Rev.

01
RM. 54.a
X / 2016

RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, SURAT RUJUKAN
Yogyakarta- 55294

Kepada Yth.:
TS __________________________________
Di __________________________________
Dengan hormat.
Dengan ini kami kirimkan penderita:
Nama :
Tgl lahir :
Alamat :
Alasan masuk
rumah sakit
Pemeriksaan
fisik

Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa
Obat yang telah
diberikan
Tindakan yang
telah diberikan
Kondisi Pasien
Sebelum Dirujuk Selama Dirujuk Setelah Dirujuk
Keadaan Baik Sesak nafas Pucat Baik Sesak nafas Pucat Baik Sesak nafas Pucat
umum Lemah ________________ Lemah _______________ Lemah _______________
Vital sign
S ___ oC N ___ x/menit S ___ oC N ___ x/menit S ___ oC N ___ x/menit
R ___ x/mnt TD ____ / ___ mmHg R ___ x/mnt TD ____ / ___ mmHg R ____ x/mnt TD ___ / ___ mmHg
Pemeriksaan
fisik

Catatan hal
penting
Alasan dirujuk: Tempat penuh Atas permintaan sendiriKeterbatasan pelayanan ___________________
Kebutuhan pelayanan lebih lanjut ______________________________________________________________
Catatan: Tanggal _________________ Jam ______
Pada tgl. ______________ Jam _____ telah menghubungi Dokter
RS tujuan, diterima oleh ___________________________
dan telah mendapatkan ruang perawatan _____________
( )
Yang menerima pasien Yang menyerahkan pasien

( ) ( )