Rev.

01
RM. 54.c
X / 2016

Nama : ___________________________
RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
No. RM : ___________________________
Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta
Tgl lahir: ____________________________
- 55294

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

DPJP : _______________ Tanggal Masuk : _______________
Dokter Konsulen 1 : _______________ Ruang/Kamar : _______________
Dokter Konsulen 2 : _______________ Tanggal & Jam Pindah : _______________
Diagnosa Masuk : _______________ Pindah Ke Ruang/ Kamar : _______________
Diagnosa Sekarang : _______________
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keluhan : _______________________________________________________
Riwayat Penyakit :_______________________________________________________
Riwayat Alergi :_______________________________________________________
Alasan pindah ruangan :_______________________________________________________
Kondisi pasien :
Sebelum Transfer Setelah Transfer
Keadaan Baik Tampak sakit Sesak nafas Baik Tampak sakit Sesak nafas
umum Pucat Lemah ___________________ Pucat Lemah ___________________
Vital sign S ___ oC N ___ x/menit R ___ x/mnt TD ___ / __ mmHg S ___ oC N ___ x/menit R ___ x/mnt TD ___ / __ mmHg
Pemeriksaan
fisik
Catatan
hal penting

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN

Laboratorium _______________________________ CT Scan __________________________________
Foto ______________________________________ EKG
USG______________________________________  _________________________________________

III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

IV. PEMBERIAN THERAPI

Infus
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
Obat Injeksi
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
4. __________________________________
Yang menyerahkan
Obat Oral
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
4. __________________________________
5. __________________________________
Lain-lain:
1. __________________________________
2. __________________________________
Yang menerima

( _______________________ ) ( _______________________ )
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan