FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE - PERSONA NATURAL

LA EQUIDAD SEGUROS O.C.

AGENCIA DD MM AAAA
FECHA DE VINCULACIÓN 15 03 2017

CLASE DE VINCULACIÓN TOMADOR ■ ASEGURADO ■ BENEFICIARIO ■ APODERADO AFIANZADO

INDIQUE CON UNA (X) LOS VÍCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO
FAMILIAR COMERCIAL LABORAL PERSONAL

TOMADOR - ASEGURADO Mismo

TOMADOR - BENEFICIARIO Mismo
ASEGURADO - BENEFICIARIO Mismo
NOTA: Para el correcto diligenciamiento de la siguiente información, tenga en cuenta no dejar espacios en blanco. De no poseer la información, favor registre No Aplica (N.A)
1. INFORMACIÓN BÁSICA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
Galindo Miranda Anicio

C.C. ■ C.E. T.I. R.C. OTRO NÚMERO: 79368155 LUGAR DE EXPEDICIÓN: Bogota FECHA DE EXPEDICIÓN: 1983-12-12 SEXO F M ✔

FECHA DE NACIMIENTO: 1965-11-08 NACIONALIDAD 1: Colombia NACIONALIDAD 2: No aplica OCUPACION / PROFESION: Comerciante

ESTADO CIVIL: CASADO SOLTERO SEPARADO VIUDO N° DE HIJOS: 0 ESTRATO: 3

ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL: SI ES INDEPENDIENTE, ESPECIFIQUE

CÓDIGO CIIU DE LA ACTIVIDAD

ASALARIADO ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA PENSIONADO INDEPENDIENTE ■
ECONÓMICA PRINCIPAL: 4663
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA CARGO
independiente comerciante
CIUDAD DIRECCION TELEFONO FAX

Bogota Av caracas # 48 - 83 2883074

DIRECCION DE RESIDENCIA CIUDAD DE RESIDENCIA
Carrera 68 a # 55 a 69 sur Bogota
TELEFONO CELULAR EMAIL
7510585 3134090426 anymyga@hotmail.com
Nota: Diligenciar la información financiera en miles de pesos
INGRESOS MENSUALES ACTIVOS
$ 2,000,000 $ 19,000,000
EGRESOS MENSUALES PASIVOS
$ 1,300,000 $ 0
OTROS INGRESOS
$ 0 CONCEPTO OTROS
INGRESOS

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS? SI NO ■ POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PUBLICO? SI NO ■
POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI NO ■
SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE:

EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA? SI NO ■ ESPECIFIQUE: No aplica
ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAISES? SI NO ■ ESPECIFIQUE:

2. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO ■ CUÁL: ___________________________
OTRAS OPERACIONES: IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS
POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO ■
TIENE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? SI NO ■
TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACION DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA
No aplica
No aplica
3. INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS
RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS ULTIMOS DOS AÑOS

AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR RECLAMACION INDEMNIZACIÓN

No aplica
No aplica
4. DECLARACION DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Declaro expresamente que:

propietario de ferretería
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio): _______________________________________________________________________________________
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen ni se destinan a actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

ES USTED DECLARANTE DE RENTA? Si usted es persona natural residente en Colombia y marca una o mas responde afirmativamente a cualquiera de las siguientes preguntas usted es declatante del impuesto sobre la
renta y complementario por el año gravable 2013; por lo que la declaración de renta será un documento que en cualquier momento podrá requerirse para validar o verificar información financiera.
Obtuve ingresos brutos, (antes de restarle gastos) en el año 2013 por valor igual o superior a $37.577.000 (1.400 UVT).

Mi patrimonio bruto (antes de restarle las deudas) a 31 de diciembre de 2013 fue superior a $120.785.000 (4.500 UVT).

Durante el año gravable 2013 realice compras y/o consumos, en efectivo, con tarjetas de crédito, con préstamos o por cualquier otro medio de pago, de bienes como casas, apartamentos, lotes, vehículos u otros activos y/o
consumos de bienes y/o servicios por valor superior a $75.155.000 (2.800 UVT).

Realice consignaciones en mi(s) cuenta(s) bancaria(s), depósitos o inversiones financieras, (CDT, aceptaciones, fiducias, etc.) durante el año 2013 superior a $120.785.000 (4.500 UVT).

Soy responsable del IVA en el régimen común, al cierre del año 2013.
SUS-097
(Agosto-2014)
 Autorización Tratamiento de Datos Personales

En cumplimiento a lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y las demás disposiciones que buscan la protección de datos personales y para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de La Equidad Seguros Generales O.C., y/o La Equidad Seguros De Vida O.C., (En
Adelante La Equidad), declaro que he suministrado datos personales para la finalidad y tratamiento descritos en la presente autorización. Así mismo, autorizo que durante la etapa precontractual y contractual, La Equidad pueda acceder a otras bases de datos para obtener
información no suministrada en el presente documento, para los fines y tratamiento descrito a continuación:
Declaro que La Equidad me ha informado de manera expresa:
1. Que los datos suministrados serán objeto de Tratamiento únicamente para los fines que se autorizan en esta autorización.
2. Que mis datos personales serán tratados por La Equidad, para las siguientes finalidades:
a. El trámite de vinculación como consumidor financiero.
b. El proceso de negociación contractual, incluyendo pero no limitado a la determinación de primas y la selección de riesgos.
c. Verificación del estado del riesgo que se pretende trasladar a La Equidad Seguros O.C. de manera previa a la suscripción de la póliza, durante la vigencia del contrato y ante el acaecimiento del siniestro, para comprobar las circunstancias bajo las cuales se presentó.
d. La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre con La Equidad Seguros O.C.
e. El control y la prevención del fraude.
f. La liquidación y pago de siniestros.
g. En general, la gestión integral del seguro contratado.
h. La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado.
i. Envío de información y ofertas comerciales de seguros de La Equidad.
j. Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por La Equidad, así como la verificación, referenciación y actualización de datos.
k. Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y reporte de información a las a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y comercial.
l. Cuando aplique, para controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral.
m. Para las demás finalidades en cumplimiento de deberes legales y reportes regulatorios conforme a lo señalado en la ley.
n. Para el envío de las modificaciones en la política de tratamiento de datos.
3. Que, para efectos del cumplimiento de las finalidades indicadas en el numeral anterior, el tratamiento podrá realizarse aún en el caso de que no se llegare a formalizar una relación contractual con La Equidad, o que ella ya hubiere terminado y conforme al término de vigencia
del tratamiento.
4. Que los datos podrán ser compartidos, trasmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a:
a. Las personas jurídicas que tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de La Equidad.
b. Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos de seguro celebrados con La Equidad, tales como, pero no limitados a: ajustadores, call centers, investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, gestores de
cartera, entre otros.
c. Los intermediarios de seguros que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro.
d. Las entidades jurídicas con las cuales La Equidad adelante gestiones para efectos de Coaseguro o Reaseguro.
e. FASECOLDA e INVERFAS S.A., personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral y la selección de riesgos, así
como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
5. Que, para las finalidades indicadas en esta autorización, La Equidad podrá consultar las bases de datos a que hace referencia el literal e) del numeral 4 de este documento.
6. Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me hagan sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas.
7. Que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, si la información suministrada es relativa a la salud y a los datos biométricos.
8. Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas.
9. Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en la ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013. En especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que hayan sido objeto de tratamiento.
10. Que el responsable del tratamiento de la información es La Equidad Seguros Generales O.C., y/o La Equidad Seguros de Vida O.C., cuya dirección es carrera 9 A No. 99-07 Piso 12, el teléfono es 5922929 y su página web es www.laequidadseguros.coop.
11. Que el responsable del tratamiento de los datos que se comparta, transfiera, trasmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal e) del numeral 4 anterior, será FASECOLDA, cuya dirección es carrera Cra 7 No 26-20 Piso 11 y el teléfono es 3443080.
12. Que con la suscripción del presente documento, autorizo el tratamiento de los datos personales, por las personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados en esta autorización.

5. DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS

1. Fotocopia del documento de identificación (cédula de ciudadanía de hologramas y/o contraseña certificada, tarjeta de identidad, cédula de extranjería, pasaporte o carné diplomático).
Nota: La declaración de renta (si declara), será un documento que en cualquier momento podrá requerirse para validar o verificar información financiera.

ATENCIÓN DONDE SE ENCUENTRE 24 HORAS DEL DIA, TODOS LOS DÍAS DEL AÑO
Para conocer las condiciones especÍficas bajo las cuales se prestará el servicio debe dirigirse al Clausulado que le fue entregado junto con la póliza.
Para tener acceso a las coberturas de la póliza o resolver inquietudes, debe comunicarse a las líneas de atención al cliente: desde su movil #324, en Bogotá 7460392 y desde el resto del país 018000919538; también puede dirigirse a
cualquiera de las 24 oficinas a nivel nacional, consultelas en www.laequidadseguros.coop

6. FIRMA Y HUELLA

Huella del dedo que se indica en el

BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO HABER LEÍDO, ENTIENDO Y ACEPTADO LO SEÑALADO EN EL PRESENTE DOCUMENTO. ASÍ MISMO, DECLARO QUE

documento de identificación
LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES, FIRMO COMO CONSTANCIA

FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

C.C. HUELLA

Nota: Espacio exclusivamente a ser diligenciado por la aseguradora.

7. INFORMACIÓN ENTREVISTA

EL CLIENTE ES UNA PERSONA EXPUESTA PÚBLICA / POLÍTICAMENTE - PEP - SI NO ■

LUGAR DE LA ENTREVISTA: Carrera 15 #80 - 90, Bogotá FECHA ENTREVISTA: 2017-03-15 HORA: 06:20
NOMBRE DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE VERIFICA CONTENIDO Y SOPORTES
ENTREVISTA (Comercial contacto directo con el cliente) RESULTADO DEL FORMULARIO RESULTADO

ACEPTADO RECHAZADO ACEPTADO RECHAZADO

■ ■
FIRMA FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA FIRMA FUNCIONARIO RESPONSABLE DE VERIFICAR CONTENIDO Y SOPORTES

C.E. No. 408.867 Venezuela C.E. No. 408.867 Venezuela

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

SUS-097
(Agosto-2014)
 SOLICITUD SEGURO DE VEHÍCULOS
DATOS DEL TOMADOR
NOMBRE Y/O RAZÓN SOCIAL: IDENTIFICACION NUMERO DE IDENTIFICACION
■
ANICIO GALINDO MIRANDA NIT C.C. 79368155
DIRECCIÓN: Carrera 68 a # 55 a 69 sur CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO: anymyga@hotmail.com Bogota Bogota D.C. 7510585
ASOCIADO TIPO DE EMPRESA
PLAN102345 COBERTUSYGFMI
AMPROBÁSIC

NO ■ ✔
COBERTUAS:

PUBLICA PRIVADA MIXTA INDUSTRIAL

$10.2345 MUERTPOCALQIS
$10.2345 2.INCAPDTOLYERMUQS
$5.012 3ANTICPOREFMDSGV
PRIMASENULOGF:

NUMERO DE ASOCIADO:
$3.71425806 ASEGURDOPINCL

COMERCIAL ✔ TRANSPORTE CONSTRUCCIÓN AGRÍCOLA

$6.38127590 2.ASEGURDOPINCLYÓ
$8.1062435 ASEGURDOPL,CÓNYHIJ

SI
$8.631725940 4.ASEGURDOPL,CÓNYHIJ
$9.251840763 5.ASEGURDOPL,CÓNYTHIJ

SERV. FINANCIEROS OTRA CUAL?_________________________________________________

DATOS DEL ASEGURADO

✔
GÉNERO: Femenino Masculino EDAD: ______
51 años FECHA DE NACIMIENTO dd/mm/aa
1965-11-08
NOMBRE Y/O RAZÓN SOCIAL: ANICIO GALINDO MIRANDA IDENTIFICACION NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
NIT C.C. ■ 79368155
DIRECCIÓN: Carrera 68 a # 55 a 69 sur CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO: anymyga@hotmail.com Bogota Bogota D.C. 7510585
EMPLEADO: PENSIONADO: ENVIO CORRESPONDENCIA
OCUPACION
ESTUDIANTE: INDEPENDIENTE: ■ RESIDENCIA ■ EMPRESA
EMPRESA DONDE LABORA: independiente CARGO QUE DESEMPEÑA: comerciante
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: Av caracas # 48 - 83

DATOS DEL BENEFICIARIO

NOMBRE No aplica IDENTIFICACIÓN NUMERO DE IDENTIFICACION
NIT C.C. No aplica
DIRECCION No aplica No aplica No aplica
No aplica CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO

DESCRIPCIÓN DEL VEHICULO

MARCA RENAULT SYMBOL II PLACA No. RAY729 MODELO 2010

CODIGO FASECOLDA 08001123 USO particular CLASE VEHICULO AUTOMOVIL

TIPO CILINDRAJE 1598 COLOR ROJO VIVO

SERVICIO particular CATEGORIA Livianos (0Kg- 1450Kg) PESO
NUMERO MOTOR K4MA670Q007507 CHASIS 8A1LBU805AL433365 SERIE 8A1LBU805AL433365
CAPACIDAD TONELADAS/PASAJEROS 0/5 TIPO CARROCERIA AUTOMOVIL
ALARMA SI NO ✔ CLASE CARGA

ESPECIFICACIONES DEL VEHICULO

LUGAR PREDOMINANTE DE CIRCULACIÓN: Bogotá, Bogota D.C., Colombia

CIUDAD Bogotá, Bogota D.C., Colombia DEPARTAMENTO Bogota D.C.

VALOR COMERCIAL DEL VEHÍCULO: $ 19000000 ACCESORIOS SI NO ✔ VALOR ACCESORIOS $ ______________________

0

DESCUENTOS O BONIFICACIONES POR EXPERIENCIA: SI NO CUÁNTOS AÑOS : ______________

COBERTURAS AUTOS PARTICULARES

COBERTURAS VALOR ASEGURADO AMPAROS OPCIONALES
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL $ ASISTENCIA EN VIAJE ✔
PÉRDIDA TOTAL POR DAÑOS $ 19000000 ASISTENCIA EXTENDIDA
PÉRDIDA TOTAL POR HURTO $ 19000000 VEHÍCULO DE REMPLAZO ✔
PÉRDIDA PARCIAL POR DAÑOS $ 19000000 GASTOS DE TRANSPORTE ✔
PÉRDIDA PARCIAL POR HURTO $ 19000000 HURTO DE CARTERA
DEDUCIBLES _________
0% % MÍNIMO __________
No aplica SMMLV REVISIÓN TÉCNICO - MECÁNICA ✔

COBERTURAS AUTOS PESADOS

COBERTURAS VALOR ASEGURADO AMPAROS OPCIONALES
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL $ No aplica ASISTENCIA EN VIAJE
PÉRDIDA TOTAL POR DAÑOS Y POR HURTO $ No aplica ANEXO DE PARALIZACIÓN
PÉRDIDA PARCIAL POR DAÑOS Y POR HURTO $ No aplica
DEDUCIBLES _________
No aplica % MÍNIMO __________
No aplica SMMLV

SUS-036 (09-13)
 COBERTURAS TODO RIESGO SERVICIO PÚBLICO
COBERTURAS VALOR ASEGURADO AMPAROS OPCIONALES

RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL $ No aplica ASISTENCIA EN VIAJE

PÉRDIDA TOTAL POR DAÑOS Y POR HURTO $ No aplica LUCRO CESANTE DEL ASEGURADO
PÉRDIDA PARCIAL POR DAÑOS Y POR HURTO $ No aplica

DEDUCIBLES _________
No aplica % MÍNIMO __________
No aplica SMMLV

FORMA DE PAGO PRIMAS

ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
MODALIDAD DE PAGO
EFECTIVO CHEQUE FINANCIACIÓN DE PRIMAS CONVENIO DE PAGO TARJETA DE CRÉDITO
AUTORIZACIÓN DE DÉBITO AUTOMÁTICO DE LA TARJETA NÚMERO ____________________ DE ACUERDO CON LA FORMA DE PAGO PACTADA.
FIRMA:_______________________________________. Cédula No. __________________.

EJECUTIVO COMERCIAL AGENCIA

INTERMEDIARIO CLAVE
AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
En cumplimiento a lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y las demás disposiciones que buscan la protección de datos personales y para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de La Equidad Seguros
Generales O.C., y/o La Equidad Seguros De Vida O.C., (En Adelante La Equidad), declaro que he suministrado datos personales para la finalidad y tratamiento descritos en la presente autorización. Así mismo, autorizo que
durante la etapa precontractual y contractual, La Equidad pueda acceder a otras bases de datos para obtener información no suministrada en el presente documento, para los fines y tratamiento descrito a
continuación: Declaro que La Equidad me ha informado de manera expresa:
1. Que los datos suministrados serán objeto de Tratamiento únicamente para los fines que se autorizan en esta autorización.
2. Que mis datos personales serán tratados por La Equidad, para las siguientes finalidades:
a. El trámite de vinculación como consumidor financiero.
b. El proceso de negociación contractual, incluyendo pero no limitado a la determinación de primas y la selección de riesgos.
c. Verificación del estado del riesgo que se pretende trasladar a La Equidad Seguros O.C. de manera previa a la suscripción de la póliza, durante la vigencia del contrato y ante el acaecimiento del siniestro, para
comprobar las circunstancias bajo las cuales se presentó.
d. La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre con La Equidad Seguros O.C.
e. El control y la prevención del fraude.
f. La liquidación y pago de siniestros.
g. En general, la gestión integral del seguro contratado.
h. La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado.
i. Envío de información y ofertas comerciales de seguros de La Equidad.
j. Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por La Equidad, así como la verificación, referenciación y actualización de datos.
k. Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y reporte de información a las a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento
crediticio, financiero y comercial.
l. Cuando aplique, para controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral.
m. Para las demás finalidades en cumplimiento de deberes legales y reportes regulatorios conforme a lo señalado en la ley.
n. Para el envío de las modificaciones en la política de tratamiento de datos.
3. Que, para efectos del cumplimiento de las finalidades indicadas en el numeral anterior, el tratamiento podrá realizarse aún en el caso de que no se llegare a formalizar una relación contractual con La Equidad, o que
ella ya hubiere terminado y conforme al término de vigencia del tratamiento.
4. Que los datos podrán ser compartidos, trasmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a:
a. Las personas jurídicas que tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de La Equidad.
b. Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos de seguro celebrados con La Equidad, tales como, pero no limitados a: ajustadores, call centers, investigadores,
compañías de asistencia, abogados externos, gestores de cartera, entre otros.
c. Los intermediarios de seguros que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro.
d. Las entidades jurídicas con las cuales La Equidad adelante gestiones para efectos de Coaseguro o Reaseguro.
e. FASECOLDA e INVERFAS S.A., personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de
Seguridad Social Integral y la selección de riesgos, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
5. Que, para las finalidades indicadas en esta autorización, La Equidad podrá consultar las bases de datos a que hace referencia el literal e) del numeral 4 de este documento.
6. Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me hagan sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En consecuencia, no he sido obligado a
responderlas.
7. Que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, si la información suministrada es relativa a la salud y a los datos biométricos.
8. Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas.
9. Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en la ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013. En especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que hayan
sido objeto de tratamiento.
10. Que el responsable del tratamiento de la información es La Equidad Seguros Generales O.C., y/o La Equidad Seguros de Vida O.C., cuya dirección es carrera 9 A No. 99-07 Piso 12, el teléfono es 5922929 y su página
web es www.laequidadseguros.coop.
11. Que el responsable del tratamiento de los datos que se comparta, transfiera, trasmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal e) del numeral 4 anterior, será FASECOLDA, cuya dirección es
carrera XX número 26-20 piso 11 y el teléfono es 3443080.
12. Que con la suscripción del presente documento, autorizo el tratamiento de los datos personales, por las personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados en esta autorización.

NOTA: Esta solicitud no compromete a ninguna de las partes, mientras no se formalice el seguro con la expedición de la póliza y hace parte
integrante de la Póliza de acuerdo al artículo 1048 del Código del Comercio

FIRMA DEL SOLICITANTE NUMERO IDENTIFICACION CIUDAD Y FECHA

SUS-036 (09-13)
Bogotá,     15 03 2017

REF:  Solicitud  de  cancelación  por  no  pago  de  póliza  Número    __________________

El(la)   suscrito(a) __________________________________  

Anicio Galindo Miranda identificado(a)   con   el   número   de  
identidad  ________________
79368155 , mayor   de   edad,   en   mi   calidad   de   tomador   y/o   asegurado
dentro   del   contrato   de   seguro   suscrito  con   su   entidad   y   en   uso   del   derecho   consagrado   en   el  
artículo   1071   del   Código   de   Comercio   Colombiano,  autorizo  al  intermediario  SEGUROS  DIGITALES  
LTDA   NIT   900C 567C 619C 7,   para   realizar   la   cancelación   de   la   póliza   número
_________________ emitida   con   la   aseguradora  _SEGUROS _______________________________
LA EQUIDAD S.A. si después  
de   30   días   calendario   a   partir   de   la   fecha   de   inicio   de   la   póliza,   no   he   efectuado   el  
pago  correspondiente,  que  respalde  la  obligación  adquirida  con  la  entidad.  
Atentamente,  

Anicio Galindo Miranda

________________________________  

Número  de  Identidad:  ______________  

79368155

Teléfono:  _________________
3134090426
Huella