maniobra de inspiración forzada contra
| la vía aérea cerrada. Es en realidad una
| maniobra estática, y es conocida como
? Pdimax.Afú//er- Representa la fuerza gene-
fe rada durante la contracción isométrica
t del diafragma. Algunos incluyen un es-
fe fuerzo expulsivo abdominal simultáneo
| o la colocación de bandas o cinturones
¿' en el abdomen. Aunque de estas formas
I- la Pdi puede tener valores absolutos
mayores, existen dudas sobre su signifi-
R cado fisiológico.
1
Las principales desvontqjna do hm Iñ
nicas descritas para la medición do la Pen y
Pdi están representadas por loa cm/icloien
invasivo de su medición y voluntario do Iiim
maniobras. Por lo primero, algunos autores
han propuesto la medición do hi PIWIU on
nariz116, bocao nasofaringo117 como alt orna
tivas a la medición de la Pes con loo nielo
dos convencionales. Por lo segundo, ho linn
diseñado técnicas de estimulación oxlenin
para inducir contracción del diafragma Si
milar a lo referido anteriormente, la Pdi
estímulo externo (eléctrico o magnético) del
nervio frénico o de los centros rospirntoi un,
sin que se requiera una maniobra volunta
ría por parte del sujeto118. Una ventaja adi
cional es que permite evaluar tanto la con
tracción global como la de un Molo
hemidiafragma según sean uno o dos lo»
centros o nervios estimulados. Desdo un
punto de vista funcional, los valore» de la
PdimaxTu3tch son aproximadamente un 20Q
menores que los de la PdiSnlfr.
Recientemente hemos sugerido la dotei
minación de la Pes, Pga y Pdi tanto duran
te maniobras de espiración forzada <PE,
como de tos (Pes,TOS, Pga,TÜS, Pdi,Tos) don
fro de las técnicas de evaluación,de la fuer
za de los músculos respiratorios. La role
vancia clínica de estas determinaciones < .
aún motivo de estudio, pero parecen reíle
jar una participación activa del diafragma
en el esfuerzo expulsivo tusígeno118 n°.
Evaluación de la reserva
funcional de los músculos
respiratorios
Se han diseñado diversos métodos que
tratan de evaluar el estado funcional y rica
go de desarrollar fatiga de los músculos i <••.
piratoríos. Estos métodos pueden apln .n <•
bien sea en condiciones de sobrecarga vcnti
latoria o debilidad muscular, tanto en indi
viduos sanos como en enfermos (ej.: EP()(
216 Diagnostico y manejo integral del paciente con EPOC
patologías neuromusculares). Las más uti­
lizadas son:
Técnicas basadas en la mecánica de
contracción En primer lugar, el índice
tensión-tiempo (TT). Incluye las dos varia­
bles que determinan el trabajo muscular: la
tensión o fuerza generada y la duración de
la misma. Este índice ha sido claramente de­
finido para músculos de las extremidades.
Por extensión, para los músculos inspírate­
nos viene determinado por una hipérbola ge­
nerada a partir de la fónnula:
Si se determinan los cambios de presión
intra torácicos con sonda esofágica, la fórmu­
la sería:
III- (Pes/Pesmax) * (TfAP-fQ-p)
Esta misma puede ser aplicada tanto
para la.evaluación específica del estado fun­
cional del diafragma (di), según el enuncia­
do111:
l ldi = (Pdi/Pdimax) * (Ti/Ttqt)
Tal y como se deduce de estas fórmulas,
el primer cociente expresa la magnitud de
tensión que el(los) músculo(s) genera(n) en
cada contracción en relación a su capaci­
dad máxima. Cuando este cociente aumen­
ta, el Tlim disminuye. El segundo cociente
expresa la duración de la contracción mus­
cular en cada ciclo respiratorio. La diferen­
cia con la unidad expresa el tiempo dispo­
nible para la relajación muscular. Cuando
cato cociente aumenta, hay un menor tiem­
po para la perfusión del músculo. Por ello
<•1 TNM también disminuye. En individuos
aanoH y en condiciones básales, el TTdi os­
cila nlrododor do 0,02. En pacientes con
EPOC o patología neuromuscular, el valor
|>ue(to mu' 2 n 5 vocea mayor. A partir de
trabajos experimentales se ha logrado defi­
nir que un TTdi mayor a 0,15 es práctica­
mente imposible de mantener por período^
mayores de 1 hora. Por ello, y aunque
TTdi no permite diagnosticar fatiga muscu­
lar, sí permite valorar la situación funcio­
nal del músculo y estimar el riesgo a desa­
rrollarla.
Otro método para la evaluación de la re­
serva ante la fatiga es el índice de relaja­
ción máxima (MRR, maximal relaxation
rate). Se considera uno de los indicadores
más precoces de los cambios que se suce­
den en la dinámica de la fatiga muscular117.
Se basa en el hecho fisiológico de que la re­
lajación muscular es un fenómeno activo, ’
que consume energía, y es lábil a las modi­
ficaciones del medio intracelular (pH, nive­
les de ATP, etc.). El MRR se define como el
porcentaje de caída máxima de la presión
medida en los primeros 100 mseg de la re­
lajación muscular.
Recientemente se ha propuesto un mé-
todo no invasivo para efectuar una aproxi­
mación al MRR del diafragma utilizando la
ultrasonografía a través de la pared toráci­
ca en la zona de aposición del músculo35.
Permite evaluar el grosor del diafragma
costal (estado trófico) y sus cambios duran- 7
te contracción y relajación (dinámica do
contracción). En voluntarios sanos a los que
se les ha sometido experimentalmente a
fatiga diafragmática, éste método lia de­
mostrado ser reproducible, sencillo y fácil '
de realizar. Podría constituir una alterna- '
tiva a los métodos convencionales y una for-
ma de detección precoz de disfunción o dis- >
trofia del músculo.
Técnicas basadas en las señales >■
electrofisiológicas Entre ellas la más
conocida es el índice de altas/bajas fre-
cuencias (índice H/L), medido sobre la se- I
ñal electromiográfica (EMG). Este índice
disminuye y tiende a invertirse precozmen-
te cuando la dinámica de la fatiga muscu­
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulmonía
lar se ha iniciado120. La detección de seña­
les EMG adecuadas y su procesamiento no
son sencillos, pero recientemente se ha di­
señado un sofisticado sistema experto para
optimizar el análisis121.
Técnicas basadas en la señal vibrato­
ria de la contracción La contracción mus-
alar genera unas señales vibratorias de
baja frecuencia cuyo estudio y análisis se
conoce como fonomiografía o vibromiografía.
La respuesta de los transductores (aceleró-
metros) es proporcional a la aceleración del
sistema, por lo que se supone que la señal
obtenida puede reflejar los movimientos res­
piratorios generados por la contracción de
diversos músculos. Recientemente se ha va­
lidado en modelos animales la utilización de
acelerómetros de superficie para monitori-
zar la actividad del diafragma comparándo­
los con otras técnicas (inedición de PdL elec-
tromiografía)122. Su aplicación en humanos
podría tener utilidad en la valoración no in­
vasiva de la función diafragmática.
Técnicas basadas en ecografía del
diafragma Recientemente algunos autores
hemos estado interesados en desarrollar mé­
todos de evaluación funcional del diafragma
basados en que, a través de la pared torácica,
es posible evaluar los cambios de grosor del
músculo a nivel do su zona de aposición. Des­
de un punto de vista clínico tiene como ven­
taja su carácter no-invasivo, reproducible y
de realizarse a la cabecera de cama del pa­
ciente, según el caso. Los resultados experi­
mentales en sanos han demostrado que la
relajación del diafragma describe un deterio­
ro progresivo (entontecimiento de la relaja­
ción) cuando se respira ante cargas externas,
y alcanza un valor mínimo al momento de la
claudicación. Esto ha hecho suponer que la
técnica puede ser utilizada en la evaluación
de la mecánica del diafragma y su reserva
funcional en enfermos en falla ventilatoria
aguda o en protocolos de destete de la venti-
lación mecánica. Los estudios clínicos catán
aún en desarrrollo.
Evaluación de la resistencia
del diafragma y demás músculos
inspiratorios
La resistencia muscular se refiere a la
capacidad que tienen los músculos pura
generar y mantener un nivel determinado
de tensión o trabajo. Esta capacidad depon
de directamente tanto del número de capi­
lares y mitocondrias, como de la capacidad
enzimática oxidativa de cada músculo.
La resistencia de un músculo (TUM)íín
frente de un trabajo es el resultado de la
compleja bioenergética muscular. Desde
un punto de vista conceptual, la resisten­
cia estará determinada por la energía al­
macenada (Ealm), la energía liberada (EIJB)
para los eventos de contracción y relajación,
el flujo sanguíneo (Q), y el tiempo de dura­
ción del ejercicio (TLIM), de acuerdo con la
fórmula:
Tum - ®alm) / (ELIB * Q)
Además, el trabajo muscular (W) posi­
ble estará ‘representado por la relación en­
tre la energía disponible y la eficiencia (Ef),
así:
WzzE^Ef
Existen varias técnicas para la evalua­
ción de la resistencia muscular respiratoria.
Algunas son más específicas que otras y lo­
gran evaluar cada grupo respiratorio con
relación a su función. Sin embargo las más
comúnmente utilizadas son las siguientes.
Pruebas inespecíficas
de resistencia
Pruebas de esfuerzo físico gene­
ral Algunos autores han propuesto que
)111 übignósllco \ manejo integral del paciente con EPOC
Iiih pruebas de marcha de 6 o 12 minutos,
(irlurrgometría, cinta rodante o el sentar-
m'/levaatarse pueden evaluar la resisten-
(iit de los músculos respiratorios en los pa­
rientes portadores de EPOC, asma,
secuelas post-tuberculosas, u otras enfer­
medades. Su aplicación está bien definida
ruando se desea evaluar íntegramente la
adaptación y reserva al esfuerzo físico ge­
neral. Sin embargo, el carácter multisisté-
mico de estas pruebas involucra la partici­
pación del aparato cardiovascular y
muscular esquelético global, lo cual dificul­
ta la evaluación específica de los grupos
musculares inspiratorio o espiratorio.
Pruebas de ventilación voluntaria
máxima Es la máxima ventilación que
un individuo puede mantener durante un
período de al menos 15 segundos, con una
frecuencia respiratoria mayor de 80 por
minuto. Durante esta prueba el paciente
se conecta a un neumotacógrafo que per­
mite registrar el volumen corriente, la fre­
cuencia respiratoria y el patrón respirato­
rio durante al menos 12-15 segundos. El
paciente debe respirar lo más rápido y pro­
fundo como le sea posible. Es una manio­
bra de carácter volutivo e inespecífica en
lo que respecta a la evaluación funcional
muscular puesto que implica el recluta­
miento simultáneo de la musculatura ins-
pirntoria y espiratoria. En pacientes con
cnlei niedade obstructivas como la EPOC
o el asma la variable resultado dependerá
en forma importante del grado de obstruc­
ción del Unjo aéreo y no solo de la función
muscular.
Pruobnt ompoclflcns do resistencia
muscular runplmtorln
Equipos y viilvuhis Para evaluar es­
pecíficamente In resist enría d<» los múscu­
los respiratorios es nocesario disponer de
un circuito diferencial o valvula di’ dos
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la ruhabilitai ion pulimmm
vías. Esto permite que la sobrecarga me­
cánica se pueda aplicar exclusivamente
sobre el grupo muscular que se desea eva­
luar, inspiratorio o espiratorio según el
caso. El fundamento para evaluar especí­
ficamente la resistencia muscular respira­
toria implica contar con un sistema de so­
brecarga mecánica de estos músculos. Este
IMI
sistema puede ser logrado con varios ins­
í
trumentos que se clasifican fundamental­
mente en dos tipos: Sistemas resistivos
(elástico, resortado o de orificio) por medio
del cual se obstruye la entrada del aire I;
hacia la válvula de dos vías. Tiene la ven­ i¡
taja de ser sistemas simples desde el pun­
to de vista técnico, pero por el contrario,
muy irregulares en cuanto a la reproduci- >••1
bilidad de las cargas. Esta falta de repro-
692.72
ducibilidad se observa no sólo interindivi­
dualmente sino en un mismo individuo y
se justifica, fundamentalmente, por la de­ Registro típico de la curva de presión en boca (Plwa) generada durante la respiración cunte»
una carga espiratoria constante y utilizando el sistema de válvulas de dos vina. En »•• le i uno
pendencia entre carga impuesta y flujo.
se ha conectado a su circuito espiratorio una segunda válvula con mecanismo <!<• npri tilia
Esto hace que los pacientes puedan incre­ umbral de acuerdo al diseño original de Orozco-Levi et al (Lung, 2001). Abrcvmhii ij
mentar o disminuir el esfuerzo respirato­ tiempo espiratorio durante un ciclo respiratorio; (T¡): tiempo inspiratorio.
rio según se modifique la frecuencia y los
tiempos inspiratorio o espiratorio.
El segundo sistema es el que incluye
mecanismos de apertura umbral. Su nom­ Métodos y tipos de cargas nuto antes de claudicar (figura 8). !•> te vn
bre se deriva de su comportamiento mecá­ lor se ha definido como carga o presión
£ Cargas inspiratorias incremén­ máxima tolerada (PMT, en cm IIJ)» o
nico, pues implica la necesidad de estable­
tales Nickerson y Keens describieron un tenible (SIP, del inglés sustainable tnspi
cer una presión mínima (y de ahí su
¡prototipo de válvula con mecanismo de ratory pressure, o SEP, de sustainable e\
nombre umbral) para que la válvula se
apertura umbral en el año 1982. Posterior­ piratory pressure)123t 124. En aujotoM
abra y permita establecer el flujo aéreo. El
mente, Martyn propuso la evaluación fun­ normales la PMT corresponde aproxinm
fundamento mecánico es la existencia de
cional de la resistencia muscular inspira- damente al 60% de la Plmax o Ponmx, • .r
un émbolo sobre el cual se colocan pesos
íoria al imponer cargas incrementales gún el caso. Se ha demostrado quo In PMT
externos calibrados y que permiten man­
cada 2 minutos, emulando una prueba ci- puede ser un 50% mayor si la carga inupl
tener una carga experimental controlada
e independiente del patrón respiratorio. cloergométrica (figura 7). Recientemente ratona es aplicada en forma progrenivn
Orozco-Levi y Maldonado describieron una (ej.: 50 g. cada 2 minutos). Para la ojeen
Esto permite evaluar además las estrate­
válvula con mecanismo de apertura um­ ción de la prueba el individuo se coloca rn
gias ventilatorias de cada individuo du­
bral para ser aplicada en la evaluación de posición sedente, con un clip de ob'.hm
rante la ejecución de la prueba. Este sis­
tema fue descrito originalmente por
a resistencia de los músculos espírate­ ción nasal y respira espontáneamente ii
los124. La variable resultado representa- través de una boquilla de tipo submiu iiiim
Nickerson y colaboradores para los múscu­
iva de la resistencia muscular respirato- ta. Esta boquilla se conecta a la válvula
los inspiratorios123 y por Orozco-Levi y
ia está definida como la carga máxima (en dos vías que permite independizar Iom dos
colaboradores para los músculos espirato­
armiños de presión) contra la que el indi- circuitos, inspiratorio y espiratorio, míen
rios (figuras 5 y 6)124.
íduo es capaz de respirar al menos un mi­ tras se registra de forma continua la pie
220 Diiignosiico \ manejo integral del paciente con EPOC Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulmonar

Vá

t ,
. y>s¡ 5 3132 10 628
seconds
1092 4

I
I iqura 6 Registro típico de la curva de presión en boca (Pboea) generada durante la respiración contraj® Figura 7
una carga inspiratoria constante y utilizando el sistema de válvula de dos vías. En este caso,‘í^
se ha conectado una segunda válvula con mecanismo de apertura umbral en su circuito inspi-1^®
ruto rio de acuerdo al diseño de Nickerson et al. Modificado por los autores. Abreviaturas: (TE):
tiempo espiratorio, y (Tr): tiempo inspiratorio durante un ciclo inspiratorio.
mojes Claudicación
Registro típico de la curva de presión en boca (Pboea) generada durante la respiración contra
cargas inspiratorias incrementales (aprox. 10 cmH20 de presión media cada 2 minutos) hasta
la claudicación. Se ha utilizado un sistema de válvulas de dos vías conectando a su circuito
inspiratorio una segunda válvula con mecanismo de apertura umbral de acuerdo al diseño
original de Nickerson ct al.

tiión generada en cada esfuerzo respirato­
rio a nivel de la boca.
Cargas inspiratorias constantes Fiz
,v colaboradores125 propusieron aplicar car­
gan subináxirnas constantes para realizar
la evaluación de la resistencia de los
mu i ubis inspiratorios. Esta modalidad ha
-ido también adoptada por nuestro grupo.
Ib’< lentamente, Ramírez-Sarmiento y cola­
ina .iiIohvi1’6 publicaron la aplicación de una
piiirlui de carga espiratoria constante en
pm icntru ron EPOC. Consideramos que el
e|« nil io mi le carga constante ofrece una in-
loiiiuit bin i miiplementaria a la que se ob­
tain luii Li anterior prueba incremental.
Pi<iL dil> iiieiile rata sea la prueba por ex-
• • Irin i i quo mejor refleja un ejercicio de re-
Mint cm lila variable rosnltadoseintcrpre-
1 11 o h i in mo i d<’ I lempo (minutos) durante
el cual el individuo es capaz de respirar^
ante la carga impuesta. Se conoce comó^
tiempo de aguante o límite de tiempo'!
(Tlim). El paciente debe estar en posición
sedente, cómoda, utilizando un clip nasal y ¿
respirando a través de una boquilla de tipo?
submarinista conectada a la válvula de dos 3
vías a través de la cual se aplicará la carga.¡a
Se ha decidido normalizar la carga como el *!
80% de la PJvíT. $ pruebas de resistencia. En nuestro labora­
Criterios de claudicación
Uno de los puntos más críticos para con-,§
siderar válida una prueba de esfuerzo deB
los músculos respiratorios es el criterio de)|
claudicación o final de la prueba. Involuj$
era, por una parte, la experticia del exami-^
nador y, por otra, la función muscular pro--íl
píamente dicha y el grado de colaboración «
del paciente. En este sentido cabe anotar
que las sensaciones que se precipitan du-
rahte la ejecución de la prueba son simila­
res a la disnea que se genera durante las
pruebas do esfuerzo general, por cuanto in­
cluye además las variables de perceptuales
de disnea, esfuerzo muscular y fatiga. La
integración de todos estos factores es lo que
e expresará como variable resultado en las
torio el final de la prueba lo determinan
variables subjetivas (disnea limitante) y
objetivas (evidencia de incapacidad para
continuar abriendo la válvula durante 3 o
más esfuerzos consecutivos). Uno de los
puntos que representa una línea de inves­
tigación con interés clínico es la realización
de estudios para establecer valores de refe­
rencia para las variables de resistencia
muscular respiratoria en relación con la
edad y género (masculino y femenino) de
individuos sanos. De hecho, las variables de
presión máxima tolerada y límite de tiem­
po se analizan convencionalmente en tér­
minos de valor absoluto por la ausencia de
valores de referencia publicados. Sin em­
bargo, es habitual que se hagan normaliza­
ciones expresándolas como un porcentaje de
la PImax o-del valor observado en sanos.
Resistencia de los músculos
espiratorios
Recientemente nuestro grupo ha descri­
to un sistema de válvula de apertura um­
bral para aplicar cargas espiratorias (incre­
méntales y constantes, según el caso) y
evaluar así la resistencia de los músculos es­
piratorios en humanos124. Este es un campo
novedoso y, atendiendo a los resultados de
222 Diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC
i
uní) 4.6677
I lijara 11 Registro típico de la curva de presión en boca
cargas espiratorias incrementales (aprox. 10 cmH2O de presión media cada 2 minutos) hasta
la claudicación. Se ha utilizado un sistema de válvulas de dos rías conectando a su circuito
espiratorio una segunda válvula con mecanismo de apertura umbral de acuerdo al diseño
original de Orozco-Lerí et al.
mi i <•( iciilt? artículo126, algunas enfermeda-
<l< h onio la EPOC pueden tener afectada la
him /a y resistencia de este grupo muscular.
I a potencial relevancia clínica de esta alte-
i»hmu es una menor eficacia de la tos y me­
lon tol<’rancia ante las cargas adicionales del
r.loina como sucede durante las agudiza-
< Ioiici Algunos trabajos se están desarro-
Ihindo sobre el campo del entrenamiento
iiiii-.i ulnr espiratorio, y sus resultados preli­
minares demuestran que puede tener apli-
i iduhdiid práctica en este tipo de pacientes.
Conclusiones y expectativas
futuras
I 'no do los avances más importantes del
cut lidio de los músculos respiratorios ha
ido lo K’ci(*nto evidencia que el diafragma
t i < iipnz de expresar fenómenos adiiptnti-
von iiiih’ Hit luiciones de sobrecarga crónica.
Claudicación
106.4U3
rrrH?O
14.003
generada durante la respiración contra
En enfermos con EPOC, estos fenómenos
pueden coexistir con la atrofia u otros cam­
bios de índole degenerativa y compensar los
efectos mecánicos y metabólicos deletéreos
de la enfermedad. Pdr ello, en un futuro in­
mediato la investigación sobre el diafrag­
ma probablemente se oriente hacia dos
grandes terrenos. Por un lado, la búsqueda
de técnicas fisiológicas sencillas, e ideal­
mente no invasivas, que permitan detectar
precozmente el riesgo de desarrollar fati­
ga, y fracaso ventilatorio. Es probable, so­
bre todo en pacientes críticos, que estas téc­
nicas sean de tipo neurofisiológico con
análisis automatizado de la señal. Otras al­
ternativas prometedoras son el análisis de
la función diafragmática a partir de varia­
bles obtenidas con técnicas de imágen (ej.:
ultrasonografía, vibromiografía). El desa­
rrollo y perfeccionamiento de estas técni­
cas tiene especial interés para evaluar los
Fisiología de los músculos respiratorios en la EPOC y su importancia en la rehabilitación pulmonar
K efectos de diversas medidas de intervención
H terapéutica (ej.: fisioterapia, terapia nutri-
W cional, terapia génica, fármacos anaboli-
K zantes u hormonoterapia) sobre la estruc-
K tura y función del músculo. Un área de
SE interés potencial, aunque no relacionada di­
re rectamente con la patología médica, es el
K papel que el entrenamiento de los múscu-
K los respiratorios pueda tener en otras cir-
cunstancias como el rendimiento de depor-
» tistas de élite.
E- Es probable que el estudio muscular ba-
r sado sólo en la diferenciación clásica de las
K fibras en dos tipos sea excesivamente sim-
k plista. Por este motivo se trabaja en la ac-
gtualidad analizando la composición de la
k miosina y otras proteínas estructurales. Es-
g tos estudios incluyen tanto el análisis del
g músculo en global como de cada tipo de fi-
gbra en particular ( Orozco-Lerí et al, datos
Kno publicados). Otros trabajos han evalua­
ndo a nivel de ARNm la expresión genética
Fde las isoformas de miosina. Así, reciente-
gmente se ha visto que los músculos respi-
íratorios de animales sometidos a cargas
¿resistivas por un corto período de tiempo
^presentan un cambio fenotípico con au­
gmento del RNA codificante de la miosina
^resistente a la fatiga. Lo que aún queda
[por definir es el mediador que regula estos
¡cambios mitocondriales del diafragma en
[pacientes con EPOC. Curiosamente este
[mediador tampoco ha sido definido con cla­
ridad en otros músculos esqueléticos. Se
man sugerido varios factores, aunque algu­
nos de ellos son aún motivo de estudio y
Bebate. Entre estos factores se cuentan la
gíipoxia127, la depleción de fosfatos de alta
¡energía (ATP, AMPc, fosfato de creatina)128,
g9 ciertos fármacos (ej.: fármacos beta-mi-
Séticos)130,131 o el estímulo mecánico mis­
ino (ruptura sarcomérica)106.
í Finalmente, una novedosa línea de in­
stigación incluye la aplicación de las cien-
gas básicas para definir los efectos de la
wbrecarga muscular (crónica o aguda) so­
• 223
bre la estructura y función del diafragma.
Esto implica el estudio del diafragma a ¡oh
niveles celular, subcelular y molecular. En
este sentido serán de especial interés los
trabajos que permitan interpretar las can
sas y efectos del daño celular y los subsi­
guientes fenómenos de remodelación mus­
cular. Entre otros, permitirán evaluar los
papeles de la fisioterapia, entrenamiento
específico de los músculos respiratorios o
administración de algunos fármacos (ann-
bolizantes, beta-adrenérgicos, etc.). Final­
mente, estudios genéticos permitirán defi­
nir el substrato sobre el que la sobrecarga
inherente a la enfermedad respiratoria ac­
túa para expresar un determinado fenoti­
po en el diafragma.
Agradecimientos
A los Doctores J. Gea, J. Lloreta, JM. Broquetas, y
S. Serrano por su liderazgo colaborativo.
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