Professional Documents
Culture Documents
1. PENGKAJIAN
1. Biodata / Data Biografi
Identitas Klien:
Nama : An. E No Register : 08.110.900
Umur : 1 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : jl.Cimanuk
Tanggal masuk RS : 25 Mei 2012
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulan ( ), Brankar ( √ )
2. Riwayat Kesehatan/keperawatan
a. Keluhan utama/alasan masuk RS
An E (1 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 25 Mei 2012, jam 10.20 wib
dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) :
Faktor pencetus: Orang tua anak mengatakan sesak napas didahului oleh batuk pilek
seminggu sebelum masuk RS.
Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Orang tua anak mengatakan sesak napas sejak 6 hari
sebelum masuk RS.
Sifat keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas timbul perlahan-lahan, sesak
napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.
Berat ringannya keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas cenderung bertambah
sejak 2 hari sebelum masuk RS.
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Orang tua anak mengatakan upaya untuk
mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan minum obat batuk ( OBH ).
Keluhan lain saat pengkajian : Orang tuan anak juga mengatakan batuk dengan dahak
yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa lengket di tenggorokkan. Orang tua
anak mengatakan kesulitan bernapas.Orang tua anak mengutarakan kondisi badan anak
nya terasa lemah dan ujung - ujung jarinya terasa dingin.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) :
Orang tua anak mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan lain-
lain.
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) :
Orang tua anak mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit sesak
napas seperti yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan dan penyakit menular lainnya seperti penyakit jantung, hipertensi, asma,TB dan
lain-lain.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernapas dan klien
tampak gelisah.
- BB : 10 kg (turun 2 kg dari 12 kg menjadi 10 kg )
- TB : 65 cm
TTV :
- TD : 130 / 90 mmHg
- ND : 120 x / i
- RR : 32 x / i
- S : 39 ºC
Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat
Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketmbe, bersih.
Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.
Telinga : DBN
Kuku : Kuku pucat dan sedikit sinosis
Hidung : Pernapasan cuping hidung
Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat
Thorak /paru
- Inspek : RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea
(+),pernapasan dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada.
- Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru
- Perkusi : redup
- Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+).
Vaskular periper : akral dingin, capilarry repille kembali dalam 5 detik
5. Diagnosa Keperawatan
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Nyeri
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Intervensi Keperawatan
a.) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, peningkatan
produksi sputum.
Tujuan : diharapkan jalan nafas kembali efektif.
Rencana : - Mandiri : Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada.
- Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator,
analgesik.
Rasional : Takipnue pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidak
nyamanan. Simetris yang sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/ atau
cairan paru.
b.) Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan
batuk menetap
Rencana :-Mandiri; Tentukan karakteristik nyeri, misalnya : tajam, konstan, selidiki perubahan
karakter / lokasi nyeri dan ditusuk dan pantau TTV.
c.) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat toksin
bakteri dan rasa sputum.
Rencana : -Mandiri : Identifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum
banyak, pengobatan aerosol, dispenea berat, nyeri.
7. Evaluasi
Dx. 1
S:
Orangtua Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan dahak
Orangtua Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
O:
Klien dapat mengeluarkan dahaknya
Krekels dan stredor (+)
Dispnea berkurang
TTV:
- TD : 125/80 mmHg
- N : 100x/i
- RR : 27x /i
Klien masih mendapat oksigen
P : Intervensi dilanjutkan :
Kaji frekuensi kedalaman nafas
Pantau terus TTV
Auskultasi area paru
Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif
Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
Lanjutkan pemberian oksigen sesuai indikasi
Awasi GDA
Dx. 2
S:
Orangtua Klien mengatakan nyeri berkurang
Orangtua Klien mengatakan badannya masih lemah
O:
Klien tampak agak nyaman
Gelisah berkurang
Dispneu berkurang
TTV:
- TD : 125/80 mmHg
- o N : 100 x/i
- RR : 27x /i
Mukosa bibir masih kering dan pucat
Dispnea (+)
Perfusi paru redup
Premetus menurun pada kedua paru
- Akral hangat sianosis
- Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik
- Klien masih pucat dan sianosis
Dx. 3
S:
Orangtua Klien mengatakan batuk berdahak
Orangtua Klien mengatakan dahaknya terasa lengket ditenggorokkan
Orangtua Klien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya mampu menghabiskan ½
porsi setiap kali makan (pagi,siang dan malam)
Orangtua Klien mengatakan mual
Orangtua Klien mengatakan lemah
O:
Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk
Klien tampak lemah
Klien tampak hanya mampu mengabiskan makanan ½ porsi setiap kali makan
Kulit klien tampak kering
Turgor kulit buruk
Hb : 10 gr / dl
Protein total : 5,86 gr / dl
Albumin 3,00 gr / dl
BB : 11 kg
TTV:
- TD : 125/80 mmhgs
- o N : 100 x/i
- RR : 27x /i
Akral hangat
Kuku pucat dan sedikit sianosis
Mukosa bibir kering dan pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Keperawatan dilanjutkan
Indentifikasi mual
Menjadwalkan pengobatan
Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi sering
Evaluasi terus status nutrisi
8. Pembahasan
Seorang pasien anak laki laki usia 1 tahun datangke IGD RSUD dr. M. Yunus,
Bengkulupaatangga 25 Mei 2012, jam 10.20 WIB dengan keluhan batuk berdahak dan sesak
nafas. Pada kasus ini diambil beberapa pembahasan :
Diagnosis pada kasus ini adalah Pneumonia dengan keluhan batuk berdahak yang di
dahului oleh batuk pilek seminggu sebelum masuk ke RS.Orang tua klien mengatakan sesak
napas timbul perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktifitas. Dari
pemeriksaan fisik didapat BB turun 2 kg dari 12 kg menjadi 10 kg. Suhu badan 39 ºC, RR ;
32x/i dan Tekanan darah; 130/90 mmHg.
Dari beberapa pengkajian yangtelah dilakukan maka diangkat beberapa diagnosa, yaitu ;
berihan jalan nafas tidak efektix, nyeri, dan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Setelah beberapa diagnosa yang diangkat maka di munculkan beberapa intervensi sampai di
evaluasinya.
ANALISA KASUS
PNEUMONIA
Nurainun Jariah
Nila Ismawardani
Nur Insani
Ayu Wahyuni
Andika