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Trastornos por ansiedad

Antecedentes históricos
La conceptualización de este trastorno tiene sus raíces en el concepto del síndrome del
corazón irritable que fue observado por Da Costa (1871) en soldados durante la guerra civil
americana. Donde incluía muchos de los síntomas psíquicos y somáticos que actualmente
se incluyen en los diagnósticos para el trastorno por crisis de angustia.
Beard (1839-1883) neurólogo norteamericano, a quien se consideraba el mayor especialista
en Neurastenia, incluye la sintomatología de la angustia.
La distinción entre ansiedad y angustia, la raíz psíquica de la primera y somática de la
última, se admite de manera general desde Brissaud (1890), que situó en el bulbo el centro
de las reacciones vago simpáticas de la angustia.
En 1893 Hecker ya había postulado la angustia como uno de los síntomas principales de la
neurastenia, pero no los separó.
La Neurosis de Angustia implica una novedad, porque prácticamente no hay antecedentes
para ubicarlo en forma autónoma, como lo hace Freud.
No solo no existía en la nosología psiquiátrica, sino que además la noción de angustia no
formaba parte de algunas de las teorías puestas en juego en la psiquiatría hasta ese
momento; es decir, que es Freud quien introduce oficialmente en el campo de la
psicopatología la noción de angustia, la teoría de la angustia y también podemos decir la
clínica de la angustia.
Utiliza un criterio clínico en el sentido clásico de la psiquiatría, descriptivo, observable,
aquellos que la observación muestra que están mas íntimamente ligados entre sí que el
resto.
Freud incluye un criterio etiológico a diferencia de Hecker.
En la clasificación americana en su versión segunda se encuentran bajo el nombre de
Neurosis de angustia . Y ya en el DSM III , con el titulo de trastornos neuróticos.

Todas las definiciones de ansiedad pueden reducirse a tres condiciones fundamentales:

1- Sensación de un peligro inminente, totalmente indeterminado, no cristalizado todavía.
Esta sensación suele acompañarse de la elaboración de fantasías trágicas, y da a todas
las imágenes proporciones de dramas.
2- Actitud expectante ante el peligro, verdadero estado de alerta que invade enteramente al
sujeto y lo impulsa de manera irremediable hacia otra catástrofe inmediata.
3- Confusión producto de un sentimiento de impotencia, y sensación de desorganización y
aniquilamiento ante el peligro.

Este estado afectivo tiene una serie de reacciones neurovegetativas, trastornos respiratorios
y cardiacos, disnea, bradicardia o taquicardia, palidez, relajamiento de la musculatura facial
o, por el contrario, contracciones violentas de los frontales o del cutáneo del cuello (boca
entreabierta, sequedad de la boca, sudoración, etc.)
Estas reacciones son comunes a las que se originan por emociones espontáneas y
justificadas, y que los autores americanos conocen con la denominación de estrés.
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Ansiedad y angustia se usan a veces como sinónimos, pero durante mucho tiempo se les
diferenció, sea para expresar distintos grados de intensidad de un mismo fenómeno
(inquietud, ansiedad, angustia).

Es tradicional distinguir entre miedo y ansiedad; el miedo, está vinculado a un objeto en

función del cual quien lo padece puede organizar un comportamiento defensivo (huida o
ataque); la ansiedad, no va unida a nada preciso. De todas maneras es difícil la clara
diferenciación entre los dos estados de ánimo. Se dan situaciones de tensión en que cada
uno percibe el peligro real; y situaciones que objetivamente tienen poco o nada de tensas y
que algunos sienten como amenazadoras de su integridad física o psíquica. El considerar
una situación como peligrosa depende de las características de la persona (aptitudes,
personalidad, experiencias similares pasadas).
El estado de ansiedad provocado por la percepción de circunstancias vividas como
amenazadoras, se traducirá por un mismo estado emocional y por idéntica reacción
psicológica, la activación del sistema nervioso autónomo (SNA) es importante.

Hay que distinguir entre estado ansioso y personalidad ansiosa (ansiedad – estado y
ansiedad – rasgo de carácter).
El estado ansioso es transitorio; su intensidad y duración están en función del peligro,
externo o interno que lo originó, ya dependa este del entorno (ansiedad reaccional o
situacional), de un conflicto de orden moral, de un conflicto inconsciente (crisis neurótica
de ansiedad) o de un proceso patológico (crisis melancólica, acceso confuso- onírico).
La ansiedad caracterológica; es una disposición casi permanente de la personalidad; el
ansioso es proclive a percibir el mundo como amenazador; vulnerable a las tensiones,
presenta reacciones ansiosas mas intensas y frecuentes que el hombre común. La mayoría
de los neuróticos tienen una predisposición ansiosa de base. En las neurosis de angustia, se
ve esta ansiedad de fondo, que se exacerba presentando crisis de angustia ante situaciones
difíciles.
En las neurosis estructuradas ( Neurosis Fobica, Neurosis Histerica, Neurosis obsesiva), la
formación de síntomas impide el libre desenvolvimiento de la angustia; ésta, algunas veces
ha sido reemplazada por los síntomas totalmente, pero generalmente la sintomatología
neurótica aparece acompañada de cierto grado de ansiedad.

NEUROSIS DE ANGUSTIA.

La importancia que en ocasiones puede alcanzar la angustia, colocándose en el primer

plano del cuadro clínico, hace que pueda llegar a caracterizar por sí sola una neurosis; la
neurosis de angustia.
Donde los síntomas neuróticos más destacados están constituidos por las manifestaciones
de una angustia permanente.
En el Manuscrito E (1894) Freud pone en primer plano que la etiología de la angustia es
sexual y actual: “ Toda vez que una tensión sexual física se genera con abundancia, pero no
puede devenir afecto en virtud del procesamiento psíquico, la tensión sexual se muda en
angustia.”
En su articulo “Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome
en calidad de “neurosis de angustia”” (1895) , Freud describe la sintomatología clínica de
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las neurosis de angustia , de una manera muy similar a como la maneja la escuela francesa
(Ey).
Es importante destacar que ubica los síntomas como una manera de sustituto de satisfacción
sexual. Pues estos surgen cuando la acción especifica no se produce; ya sea porque la
excitación no alcanzo el registro de lo psíquico o su satisfacción se ve impedida por un acto
voluntario (abstinencia). Este exceso de excitación sexual sigue la vía somática. Entonces
los síntomas de la neurosis de angustia son sustitutos del orgasmo. Plantea la angustia como
equivalente del orgasmo.
Freud llamaba a este tipo de neurosis las neurosis actuales; entendiendo por ello el que
estaban inmediatamente unidas a un sustrato orgánico activo.

En esta primera teoría de la angustia como plantea Laplanche ( “La angustia” Problemática
I ), es una teoría económica, la energía sexual no elaborada a la cual es rehusada la vía de
cierta elaboración se descarga en forma de angustia.
Las segundas elaboraciones sobre la angustia, tienen como coordenadas esenciales la
noción de peligro , la angustia se plantea en la perspectiva de reacción al peligro o de la
preparación para este; por otra parte la noción de yo, como lugar de la angustia y como
causa posible.
La segunda teoría podría considerarse más histórica y simbólica.

En la conferencia Nº25 “La angustia”(1917) y retomándolo en “Inhibición, síntoma y

angustia” (1926) aparece un nuevo punto de vista sobre la angustia.
La angustia es algo sentido, y como sensación tiene un carácter displacentero. Percibimos
en la angustia sensaciones corporales, las más frecuentes son en las que participan los
órganos de la respiración y el corazón.
La angustia se genero como reacción frente a un estado de peligro; en lo sucesivo se da la
reproducción cuando un estado semejante se vuelva a presentar.
El peligro puede ser interno como externo.
La angustia realista aparece como algo racional y comprensible. Es una reacción frente a
un peligro externo, un daño esperado y previsto, va unida al reflejo de huida, defensa o un
ataque, de acuerdo a la respuesta del sujeto considere tras la valoración de la situación .
Se entiende como una manifestación de la pulsión de autoconservación.
Si la angustia alcanza una fuerza desmedida, resulta inadecuada en extremo, paraliza toda
la acción.
En el desarrollo de angustia encontramos distintos momentos.
Lo primero es el apronte para el peligro que se manifiesta por un aumento de la atención
sensorial y en la tensión motriz. Ese apronte debe considerarse ventajoso y su falta puede
traer consecuencias.
Mientras más se limita el desarrollo de angustia a una señal, menores son las perturbaciones
en el paso del apronte a la acción.
El yo trata el peligro interno como externo, la represión equivale a el intento de huida.
Cuando el yo recurriendo a la señal de angustia consigue el propósito de sofocar por entero
la moción pulsional, no nos enteramos de nada.
La angustia es angustia ante algo, tiene un carácter de indeterminación y ausencia de
objeto. Cuando encuentra un objeto cambia el nombre por el de miedo.
La angustia neurótica surge ante un peligro desconocido del que no tenemos noticias. El
análisis nos ha enseñado que es un peligro pulsional (angustia de castración).
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Si el peligro es notorio y objetivo, pero la angustia ante él es desmedida, es en este plus

donde se delata el elemento neurótico. El peligro externo se anuda a un peligro pulsional.
El desarrollo de la angustia neurótica cede paso a la formación de síntomas, que produce la
ligazón de la angustia.
Esta neurosis se caracteriza por una angustia libremente flotante, que ocasionalmente puede
fijarse, pero con dos aspectos importantes, primero el afecto es monótono , es siempre de
angustia y segundo no proviene de una representación reprimida lo que la hace inabordable
mediante psicoterapia.
El tipo de síntomas que caracterizan a la neurosis de angustia son los ataques de pánico.

Se trata de una afección que se presenta sobre todo en mujeres, se revela al final de la
adolescencia o adulto joven por medio de manifestaciones paroxísticas sobre fondo de
ansiedad permanente.
Las formas clínicas varían según dominen los aspectos psicológicos o somáticos de la
angustia. Las equivalencias somáticas son una causa muy frecuente en la consulta médica.

SINTOMAS.

1. La espera ansiosa: es el síntoma mas frecuente. Es un estado de alerta y tensión,

inquietud permanente sin objeto definido. Las preocupaciones cotidianas son
aumentadas desmesuradamente. El ansioso, dubitativo e indeciso, da vueltas a sus
pensamiento y supone lo peor para él y otros (enfermedades graves, accidentes, etc.).
Es muy dependiente; tiene necesidad permanente de ser tranquilizado, soporta mal las
tensiones y abandonos que son causa de reactivaciones de angustia.

2. El ataque de angustia: desborda al paciente brutalmente; surge en cualquier momento,

estando solo o acompañado, a menudo lo despierta de noche.
La angustia es libre, flotante y no tiene causa precisa: sentimiento inminente de peligro,
impresión de desorganización, de irrealidad e impotencia, miedo a morir o a volverse
loco.
El paciente está pálido, jadeante, sudoroso, tembloroso, con taquicardia, preso del
pánico o inmóvil esperando la catástrofe.
Son marcados los síntomas físicos subjetivos: constricción torácica, dificultad
respiratoria, palpitaciones, vértigos, náuseas, visión borrosa.
La crisis puede durar desde algunos minutos a algunas horas.
En general cesa bruscamente, a veces acompañada de un pequeño trastorno poliúrico o
diarreico.
Puede presentarse aislada o renovarse.

3. Los equivalentes somáticos: Son mas frecuentes que las grandes crisis de angustia. Su
semiología polimorfa está dominada por la frecuencia de los accidentes
cardiorrespiratorios.
 Manifestaciones cardiovasculares: crisis de palpitaciones, accesos de taquicardia,
lipotimias, precordialgias, pseudoangor.
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 Manifestaciones respiratorias: disnea asmatiforme, síndrome de hiperventilación

que conduce a crisis tetaniformes, accesos de tos nerviosa.
 Manifestaciones digestivas: nudo epigástrico, espasmos faríngeos (bola esofágica),
espasmos gástricos o intestinales, colitis espasmódica, crisis de hipo, hambre o sed
paroxísticas.
 Manifestaciones genitourinarias: dolores abdominopelvianos, crisis poliúricas,
trastornos sexuales de base inhibitoria.
 Manifestaciones neurológicas, sensoriales o musculares: cefaleas, lumbalgias,
algias posturales, prurito, crisis de temblor, zumbidos en el oído, crisis de vértigo
con sensación de pérdida de las piernas o de inestabilidad al andar.
 Trastornos del sueño: dificultad para dormirse, frecuentes interrupciones del sueño,
pesadillas.
 Fatiga próxima al agotamiento.

4. El terreno ansioso: Se caracteriza por un desequilibrio de las regulaciones

neurovegetativas y humorales, hiperestesia sensorial (intolerancia a los ruidos),
hiperactividad (llanto fácil, escalofríos, temblores, crisis vasomotrices y sudorales).

DIAGNOSTICO.
 Ante un cuadro ansioso saber reconocer las afecciones orgánicas: crisis de angor,
infarto de miocardio, embolia pulmonar, crisis de asma, epilepsia temporal,
hipertiroidismo, vértigo laberíntico, hipoglucemia, tetania, etc.
 Ante un equivalente somático, saber reconocer el origen ansiosos de las
manifestaciones: supone examen clínico y paraclínicos, con el riesgo de que el
paciente fije su atención en una enfermedad física inexistente.

EVOLUCION.
Es variable, irregular, con fases en que remite y períodos de exacerbación mas o menos
acordes con las circunstancias de la existencia.
Las tensiones (stress), extenuación (surmenaje), abuso de excitantes (café, estimulantes) y
alcohol son factores agravantes.
La mayoría de los pacientes jamás han consultado un psiquiatra; en general consultan las
formas más complicadas como las descompensaciones depresivas (depresiones neuróticas
debidas a separaciones, frustraciones afectivas), tentativas de suicidio (por causa de ataques
de ansiedad); toxicomanías (por barbitúricos o sedantes); alcoholismo crónico.
El tránsito a organizaciones neuróticas es frecuente:
1- Puede ser a una neurosis fóbica, en la cual el sujeto desplaza y condensa su angustia
sobre un objeto.
2- Pueden ser síntomas hipocondríacos, se descarga la tensión inculpando a un órgano.
Por ej. es mi estomago.
3- Las complicaciones más frecuentes son desarreglos psicosomáticos. El ansioso se
convierte en un ulceroso o un asmático.
4- Presentar complicaciones psicóticas, crisis depresivas o melancólicas.
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.
Apunta a diferenciar la Neurosis de Angustia de los estados de ansiedad de otras afecciones
psiquiátricas.
1. De las Neurosis estructuradas: Fobia, Histeria, Neurosis Obsesiva.
2. De la angustia esquizofrénica: Angustias de despersonalización y aniquilamiento,
afectividad discordante, sentimiento de hostilidad ambiental.
3. De la Melancolía ansiosa: Es difícil. El humor depresivo no mejora con ansiolíticos y
persiste el riesgo de suicidio; los antidepresivos estimulantes agravan mas la neurosis
de angustia. Hay que considerar la edad, los antecedentes depresivos personales y
familiares, la mímica francamente deprimida, las impresiones de desvalorización y
culpa.

ETIOPATOGENIA.
Hay acuerdo en admitir factores de predisposición en las N de A. Sean constitucionales o
resultado de un ambiente precoz desfavorable (condicionamientos ansiógenos de la primera
infancia).
Son frecuentes los estados ansiosos similares en la familia, especialmente en la madre.
En personalidades vulnerables hay factores circunstanciales que favorecen la aparición de
las manifestaciones: situaciones de abandono y frustración afectiva reactivan en personas
dependientes e inmaduras las antiguas experiencias de separación (neurosis de abandono),
situaciones de inseguridad al término de una enfermedad física, situaciones de
competitividad, frustraciones o conflictos de orden sexual.

TRATAMIENTO.
 En la crisis aguda de angustia; una actitud tranquila y comprensiva del médico
tranquilizará al paciente. Son útiles los ansiolíticos inyectables por vía
intramuscular para conseguir sedación rápida (Valium). Tranquilizar al paciente
de la inexistencia de peligro vital. Durante unas semanas se mantiene tratamiento
ansiolítico.
 El tratamiento de fondo, se propone reducir la angustia en los intervalos que median
entre cada brote y a prevenir la reproducción de éstos. Se asocian:
+ Quimioterapia ansiolítica: se da preferencia a los tranquilizantes del grupo de las
benzodiacepinas y si no resultan, a los neurolépticos sedantes (Sinogán, Meleril).
En las descompensaciones depresivas se utilizan los antidepresivos ansiolíticos.
A veces se indica la psicoterapia psicoanalítica o psicoterapia de grupo.
También métodos de relajación.
Es difícil calibrar la acción real de los métodos utilizados porque la inquietud flotante de la
N de A es muy sensible a los efectos placebos y todas las formas de sostén psicológico.