ANALISA DAN TINDAK LANJUT LAPORAN INSIDEN

JENIS JUMLAH INSIDEN GRADING RTL

INSIDEN INSIDEN

KTC

KNC

KTD

KPC
 LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. LAPORAN RCA I
1. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan,
kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta
berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP),
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008,
bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada
grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA)
untuk dilakukan pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat
komponen dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor
mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa
kegagalan suatu sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis).
RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk Tujuan
Umum
Agar KTD berupa pasien cedera tidak terjadi lagi di kamar operasi .
1. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi
terjadinya insiden KTD di kamar operasi
b. Sebagai alat untuk menyusunrencana kegiatan dalam mencegah
risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang
lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di
kamar operasi

I. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden: Pasien cedera (luka bakar) di kamar operasi.
2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : dr. Wahyuni, Sp.S
Sekretaris : Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners
Notulen : Mardawiyah
Anggota :
1. (Sub Komite Keselamatan Pasien)
2. (Sub Komite Manajemen Resiko)
3.
4.
5.
6.
3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang Recovery Room pada
tanggal 26 Januari 2017 pukul 15.30 WIB
a. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di
dalam rekam medis pasien.
b. Melihat jadwal dinas perawat.
2. Dokument
a. Jadwal Dinas Perawat di kamar oprasi pada bulan Januari 2017.
 b. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari kamar operasi.
c. Jadwal operasi elektif di kamar operasi

Interview
Hasil interview dengan Kepala ruangan operasi tanggal 26 Januari 2017
1. Interview dengan saudara H (kepala Ruangan operasi)
a. Pada tanggal 23 januari 2017 pasien dijadwalkan utk operasi
elektif dengan diagnose Ca. Mammae Std. III, dengan tindakan
operasi mastektomi
b. Dokter I (DPJP) bertindak sebagai operator
c. Pasien dijadwalkan operasi elektif jam 11.00 WIB, berhubung
karena penggunaan kamar opersi yang cukup padat sehingga
operasi di undur ke jam 13.30 WIB.
d. Pasien di dorong ke ruang operasi OK 2 pada pukul 13.00 WIB
utk persiapan anestesi TIVA
e. Tim operasi terdiri dari dokter anastesi, dokter operator,
asisteren 1, asisteren 2, instrument dan perawat sirkuler masing-
masing 1 orang.
f. Tim sdh mengetahui tupoksi masing-masing
- Berdasarkan hasil interview, kronologis menurut Perawat W
adalah sebagai berikut:
- Persiapan instrument pada pukul 12.30 WIB,
- Pasien di mulai anastesi pada 13.00 WIB
- Electro Cauter dipasang di kaki kiri pasien.
- Time out operasi dilakukan pada pukul 13.25 WIB
- Pasien dilakukan operasi pada pukul 13.30 WIB
- Petugas sirkuler melihat pasien gelisah dengan mengangkat
kaki kiri tempat terpasangnya plat cauter pada pukul 14.10
WIB, setelah di cek ternyata plat cauter terbakar
- Perawat sirkuler langsung mematikan mesin cauter
- Perawat langsung memberikan penanganan luka bakar
g. Interview dengan Petugas H (petugas RR pada tanggal 26 januari
2017)
- Pasien di dorong keruang RR pada pukul 14.35.
- Petugas sirkuler menyampaikan ke petugas RR bahwa telah
terjadi cedera pada kaki kiri pasien akibat plat cauter
terbakar.
- Perawat RR yang menerima laporan langsung memberikan
pertolongan dengan perawatan luka bakar.
- Petugas RR langsung melaporkan kejadian tersebut ke
penanggung jawab ruangan
- Penanggung jawab langsung melaporkan ke Pelayanan
Medik via telepon.
- Wadir pelayanan medik didampingi oleh Kabid pelayanan
medic beserta kepala ruangan OK memberikan penjelasan
kepada keluarga pasien.

4. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 26 januari 2017 27 Januari 2017
KEJADIAN Pasien Ny. F. mengalami luka Dokter spesialis bedah
bakar di daerah cruris anterior visite, memberikan
dan dorsum pedis sin. instruksi utk perawatan
Disebabkan plat cauter yang luka.
terbakar.

INFORMASI Kondisi pasien di RR Pasien gelisah

TAMBAHAN GCS: 15 T: 140/100 N : 90 x/ mnt
T: 130/90 s/n: 36/84 RR:
20x/m

GOOD PRACTICE - Kepala ruangan Kepala ruangan

operasi langsung operasi membuat
menelpon laporan ke tim KPRS
pelayanan medic
via telepon

MASALAH - Kepala ruangan Pasien di berikan

PELAYANAN operasi sdh ruangan tersendiri agar
mengkonfirmasi ke mudah perawatan luka
gudang BMHP
bahwa alat electro
Cauter habis

Waktu/ Kejadian 28 Januari 2017 2 februari 2017

KEJADIAN Dokter Spesialis bedah Tidak ada keluhan selanjutnya

visite,dan menginstruksikan kondisi pasien sudah membaik,
agar pasien dirawat sampai luka bakar sdh mulai kering,
luka bakar sembuh DPJP mengizinkan pulang,
instruksi untuk rawat jalan.

INFORMASI Pasien mulai tenang hanya -

TAMBAHAN mengeluhkan nyeri luka
operasi

GOOD PRACTICE Managemen instruksi agar -

segera melaporkan jika terjadi
sesuatu
MASALAH - -
PELAYANAN

5. FORM TIME PERSON GRID

Waktu / 26 /01/17 27/01/17 28/01/17 2 /02/17
Staf yang
terlibat

Kepala Ruangan -Berada di Koordinasi Ruangan

ruangan/ operasi ruang dengan petugas
perawat perawatan perawatan luka
bedah

DPJP Operator Visite DPJP Visite

menginstruksi
utk perawatan
luka
 6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrumen/Tools

1. Tidak ada peringatan ke petugas bahwa Electrocauter disposable tidak

electrocauter sdh terpakai sebelumnya boleh dipakai berulang

2. tidak ada prosedur lengkap tentang Menghubungi gudang BMHP

penundaan operasi jika BHP tidak konfirmasi kesediaan alat
memungkinkan.

3. Tidak ada prosedur dari gudang BMHP SPO konfirmasi dari ruangan ke
utk segera menyediakan BHP jika gudang BMHP
dilakukan konfirmasi bahwa BHP tersebut
telah habis.

7. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat
insiden bukti perubahan
dalam proses

Dilakukan sistem penyiapan Sistem yang dilakukan utk Ya

instrumen secara penyiapan instrumen
standar/SPO dilakukan secara biasa

Koordinasi antara ketua tim Tidak dilakukan konfirmasi Ya

dan kepala ruangan tentang ulang per telpon saat operasi
pengadaan instrumen yg akan dilakukan.
disposible
 8. FORM ANALISIS PENGHALANG
Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Gagal? Apa
masalah ini? Dilakukan? Dampaknya?

SPO penyiapan Tidak Karena tidak melaksanakan

instrumen SPO/ timbul cedera pada pasien.

Komunikasi antara tim Tidak Operasi banyak, instrumen sdh

petugas operasi dgn habis di gudang sehingga
penanggung jawab instrumen disposible di reuse
ruangan serta bagian
pengadaan

9. 5 WHY
1. Mengapa bisa timbul cedera ? Karena petugas instrumen ruangan operasi yang
bertugas tidak memahami secara teliti SPO penyiapan
alat dan pemasangan alat ke pasien
2. Mengapa tidak memahami SPO yang di buat tidak diketahui oleh semua petugas
secara teliti SPO yang ada? yang berada di ruangan operasi
3. Mengapa SPO yang di buat Karena sosialisasi SPO tidak optimal
tidak diketahui oleh semua
petugas yang berada diruangan
operasi

4. Mengapa sosialisasi SPO tidak
optimal
5. Mengapa jadwal operasi yang
padat dan jumlah petugas yang
masih kurang di ruang operasi
Karena jadwal operasi yang padat dan jumlah petugas
yang masih kurang di ruang operasi
Karena system pengaturan jadwal petugas kurang
optimal dan pengaturan jadwal operasi yang belum

Insiden keselamatan pasien yang terjadi diruang operasi disebabkan

oleh kurangnya komunikasi antar petugas serta kurangnya penerapan SPO, tidak
hanya ketika akan dilakukan operasi tetapi pada saat selesai operasi.
Insiden pertama kali diketahui oleh petugas sirkuler saat operasi
hampir selesai karena pasien menggoyangkan kakinya, perawat sirkuler langsung
mematikan mesin cauter, ditemukan efek samping yang serius pada pasien yaitu
adanya luka bakar pada kaki tempat plat cauter terpasang.Pasien pun dinyatakan
harus dilakukan perawatan luka dan dirawat sampai luka bakar sembuh.
Jika komunikasi dan SPO diterapkan dengan baik, kami percaya bahwa
keselamatan pasien akan semakin meningkat.

II. KESIMPULAN
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar
masalah dari insiden keselamatan pasien yaitu tidak dilakukannya sistem
komunikasi serta penerapan SPO. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka
akan dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi
insiden keselamatan pasien yang terjadi lagi.

III. SARAN
 Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA
mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan sosialisasi
SPO tentang penyiapan instrumen pada saat operasi akan dilakukan.mengingat
pentingnya hal tersebut sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien. Tim
KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada perawat-
perawat di kamar operasi RSUD kota makassar.

A. LAPORAN RCA II

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
BerdasarkanBukuPanduanNasionalKeselamatanPasienRumahSaki
tDepkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumahsakit
wajibmelakukanpencatatandanpelaporaninsiden yang meliputi
kejadiantidakdiharapkan, kejadiantidakcedera,
kejadiannyariscederadankejadian sentinel
sertaberdasarkanBukuPedomanPelaporanInsidenKeselamatanPasien
(IKP), KomiteKeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008,
bahwaberdasarkanalurpelaporaninsidenkeselamatanpasienpada grading
merahdankuningdilakukananalisa Root Cause Analysis (RCA)
untukdilakukanpembelajarandarihasilrekomendasi yang diusulkan.
Semuajenisinsidenkeselamatanpasienmengandungempatkompone
ndasaryaitu: factor penyebab, factor waktu, dampakdan factor mitigasi.
Salah satuteknikanalisis yang
biasadigunakandalammenganalisakegagalansuatu system
adalahanalisisakarmasalah (Root Cause Analysis).RCA
adalahsebuahmetode yang terstruktur yang
digunakanuntukmenentukanakarpenyebabdarimasalah.
Berkenaandenganadanya laporan IKP dari ruang NICUyaitu KTD
dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke KPRS, maka KPRS
menindaklanjutidenganmelakukankajiananalisisakarmasalahdimanahasild
arikajianyaiturekomendasinantinyaakandipergunakanuntukperbaikan
system danpembelajaran di unit-unit terkait.
B. Tujuan
2. TujuanUmum
Agar KTD berupapasien cedera tidakterjadi lagi di Ruang NICU.
3. TujuanKhusus
d. Untukmengidentifikasiakarmasalahdan factor kontribusiterjadinya
insiden KTD di Ruang NICU.
e. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah
risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan
yang lainnya.
f. Sebagaialatpembelajarandariinsiden KTD yang sudah terjadi di
Ruang NICU

II. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden:Bayi hipotermi di ruang NICU
2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : dr.Wahyuni, Sp.S
Sekretaris : Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners
Notulen : A. Mahdaniar, Amd.Keb
Anggota :
1. Andi Saadah, AMK
2. Hj. Nurhaedah,SST
3. Dorce H.Pali, Amd.Keb
4. Fitrawati, AMK
5. Erwini, Amd. Keb
6. Irawanti, Amd.Keb
3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasilangsung
Tim melakukanobservasi langsung ke ruang NICU pada tanggal 20
September 2017 pukul 19.00 WIB
a. Menemukan ruang NICU dalam keadaan gelap, Genset tidak
berfungsi
b. Menemuka bayi R dalam keadaan hipotermi, Suhu : 35,7⁰C
c. Mencari Ruangan terdekat yang Listriknya berfungsi (ICU).
2. Dokument
Rekam Medis pasien.
a. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari Ruang Nicu.
3. Interview
Hasil interview dengan Penanggung Jawab Shift pada tanggal 21
September 2017
4. Interview dengan saudari F (Penanggung jawab Shift)
a. Pada tanggal 20 September 2017 jam 18.00 listrik tiba-tiba
padam. Pada pukul 19.00 bayi R yang di rawat di dalam
inkubator mengalami Hipotermi, Suhu: 35,7º C.
b. Dokter Asebagai DPJP
c. Pasien Lahir dengan diagnosa BBLR
d. Kondisi bayi yang lahir prematur membuatnya rentan
mengalami hipotermi bila tidak dirawat di dalam inkubator
e. Petugas jaga terdiri dari 2 orang Bidan dan 1 orang perawat.
f. Tim sudah mengetahui tupoksi masing-masing
Berdasarkanhasil interview, kronologis menurut Perawat
Fadalahsebagaiberikut:
 - Listrik padam pada pukul 18.00 WIB,
- Pasien mulai hipotermi pada pukul 19.00 WIB
- Pasien sudah di selimuti, di pakaikan topi, kaos tangan dan
kaos kaki .
- Pada saat observasi jam 19.30, suhu bayi menjadi 35,1ºC
- Perawat F segera melaporkan kejadian tersebut kepada
kepala ruangan NICU
- Kepala Ruangan Meneruskan Laporan keKetua komite
keperawatan dan Melapor ke Pelayanan Medik melalui
telepon.
- Ketua komite keperawatan segera mencari solusi agar bayi
bisa di transfer ke ruang ICU yang mempunyai aliran listrik.
g. Interview denganPerawat S (petugasOK pada tanggal
20September 2017 jam 19.30)
- Perawat S menerima informasi dari Kepala Ruangan OK
tentang kejadian di ruang NICU. Bahwa bayi R membutuhkan
infant warmer untuk menangani hipotermi nya
- Perawat S mengerti dan segera mengambil tindakan dengan
mendorong infant warmer ke ruang ICU.
h. Interview dengan perawat A( perawat ICU pada tanggal 20
september 2017 jam 19.35 )
- Perawat A menerima informasi dari perawat OK bahwa bayi
di ruang NICU membutuhkan infant warmer yang ada di
ruang OK, akan tetapi tidak ada aliran listrik di ruang OK
- Perawat ICU segera menyetujui rencana pemindahan infant
warmer dari ruang OK ke Ruang ICU.
- Perawat A di ruang ICU segera menyambungkan infant
warmer dengan sumber listrik sambil menunggu bayi dari
ruang NICU.
- Perawat F menerima informasi dari kepala ruangan nicu
bahwa infant warmer di ruang ICU sudah ready, bayi segera
di bawa ke ruang ICU
- Pada pukul 19.40 Laporan di teruskan ke bagian Umum dan
petugas dari IPSRS segera menyambungkan kabel ke ruang
NICU.
- Pada pukul 19.50 beberapa inkubator sudah bisa digunakan
- Pukul 20.00 perawat F membawa kembali bayi dari ruang
ICU ke ruang NICU.Dan segera melapor kembali ke kepala
ruangan.

4. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 20 September 2017 20 September 2017
Jam 19.00

KEJADIAN Pasien by.Ramlah I mengalami Pasien dipindahkan ke

hipotermi saat listrik sedang ruang ICU untuk
padam dan inkubator tidak ditempatkan d infant
berfungsi. warmer.
INFORMASI Kondisipasien di Nicu Pasien teraba dingin,
TAMBAHAN GCS: 15 refleks isap berkurang.
S: 35,7ºC
HR: 142x/m
P: 42x/m

GOOD PRACTICE Penanggung jawab shift Kepala ruangan segera

langsung melapor ke kepala melapor ke komite
ruangan keperawatan dan
pelayanan medik

MASALAH Kepala ruangan sudah Terjadi masalah pada

PELAYANAN mengajukan permintaan genset
lampu emergency, akan tetapi
belum ada pengadaan.

Waktu/ Kejadian 20 September 2017 20 September 2017

Jam 20.00 Jam 20.30

KEJADIAN Bayi Ramlah I dibawa kembali Tidak ada keluhan selanjutnya

ke ruang NICU untuk di rawat suhu tubuh pasien perlahan
kembali di inkubator naik, Pasien tetap di rawat di
dalam inkubator.

INFORMASI -
TAMBAHAN

GOOD PRACTICE Managemen instruksi agar -Petugas IPSRS segera

segera menyambungkan kabel menyambung kabel ke
listrik ke ruang NICU ruang NICU

MASALAH - -
PELAYANAN
 4. FORM TIME PERSON GRID
Waktu / 20 /09/17 20/09/17 20/09/17
Staf yang
terlibat

Kepala Ruangan Ruangan ICU Petugas IPSRS

ruangan/ operasi
perawat
NICU

DPJP Perawat Visite Perawatan Visite

lanjut di dalam
inkubator

5. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. TidakadaLampu emergency yang Lampu Emergency harus segera di

tersedia siapkan

2. Genset tidak berfungsi pada saat listrik Menghubungi petugas IPSRS/

padam tekhnisi saat terjadi gangguan
listrik
 6. FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal Prosedur yang Apakahterdapatbukti
dilakukansaatinsiden perubahandalam
proses

Di Setiap ruangan tersedia Tidak ada lampu emergency Ya

Lampu Emergency yang bisa yang bisa di gunakan
di gunakan segera

Koordinasi antara ketua tim Dilakukan koordinasi pada Ya

dan kepala ruangan tentang saat insiden
pengadaan Lampu
Emergency

7. FORM ANALISIS PENGHALANG

Apapenghalangpadamasal Apakah MengapaPenghalangGagal? Apa
ahini? Penghal Dampaknya?
angDila
kukan?

Permohonan Alkes yang Tidak KarenaTidak ada lampu

urgent harus mendapat emergency(penghangat).
perhatian khusus dari KTD pada bayi BBLR
manajemen

Permohonan Alkes harus Tidak selalu Kegiatan di ruangan kadang padat

selalu di pantau, dengan pasien Total care.
Koordinasi dengan bidang Belum ada Lampu emergency
keperawatan dan
Pelayanan Medik

8. 5 WHY
1. Mengapa bisa timbul Karena Tidak tersedia Sarana (lampu emergency)
Hipotermi ? yang bisa di gunakan untuk menghangatkan bayi saat
listrik padam
2. Mengapa tidak Tersedia Lampu Karena Permintaan Alkes belum di setujui oleh unit
Emergency? terkait.
3. Mengapa Genset tidak Karena terjadi Trouble di gardu induk
berfungsi pada saat listrik
padam?

4. Mengapa Ruangan tidak Karena kegiatan yang padat di ruangan dan banyak
mengajukan kembali nya pelaporan data.
permohonan alkes?
5. Mengapa petugas tidak Karena kurangnya perhatian petugas sehingga
memanfaatkan inkubator inkubator transport juga dalam kondisi lowbatt
transport?

Insidenkeselamatanpasien yang terjadi diruang NICUdisebabkanolehkurangnya

perhatian pihak management akan permohonan alkes yang bersifat urgen serta
kurangnya perhatian petugas jaga di ruangan untuk selalu memantau Alkes yang ada.

Insidenpertama kali diketahui oleh Penanggung jawab shift sore yang menemukan
suhu bayi di bawah normal pada saat inkubator tidak berfungsi karena padamnya listrik.
Perawat segera melaporkan kejadian tersebut pada kepala ruangan dan selanjutnya di
teruskan ke unit terkait. Dilakukan penanganan segera dengan membawa bayi ke ruang
ICU untuk di tempatkan di bawah infant warmer. Tidak berapa lama kemudian pihak
management melalui petugas IPSRS sudah menyambungkan kabel listrik ke ruang NICU
sehingga bayi dapat di rawat kembali di dalam inkubator.

Jikapihak management lebih memperhatikan pengusulan Alkes yang bersifar

Urgent khususnya di unit-unit perawatan intensive care dan petugas /perawat jaga lebih
memperhatikan perawatan Alkes yang ada, makakami
percayabahwakeselamatanpasienakansemakinmeningkat.
 A. KESIMPULAN

Kesimpulandarianalisaakarmasalahiniadalahditemukannyaakarmasalahdariinsid
enkeselamatanpasienyaitutidakdipenuhinya permintaan Alkes yang bersifat urgen serta
kurangnya perhatian petugas terhadap Alkes yang sudah
ada.Berdasarkanhasilanalisisakarmasalahinimakaakandibuatrekomendasisertatindaklan
jutuntukmencegah agar tidakadalagiinsidenkeselamatanpasien yang terjadi.

B. SARAN

Berdasarkananalisisakarmasalahmakaselanjutnyadaritim RCA
mengajukanrekomendasidantindaklanjutuntuksegeradirealisasikan permohonan
pengadaan Alkes yang bersifat Urgen serta melakukansosialisasi SPO tentang Perawatan
dan pemeliharaan
Alkes.Mengingatpentingnyahaltersebutsebagaisalahsatuaspekdalamkeselamatanpasien.
Tim KPRS danpihak-pihakterkaitakhirnyamelakukansosialisasikepadaperawat-perawat
di Ruang NICU RSUD kota makassar.

BAB IV
PENUTUP