You are on page 1of 2

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

Jln. Rantai Damai No. 69D, TDM – Kupang


Telp (0308) 826774/830041, Email : rsia_dedari@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN DATA


SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT ( SIMRS )

Hari / Tanggal permintaan : Jam :


Nama peminta data :
Jenis data yang diminta :
Tujuan permintaan data :
Format data yang diminta :
Keterangan :
( Gambarkan secara manual dalam bentuk table / kolom )

Pemohon

[ ……………………….]
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
Jln. Rantai Damai No. 69D, TDM – Kupang
Telp (0308) 826774/830041, Email : rsia_dedari@yahoo.com

FORMULIR JAWABAN PERMINTAAN DATA


SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT ( SIMRS )

Hari / Tanggal pemberian : Jam :


Nama peminta data :
Jenis data yang diminta :
Tujuan permintaan data :
Format data yang diminta :
Keterangan dan lampiran :

Kepala Unit SIMRS

[ ……………………….]

You might also like