CUPRINS

Introducere..................................................................................................................2
Cap.I.Anatomia si fiziologia intestinului subtire si gros........................................3
I.1.Intestin subtire......................................................................................................3
I.2.Intestin gros..........................................................................................................5
Cap.II.DATE GENERALE DESPRE BOALA .OCLUZIA INTESTINALA........7
2.1Definitie ocluzia intestinala...................................................................................7
2.2.Etiologia si clasificarea.....................................................................................15
2.3.Simptomele........................................................................................................21
2.4.Formele clinice...................................................................................................21
2.5. Diagnosticul......................................................................................................34
2.6Tratamentul ocluziilor..............................................................................50
INGRIJIREA PACIENTULUI CU OCLUZIE INTESTINALA DIN MOMENTUL
INTERNARII SI PANA LA EXTERNARE
2.2.1 Internarea pacientului in spital…………………………………………………..14
2.2.2 Asigurarea condiţiilor igience şi de securitate a pacientului internat………….…..14
2.2.3 Supravegherea funcțiilor vitale si vegetative ……………………………………...15
2.2.4 Alimentația bolnavului……………………………………………………………..15
2.2.5 Administrarea medicamentelor…………………………………………………….16
2.2.6 Recoltarea de produse biologice si patologice ………………………………….…17
2.2.7 Educație pentru sanatate. Profilaxia…………………………………………….….17
2.2.8 Externarea pacientului……………………………………………………………...
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu ocluzii intestinale.................52
Cap.III.Prezentari de caz....................................................................................54
1.Prezentare de caz nr.1......................................................................................54
2.Prezentare de caz nr.2......................................................................................59
3.Prezentare de caz nr.3.......................................................................................63
Concluzii...........................................................................
Bibliografie..........................................................................................
Anexe.....................................................................................................

1
 ARGUMENT

Lucrarea de fata nu vrea sa fie decat o prezentare sub forma de conspecte pe baza
unei vaste bibliografii referitoare la urgentele medico-chirurgicale.
Scopul lucrarii este analiza tacticii chirurgicale in urgenta si a rezultatelor
terapeutice imediate în ocluziile intestinale.
Personal, am simtit permanent nevoia unei asemenea lucrari de sinteza pentru ca
viata oricarui cetatean poate fi amenintata, la un moment dat, de o suferinta aparuta
brusc, care-l duce într-o situatie critica acuta ce trebuie rezolvata de serviciul
sanitar cu promtitudine si deosebita competenta.
In mod traditional, oamenii au definit sanatatea în diferite moduri: o persoana de
conducere va spune ca sanatatea inseamna practicarea cu regularitate a unui
complex de exercitii si asigurarea unor mese pregatite cu atentie pentru mentinerea
unei greutati normale si a unei conditii fizice bune.
Sanatatea fizica se refera la starea organismului si la raspunsurile acestuia în
fata vatamarilor si a bolilor. Pentru mentinerea unei conditii fizice bune, a unei
sanatati fizice este important sa adoptam acele conduite ce ne confera o bunastare
fizica, de exemplu: evitarea tigarilor, a consumului de alcool si alimentatia
moderata.
Punctul de vedere modern este acela ca sanatatea are câteva dimensiuni:
emotionala, intelectuala, fizica, sociala si spirituala, fiecare contribuind la conditia
de bunastare a unei persoane.
Ocluzia intestinala continua mereu sa fie o cauza frecventa a internarilor de
urgenta în sectiile de chirurgie viscerala abdominala si este un factor foarte
important în morbiditatea si mortalitatea intraspitalicesca.
Sectia de Chirurgie ofera o gama variata si spectaculoasa de pacienti ce au
nevoie de ingrijiri.

INTRODUCERE

2
 Ocluzia intestinală este una din marile urgenţe chirurgicale, care dacă nu este
diagnosticată la timp, poate avea consecinţe nefaste. În stadiul incipient, de multe ori,
diagnosticul este incorect pus, ceea ce duce la complicaţii severe.
Asistenta medicală este persoana care poate ajuta oamenii în situații de criză prin
funcţiile sale individuale şi de colaborare cu intregul colectiv medical.
Sentimentul “empatie” trebuie să fie primordial, iar speranţa şi optimismul trebuie
aratate si transmise celui bolnav.
Pentru pacientul cu ocluzie intestinală, rolul asistentei medicale este important şi
de lungă durată atât în pregătirea preoperatorie cât şi după intervenţia chirurgicală.
De multe ori, evoluţia unei boli cum este şi ocluzia intestinală se hotărăşte în
câteva minute; de felul cum asistenta medicală ştie cum să acţioneze la indicaţiile
medicului sau din proprie initiative, depinde deseori modul de evoluţie a bolnavului.
Cunoștintele dobandite pe parcursul celor trei ani , m-au ajutat de-a lungul
practicii de specialitate , desfasurata in spitalul Judetean de Urgente Tg-Jiu , sa pot
actiona cu profesionalism , alaturi de echipa de ingrijire din cadrul sectiei de chirurgie .
Desfășurându-mi activitatea profesională pe secţia de chirurgie am întâlnit multe
cazuri de ocluzie intestinală şi mi-am dat seama de importanţa recunoaşterii precoce a
simptomatologiei bolii, de rolul asistentei medicale în acordarea îngrijirilor de nursing
pacienţilor suferinzi de această boală.

CAP.I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

3
1.1 Notiuni de anatomie si fiziologie a intestinului subtire si gros

Intestinul subtire : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) , se intinde de
la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros.
Este diferentiat in trei segmente : duoden , jejun si ileon.
- Duodenul : portiunea initiala , fixa , a intestinului subtire , are lungimea de 25-
30 cm , forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului.
Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie.
- Jejuno- ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii
peritoneale. Are tot patru straturi : mucoasa , submucoasa , musculara si adventice.
Fiziologic are trei functii : motorie , secretorie si de absortie , care se exercita pe o
foarte mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale.

Intestinul gros: este segmentul terminal al tubului digestiv ; incepe de la valvula ileo-
cecala si se termina cu anusul. Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai
mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale , taenia coli.
Lungimea lui variaza intre 1.5 m si 3 m. Intestinul gros este impartit in urmatoarele
segmente : cecul , colonul ascendent , colonul transvers , colonul descendent , colonul
sigmoid si rectul.
Fiziologic are functia de motricitate , secretie si absortie. Un rol important in
fiziologie si patologie il are flora intestinala.
Dintre glandele anexe ale tubului digestiv , un rol important in hemoragia digestiva
superioara il are ficatul.

Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă incepând de la cec spre

sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau condiţii
patologice, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel dificultăţi
in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului.
Intestinul gros se deosebeşte de intestinul subţire prin mai multe caracteristici
exterioare:
• este mai scurt dar mai voluminos decât intestinul subţire;
• se dispune sub formă de cadru, de unde şi numele de cadru
• este parcurs de nişte benzi musculare, numite teniile colonului,
în număr de trei la cec, colon ascendent, transvers şi descendent, două la colonul
sigmoid; dispar la rect;

4
 • prezintă umflături transverse numite haustre, separate între ele
prin şanţuri transverse care proemină în lumenul intestinului sub formă de plici
semilunare ale colonului;
• prezintă ciucuri grăsoşi de culoare gălbuie, numiţi apendici epiploici, în jurul
teniilor musculare.
Intestinul gros este subîmpărţit în cec, colon şi rect. La rândul său colonul în
segmente: colonul ascendent, transversal, descendent şi sigmoid.
Cecul
Are formă de sac inchis in interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent,
pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se află joncţiunea ileocecală
prevazută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se
află inserţia apendicelui vermicular.
Cecul poate fi invelit in intregime de către peritoneu, situaţie intraperitoneală sau
poate fi acoperit numai pe faţa anterioară, situaţie când cecul este situat retroperitoneal,
cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părţi ale colonului
alaturi de transvers şi sigmoid.
El este situat de obicei in fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat şi inalt lombar,
prerenal sau jos in micul bazin.
Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare inguste care işi au punctul de
plecare la nivelul inserţiei apendicelui şi insoţesc colonul pe toată intinderea lui.
Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern şi
extern.Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de
umflături.
Din punct de vedere radiologic cecul poate fi impărtit in două:
-fundul cecal;
-corpul cecului.
Faţa anterioară a cecului vine în raport cu peretele anterior al abdomenului, faţa
posterioară vine în raport cu fosa iliacă, muşchiul psoas iliac şi nervul femural, care trece
la acest nivel.
Prin orificiul ileo-cecal ileonul se deschide în cec, la nivelul acestui orificiu se
află valvula ileocecală cu rol de supapă între intestinul subţire şi gros. La 2-3 cm sub

5
orificiul ileo-cecal se află un orificiu oval numit orificiul apendiculo-cecal prin care
apendicelese deschide în cec (are şi el o valvulă).
Colonul
Începe la nivelul valvulei ileo-cecale şi se termină în dreptul vertebrei S3. Din
fosa iliacă dreaptă urcă spre faţa viscerală a ficatului (colon ascendent). La acest nivel
coteşte formând flexura colică dreaptă, de la care începe colonul transversal care străbate
transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, coteşte din
nou, formând flexura colică stângă (colon descendent).
Ultima porţiune a colonului, în formă de „S”, coboară în bazin (colonul sigmoid),
unde, în dreptul vertebrei S3, se continuă rectul.
Colonul ascendent măsoară 8-15 cm lungime.
Este situat intre inserţia valvulei ileocecale şi a unghiului hepatic. Este situat
retroperitoneal şi prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu pătratul lombelor şi
polul inferior inferior al rinichiului drept.
In afară, interior şi anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele
intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porţiuni ale colonului.
Configuraţia exterioară este asemănătoare cu a cecului, cele trei bandelete
musculare formează boselurile iar in interior ele determină formarea pliurilor falciforme
si a cavităţilor haustrale.
Colonul transvers are o direcţie uşor oblică în sus spre stânga şi măsoară 40-60
cm. Este cuprins între cele două flexuri ale colonului.
Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea
anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga
pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului si
partea superioara a rinichiului stang.
Acest mezocolon la extremitate dă naştere la două formaţiuni peritoneale şi
anume ligamentul frenocolic drept şi ligamentul frenocolic stâng care fixează cele două
unghiuri colice la peritoneul parietal.
Ligamentul gastrocolic il solidarizează de stomac. Configuraţia interioară şi
exterioară este asemănătoare cu cea de la cec şi colon ascendent cu singura deosebire că
borelurile si haustrele diminuă ca volum.

6
 Rectul se întinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia
anorectală care este circulară şi desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului.
Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, in
timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele şi apare fuziform dilatat în porţiunea
mijlocie şi ingustat la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene şi la nivelul porţiunii perirenale.
In sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior şi o
curbura inferioară cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioară cu
concavitatea spre dreapta.
Posterior vine in contact cu sacrul şi coccisul, feţele laterale sunt tapetate de
peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al
lui Douglas, iar la bărbat este separet de vezica urinara tot prin acelaşi fund de sac.
Porţiunea perineală vine in raport cu fosa isteorectală şi uretra la barbat şi vaginul
la femei.
Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile şi haustrele.
Funcţionarea normală a anusului şi rectului permite evacuarea intestinului atunci
când împrejurările sociale o permit şi nu doar când materiile fecale au traversat întregul
intestin gros.
Reprezintă orificiul prin care deşeurilesolide din organism- denumite fecale- sunt
excretate.
Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia
anorectala si inferior de linia anoperineala.
Diferenţa dintre rect şi anus: anusul reprezintă doar un canal îngust şi scurt,
înconjurat de un inel muscular care face joncţiunea cu rectul, porţiune inferioară a
intestinului gros, pe partea externă.
Din punct de vedere funcţional, cecul, colonul ascendent şi prima jumătate a
colonului transversal au rol în absorbţie, iar celelalte segmente au rol de depozitare şi
eliminare a materiilor fecale.
Produsul de secreţie al mucoasei intestinului gros este redus cantitativ, foarte
vâscos, cu pH-ul alcalin şi lipsit de enzime. Rolul acestuia este de a favoriza trecerea
resturilor alimentare şi formarea bolului fecal. În acelaşi timp, secreţia mucoasă a

7
intestinului gros protejează pereţii acestuia de traumatisme mecanice şi substanţe toxice
sau acide.
Mişcările intestinului gros sunt reprezentate de unde peristaltice şi mişcări de
transport în masă. Frecvenţa acestor unde este de 2-4 pe minut şi sunt datorate contracţiei
stratului muscular din structura peretelui. Alimentele ajung în interiorul cecului la 4 ore
după ingestie, dar preluarea completă a acestora durează aproape 5 ore. La 6 ore de la
ingestie alimentele ajung în unghiul hepatic al colonului, la 9 ore în unghiul splenic, iar la
12 ore în colonul sigmoid.
Eliminarea totală a alimentelor ingerate durează între 5 şi 7 zile.

CAPITOLUL II. ASPEDCTE TEORETICE DESPRE BOALA

OCLUZIA INTESTINALA

2.1. Definiție

8
 Ocluzia intestinală se definește printr-o stare indusă de blocarea tranzitului prin
lumenul intestinal, de către un obstacol mecanic (ocluzii prin strangulare, prin obstrucție
sau prin compresie extrinsecă) sau funcțional (ocluzii paralitice sau spastice).
Ocluzia intestinală poate fi determinată de:
 tumori,
 torsiuni sau îngustări la nivelul intestinului,
 formarea de țesut cicatricial (adeziuni), acestea sunt numite obstrucții
mecanice.
Ocluziile intestinale pot avea loc atunci când peristaltica intestinală (mișcările
tubului digestiv provocate de musculatura acestuia, facilitând propulsarea conținutului de
la acel nivel) se oprește din cauza inflamației sau infecției sau ca urmare a unui efect
advers la anumite medicamente.
Obstrucțiile mecanice de la nivelul intestinului subțire sunt cel mai frecvent
cauzate de formarea unui țesut cicatricial (adeziuni).
Alte cauze includ:
 herniile,
 boala Crohn,
 cancerul.
In intestinul gros, ocluziile mecanice sunt determinate cel mai frecvent de cancer.
Alte cauze sunt:
 torsiunea intestinală,
 îngustarea lumenului datorită diverticulitei sau bolilor intestinale
inflamatorii,
 constipația severă, determinată de materii fecale întărite și de telescopare,
o porțiune a intestinului fiind cutată ca un telescop.

2.2. Simptomatologie și clasificare

Ocluzia intestinului subţire poate determina:
-crampe abdominale, care pot fi severe dacă alimentarea cu sânge este întreruptă
(strangulaţie)
- voma
- distensie abdominală.
Simptomele ocluziei intestinului gros includ:

9
 - durere abdominală, care poate fi severă dacă alimentarea cu sânge este
întreruptă (strangulaţie)
- distensie abdominală. O obstrucţie parţială la orice nivel în intestine poate
determina ocazional diaree.
O obstrucţie completă produce constipaţie şi o lipsă notabilă de gaze eliminate.
Simptomele ocluziei intestinale depind de localizarea acesteia.
Ocluzia intestinului subţire are următoarele simptome:
- durere abdominală. Majoritatea obstrucţiilor de la nivelul intestinului subţire
produc crampe abdominale localizate în jurul ombilicului. Dacă obstrucţia se menţine o
anumită perioadă de timp, durerea se poate ameliora din cauza faptului că intestinul nu
se mai contractă. Durere severă continua în zona respectivă poate indica întreruperea
fluxului sagvin la nivel intestinal. Acest proces este numit strangulaţie şi necesită
tratament de urgenţă
- vomă. Ocluzia intestinului subţire determina de obicei vomă. Culoarea vomei este
verde dacă obstrucţia este în porţiunea superioară a intestinului subţire şi maro dacă
obstrucţia este în porţiunea inferioară
- tulburări de tranzit intestinal. Constipaţia şi inabilitatea eliminării gazelor sunt
semne obişnuite de obstrucţie intestinală. Totuşi, în obstrucţia parţială, pot fi prezente
diareea şi tranzitul unor mici cantităţi de gaze. În cazul ocluziei complete, tranzitul
intestinal poate fi prezent dacă există materii fecale în aval de obstrucţie
- distensie abdominală. Obstrucţiile pot determina distensie abdominală în
abdomenul inferior. În obstrucţia completă, medicul poate să audă cu stetoscopul
zgomote de tonalitate înaltă, ascuţite. Zgomotul scade în intensitate odată cu încetinirea
tranzitului intestinal.
Ocluzia intestinului gros are următoarele simptome:
- durere abdominală. Obstrucţia intestinului gros determina dureri sub regiunea
ombilicală, durerea variind în intensitate. Durerea constantă, severă se întâlneşte în
întreruperea alimentării cu sânge a intestinului sau în cazul perforaţiei intestinale, acestea
fiind urgenţe medicale şi medicul trebuie informat imediat
- distensie abdominală. Distensia abdominală este localizată în jurul regiunii
ombilicale şi în regiunea pelvina
- diareea sau constipaţia. Oricare din acestea poate să apară, în funcţie de cât mult
este obstrucţionat lumenul. Scaunul poate fi creionat

10
 - vomă. Acest simptom nu este obişnuit în ocluzia intestinului gros (colonul).
Dacă voma apare, acest lucru se întâmplă în stadiile tardive ale afecţiunii
- obstrucţiile cauzate de cancer pot să determine apariţia unor simptome, cum ar fi
sânge în scaun, slăbiciune, pierdere în greutate şi inapetenta.
Ocluzia intestinală la nou - născuţi
Semnele cheie ale obstrucţiei intestinale la nou - născuţi sunt voma de culoare
verde şi lipsa apariţiei primului scaun, care este o substanţă negru
- verde, groasă numită meconiu.
Alte câteva afecţiuni pot determina aceleaşi simptome.

2.1. ETIOLOGIA
Ocluzia poate sa apara la toate varstele.
Cauzele care produc ocluzia sunt multiple.
Schematic, ele se pot grupa insa in doua categorii: cauze mecanice, atunci cand exista
un obstacol real care se opune trecerii continutului intestinului, si cauze functionale,
atunci cand exista tulburari ale motilitatii intestinului.
Dupa etiologie, ocluziile se impart prin urmare in ocluzii mecanice, si ocluzii
functionale.

OCLUZII MECANICE
Sunt cela a caror cauza este un obstacol anatomic. Acest obstacol poate fi realizat prin
doua mecanisme deosebite: prin astupare si prin strangulare.
Deosebirea fundamentala intre aceste doua categorii consta in faptul ca, prin astupare,
obstacolul micsoreaza sau inchide complet lumenul intestinului, fara sa influenteze
circulatia mezenterului, pe cand in strangulari, pe langa astuparea intestinului, se produce
si o comprimare a vaselor din mezenter.

OCLUZIILE PRIN ASTUPARE

Astuparea intestinului poate fi datorita unui corp strain. De cele mai multe ori aceasta
este un calcul biliar(ocluzia poarta numele de ileus biliar).

11
 Mai rar obstacolul este reprezentat de un calcul intestinal, un ghem de ascarizi(ileus
ascaridian), un ghem de par(ileus prin trichobezoar), alimente greu digestibile bogate in
celuloza(ileus prin fitobezoar).
Cauza astuparii poate fi in peretii intestinului: o stenoza sau o atrezie congenitala, prin
anomalie de dezvoltare a intestinului, o stenoza tuberculoasa sau inflamatoare, in urma
unei ileite, o stenoza cicatriceala posttraumatica sau postoperatoare(o anastomoza rau
facuta), o tumoare benigna sau maligna care creste in lumenul intestinului.
Alteori cauza este extrinseca si ocluzia de datoreste unei compresiuni dinafara a
intestinului.
Aceasta se poate exercita pe o intindere mare si poate fi produsa de o tumoare de
mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos calcificat, de o adenopatie canceroasa
metastatica, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare
a ficatului sau a pancreasului, de un rinichi polichistic. In alte cazuri, compresiunea este
ingusta si produsa de o cotitura ascutita a intestinului, din cauza unei coarde formata de
aderente.
Daca coarda este mai lunga, ea se poate invarti in jurul unei anse pe care o sugruma.
Uneori, aceste coarde se intind ca o punte deasupra unei anse pe care o comprima sau pe
care aceasta se indoaie.
Coarda poate fi si o portiune din epiplon, aderenta la perete sau la un organ.
Alteori, coarda este reprezentata de apendice sau diverticulul lui Meckel, mai rar de un
rest din canalul omfalo-mezenteric sau de trompa.
Inghemuirea unor anse in urma unui proces inflamator poate produce cotituri ascutite
ale intestinului, incat in aceste cazuri ocluzia se aseamana ca mecanism cu cea produsa de
o coarda aderentiala.
Aceste mecanisme pot actiona izolat, dar pot si sa se asocieze: corp strain si stenoza,
stenoza si compresiune.
In general, ocluziile prin astupare se intalnesc mai des pe colon dacat pe intestinul
subtire, deoarece colonul este mai des sediul cancerelor, care sunt atat mai ocluzive, cu
cat apar de obicei in zonele de staza sau la nivelul unghiurilor.
.OCLUZIILE PRIN STRANGULARE

12
 Au si ele cauze diferite. Invaginatia intestinului provoaca o strangulare aparte.
In aceste cazuri, inelul de strangulare este insusi peretele intestinului.
Invaginatiile primitive sunt mai frevente la copii mici.
La adulti, ele sunt de obicei secundare si determinate de o tumoare.
Volvulusul sau rasucirea unui segment mai lung sau mai scurt de intestin in jurul axei
mezenterului său, este socotit mecanismul cel mai frecvent de strangulare.
La copiii mici, volvusul este primitiv si inlesnit de un defect de alipire a intestinului.
La adult, volvusul este de obicei secundar unui obstacol in calea peristaltismului sau
unui proces de mezenterita retractila.
Strangularile interne sunt provocate de incarcerarile unei anse a intestinului
printr-un orificiu normal sau anormal din cavitatea peritoneului.
Orificiile normale prin care se pot face inarcerarile interne sunt hiatul lui Winslow, apoi
gropitele paraduodenala, intersigmoidiana sau retro- cecala.
Orificiile anormale pot fi congenitale, cum sunt cele diafragmatice, ale mezocolonului
transvers sau unele orificii din marele epiploon.
Unele orificii sunt postoperatoare. Sunt cunoscute strangularile care se fac prin spartura
creata de mezocolonul transvers pentru o gastro-enteroanastomoza.
Sunt clasice, de asemenea, strangularile prin deschizaturile care se formeaza intre
ligamentele rotunde, uter si peretele abdomenului, in urma unei ligamentopexii
transparietale.
Ocluziile prin strangulare se intalnesc mai frecvent pe intestinul subtire decat pe colon.
Cauzele care produc ocluziile mecanice nu se observa cu o frecventa egala: unele sunt
foarte frecvente, altele sunt exceptionale.
V. Strucikov analizand 10.843 de cazuri ale intestinului, gaseste ca, in afara herniilor
strangulate, frecventa ar fi urmatoarea: volvulusul 26%, strangularile 19.8%, invaginatia
intestinului 8.9%, astuparea intestinului prin tumoare 4.4%, astuparea prin fecalom
14.7%, alte feluri de ocluzii 22.6%.

OCLUZIILE FUNCTIONALE

Sunt provocate de o dereglare a sistemului nervos, de cauze diferite.

13
 Aceasta tulburare a dinamicii intestinului produce, fie paralizia intestinului(ocluzii
paralitice), fie un spasm(ocluzii spastice).
Motricitatea intestinului este o insusire intrinseca si este asigurata de prezenta
ganglionilor nervosi intraparietali. Variatiile ritmului dinamicii intestinului, in ceea ce
priveste frecventa si intensitatea contractiilor, sunt insa sub depenenta sistemului nervos
central.
In principiu, paralizia anselor corespunde excitatiei simpaticului, iar contractura
spastica excitatiei pneumogastricului.
In realitate, aceasta schematizare nu este in totul exacta, deoarece se stie ca si
simpaticul si pneumogastricul contin, atat fibre inhibitoare, cat si fibre acceleratoare.
Ocluziile functionale nu sunt deci rezultatul paraliziei unuia din acesti nervi ci,
dimpotriva, ele sunt produse totdeauna prin exagerarea unor impulsuri nervoase.
Unele dintre aceste impulsuri pot sa exagereze motricitatea si sa produca o ocluzie
spastica, altele sa inhibe motricitatea si sa produca o ocluzie paralitica.
In felul acesta se explica actiunea favorabila infiltratiilor novocainice ale lantului
simpatic, plexului solar sau mezenterului.
Infiltratia, intrerupand conductibilitatea nervoasa, elibereaza sistemul motor autonom
intraparietal de sub influenta unor impulsuri exagerate si intestinul poate
sa-si recapete motilitatea normala.
Cauzele care provoaca perturbarea dinamicii intestinului sunt foarte variate si adesea
greu de precizat.
Toate aceste cauze se pot imparti schematic in patru grupe:
1. Stimuli care pleaca de la nivelul intestinului sau din imediata vecinatate
2. Stimuli cu punct de plecare mai indepartat, ca in ocluziile din cursul colicilor
hepatice sau nefretice si a torsiunilor de organe.
3. Leziuni ale sistemului nervos central, medular sau cerebral(se cunosc ocluzii
dinamice psihogene)
4. Intoxicatii exogene si endogene, toxicomanii, intoxicatii profesionale, uremie.
Impartirea in ocluzii mecanice si ocluzi functionale este valabila din punct de vedere
teoretic.
In practica, insa, aceste doua ocluzii sunt mixte, atat mecanice, cat si functionale.

14
 Astfel, cand un obstacol intrerupe brusc tranzitul intestinului, el trezeste in acelasi timp
un reflex care provoaca, fie un spasm, fie o paralizie, care agraveaza sau completeaza
obstacolul mecanic.
Ocluziile prin corp strain sau chiar tumoare nu devin complete si acute decat in
momentul in care se supraadauga spasmul.
Tot interventia factorului functional explica dilataliile paradoxale care se observa uneori
dedesubtul obstacolului.
La randul lor, ocluziile functionale se complica aproape totdeauna cu un factor
mecanic: o cotitura a intestinului sau o rasucire a segmentului de intestin, devenit mai
greu prin retentia de lichid.

2.3. FIZIOPATOLOGIA

Oricare ar fi mecanismul de producere a ocluziilor, simptomele generale sunt aceleasi.

In ceeea ce priveste insa aspectul intestinului, acesta variaza si din punct de vedere
fiziopatologic, asa cum variaza si din punct de vedere anatomopatologic, in raport cu
mecanismul si cu faza in care se gaseste ocluzia.
In ocluziile prin astupare, intestinul situat deasupra obstacolului are la inceput un
peristaltism foarte viu, atat timp cat musculatura isi pastreaza tonicitatea si puterea de
contractie, pentru aceleasi motive nici dilatatia anselor nu este prea mare.
Dupa un timp insa puterea de contractie scade, apoi dispare, intestinul intra in “faza de
asistolie”, tonicitatea dispare si ea, incat ansele se destind si devin complet inerte.
In ocluziile prin strangulare, ansa interesata este in primul rand complet paralizata din
cauza tulburarilor de inervatie rezultate din constrictia mezenterului.
Datorita aceleiasi cauze motilitatea intestinului situat deasupra obstacolului este
profund modificata chiar din primele momente. Tulburarile de inervatie au drept rezultat
dilatatia imediata si progresiva a anselor, iar peristaltismul este foarte redus si ca durata si
ca intensitate.
Evolutia simptomelor generale intrece de cele mai multe ori evolutia leziunilor locale si
duce la moartea bolnavului inainte ca complicatiile locale sa fi avut timpul sa se produca.

15
 Perturbarile care se petrec in intreg organismul sunt atat de importante si grave, incat
moartea poate sa survina chiar in urma unei interventii chirurgicale bine executate, dupa
care se asteapta salvarea bolnavului.
Teoriile si ipotezele care au cautat sa dea o explicatie acestor tulburari generale si
mortilor neasteptate din cursul ocluziilor intestinului sunt multe si foarte deosebite.
Cea mai veche teorie este cea toxica, formulata de Amussat in 1838. Petru el moarte in
ocluzii s-ar datora unei intoxicatii prin diferite substante dezvoltate in intestin.
Din aceasta teorie s-a nascut ulterior termenul cu totul gresit de stercoremie, pentru a
desemna perioada terminala a ocluziei.
O serie de cercetari intreprinse mai tarziu atribuiau intoxicatia diferitelor substante
gasite in intestin(proteoze, polipeptide, acizi aminati).
Alti cercetatori au banuit diferite exotoxine sau endotoxine: ale colibacilului, ale
perfringensului, ale florei microbiene de putrefactie intestinala sau provenite din actiunea
sucurilor gastrice sau a bacteriilor endogene asupra peretilor intestinului alterat sau
necrozat.
Cercetarile experimentale inteprinse in aceasta directie au dovedit pe de o parte ca,
continutul intestinului in ocluzie nu este mai toxic decat cel al intestinului normal, iar pe
de alta parte resorbtia lichidelor si chiar a unor substante toxice introduse intr-o ansa in
ocluzie s-a dovedit a fi extrem de redusa, daca nu chiar nula.
S-a ajuns astfel la concluzia ca teoria toxica nu explica accidentele mortale din cursul
ocluziilor intestinului.
In timpul erei pasteuriene s-a emis teoria microbiana. Aceasta a fost parasita insa
repede, deoarece hemoculturile si culturile din lichidul revarsat in peritoneu au fost
totdeauna sterile, cel putin in prima parte a evolutiei bolii.
Din toate aceste ipoteze ramane totusi o parte de adevar. Astazi se stie, ca substantele
toxice si infectia joaca un oarecare rol in mecanismul mortii, dar ca ele nu intervin decat
aproape exclusiv in strangulari si numai in faza terminala a ocluziilor.
Datorita cercetarilor amanuntite in domeniul fiziopatologiei, s-a ajuns la convingerea
ca, in ocluzii, tulburarile generale sunt cu totul asemanatoare celora care se petrec in
urma unor traumatisme grave si care sunt cunoscute sub denumirea de soc traumatic.
Astfel a luat nastere teoria socului prin ocluzie.

16
 Se stie ca moartea in ocluziile acute se datoreste in primul rand exhemiei plasmatice,
din cauza permeabilitatii capilare marite in segmentul intestinului situat deasupra
obstacolului, exhemie care are drept urmare scaderea masei sanguine si tulburari
hemodinamice grave.
Anoxia tisulara dezlantuie o serie de tulburari in intreg organismul, cuprinse sub
numele de sindrom umoral, tulburari al caror mecanism de producere este complex, dar
care se succede intr-o ordine anumita, una antrenand pe cealalta.
Identitatea intre socul traumatic si socul prin ocluzie este izbitoare, atat in ceea ce
priveste sindromul umoral si aspectul clinic general al bolnavului, cat si in ceea ce
priveste patogenia.
Ca si in socul traumatic, in ocluziile prin strangulare primul factor este durerea
provocata de iritarea receptorilor intestinului si mezenterului.
Starea de excitatie sau de inhibitie a centrilor nervosi corticali, provocata de durere, se
rasfrange, prin intermediul diencefalului si hipofizei, deci a sistemului endocrino-
vegetativ, asupra intregului organism, provocand o serie de tulburari.
In domeniul circulator acestea constau din vasoconstrictie arteriolara cu dilatatie
capilara si staza, ceea ce duce la o oarecare scadere a debitului sanguin.
Vasoconstrictiei ii urmeaza o vasodilatatie paralitica, cu acentuarea permeabilitatii
capilare, exhemie plasmatica si din nou reducere a debitului sanguin.
Scaderea masei sanguine si tulburarile centrale produc in primul rand perturbari
respiratoare si circulatoare(anoxemie, acapnie, polipnee), din care decurg anoxia tisulara
si un metabolism celular in anaerobioza.
Acest metabolism viciat are drept urmare liberarea de produsi intermediari, de substante
toxice, care vor adanci si mai mult tulburarile centrilor corticali.
Pe de alta parte, metabolismul in anaerobioza de la nivelul glandelor endocrine(in
special hipofiza si glandele suprarenale) va aduce grave tulburari in acest sistem, de pe
urma carora se vor resimti din nou, atat centrii superiori, cat si celelalte organe.
Prima modificare umorala dominanta este marirea concentratiei sanguine. Aceasta
hemoconcentratie se manifesta din primele ore printr-o hiperleucocitoza(numarul
leucocitelor se dubleaza) care dureaza putin, pentru a fi inlocuita cu o poliglobulie

17
persistenta care ajunge pana la 12 milioane de globule rosii, intovarasita si de cresterea
hemoglobinei.
Totodata se gaseste o hiperfibrinemie si o hiperplachetoza, incat vascozitatea sanguina
va fi crescuta.
Aceaste modificari in concentratia sangelui se datoresc pierderii considerabile a
plasmei. Din aceasta scadere a masei sanguine, printr-o adevarata plasmexodie, decurg o
serie de tulburari hemodinamice grave.
Ele vor avea rasunet asupra intregului orgnism, provocand perturbari in diferite sisteme
si organe, perturbari care se inlantuiesc si se influnenteaza reciproc, formand adevarate
cercuri vicioase.
Datorita hipovolemiei vom constata, din punct de vedere clinic, aparitia semnelor de
insuficienta circulatorie centrala si periferica de la inceput sau intr-o faza mai inaintata a
ocluziei.
Anoxemia si acapnia, datorite reducerii transportului de oxigen, duc la polipnee,
agitatie, apoi adinamie si hipotermie.
Anoxia tisulara care urmeaza aduce perturbari in functia tuturor organelor alternand,
desigur, si peretii capilarelor, marind dilatatia si permeabilitatea lor, de unde rezulta
accentuarea plasmexodiei.
Hemoconcentratia i se supraadauga modificari in compozitia sangelui.
In primul rand esrte de remarcat hipocloremia.
Cantitatea de clor scade la jumatate sau la o treime din valoarea normala, scadere
proportionala cu inaltimea ocluziei.
Hipocloremia se intovaraseste si de o scadere a eliminarilor prin urina, ceea ce
inseamna ca clorul din sange este depozitat in alta parte.
Cercetari in aceasta directie au dovedit ca el se gaseste in peretii intestinului si in
lichidul din intestin, care contin 5-6g de cloruri la litru.
Se stie,de asemenea, ca hipocloremia scade cu atat mai mult, cu cat varsaturile sunt mai
abundente.
Aceasta hipocloremie este inlocuita insa de o hipopotasemie, ceea ce exteriorizeaza
perturbarea metabolismului electrolitic si a echilibrului de membrana, acestea fiind sub

18
dependenta tulburarilor in secretia hormonilor corticoizi, care la randul lor sunt
influentati de centrii corticali.
Hiperazotemia este un alt element al sindromului umoral in ocluzii si se datoreste, atat
cresterii azotului ureic, al azotului neproteic, cat si al azotului rezidual si polipeptidic.
Ureea sanguina este in primele ore 1-2 g, pentru a ajunge mai tarziu la 7-8g. Aceasta
hiperazotemie este datorita tulburarilor circulatoare initiale de la nivelul parenchimului
renal si al corticosuprarenalei, cu toate ca, de cele mai multe ori, ea se datoreste unei
acumulari si nu unei retentii, din moment ce eliminarile urinare azotate sunt crescute si
concentrarea foarte buna.
In afara de acestea, se noteaza la inceput un oarecare grad de alcaloza, pusa mai ales pe
seama hiperventilatiei pulmonare. Ea este inlocuita de o acidoza.
Se noteaza de asemenea o hiperglicemie trecatoare, explicabila prin hiperadrenalinemia
initiala, si o hipoproteinemie, datoria faptului ca proteinele parasesc si ele vasele
impreuna cu plasma.
Lichidele au proveniente diferite si multiple.
In primul rand sunt lichidele ingerate de bolnav in orele care au precedat ocluzia.
La acestea se adauga cei 5-7 l de lichid pe care ii secreta in mod normal stomacul si
intestinul, cantitate care reprezinta aproape totalitatea masei circulante.
In mod normal, intestinul resoarbe 90% din continutul sau.
In ocluzii, functia de resorbtie este inhibata, incat o ansa destinsa nu resoarbe decat 10-
20%.
Mai tarziu, acestei secretii a intestinului i se adauga fuga plasmei, al carei rol este
hotarator in acumularea lichidelor din intestin in ocluzie.
Aceasta transsudare se face, atat spre lumenul intestinului, cat si in cavitatea
peritoneului.
Gazele au si ele diferite origini.
O parte, 8% provin din fermentatiile intestinale, 10% difuzeaza din sange prin peretii
capilarelor, iar restul este aerul inghitit de bolnav.
Aerul inghitit este cauza principala a meteorismului din ocluzii. Esofagostomia facuta
la un animal in ocluzie a dovedit ca distensia nu se mai produce si moartea survine mult
mai tarziu decat la animalele martore.

19
 Absorbtia fiind oprita aproape complet, acumularea de lichide si gaze ajunge pana in
stomac si provoaca varsaturile, fara sa mai intervina antiperistaltismul.
Pe langa durere, care are rolul principal in dezlantuirea socului din ocluziile prin
strangulare, trebuie tinut seama de distensia intestinului, factorul hotarator al socului din
ocluziile prin obturatie, care intretine si agraveaza starea de soc in ambele cazuri.
Distensia va provoca socul prin tulburarile neuromotoare si circulatoare.
Este cunoscuta bogatia inervatiei peretilor intestinului, sensibilitatea lor si
multiplicitatea reflexelor care pot lua nastere de aici.
Impulsurile nociceptive plecate de la nivelul ansei vor actiona in diferite moduri.
In primul rand, prin reflexe lungi, ele vor influenta scoarta, care prin mecanismul
excitatiei si inhibitiei va actiona asupra diencefalului si sistemului endocrino-vegetativ,
provocand tulburari in toate organele.
In al doilea rand, tulburarile produse deja in domeniul suprarenalelor, prin influente
encefalice, li se adauga cele produse prin reflexe scurte, care trec prin plexul solar,
influentand din nou suprarenalele si pancreasul.
Rolul factorului nervos in dezlantuirea socului este demonstrat printr-o serie de
experiente, in care socul prin ocluzie nu a mai aparut daca s-a intrerupt calea
intereceptorilor(sectionarea splanhnicilor si a vagului si distrugerea nervilor vasculari
prin actiune chimica).
Tot prin acest mecanism nervos se explica si starile de soc care se observa imediat in
unele cazuri, inainte ca distensia sa fi avut timpul sa se produca.
O alta urmare a tulburarilor neuromotoare este peristaltismul viu la inceput, dar care
este inlocuit prin distensia paralitica progresiva.
Distensia adanceste tulburarile circulatiei intestinului. Intr-o prima etapa se produce o
staza nervoasa, urmata imediat de staza capilara, de unde aspectul congestiv al anselor.
Staza venoasa este cu atat mai pronuntata, cu cat ocluzia este mai inalta. Aceasta se
datoreste faptului ca vasele din peretele intestinului sunt asezate mai aproape de fata
interna a paturii musculare, in partea superioara a intestinului, si deci sunt mai expuse
actiunii mecanice, decat in portiunea inferioara unde devin din ce in ce mai externe, cu
cat ne apropiem de colon.
Intr-o faza mai inaintata se va produce si o oprire a circulatiei arteriale intraparietale.

20
 Tulburarile circulatoare vor duce in cele din urma la necroza.
In felul acesta se explica necrozele care survin in ultima perioada a ocluziilor prin
obturatie, unde nu exista strangulare si deci o interceptare circulatoare evidenta.
Staza circulatoare atrage dupa sine anoxia tisulara, de pe urma careia rezulta exagerarea
permeabilitatii capilare, tulburare principala in producerea exhemiei plasmatice.Aceasta
transvazare plasmatica mareste evident distensia, care , la randul ei, prin perturbarile
neurodinamice si circulatoare pe care le provoaca, intretine si exagereaza exhemia,
stabilindu-se in felul acesta un cerc vicios.
Datorita exhemiei plasmatice, masa sanguina scade.
Scaderea masei sanguine mai este agravata de varsaturi, care constituie o noua cale de
derivatie a lichidelor.
La aceasta se mai adauga diureza, care este micsorata, dar nu oprita, precum si
evaporarea cutanata. Se socoteste ca o scadere de 50% a masei sanguine este
incompatibila cu viata.
Gravitatea unei ocluzii depinde de nivelul la care se gaseste obstacolul: cu cat acesta
este mai sus situat, cu atat distensia intestinului va fi mai mare si cu atat mai timpurie
aparitia simptomelor generale.
In ocluziile colonului tulburarile sunt aceleasi. Evolutia lor insa este mult mai inceata si
ca atare gravitatea lor mai redusa decat in ocluziile intestinului subtire.
Un factor de gravitate in ocluzii pare sa fie iritatia regiunii duodeno-pancreatice. O
serie de experiente au aratat ca legarea canalelor pancreatice intarzie moartea in ocluziile
inalte.
Daca intr-o ansa ileala joasa, exclusa, se introduce suc pancreatic sau fragmente de
glanda, animalul moare foarte repede.
La animalele la care s-a transplantat regiunea duodeno-pancreatica spre terminatia
ileonului, ocluziile inalte nu erau mai grave decat cele joase.
Un alt factor foarte important, atat in ceea ce priveste declansarea socului prin ocluzie,
cat si diferitele lui modalitati de aparitie si manifestare, este terenul pe care se dezvolta.
Tabloul clinic al socului prin ocluzie, ca si al socului traumatic de altfel, este sub
dependenta modului de reactie a organismului, in care rolul principal il are scoarta

21
cerebrala, ca prim organ influentat si ca organ de coordonare a tuturor functiilor din
organism.
Sistemul nervos central nu are rolul de a dezlantui tulburarile care se desfasoara in
evolutia socului.
Dimpotriva, el are rolul sa dezvolte mecanismele compensatoare si influenteaza
intensitatea fenomenelor reactionale.
In felul acesta se explica de ce unii bolnavi cu o ocluzie inalta prin strangulare
pastreaza mult timp o stare generala buna, pe cand altii, cu o simpla distensie intestinala
postoperatoare, fac stari foarte grave.
Exista, evident, si conditii favorizante ale socului, din care unele tin de mediul
inconjurator (frigul, cadura excesiva), altele sunt proprii bolnavului, ocazionale sau
permanente (frica, oboseala fizica, surmenajul intelectual, lipsa de somn, denutritia)
In ultima faza de evolutie a ocluziei intervine si factorul toxic. Acesta nu intra in
actiune insa decat in momentul cand apare necroza sau de indata ce aceasta ameninta
intestinul.
In ocluziile prin strangulare, atat tulburarile ischemice, datorite strivirii pediculului
ansei interesate, cat si cele umorale sunt mult mai timpurii si mult mai grave.
Compresiunea poate fi insa in unele cazuri atat de brutala, incat tulburarile ischemice
progreseaza foarte repede si de multe ori moartea se datoreste mai curand necrozei dacat
dezechilibrului umoral.
Decurge de aici importanta pe care o are in aceste cazuri o interventie chirurgicala cat
mai timpurie, prima conditie de salvare a bolnavului fiind indepartarea strivirii.
Mult timp mortile postoperatorii imediate in urma unor interventii bine executate au
ramas fara explicatie. Astazi se stie ca mortile in aparenta inexplicabile se datoresc tot
dezechilibrului circulator.
Acesta este agravat in timpul interventiei prin simpla laparotomie si evacuarea
lichidelor prin peritoneu, care produce o brusca decompresiune a intestinului, la care se
adauga congestia datorita exteriorizarii anselor.

2.4. SIMPTOMELE

22
 Ocluzia intestinului nu este o entitate clinica cu o simptomatologie mai mult sau mai
putin precisa si completa.
Ea este un sindrom ale carui cauze sunt diferite si a carui expresie clinica variaza cu
mecanismul de producere (functionala, mecanica, prin strangulare sau prin astupare).
Ea variaza si cu sediul obstacolului, pe intestinul subtire sau pe colon, de asemenea cu
terenul pe care evolueaza, cu tipul de activitate nervoasa a fiecatui bolnav in parte.
Desigur ca se poate schematiza un tablou clinic dupa care, in multe cazuri, diagnosticul
de ocluzie intestinala sa poate fi usor stabilit.
Multe ocluzii evolueaza cu o simptomatologie abia schitata si fara sa influenteze starea
generala, pentru ca, la un moment dat, situatia sa se schimbe in asa fel incat orice
tratament sa fie ineficace.
Reiese ca atare, importanta unui examen foarte atent si amanuntit, pentru a diagnostica
o ocluzie chiar in formele fruste sau de inceput si a putea aplica tratamentul necesar,
singura posibilitate de salvare a bolnavului.
Sindromul ocluziv tip este realizat de ocluziile oprin strangulare.
Acestea se infatiseaza cu tabloul clinic cel mai complet al ocluziilor acute.
Ceea ce caracterizeaza in general tabloul clinic al ocluziilor este brutalitatea inceputului
si extrema repeziciune a evolutiei.
* DUREREA

Este prezenta in 100% din cazuri si de obicei este primul simptom. De multe ori este
extrem de violenta de la prima manifestare, incat bolnavul, speriat, palid, acoperit de
sudori, poate avea o stare sincopala trecatoare.
Acestea nu sunt altceva decat semne de soc, care vor disparea, pentru a aparea mai
tarziu si treptat.
In alte cazuri, durerea, cu toate ca este vie de la inceput, nu ajunge la maximum decat
dupa cateva ore.
In primele momente durerea este localizata , dar devine repede generalizata, incat
bolnavul nu-si mai reaminteste locul unde a inceput.
Durerea evolueaza prin crize, prin colici repetate, foarte intense, separate prin intervale
de alinare.

23
 Ele corespund crizelor de peristaltism viu si se micsoreaza pe masura ce acesta devine
din ce in ce mai slab, pentru ca sa dispara complet in momentul in care se instaleaza
paralizia intestinului prin epuizare.
Disparitia crizelor, prin urmare, departe de a insemna o imbunatatire sau chiar o
vindecare, arata, dimpotriva, o agravare.
In strangularile de la inceput, foarte stranse, intervalele de alinare pot sa lipseasca.
Durerea violenta este neintrerupta, ceea ce reprezinta un semn sigur de gravitate.

* VARSATURILE

Aproape in acelasi timp cu prima criza dureroasa se produce o varsatura alimentara,

urmata la scurt timp de altele.
Varsaturile se intalnesc in ocluzii in 60% dintre cazuri.
Cantitatea de lichid este mica daca varsaturile se repeta des.
Ele pot fi foarte abundente daca intervalele sunt rare.
Intoleranta gastrica este completa si lichidele inghitite sunt imediat eliminate.
Primele varsaturi sunt datorite unui reflex si nu exprima deloc acumularea de lichide in
intestin, care survine mai tarziu.
La inceput alimentare, ele devin apoi bilioase, pentru a fi fecaloide in ultima perioada,
cand sunt de un prognostic foarte grav.
Frecventa varsaturilor variaza in raport cu localizarea leziunii, cu natura acesteia, cu
starea musculaturii stomacului si intestinului, cu temperamentul bolnavului. In unele
cazuri varsaturile sunt neintrerupte, alteori, mai ales in obstacolele jos-situate, ele pot sa
lipseasca.
In intervalul dintre varsaturi unii bolnavi au greata, eructatii, sughituri.

* OPRIREA MATERIILOR FECALE SI A GAZELOR este semnul caracteristic,

care de fapt defineste sindromul.
In principiu, bolnavul in ocluzie nu elimina nici materii fecale, nici gaze si varsa tot ce
inghite.

24
 In clinica exista in realitate diferite nuante ale opririi tranzitului intestinului, care
trebuie apreciate cu multa grija, pentru a pune diagnosticul de ocluzie cu toate ca oprirea
tranzitului este in aparenta relativa.
Dat fiind ca segmentul de intestin situat sub obstacol isi pastreaza, cel putin cateva ore
inca, o functie care se apropie de cea normala, bolnavul poate avea unul sau doua scaune,
oarecare diaree si chiar emisiuni de gaze.
Asa se intampla mai ales in ocluziile situate de ileus biliar sau de invaginatie.
In general, oprirea gazelor este un semn mult mai sigur de ocluzie, cu toate ca sunt
cazuri in care oprirea tranzitului este completa pentru materii fecale si incompleta pentru
gaze.
O greseala care se face adeseori si care poate sa induca in eroare este admnistrarea
clismelor.
Acestea produc golirea intestinului de sub obstacol si eliminarea materiilor fecale si
chiar a gazelor, facand sa se creada ca tranzitul intestinal este pastrat.
Ele nu golesc insa decat segmentul inferior, incat evacuarile care nu usureaza bolnavul
nu au valoare si nu trebuie considerate ca o proba de tranzit intestinal liber.
O alta greseala in prezenta unui sindrom inca neprecis de ocluzie este administrarea
purgativelor si mai ales a injectiilor de morfina.
Acestea din urma inlatura durerea care este un simptom important.
Disparitia unui simptom asa de important va intarzia precizarea diagnosticului, iar
interventia chirurgicala se va executa intr-o faza prea tarzie, cand orice terapeutica poate
fi de prisos.
Ca in orice alt sindrom dureros abdominal, administrarea morfinei nu este permisa decat
dupa fixarea unui diagnostic prezis.

* METEORISMUL ABDOMENULUI sau balonarea este prezenta in 75% dintre

cazuri.
El apare din prima zi. Este un semn mai greu de apreciat la bolnavii grasi, incat la
acestia examenul trebuie facut cu foarta multa atentie, privind abdomenul din fata, din
profil, in zare sau masurand si comparand hemiperimetrele abdomenului.

25
 La inceput, meteorismul este localizat: o boltire a epigastrului sau in jurul ombilicului,
asemanatoare unui balon mic care se alungeste, isi schimba forma.
In alte cazuri, aceasta balonare intereseaza o zona mai mare, in centrul abdomenului sau
lateral, producand o asimetrie, sau pe flancuri, incadrand abdomenul.
Variatiile de sediu, forma, marime si simetrie a abdomenului, pe care le provoaca,
modificarea sau nemodificarea volumului si florei acestor balonari localizate, au o mare
importanta, atat pentru diagnosticul de ocluzie, cat si in ceea ce priveste sediul si cauza
obstacolului.
Pentru aceleasi motive trebuie precizat si interogatoriul bolnavului , locul de unde a
inceput aceasta distensie.
Oricare ar fi forma sau localizarea acestei boltiri mai mult sau mai putin localizata inca,
ea este animata de o serie de miscari datorite peristaltismului intestinului: o miscare de
reptatie care se vede sub peretele abdomenului, o disparitie brusca a formatiunii
globuloase, o proeminenta, care uneori se formeaza incet, alteori brusc, intovarasindu-se
de o stare de anxietate a bolnavului si de paloare, care insotesc criza dureroasa.

* ONDULATIILE PERISTALTICE sunt uneori spontane, alteori pot fi trezite lovind

usor peretele abdomenului. Ele apar in momentul cand incep durerile si trebuie examinate
cu atentie, pentru a nota sediul lor, directia in care se propaga si locul unde se opresc.
La bolnavii grasi, ondulatiile peristaltice nu se vad. In aceste cazuri, aplicandu-se latul
palmei pe abdomen se simte o senzatie de tensiune, o rezistenta elastica, uneori
intermitenta, alteori constanta, dar mai pronuntata cand apar durerile si miscarile
peristaltice.
Rezistenta elastica nu trebuie confundata cu contractura peretelui: rezistenta este
intermitenta si in orice caz cedeaza la o apasare blanda si insistenta, pe cand contractura
nu.
Restul abdomenului se lasa usor deprimat in afara zonei de rezistenta, de balonare, si nu
este deloc dureros, ceea ce nu se intampla in contractura.
Trebuie sa se caute cu insistenta daca nu exista un punct dureros mai intens sau o zona
de induratie si o rezistenta localizata.

26
 In acest fel se poate preciza cauza ocluziei, se poate descoperi segmentul unei
invaginatii de exemplu, cateodata chiar un calcul care a produs ocluzia sau un abces.
In sfarsit, se va cauta la nivelul balonarii clapotajul si existenta zgomotelor hidro-
aerice.
Aceste simptome se pot observa destul de timpuriu in unele ocluzii ale intestinului
subtire.
Percutia la nivelul meteorismului arata totdeauna o sonoritate care poate sa ajunga pana
la timpanism.
In cazurile de distensie difuza aceasta sonoritate poate sa mascheze matitatea hepatica.
Uneori, pe langa aceasta sonoritate, se constata o zona mata, care poate fi bilaterala,
datorita ascitei libere.
Alteori zona mata se datoreste lichidului care umple o ansa destinsa si se poate face usor
confuzia cu o ascita libera, deoarece se deplaseaza cu diferitele pozitii pe care le ia
bolnavul, intocmai ca si ascita.
Auscultatia este un mijloc de explorare foarte important si de multe ori neglijat.
In caz de ocluzie se pot auzi zgomote hidro-aerice spontane sau provocate prin cateva
apasari asupra peretelui, datorite gazelor si lichidelor care se misca intr-un spatiu tubular
ingust.
In faza ultima a ocluziei linistea este absoluta, ceea ce arata inertia completa a
intestinului. In aceasta faza nu se aud decat bataile aortei.
Examenele complementare sunt obligatorii si constau in tactul rectal, iar la femeie in
tactul vaginal si rectal.
Tactul rectal nu arata de multe ori decat ca ampula rectului este goala si un Douglas
plin, sub tensiune, datorita anselor destinse blocate in pelvis, semn de valoare.
Tactul rectal da informatii asupra sediului obstacolului numai daca se simte capul unei
invaginatii sau piciorul unui volvulus sigmoidian.
Cancerele rectului dau rar ocluzii acute, iar cele sigmoidiene care pot sa dea ocluzii
acute nu sunt accesibile prin tact rectal.
Cercetarea orificiilor herniare poate descoperi cauza ocluziei, evitand astfel o
laparotomie inutila.

27
 Este citata strangularea herniilor femorale mici sau a celor obturatoare necunoscute
pana atunci, mai ales la femeile grase.

- SEMNE GENERALE –

La inceputul ocluziei starea generala nu este modificata.

In afara de infatisarea suferinda si nelinistita din cauza durerilor, nimic nu anunta
gravitatea bolii: pulsul, temperatura si diureza se mentin normale.
Boala evolueaza insa foarte repede, intre faza in care starea generala este buna si aceea
in care se inrautateste brusc, timpul fiind de obicei foarte scurt.
Mai mult, disparitia durerilor si pastrarea unei stari generala inca bune sunt semne
inselatoare, putand fi prezente intr-o faza inaintata de adinamie a intestinului: starea
generala se va prabusi curand.
Modificarea starii generala arata ca ocluzia a intrat in faza finala: pulsul frecvent,
aritmic si intr-o discordanta evidenta fata de temperatura, care ramane normala.
Oliguria este foarte pronuntata.
Tensiunea arteriala scade repede.
Polipneea, fata palida apoi cianotica, pulsul filiform, cresterea febrei din cauza
bronhopneumoniei sau peritonitei, anunta sfarsitul letal apropiat.
Cu cat semnele generale(tahicardia, hipotermia, dispneea, oliguria) sunt mai timpurii,
cu atat prognosticul este mai grav.
Tabloul clinic pe care l-am descris poate suferi o serie de modificari, atat in ceea ce
priveste semnele clinice, cat si in ceea ce priveste evolutia lor.

2.5. FORMELE CLINICE

Se intalnesc forme de ocluzie tipica, in care toate simptomele sunt prezente. Acestea
pot avea insa un aspect acut sau subacut.
* Ocluziile acute se caracterizeaza prin inceputul brutal si agravarea rapida a tuturor
simptomelor, ducand la moarte in timp de 3 sau 4 zile.

28
 In ocluziile inalte ale intestinului subtire, care reprezinta forma cea mai tipica a
ocluziei acute, meteorismul poate sa lipseasca sau sa apara foarte tarziu si sa fie
neinsemnat.
* Ocluziile subacute se caracterizeaza, dimpotriva, printr-un inceput mai putin brutal
si prin evolutia mai inceata a simptomelor.
De multe ori simptomele precise de ocluzie nu apar decat dupa ce bolnavul a avut o
perioada de constipatie cronica si crize dureroase intermitente ca expresie a unei stari de
subocluzie.
Forma acuta sau subacuta a ocluziei nu este neaparat legata de localizarea obstacolului.
Cu toate ca se considera ca ocluziile intestinului subtire sunt acute, iar cele ale colonului
subacute, se intalnesc ocluzii acute pe colon si subacute pe intestinul subtire.
* Formele inselatoare.
Sub denumirea de forme inselatoare se grupeaza acele ocluzii in care lipseste un semn
caracteristic.
Durerile sunt in unele cazuri destul de slabe incat pot fi interpretate usor drept simple
colici gastro-intestinale.
Varsaturile pot sa lipseasca sau sa apara tarziu.
Ele pot fi inlocuite de o senzatie de greata. Am vazut ca in primele ore bolnavii pot
avea scaun, uneori diaree si sa emita chiar gaze. Aceste semne paradoxale se intalnesc
mai ales in ocluziile inalte.
Meteorismul si peristaltismul lipsesc , de asemenea, in ocluziile sus-situate, in care
abdomenul este scobit si inert.
In unele cazuri, chiar daca aceste semne sunt prezente, sunt greu de pus in evidenta,
cum se intampla la bolnavii grasi, unde sunt mascate de stratul de grasime subcutanata si
de epiploonul incarcat cu grasime.
Aceste forme fruste au fost denumite inselatoare din cauza greutatii unui diagnostic
precis.
Totusi, a astepta aparitia simptomelor caracteristice(durere, varsaturi, oprirea tranzitului,
meteorismului) este o greseala.
Nici o boala nu demonstreaza mai bine pericolul de a astepta tabloul clinic complet
pentru a lua o hotarare.

29
 Ori de cate ori se constata la un bolnav colici intestinale care se localizeaza intr-un
punct fix, care se intensifica si apoi dispar pentru a reaparea cu caractere identice,
intovarasite de greata sau de regurgitatii bilioase si cand abdomenul este foarte sensibil la
apasare intr-o anumita zona in timp ce in rest este moale, nedureros, diagnosticul de
ocluzie se impune.
In formele inselatoare examenul radiologic capata o mare importanta.
El poate fi decisiv in multe cazuri. In primul rand se va preciza, prin constatarea
diferitelor imagini, ca exista o ocluzie. In al doilea rand se va putea indica sediul
obstacolului. In al treilea rand cauza ocluziei.
Examenul radiologic consta in examinarea si luarea cliseelor in diferite pozitii: in
picioare(din fata si profil) si culcat(in decubit dorsal, ventral, lateral drept si stang),
pentru a putea urmari si compara deplasarile imaginilor clare si obscure din abdomen.
Pozitia Trendelenburg, care lasand sa se deplaseze spre diafragma lichidul
intraintestinal pune mai bine in evidenta locul obstacolului, nu este ingaduita decat atunci
cand este indepartata orice banuiala de ansa pe cale de sfacel.
In mod normal exista zone clare, aerice: fundul stomacului, bulbul duodenului, colonul
ascendent, unghiurile colonului, colonul iliac.
Cand se observa alte zone clare sau imagini hidro-aerice cu niveluri de lichid
orizontale, este semn de ocluzie a intestinului.
Aceste imagini patologice apar aproximativ dupa 5-6 ore de la inceputul durerilor.
Ele nu au acelasi aspect in ocluziile pe intestinul subtire si in ocluziile pe colon.
Pe intestinul subtire se vad mai multe imagini hidro-aerice, exceptional una singura,
dispuse central sau abdomino-pelvian, contrar celor colice care sunt de obicei periferice.
Ele dau in ansamblu aspectul unor terase sau al unor tuburi de orga.
Ansele jejunale sunt, in principiu, situate in partea superioara a abdomenuli si
orizontale.
Cele ileale sunt situate jos si au o directie oblica sau verticala.
O singura imagine clara, ca o semiluna, situata pe un fond intunecat, este suficienta
pentru a afirma ocluzia.
Imaginile de ocluzie pe intestinul gros sunt periferice si se plaseaza pe traectul cadrului
colic.

30
 Ele sunt multiple cand obstacolul este situat jos.
Aceste diferente nu sunt intotdeauna prea precise si adesea ramane o indoiala in ceea ce
priveste localizarea obstacolului.
Pentru o mai mare precizie se recurge la clisma baritata. Acest mijloc de examinare a
fost mult discutat, insistandu-se asupra pericolelor la care poate expune: perforarea unui
neoplasm, transformarea unei ocluzii incomplete intr-una absoluta.
Pentru aceste motive se recomanda o extrema precautie in administrarea clismei(clisma
trebuie facuta fara presiune si urmarita tot timpul sub ecran)
Daca clisma baritata umple repede, fara nici o greutate si in totalitate, cadrul colic,
obstacolul este pe intestinul subtire.
Daca substanta se opreste la un nivel oarecare pe colon, daca exista oarecare greutate de
trecere, nu este sigur ca aici este si obstacolul, deoarece o simpla aderenta poate sa dea o
falsa imagine de obstacol.
Imaginea de oprire nu are valoare decat daca deasupra obstacolului se constata o
dilatatie.
Daca trecerea bariului sufera oarecare intarziere la un anumit nivel, se poate ca aceasta
sa se datoreasca unui spasm.
Daca insa trecerea se face treptat si substanta de contrast umple cate putin fiecare
haustratie a segmentului superior dilatat, imaginea pledeaza in favoarea unui obstacol
real, dar incomplet. Este ceea ce radiologii numesc “imagine de jgheab”
Compararea datelor radiologice ce cele clinice are si de data aceastra o importanta
deosebita.
In ceea ce priveste administrarea bariului pe cale orala, aceasta metoda este contra-
indicata.

2.6. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul diferential trebuie sa urmareasca evitarea a doua greseli:

● sa se ia drept ocluzie o boala medicala(entero-colita, dizenteria, colica nefretica sau
hepatica, intoxicatia uremica, coma diabetica, o boala pulmonara acuta cu junghi
abdominal).

31
 O parte din aceste boli sunt febrile de la inceput, ceea ce le deosebeste de ocluzie.
Celelalte se deosebesc prin localizarea si caracterul durerilor, prin diferitele iradiatii,
prin lipsa timpanismului si a miscarilor peristaltice.
Colica nefretica se va manifesta in plus printr-o hematurie macro sau microscopica, de
asemenea, uneori apare pe cliseul radiografic umbra unor calculi pe traectul bazinetului
sau uterului.
Colica hepatica se va deosebi de ocluzie prin traectul hepatic al bolnavului, prin punctul
chistic dureros si eventual prin prezenta umbrei calculilor pe cliseul radiografic.
Apendicita la batrani, afebrila, cu dureri in fosa iliaca si semne de ocluzie, poate fi usor
confundata cu o ocluzie adevarata.
La aceeasi confuzie se preteaza unele sigmoidite nestenozante, precum si unele anexite.
● O alta greseala consta in a lua drept ocluzie o bola chirurgicala care se intovaraseste
de un sindrom ocluziv.
Din aceasta categorie de boli fac parte hemoragiile interne, rasucirile unor organe(chist
de ovar torsionat, epiploon torsionat), dar mai ales pancreatita acuta hemoragica si
infarctul intestinului.
In aceste cazuri, de multe ori numai laparotomia este in stare sa precizeze diagnosticul.
Confuzia nu constituie de fapt o greseala, deoarece interventia chirurgicala de urgenta
este indicata si in aceste cazuri.
In afara de acestea se pot comite si alte greseli.
O greseala grava consta in a lua drept strangulare herniara un sindrom ocluziv care de
fapt se petrece in abdomen.
Inceputul durerilor, ca si maximum de intensitate a acestora in abdomen si dimpotriva,
lipsa lor la nivelul herniei, fac posibil diagnosticul de sediu.
O greseala inversa consta in a nu recunoaste o hernie strangulata drept cauza ocluziei.
Greseala este posibila, dupa cum am vazut, in herniile femorale mici, la obezi, care nu
cunosteau existenta herniei.
Confuzia mai este posibila si atunci cand strangularea este latenta, fara dureri locale, la
bolnavi care se stiau purtatorii unei hernii si la care predomina simptomele abdominale.
Reiese din toate acestea importanta examinarii foarte atente a orificiilor herniare, pentru
descoperirea unei hernii mici strangulate, in prezenta oricarui sindrom ocluziv.

32
 Un alt diagnostic diferential este acela intre peritonita si ocluzie.
Confuzia este posibila numai in stadiul de peritonita confirmata, cand in ambele cazuri
semnele functionale sunt aceleasi: dureri, varsaturi, oprirea tranzitului intestinului.
Semnele fizice difera insa si nu se va putea confunda rezistenta elastica localizata a
ocluziei cu contractura generalizata a peritonitei.
In afara de aceasta, febra este un simptom tarziu in ocluzii, pe cand in peritonite este un
semn de inceput.
Diferentierea este mai greu de facut in cazurile in care ambele sindroame se
completeaza: intr-un stadiu terminal al ocluziei peritonita se supraadauga acesteia, dupa
cum ocluzia complica peritonita in faza ei terminala. In aceste faze inaintate, diagnosticul
diferential pierde din importanta, deoarece in ambele cazuri interventia de urgentra se
impune, cu toate ca prognosticul este foarte intunecat.

DIAGNOSTICUL MECANISMULUI OCLUZIEI

Prima problema care se pune in prezenta unui sindrom este cauza lui(mecanica sau
functionala), din care decurge indicatia operatoare sau de tratament conservator.
In cazul cand s-a diagnosticat o ocluzie mecanica, mai trebuie precizat daca ea s-a
produs prin strangulare sau prin oburatie.

* Ocluziile functionale pot fi paralitice si spastice.

Ocluziie spastice, datorite unui spasm al intestinului, uneori localizat, alteori intins pe
tot intestinul, sunt greu de deosebit de o ocluzie mecanica.
Spasmul creeaza de fapt un obstacol deasupra caruia se acumuleaza lichide si gaze,
intocmai ca intr-o ocluzie mecanica.
Examenul clinic amanuntit poate descoperi cauza.
Tratamentul medical face sa dispara spasmul intestinului.

Ocluziile paralitice au simptome mai aparte: inceputul este treptat, meteorismul este
progresiv, dar complet inert, si cuprinde de la inceput intreg abdomenul.

33
 De cele mai multe ori ele sunt datorite unei inflamatii care se exteriorizeaza prin
simptomele caracteristice(contractura, impastare, febra).
Alteori insotesc migratia unu calcul biliar sau pielo-uretral. Si in aceste cazuri
tratamentul cauzal face sa dispara ocluzia.

* Ocluziile mecanice se datoresc unei strangulari sau unei astupari a intestinului.

Diagnosticul diferential intre aceste doua forme este foarte important, deoarece ele cer o
conduita terapeutica deosebita.

Ocluziile prin strangulare sunt in genere ocluzii acute.

Incep brusc, cu semne functionale alarmante, si altereaza repede starea generala.
Aparitia semnelor generale este in functie de nivelul obstacolului: imediate si severe in
ocluziile inalte.
Ele apar relativ tarziu in ocluziile pe colon.
Pe langa inceputul brutal, varsaturi si dureri violente, se constata: la inspectie o
balonare localizata, asimetrica si imobila, la pipait o rezistenta elastica, iar la percutie o
sonoritate timpanica.
Semne radiologice sigure de strangulare nu exista. Totusi imaginea de dilatatie a unei
singure anse, adesea in forma de “U” cu ramuri inegale, este in favoarea strangularii.

Ocluziile prin obturatie dau dureri mai putin intense, in antecedente se gasesc de
multe ori crize asemanatoare, iar starea generala se altereaza mult mai tarziu.
Aceasta din urma este insa in functie de localizarea obstacolului.
Examenul fizic da informatii mai precise.
Meteorismul este mai difuz. El ocupa cadrul colic in ocluziile colonului si este central
in cele ale intestinului subtire.
Semnul principal este peristaltismul viu, spontan sau provocat.
La auscultatie se aud zgomote hidro-aerice.
In general, ocluziile intestinului sunt ocluzii prin strangulare, contrar ocluziilor colice,
care sunt ocluzii prin obturatie.
Batranii fac de obicei ocluzii pe colon.

34
 Meteorismul localizat si inert este caracteristic pentru strangulare.
Dimpotriva, peristaltismul viu este caracteristic pentru obturatie.

6.3. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

Este uneori usor si chiar evident. Alterori insa trebuie analizate cu mult discernamant
toate datele culese din interogatoriu si din examenul clinic, pentru a banui numai cauza
ocluziei, pe care de multe ori numai laparotomia o poate preciza.
Una din notiunile cele mai importante, cu toate ca nu constituie totdeauna un argument
indiscutabil, este varsta, ocluziile avand cauze de predilectie in anumite epoci ale vietii.
• La nou nascut, de cele mai multe ori cauza ocluziei este o malformatie congenitala.
Imperforatia anala este usor de recunoscut.
O clisma baritata va pune in evidenta o stenoza congenitala, absenta unui segment din
colon sau un megacolon congenital, ocluziv din primul moment.
Daca colonul este permeabil, ocluzia se gaseste pe intestinul subtire.
Cauza poate fi, in aceste cazuri, un volvulus datorit unei anomalii a peritoneului sau
atrezia intestinului.
• La un sugar la care, in plina sanatate, survine un sindrom ocluziv acut, cauza este, de
cele mai multe ori, o invaginatie.
Acest diagnostic este sigur daca pe langa semnele ocluziei se descopera o hemoragie a
intestinului, existenta unei tumori abdominale sau imagini radiologice caracteristice.
Invaginatia poate fi colica. Daca colonul apare liber la o clisma baritata, ea este situata
pe intestinul subtire.
In acest caz, cand nu exista nici unul dintre simptomele caracteristice
invaginatiei(hemoragii ale intestinului, tumoare), diagnosticul cauzal trebuie facut prin
deductie, prin eliminare, deoarece, ca si la adult, cauzele ocluziilor acute sunt multiple.
In prezenta unor semne de subocluzie, care in mod progresiv ajung la o ocluzie
completa, se impune diagnosticul de megacolon. Acesta confirma, atat clinic, cat si
radiologic, prin meteorismul enorm, caracteristic.

35
• La copil, ca si la adult, cauzele ocluziilor sunt multiple si diagnosticul etiologic este mai
greu de precizat.
Totusi, frecventa cauzelor nu este aceeasi in ambele epoci.
La copil, cele mai frecvente cauze ale ocluziei sunt invaginatia, apendicita, persistenta
diverticulului lui Meckel si tuberculoza intestinului.
Invaginatia intestinului la copilul mare imbraca de obicei o forma subacuta, spre
deosebire de forma acuta a sugarului si de forma cronica a adultului.
Exista totusi si la aceasta varsta forme acute.
Diagnosticul este usor in cazurile in care, ca si la sugari, hemoragia intestinala este
prezenta, se simte o tumoare sau se constata imagini radiologice caracteristice.
La copilul mare insa hemoragiile sunt un simptom mai rar, iar controlul radiologic prin
clisma are o valoare mult mai redusa, din cauza frecventei mai mari a invaginatiilor ileo-
ileale pure.
Un diagnostic prezumtiv, poate fi totusi facut daca in antecedente se constata accidente
asemanatoare, mai putin grave, care s-au terminat prin dezinvaginare spontana.
In cazul cand ocluzia se insoteste de febra si aparare musculara localizata, cauza ei
poate fi apendicita sau mechelita.
Se poate banui originea mecheliana a ocluziei daca in antecedente se gaseste o
hemoragie intestinala sau se constata o anomalie a ombilicului.
O ultima ipoteza care se pune in ocluziile la copiii mai mari este tuberculoza
intestinului sau peritonita tuberculoasa.
In unele cazuri, boala este cunoscuta si tratata de mult timp.
Ocluzia nu este decat rezultatul unei indoituri a intestinului pe o coarda aderentiala.
De cele mai multe ori insa ocluzia este prima manifestare a unei tuberculoze a
intestinului care a evoluat pe tacute. In aceste cazuri diagnosticul etiologic poate fi facut
numai daca se gasesc in antecedente leziuni evidente de tuberculoza sau la examenul
clinic se descopera semne de peritonita tuberculoasa.
• La adult diagnosticul etiologic al ocluziilor este usor cand exista simptome
caracteristice.

36
 In aceasta categorie intra: volvulusul sigmoidului, o tumoare a intestinului caracteristice,
fie clinic, fie la examenul radiologic, o invaginatie, un ileus biliar, o tuberculoza
cunoscuta de multa vreme sau o carcinoza a peritoneului.
Constatarea unei tumori abdominale sau abdomino-pelvine constituie un semn
important, desi chiar in aceasta eventualitate ocluzia poate sa nu se datoreasca neaparat
tumorii.
Se stie , de pilda, ca fibroamele uterului, chiar voluminoase, produc foarte rar o ocluzie.
O hernie inghinala ireductibila nu presupune ca obstacolul este la acest nivel, daca nu
se gasesc si semnele locale caracteristice unei hernii strangulate.
Cicatricile abdominale sau toraco-abdominale, traumatice sau operatoare, trebuie luate
in considerare.
Ele se pot complica de o hernie diafragmatica strangulata, dupa cum in urma unei
interventii abdominale indepartate se poate produce o ocluzie prin aderente sau printr-un
orificiu anormal.
Trebuie sa ne gandim la aceste cauze de ocluzie mai ales cand tabloul clinic este acela
al unei ocluzii prin strangulare.
Ocluziile care se insotesc de febra se datoresc de obicei unui proces inflamator(o
apendicita simpla sau cu peritonita plastica)
De multe ori, cauza ocluziei este foarte greu de precizat.
In aceste cazuri se va face un examen foarte amanuntit.
Se va cauta in primul rand sa se deosebeasca ocluzia intestinului subtire de aceea a
colonului, ocluzia prin strangulare de cea de obturatie.
Meteorismul localizat, asimetric, imobil si inert, cu o rezistenta elastica la pipait si
sonoritate timpanica la percutie, este semn de strangulare. Daca este tipic, se poate afirma
un volvulus. Ramane de precizat segmentul volvulat(colonul pelvin, intestinul subtire,
cecul).
In cazurile in care meteorismul nu are o localizare precisa, strangularea se datoreste, fie
invaginatiei, fie unei hernii interne strangulate.
Semnele precise de obturatie, aspectul meteorismului si peristaltismul viu trezesc in
primul rand ideea unei tumori.
• La batrani, cauza cea mai frecventa este cancerul colonului.

37
 Diagnosticul este usor cand exista in antecedentele bolnavului o serie de accidente
dureroase cu oprirea mai mult sau mai putin evidenta a tranzitului.
Diagnosticul este mai greu daca ocluzia este primul simptom al unui cancer, care pana
atunci n-a avut nici un fel de manifestare.
Si in aceste cazuri, totusi, o cercetare amanuntita a trecutului descopera simptome care
fac sa se banuiasca un cancer: o constipatie, aparuta de putin timp, o slabilire importanta
fara alta explicatie.
In afara de acestea, la pipait se poate gasi o tumoare colica sau recto-sigmoidiana.
A doua cauza frecventa a ocluziei, la batrani, este volvulusul sigmoidului.
Acesta se recunoaste mai usor, dat fiind meteorismul considerabil, oblic si asimetric,
descriind o curba cu raza mare.
Examenul radiologic arata o ansa foarte destinsa, cu cele doua extremitati apropiate, la
nivelul carora clisma baritata se opreste net, descriind o spirala caracteristica.
Daca colonul este liber sediul ocluziei este pe intestinul subtire, unde, ca si la adult,
cauzele pot fi multiple.
Cu toate acestea, la batrani, si mai ales la femei, una din cauzele cele mai frecvente este
ileusul biliar.
Uneori, semnele acestuia sunt destul de precise: trecut biliar si colecist si durere in doua
etape, din care una mai indepartata, in momentul constituirii fistulei colecisto-duodenale
si alta apropiata, cand se produce obturatia.
Aceasta ocluzie evolueaza uneori prin crize succesive.
Intre crize apar durerile, varsaturile si bolnavul emite gaze sau chiar materii fecale.
Meteorismul nu este prea important si este de obicei localizat, iar peristaltismul se
observa usor.
Crizele sunt violente, varsaturile timpurii si abundente, adeseori fecaloide, tranzitul este
complet intrerupt.
Starea generala se prabuseste.
Diagnosticul se apreciaza cand calculul se vede la examenul radiologic.
Un alt diagnostic care trebuie avut in vedere este apendicita, adesea ocluziva la batrani
diagnosticul este mai usor daca inflamatia apendicelui se insoteste de oarecare febra.
Colecistita este mai rar cauza ocluziei.

38
2.7.Tratamentul ocluziilor
TRATAMENTUL OCLUZIILOR FUNCTIONALE

Ocluziile spastice sunt diagnosticate in majoritatea cazurilor numai in momentul

laparotomiei.
Se va controla cu atentie existenta unor leziuni mezenterice sau
retroperitoneale(hematom, tumoare).
Daca spasmul este pur functional, se va face infiltratia directa a plexului solar cu o
solutie de novocaina 1%, pentru a inlatura hiperexcitabilitatea pneumogastricului.
Dupa interventie se va continua tratamentul cu atropina, aspiratie duodenala si
rehidratare.
Ocluziile paralitice sunt datorite, in majoritatea cazurilor, unui focar inflamator mai
mult sau mai putin circumscris din cavitatea abdominala.
In aceste cazuri, tratamentul se adreseaza in acelasi timp procesului
inflamator(antibiotice si punga cu gheata) precum si semnelor de ocluzie(aspiratie
continua).
Daca se gaseste un abces, acesta se va deschide pe calea cea mai directa, evitandu-se
infectia peritoneului.
Se va recurge la o derivatie interna ileo-ileala, ileo-colica sau la un anus cecal, numai
daca simptomele ocluziei nu cedeaza.

VI.2. TRATAMENTUL OCLUZIILOR POSTOPERATOARE

Ocluziile postoperatoare imediate (in aceeasi zi sau a doua zi de la operatie) ca si cele

tarzii sunt in practica totdeauna mecanice.
Ele cer interventia imediata, care consta, dupa caz, in inlaturarea obstacolului,
intr-o derivatie interna sau in rezectia ansei ocluzate.

39
 Ocluziile tarzii si, mai ales,cele cu repetitie(care au fost operate de mai multe ori) se
datoresc unor aglutinari intinse de anse.
In aceste cazuri se va astepta rezultatul aspiratiei continue, care de multe ori duce la
disparitia sindromului.
Ocluziile secundare timpurii, care se instaleaza dupa un interval liber de la operatie, pot
fi datorite unui proces mecanic sau unui proces inflamator.
Daca se poate preciza natura mecanica a sindromului, interventia este indicata.
O interventie de control este justificata si in cazurile in care tratamentul medical aplicat
timp de cateva ore nu aduce nici o modificare a tabloului clinic. Astfel se descopera
cateodata un volvulus sau o strangulare.
Cand din cauza ocluziei este un proces inflamator, se va aplica tratamentul potrivit, iar
pentru a combate semnele de ocluzie se va aplica aspiratia continua.
Laparotomia de control este justificata si in cazurile in care diagnosticul oscileaza intre
o ocluzie si o peritonita difuza progresiva.

VI.2. TRATAMENTUL POSTOPERATOR

Consta in continuarea fara intrerupere a tratamentului inceput inainte de interventie.

Aspiratia duodenala lasata pe loc va servi in timpul interventiei la golirea gazelor si
lichidelor impinse spre regiunile superioare in urma manevrelor operatoare.
Dupa interventie aspiratia va intrerupe cercul vicios stabilit intre distensie si
hipersecretie, contribuind in felul acesta la restabilirea cat mai grabnica a motricitatii
intestinului.
Pe langa acestea, aspiratia va micsora tensiunea muschilor de la nivelul inciziei
peretelui abdomenului, va slabi tensiunea cusaturilor pe intestin si va opri varsaturile
postoperatoare.
Aspiratia va fi continuata pana la disparitia completa a distensiei si pana ce bolnavul are
un scaun spontan.
In momentul acesta, pensand tubul, se da bolnavului sa bea. Daca dupa 2 ore, restabilind
aspiratia, nu vin lichide pe tub, inseamna ca stomacul se goleste bine si se poate suprima
aspiratia.

40
 In unele cazuri este necesar ca aspiratia sa fie lasata timp de 6-8 zile.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU OCLUZIE INTESTINALA DIN MOMENTUL

INTERNARII SI PANA LA EXTERNARE

2.2.1. Internarea pacientului în spital

Examinarea pacientului este cea mai importantă etapă a procesului de îngrijire,
aceasta fiind punctul de plecare pentru asistentă, în procesul complex de îngrijire ce va
urma a fi implementat. Aceasta cuprinde:
 Interviul
 Examenul clinic obiectiv
 Investigaţii paraclinice şi de laborator
Prima etapă şi cea mai importantă, este:
Culegerea datelor
Din interviu, putem afla:
- Vârsta
- Motivele internării – durere, anemie, paloare, etc.
- Antecedentele heredo-colaterale – mediul în care acesta trăieşte, condiţii de viaţă.
- Antecedentele personale fiziologice – se va aprecia gravitatea problemelor anterioare
şi repercursiunile lor asupra condiţiilor de viaţă.
- Reacţia la spitalizare – nelinişte, frică, plâns, agresivitate
- Suportul familial – nivelul de afecţiune al neamurilor, frecvenţa vizitelor, dorinţa
participării la procesul de îngrijire.
- Istoricul bolii – debut, evoluţie, simptome, repercursiuni
Examenul clinic obiectiv vizează:
• Coloraţia tegumentelor – paloare
• Aspectul general – conformaţie, înălţime, greutate, .
Investigaţii paraclinice şi de laborator
• Examene de sânge Hemoglobină, Leucocite, Hematii, Glicemie
Probleme cu care se poate confrunta pacientul ocluzie intestinala la internare:

41
- Potenţial de alterare a nutriţiei (deficit) prin: refuzul de a se alimenta, reacţii la
spitalizare, durere
- Potenţial de infecţie ( infecţii nosocomiale, igienă deficitară)
- Potenţial de accidentare
- Perturbarea somnului cauzat de durere, intervenţii, tratamente
- Anxietate
- Probleme de tranzit intestinal (diaree datorată deshidratării, constipaţie post-partum)
Obiectivele vizează:
- asigurarea condiţiilor de mediu
- diminuarea neliniştii
- diminuarea manifestărilor de dependenţă
- prevenirea complicaţiilor
- prevenirea accidentelor

2.2.2. Asigurarea condiţiilor igienice şi de securitate pacientului internat

- Aplicăm măsuri de prevenţie a infecţiilor nosocomiale (curăţenie, dezinfecţie,
sterilizare, izolare)
- Este absolut necesară purtarea echipamentului de protecţie
- Nu se vor lăsa medicamente la îndemâna pacientului
- Asigurăm condiţii de microclimat (salon bine aerisit, temperatură, umiditate, luminozi-
tate)
- Asigurăm securitatea pacientului (plasăm patul departe de surse de căldură, folosim
paturi cu bare de protecţie, îndepărtăm obiectele tăioase)
- Asigurăm igiena obiectelor sanitare şi a lenjeriei de pat şi corp
- După cum îi permite vârsta, încurajem activităţile normale individuale : mers,
îmbrăcat, dezbrăcam, igienă, alimentaţie.

2.2.3.Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative

- Observăm starea generală
- Măsurăm funcţiile vitale: puls, tensiune, respiraţie, temperatură
- Măsurăm funcţiile vegetative: auz, văz, simţul tactil, mobilitate, etc.

42
- Observăm tegumentele şi mucoasele
- Monitorizăm comportamentul

2.2.4.Alimentaţia bolnavului
- Planificarea meselor si gustarilor trebuie făcută în corelaţie cu schema de administrare
a tratamentului
- Glucidele sa reprezinte 50-55% din aportul caloric din care 90% polizaharide si 10%
monozaharide
- Proteinele 13-15% din totalul energetic zilnic
- Lipidele reprezinta 30-33% din ratia alimentara
- Alimente care se consuma cantarite: paine, fainoase, fructe si legume, branza de vaca,
iaurt si branza.

2.2.5.Administrarea medicamentelor
- Abordarea va fi una gentilă, calmă, explicăndu-i pacientului procedurile, , eventual, îi
putem înmâna instrumente nesterile inofensive, pentru a se familiarizează cu acestea.
- La indicaţia medicului, administrăm tratamentul medicamentos

2.2.6 Profilaxie

2.2.7 Externarea

CAPITOLUL III. PREZENTARI DE CAZ

CAZUL NR I
NUME:M
PRENUME:P
DOMICILIU: Tg Jiu, Judeţul Gorj
VÂRSTA: 60
SEX: M
DATA INTERNĂRII: 13.05.2019
DATA EXTERNĂRII:17.05.2019

43
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Ocluzie intestinală prin volvulus ileal pe bridă
MOTIVELE INTRNĂRII: - constipaţie
- tranzit intestinal apsent
- dureri abdominale intense
- greţuri, vărsături
ANAMNEZA:
a).Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
b). Antecedente personale: hepatită cronică toxică
c). Condiţii de viaţă şi de muncă: bune
d). Comportamente: nefumător
ISTORICUL BOLII:
Pacientul M.P evidenţiat cu hepatită cronică, se internează pentru dureri în hipocondrul
drept, greaţă, vărsături, constipaţie.
EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXAMENUL OBIECTIV:
Stare generală: afebril
Stare de nutriţie: bună
Talie 181 m, greutate 76 kg
Tegumente, mucoase, fanere facies: normale
Ţesut conjunctiv-adipos: normal
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul muscular: hipoton
Sistemul osteoarticular: aparent integru, mobil
EXAMENUL PE APARATE
Aparatul respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, murmur
vezicular bilateral prezent
Ap cardiovascular: şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng, zgomotele cardiace
ritmice, tensiunea arterială 110/80 mmHg
Aparatul digestiv: abdoment mărit de volum, dureros la palpare
Ficat normal, splenomegalie grad I, căi biliare nepalpabile, tranzit intestinal apsent
Aparatul urogenital: loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice

44
Sistemul nervos, endocrin, organe de simţ: OTS, ROT bilateral
EXAMENE RADIOLOGICE
- radiografie abdominală simplă (nivele hidroaerice de dimensiuni medii)
- ecografie abdominală: ficat nepalpabil, splenomegalie, colecist fără calculi,
rinichi bilateral fără modificări, pancreas fără modificări ecografice
EXAMENE DE LABORATOR:
-hemoleucogramă completă( nr. leucocite, limfocite, monocite, neutrofile,limfocite, nr
eritrocite, hemoglobina, trombocite, volum mediu trombocitar)
-plachetocrit
-hematocrit
-TS, TC
-Creatinină
-Uree
-Proteine totale
- Ionograma sangvină
- INR
-Timp Quick
-Glicemie

45
www.referat.ro
Diagnostic de îngrijire
Ziua I
Respiraţie superficială
datorită anxietăţii
Greaţă, vărsături,
inapetenţă datorită ocluziei
intestinale
Ziua a II a
Sindrom oclusiv manifestat
prin constipaţie şi abolirea
tranzitului intestinal
Imobilizare datorită
durerilor abdominale
intense în hipocondrul
PLAN DE ÎNGRIJIRE 13.05.2018 - 16.05.2018
Obiective Intervenţiile asistentei medicale Evaluare
Autonome Delegate
Pacientul să Aeriserea salonului, Oxigenoterapie Pacientul respiră
respire normal monitorizare funcţii Administare Anxiar 1 uşor, este liniştit
şi să prezinte vitale; aşezarea comp, Haloperidol 10
funcţii vitale pacientului în picături pentru
în limite poziţie favotabilă combaterea anxietăţii şi
normale respiraţiei; liniştirea pacientului
practicarea de
exerciţii respiratorii
Combaterea Hidratare pacient AdministrareMetoclopr După administar
greţurilor şi cu cantităţi mici de amid 3f pe zi,Glucoză medicaţiei pacien
vărsăturilor lichide, support 10% 1000ml nu a mai prezent
fizic şi psihic pe greţuri şi a tolera
timpul vărsăturii; lichidele per os
monitorizare
eliminări, bilanţ
hidric
Combaterea Asigurarea instalarea unei sonde După administra
stazei, repaosului fizic şi nazo-gastrice pentru medicaţiei starea
refacerea alimentar; combaterea stazei, generală a
volemiei calcularea -se notează cantitatea de pacientului s-a
bilanţului ingesta- aspiraţie în F.O, ameliorat, a fost
excreta, notarea în -administrare de perfuzii echilibrat
F.O pentru menţinerea stării hidroelectrolitic
generale Glucoză 10%
1000 ml, Ringer 500 ml
-clismă evacuatoare
-Administrare Miostin
3f pe zi
Ameliorarea Ajutarea pacientului Administrare de No Durerea s-a
durerii să efectueze mişcări Spa 2f pe zi, Piafen 2f, ameliorat
ale membrelor; Mialgin 1f im
46
www.referat.ro

drept aşezarea acestuia

într-o poziţie cât mai
confortabilă
Evitarea escarelor cu
saltele speciale
antiescare;
Ziua a III a Pacientul să Asigurarea unui Administare de Pacientul a avut
Tulburări de somn prezinte un climat de linişte în Diazepam seara 1f im, somn liniştit
manifestate prin insomnie, somn calitativ salon, îndepărtarea Anxiar 1 comp
frică, stres şi cantitativ factorilor care
neliniştesc bolnavul
Dificultatea în a se îmbrăca Pacientul să Ajutarea Pacientul este
cauzată de durerile fie capabil să pacientului să se schimbat în lenje
abdominale se îngrijiească îmbrace şi dezbrace curată
singur la nevoie ,
pregătirea pentru
examene
radiologice şi
ecografice

ANEXE

47
www.referat.ro

Fig.1.Sistemul digestiv

BIBLIOGRAFIE

48
www.referat.ro

1. Prof. Dr. Dan Gerota – Explorarea chirurgicala a abdomenului, Editura Medicala,

Bucuresti, 1982

2. Conf. Dr. P. Simici – Patologie chirurgicala si mica chirurgie(pentru cadre medii), Editura
Medicala, Bucuresti, 1974

3. Acad. Prof. Dr. N. Nortolomei, Prof. Dr. I. Turai- Chirurgie volumul IV, Editura Medicala,
Bucuresti, 1958

4.Lucretia Titirca-Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali

49
www.referat.ro

50