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1. INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral infantil (PCI) se conoce como un trastorno global de la persona, que
consiste en un desorden permanente no inmutable del tono postural del movimiento y de la
organización y desarrollo de los sistemas sensoriales, debido a una lesión no progresiva en el
cerebro, antes de que su desarrollo y crecimiento se hayan completado. (Muñoz, 2015)
Las funciones que desarrolla el sistema neuromotor se observan en cada una de las actividades
de la vida diaria que realizan los niños; Estas son un referente muy importante del desarrollo y de
las habilidades, porque demuestra por un lado si su desarrollo es adecuado o no, pero además
de ello nos da la pauta del desarrollo neuronal. Todo lo que se expresa en movimientos tiene su
origen en el cerebro, es él quien controla la función motora, así como todo el resto de procesos
de nuestro cuerpo. (Gobierno de Aragon, 2014) (Junta de Castilla y Leon)
2.1 Población:
El protocolo toma en consideración:
Infantes adscritos al Centro de Rehabilitación Neurocardiomuscular.
Infantes con confirmación diagnóstica de parálisis cerebral.
Infantes que presenten patologías asociadas.
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3. SIGNOS DE ALARMA:
4 CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA:
El diagnóstico de la parálisis cerebral se debe producir lo antes posible de manera que se pueda
comenzar el tratamiento más adecuado a las características del infante que le permita desarrollar
al máximo sus capacidades. Los primeros síntomas se presentan antes de los 3 años, es por eso
que los padres son los primeros en detectar dificultades en su hijo, apreciando una postura
irregular o un retraso en las distintas etapas del desarrollo: el momento de rodar, sentarse,
gatear, sonreír, caminar. (Muñoz, 2015) (CODAJIC, 2015)
Cuando se identifica alguna señal que alarme sobre el proceso de maduración del infante,
deberán comunicárselo al pediatra quien le hará las exploraciones necesarias para determinar si
se trata de variaciones que ocurren normalmente entre los niños o de alteraciones del desarrollo.
A través de un examen físico, entre los 6 y 12 meses, el pediatra obtendrá información sobre los
antecedentes prenatales (antes del nacimiento), sobre el parto y la evolución del niño. El examen
consiste en verificar los síntomas (desarrollo lento, tono muscular anormal, postura irregular),
examinar los reflejos y observar cuál es la mano dominante. (Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2016) Normalmente, los niños no muestran preferencia por una mano hasta los 12
meses, pero los bebés con hemiplejia espástica desarrollan esta tendencia mucho antes, ya que
la mano del lado no afectado es más fuerte y, por ello, más útil. El pediatra suspenderá un objeto
delante y al lado del bebé y observará con qué mano lo intenta coger. Para descartar otros
posibles trastornos, es imprescindible observar la evolución del niño/a. (Robaina, Riesgo, &
Riesgo., 2013) (Muñoz, 2015)La PC no es una enfermedad degenerativa, por lo que sus
síntomas no empeoran.
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Se recomienda realizar una historia clínica completa, que aborde la historia prenatal,
perinatal, familiar y condiciones actuales.
Se recomienda derivar al infante a otros médicos especializados, como: neurología
infantil, pediatría de desarrollo, oftalmología u otología.
En todo caso de diagnóstico presuntivo de parálisis cerebral es necesario realizar la
evaluación de posibles diagnósticos diferenciales.
5. OBJETIVO
Establecer un protocolo clínico que oriente los procesos de evaluación, diagnóstico y tratamiento
en niños con parálisis cerebral en las áreas de la comunicación humana, ofreciendo estrategias
para la implementación del abordaje integral.
6. MARCO CONCEPTUAL
6.1 Definición de parálisis cerebral: Grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la
postura, que causan limitación en la actividad motriz. Se atribuye a un trastorno no progresivo
que ocurre en un cerebro inmaduro y suele acompañarse de alteración sensoriales, cognitivas,
de la comunicación, conducta y/o convulsivo. En algunos casos de parálisis cerebral, la corteza
motora cerebral no se ha desarrollado normalmente durante el crecimiento fetal. En otros, el
daño es el resultado de una lesión cerebral antes, durante o después del nacimiento. En
cualquier caso, el daño no es reparable y las incapacidades resultantes son permanentes. (Vela,
2015) (Rosenbaum, 2015.) (Necchi, 2014)
6.2 Clasificación: Se divide en 4 criterios diferentes, estos son tipo, topografía, tono y grado:
6.2 .1Tipo:
Espasticidad: consiste en un aumento exagerado del tono (hipertonía). Se caracteriza por
movimientos exagerados y poco coordinados o descoordinados.
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Grafico 1. Tipos de parálisis. Fuente : Parálisis cerebral infantil: definición y clasificación a través de la historia,
Calzada y Vidal, 2015
6.2.2 Tono:
• Isotónico: tono normal.
• Hipertónico: tono incrementado.
• Hipotónico: tono disminuido.
6.2.3 Topográfica:
• Hemiparesia o hemiplejia: afecta a una de las dos mitades laterales (derecha o izquierda)
del cuerpo.
• Diparesia o diplejia: mitad inferior más afectada que la superior.
• Cuadriparesia o cuadriplejia: los cuatros miembros están paralizados.
• Paraparesia o paraplejia: afectación de los miembros inferiores.
• Monoparesia o monoplejia: un único miembro, superior o inferior, afectado.
• Triparesia o triplejia: tres miembros afectados.
Grafico 2. Tipos topografía. Fuente: Parálisis cerebral infantil: definición y clasificación a través de la historia,
Calzada y Vidal, 2015
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Las causas de PC son diversas y por mucho tiempo se pensó que los problemas relacionados
con la labor del parto eran responsables de la mayor parte de las PC. En años recientes se
estableció que la asfixia neonatal es responsable de sólo un pequeño porcentaje de PC y que las
causas prenatales son mucho más importantes en su origen; así, causas como infecciones
intrauterinas, malformaciones congénitas y cuadros genéticos han cobrado cada vez mayor
importancia en la investigación etiológica de esta entidad. (Patricia, Ernesto, & Carlos)
(ECHEVERRÍA, 2014)
Enfermedades durante el trabajo de parto y el parto e inmediatamente después del parto que
actúan como signos de advertencia de riesgo aumentado de tener parálisis cerebral:
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL: Los bebés nacidos más pequeños que lo
normal para su edad gestacional están en riesgo de tener parálisis cerebral debido a
factores que les impidieron crecer naturalmente en el útero. (Ministerio de salud, 2015)
Factores maternos
Enfermedades autoinmunes, infección intrauterina, traumatismo,
sustancias toxicas, disfunción tiroidea.
Alteraciones de la placenta
FACTORES PRENATALES Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado renal, cambios
vasculares crónicos, infección.
Factores fetales
Gestación múltiple, Retraso del crecimiento intrauterino,
polihidramnios, hidrops fetalis, malformaciones.
Prematuridad, bajo peso
Fiebre materna durante el parto
Infección del sistema nervioso central
Hipoglucemia mantenida
Hiperbilirrubinemia
FACTORES PERINATALES
Hemorragia intracraneal
Encefalopatía
Hipoxico-isquemico
Traumatismo
Cirugía cardiaca
Infecciones (meningitis, encefalitis)
Traumatismo craneal
Estatus convulsivo
FACTORES POSTNATALES
Paro cardio-respiratorio
Intoxicación
Deshidratación grave
Tabla 2. Factores de riesgo. Fuente: Guía para el seguimiento de niños con parálisis cerebral en
atención primaria- Sociedad de Pediatría de Atención Primaria de Castilla y León.
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6.5 Diagnostico
Los signos precoces de parálisis cerebral pueden estar presentes desde el nacimiento. La
mayoría los niños con parálisis cerebral se diagnostican durante los primeros 2 años de vida.
Pero si los síntomas del niño son leves, puede ser difícil para el médico hacer un diagnóstico
confiable antes de los 4 o 5 años de edad. Sin embargo, si un médico sospecha una parálisis
cerebral, lo más probable es que programe una cita para observar al niño y hablar con los padres
sobre el desarrollo físico y de conducta de su hijo. (National institute of neurological disorders
and stroke, 2016)
A menudo se usan pruebas adicionales para descartar otros trastornos del movimiento que
puedan causar los mismos síntomas que la parálisis cerebral. Las técnicas de neuroimágenes
que permiten a los médicos mirar dentro del cerebro (como un IRM) pueden detectar
anormalidades que indican un trastorno del movimiento potencialmente tratable. Si es una
parálisis cerebral, la IRM también puede mostrarle al médico la ubicación y el tipo de daño
cerebral. (National institute of neurological disorders and stroke, 2016)
ECOGRAFÍA CRANEANA. Esta prueba se usa para bebés prematuros de alto riesgo
porque es la menos invasiva de las técnicas con imágenes, aunque no es tan exitosa
como los dos métodos descritos abajo para capturar los cambios sutiles en la materia
blanca - el tipo de tejido cerebral que está dañado en la parálisis cerebral. (Llorens-
Salvador, 2016)
Tomografía Computarizada (TC). Esta técnica crea imágenes que muestran la estructura
del cerebro y las áreas de daño. (Ramírez & Arboleda, 2015)
Imágenes por resonancia magnética (IRM). Esta prueba usa una computadora, un campo
magnético y ondas de radio para crear una imagen anatómica de los tejidos y las
estructuras del cerebro. Los médicos prefieren las imágenes de IRM porque ofrecen
mejores niveles de detalle. (FERREIRÓS, 2015)
Oftalmólogo
Otólogo
Terapeuta de lenguaje, ocupacional y físico.
6.6 Síntomas
Los primeros síntomas comienzan antes de los tres años de edad y suele manifestarse porque al
niño le cuesta más trabajo voltearse, sentarse, gatear, sonreír o caminar. Cada uno de estos
varía de una persona a otra, pueden ser tan leves que apenas se perciban o tan importantes que
le imposibilite levantarse de la cama. Algunas personas pueden tener trastornos médicos
asociados como convulsiones o retraso mental, pero no siempre ocasiona graves impedimentos.
(Enireb & Patiño, 2016) Los síntomas más importantes son las alteraciones del tono muscular y
el movimiento, pero se pueden asociar otras manifestaciones:
6.7 Incidencia
Esta condición se considera un problema de salud importante que afecta a la población infantil;
una encuesta de registro de la población mundial reveló una tasa de prevalencia de PC de 2 por
1000 nacidos vivos. En Europa la prevalencia de PC por cada 1.000 nacidos vivos es de 0,14 en
1990, estimándose que 650.000 familias en Europa tienen un niño con PC. En Suecia la tasa de
PC en 1980 fue de 2,5 por 1,000 nacidos vivos. En Islandia la PC afectó a 3 por 1.000 nacidos
vivos en 2003, los niños nacidos prematuros tuvieron mayor probabilidad de desarrollar esta
discapacidad. (Rosenbaum, s.f.)
En Estados Unidos (EE.UU) la prevalencia media de PC en 2004 fue de 3,3 por 1.000 nacidos
vivos, siendo mayor en niños que en niñas. Redon-Tavera y Cols. Reportaron una prevalencia de
PC de 3-4/10,000 niños durante 1998-2002 en México. En Colombia el censo general, realizado
por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), indagó desde las
limitaciones y restricciones, desde este enfoque, se encontró que a nivel nacional
aproximadamente 2.624.898 personas (6,3%) presenta alguna limitación permanente.
6.8 Pronostico:
Se considera que el diagnóstico temprano y el inicio de intervenciones dirigidas a la mejoría de
las habilidades, incrementa el desempeño e independencia de los niños, en su vida diaria, a
sabiendas de que actualmente, no existe cura para los PC.
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6.9 Tratamiento
Un oportuno tratamiento mejorará las habilidades y capacidades, ayudando a que los niños
progresen y puedan mejorar su calidad de vida. Una vez que se hace el diagnóstico y se
determina el tipo de parálisis cerebral, un equipo de médicos, terapeutas trabajaran con el niño
y su familia para identificar deterioros y necesidades específicos, e implementaran un plan
adecuado para afrontar las incapacidades esenciales que afectan la calidad de vida del niño.
(Benavides & Guerrero, 2014)
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Fonoaudiología
Psicología
Pediatría
Cada uno de ellos, hace uso de protocolos estandarizados, test, pruebas y escalas de
evaluación para determinar el nivel de desarrollo en el que se encuentra el niño, para
seguidamente tomar generar un plan de intervención con estrategias particulares según las
características del usuario.
A continuación se describen las bases normativas, acuerdos y decretos que reglamentan temas
relacionados con la atención integral a la primera infancia y diversidad funcional:
Tabla 3. Normativa en infantes, diversidad funcional y salud. Fuente: Protocolo clínico para el diagnóstico,
tratamiento y ruta de atención integral de niños y niñas, Ministerio de salud, 2015.
8. PROCEDIMIENTO
8.1 EVALUACION:
Pares Craneales: Donde cuyo objetivo es evaluar la función sensitiva y motora del
sistema nervioso, para identificar las posibles lesiones en determinado par craneal.
Autores: Wilson Pauwels; Akesson Stewart; Spacey
Test de niveles del lenguaje Terman Merril: Consta de 10 subtests que incluyen
actividades para medir la inteligencia verbal y no verbal. Este test mide aprovechamiento
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Otoscopia: Prueba subjetiva implementada con objeto de explorar las estructuras del
oído externo, tanto pabellón auricular como el conducto auditivo externo (CAE), y la
membrana timpánica (MT), con la finalidad de valorar la existencia de posibles
alteraciones.
Acumetría instrumental: Permite conocer el nivel auditivo del usuario, así mismo, si
realiza ubicación de la fuente sonora.
Test de sonidos de ling: Evalúa la percepción auditiva del habla a través de 6 sonidos
que abarcan tanto las frecuencias agudas como las graves, estos son: /m/, /a/, /i/, /u/, /sh/,
/s/.
Audiometría: Es una prueba que permite medir la audición, para determinar la capacidad
auditiva del paciente, indicando también posibles causantes de la pérdida auditiva en los
casos en los que se detecte. Puede realizarse de dos formas: La vía aérea: se mide la
capacidad para oír sonidos o ruidos recibidos a través del aire, mediante el uso de unos
auriculares. La vía ósea: este método se emplea para medir la capacidad para oír sonidos
o ruidos a través de los huesos de la cabeza. Para realizar la prueba se usa un altavoz
especial (vibrador) que emite vibraciones detrás de la oreja.
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Fijar la mirada
Aumentar vocabulario
Generar emisiones verbales
8.2.3 INTERVENCION EN AUDICION
Teoría Funcionalista con la técnica sensoriomotriz que no solo permite responder
apropiadamente a las sensaciones entrantes (impu) sino que también guía la manera en
la que actuamos en el medio, bajo el modelo de integración sensorial el cual consiste es
un proceso neurológico que organiza las sensaciones corporales de nuestros sistema
sensoriales a nivel del sistema nervioso permitiendo responder a las demandas del
ambiente. (Cadenas, 2018)
Coordinación visomotora
Percepción táctil
Seguimiento visual
Percepción auditiva.
9. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
EDADES DE
PROTOCOLO OBJETIVO AUTOR(ES)
APLICACIÓN
TEST DE NIVELES Determina la edad
2 años – Adulto
DEL LENGUAJE madurativa de cada Terman y Merril
Superior
TERMAN MERRIL usuario
Identificar de forma
Pontificia Universidad Desde los 0 días a 1
temprana, el riesgo de
Javeriana, mes y 0 días, hasta
ESCALA rezagos en el
Faculta de Medicina, los 6 años (72 meses
ABREVIADA DEL desarrollo o en riesgo
Departamento de y 1 día) a 7 años
DESARROLLO de retraso de
Epidemiología Clínica (84meses y 0 días) de
desarrollo a una edad
y Bioestadística edad cumplida.
temprana
Tabla 6. Protocolos de evaluación en el área de lenguaje aplicados en pacientes con parálisis cerebral.
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EDADES DE
PROTOCOLO OBJETIVO ESPECIALISTA
APLICACIÓN
Prueba subjetiva implementada con objeto
de explorar las estructuras del oído externo,
tanto pabellón auricular como el conducto
Todo tipo de
OTOSCOPIA auditivo externo (CAE), y la membrana Fonoaudiólogo
población
timpánica (MT), con la finalidad de valorar la
existencia de posibles alteraciones.
11. INDICADORES