BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
Klien masuk RSUD Pasar Rebo, tanggal 16 februari 2019 melalui IGD klien berjenis
kelamin perempuan datang dengan alasan kelopak mata turun, dan mengalami
kelemahan dari leher sampai ke punggung. Lalu dilakukan perawatan di rawat inap
selama ... hari, pada tanggal .... klien mengalami apneu dan dilakukan pemasangan
intubasi, dan direncanakan operasi cito tindakan trakeostomi, kemudian alih rawat ke
ruang ICU. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1 April 2019 klien terlihat tenang,
kesadaran compos mentis dan orientasi baik. Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada
sistem pernafasan pada jalan nafas klien mengalami sumbatan berupa sputum berwarna
putih kental, dengan RR 13x/menit, terpasang trakheostomi dengan ventilator mode
SIMV, TV: 500 RR: 13, I:E: 1:2, FiO2 30%, suara nafas ronchi. Pada sistem
kardiovaskuler, tekana darah kien 141/73mmHg, nadi 86x/menit kuat teratur, akral
dingin, warna kulit pucat. Pada sistem saraf, kesadaran klien composmentis dengan
GCS 15, E: 4 V: 5 M: 6, kekuatan otot ektremitas atas 4444│4444, ektetremitas bawah
3333│3333. Pada sistem gastrointestinal tidak terdapat distensi, peristaltik 5x/menit
defekasi 1 hari sekali. Pada sisitem urinaria, klien tertasang kateter no 16 warna urin
kuning jernih sebanyak 200cc. Klien tidak dalam keadaan hamil, tidak ada perdarahan,
turgor kulit elasitis, klien terpasang NGT dan IV line no 22 dengan cairan Ringer
Asering/8jam. Status psikologis klen meneria akan penyakitnya hubungan dengan
keluarga baik, orang terdekat adalah anak. kegiatan spiritual yang dilakukan adalah
sholat, klien berrsedia untuk dikunjungi terutama keluarga. Status fungsional klien
ketergantungan total. Tindakan yang diberikan selama perawatan: IVFD Asering
500/8jam, suction, terapi obat yang diberikan omeprazole 2 x 40mg tab, cefixime 2x
200mg tab, N-Ace (Acetylcysteine) 3x 200mg kap, smecta 2x1 dan diet cair memalui
NGT. Dan pemeriksaan diganostik yang menunjang: Hb 11 g/dl; Ht 32%; eritrosit 3,6
jt/ul; leukosit; 9,4 103/ul; trombosit: 287 ribu/ul. Test postigmin: (1,5mg + SA 0,1 mg)
hasil: tidak ada respon, myestenia gravis (+).
1.1 Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan
Hasil Rujukan
Dignostik Lab Radiologi
Hemoglobin 11 g/dL 13,2 – 17,3 g/dL
Hematokrit 32% 40 - 52 %
Eritrosit 3,6 jt/uL 4,4 – 5,9 jt/uL
Leukosit 9,4 10³/uL 3,8 – 10,6 10³/uL
Trombosit 287 rb/uL 150 – 440 rb/uL
Ureum darah 20 mg/dl 20-40 mg/dl
Kreatinin darah 0,73 mg/dl 0,35-0,93 mg/dl
Natrium 138 mmol/L 135-147 mmol/L
Kalium 2,9 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 86 mmol/L 98-108 mmol/L
Test prostigmin (1,5 mg + SA 0,1 mg): tidak ada respon, myestenia gravis (+)

1.2 Skrining Nyeri

Skala Nyeri – VAS ( Visua Analouge Scale )
Seberapa Nyerikah anda ?
0____1___2___3___4___5___6___7___8___9___10
Keterangan :
(√) Tidak ada nyeri (0)
( ) Nyeri Ringan ( 1-3)
( ) Nyeri Sedang (4-6)
( ) Nyeri berat (7-9)
( ) Nyeri sangat berat (10)
Adakah rasa nyeri : (√) Tidak ( ) Ya : Skala ( ) Lokasi
3.4 Status Fungsional
Penilain Resiko Jatuh Pasien Lansia (Ontario)
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke 0
Ya / Tidak
rumah sakit karena jatuh? Salah satu
Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah pasien jawaban ya =
mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya / Tidak 6
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak Ya / Tidak 14
dapat membuat keputusan,
pola pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
Salah satu
Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak
Status Mental jawaban ya =
(salah menyebutkan waktu,
14
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya / Tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah dan
cemas)
Apakah pasien memakai Ya / Tidak 1
kacamata?
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan penglihatan buram? jawaban ya =
Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak 1
glaukoma, katarak atau
degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak 2
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, Ya = 2
berkemih
urgensi, inkontinensia,
 nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan 0 7
alat bantu jalan)
Transfer (dari Jumlahkan
Memerlukan sedikit bantuan (1 1
tempat tidur ke nilai transfer
orang) atau dalam pengawasan
kursi dan dan
Memerlukan bantuan yang 2
kembali ke mobilitas.
nyata (2 orang)
tempat tidur) Jika nilai
Tidak dapat duduk dengan 3
total 0 – 3,
seimbang, perlu bantuan total
maka skor =
Mandiri (boleh menggunakan 0
0. Jika nilai
alat bantu jalan)
total 4 – 6,
Berjalan dengan bantuan 1 1
Mobilitas maka skor =
orang (verbal / fisik)
7.
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor 23
Keterangan :
Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi

3.5 Skrining Gizi

Skrining Gizi- MST ( Malnutrion Screening Tool )
No Parameter Skor Nilai Skor
1 Apakah klien mengalami penurunan
berat badan yang tidak diinginkan 0
 dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat 2 2
badan
b. Tidak yakin/ tidak tahu / terasa
baju lebih longgar
C. Jika ya , berapa peaurunan berat
badan tersebut ?
- 1-5 kg 1 1
- 6-10 kg 2
- 11-15 kg 3
- . 15 kg 4
2 Apakah asupan makanan berkurang
karena tidak napsu makan ?
a. Tidak 0 0
b. Ya 1

Total skor 3

3.6 BARTHEL INDEX

No. Item yang Skor Nilai
dinilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
mentega dll.
2 = Mandiri 0
2. Mandi
0 = Tergantung orang lain
(Bathing)
1 = Mandiri 0
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur 0
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri 0
5. Buang air kecil
0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bowel) 0
terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)

6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu

(Bladder) enema)
2
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat
0
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
0
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 0
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
 10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Jumlah 2
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

3.7 PENGKAJIAN SISTEM SYARAF

Syaraf kranial Pengkajian Hasil temuan
I. Olfactory - Penciuman Normal, tidak ada gangguan
- Identifikasi bau Normal, tidak ada gangguan
II. Optic - Ketajaman penglihatan Penurunan lapang pandang
- Lapang pandang
III. Oculomotor - Mengangkat kelopak Klien tidak mampu menggakat
mata kelopak mata, pergerakan mata
- Pergerakan mata ekstra simetris
ocular
IV. Trochlear - Pergerakan mata turun Normal, tidak ada gangguan
naik
V. Trigeminal - Mengunyah Kehilangan kemampuan
- Merapatkan gigi mengunyah, tidak mampu
- Sensasi di dahi merapatkan gigi dengan kuat
Sensasi didahi tidak ada gangguan
VI. Abducens - Pergerakan mata ke Normal tidak ada gangguan
samping
VII. Facial - Rasa: 2/3 lidah anterior Tidak dapat dikaji
- Sekresi air mata dan Normal, tidak ada gangguan
saliva
VIII. Acoustic - Pendengaran Normal, tidak ada gangguan
- Keseimbangan Tidak dapat dikaji
IX. Glossopharyngeal - Menelan Kehilangan kemampuan menelan
- Reflek menelan Tidak dapat dikaji
- Rasa: 1/3 lidah Tidak dapat dikaji
posterior Normal, tidak ada gangguan
- Sekresi air mata dan
saliva
X. Vagus - Phonasi suara Tidak ada, klien terpasang
trakeostomi
- Menelan Kehilangan kemapuan menelan
- Sensasi di belakang Normal, tidak ada gangguan
telinga
- Reflek menelan Kehilangan kemampuan menelan
XI. Spinal accesory - Menolehkan kepala Mengalami kelemahan
- Mengangkat bahu Mengalami kelemahan
XII. Hypoglossal - Pergerakan lidah Normal, tidak ada gangguan
 DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
 Anak klien mengatakan ibunya lebih  Keadaan Umum: Sakit Sedang
kurus  Kesadaran: Composmentis
 GCS : 15, E:4 V: 5 M: 6
 Klien terpasang trakeostomi
 Klien kehilangan kemampuan
untuk batuk dan menelan
 Klien bernafas dibantu
ventilator dengan mode SIMV-
VC, TV: 500, RR 13x/menit,
Fio2: 30%
 CRT < 3detik
 TTV :
TD : 141/73 mmHg,
N : 86 x/menit
RR : 13x/menit
S: 36
 SPO2 : 98%
 Suara nafas ronchi
 Warna kulit: pucat
 Akral dingin
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter urin no 16
jumlah 200cc/ 3jam
 Sputum putih kental
 Membran mukosa lembab
 Bising usus 5x/menit
 Data Subyektif Data Obyektif
 BB:
 IMT:

ANALISA DATA
No Data Masalah
1. Ds : Pola nafas tidak efektif
Do:
- Kesadaran : composmentis
- TTV : TD : 141/73 mmHg, N : 86
x/menit RR : 13x/menit, S: 36
- Klien terpasang trakeostomi
- Klien bernafas dibantu ventilator
dengan mode SIMV-VC, TV: 500,
RR 13x/menit, Fio2: 30%
- Bunyi nafas ronchi
- SpO2 : 86-98%
- Warna kulit: pucat

2. Ds: Bersihan jalan nafas tidak

Do: efektif
- Klien kehilangan kemampuan untuk
batuk dan menelan
- Terdapat sputum berawna putih
kental
- Bunyi nafas ronchi
 - Terpasang trakeostomi
- Klien bernafas dibantu ventilator
dengan mode SIMV-VC, TV: 500,
RR 13x/menit, Fio2: 30%
- SpO2 : 86-98%
- TTV : TD : 141/73 mmHg, N : 86
x/menit RR : 13x/menit, S: 36
3. Ds: Defisit nutrisi
- Anak klien mengatakan ibunya
terlihat lebih kurus
Do:
- BB:
- IMT:
- Klien menglami gangguan
mengunyah dan menelan
- Membram mukosa lembab
- Bising usus 5x/menit
- Terpasang NGT

4. DS: Gangguan penyapihan

Do: ventilator
- TTV : TD : 141/73 mmHg, N : 86
x/menit RR : 13x/menit, S: 36
- Klien bernafas dibantu ventilator
dengan mode SIMV-VC, TV: 500,
RR 13x/menit, Fio2: 30%
- SpO2 : 86-98%
- Kesadaran: composmetis
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian dan pemeriksaan yang telah dilakukan, maka dapat
ditegakkan diagnosa keperawatan sesuai prioritas yaitu sebagai berikut Pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (kelemahan otot pernafasan),
Bersihan jalan nafas tidak efektif behubungan dengan adanya sumbatan jalan nafas dan
jalan nafas buatan, defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan, gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hambata upaya nafas
(kelemahan otot pernafasan)
 RENCANA KEPERAWATAN
Tgl No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional
(PES) Hasil
01-04- I. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Kaji pola nafas, 1. Perubahan pola dan
2019 berhubungan dengan hambatan tindakan keperawatan irama, dan irama pernafasan
upaya pernafasan (kelemahan diharapkan pola nafas frekunsi nafas per memungkinkan
oto pernafasan) yang ditandai klien eektif dengan jam adanya tanda krisis
dengan: kriteria hasil: 2. Kaji penggunaan 2. Penggunaan otot
Ds : - Pola nafas otot tambahan dan bantu pernafasan
Do: normal/mendekati bunyi nafas indikasi kelemahan
- Kesadaran : composmentis normal 3. Kaji vital capacity otot dan bunyi nafas
- TTV : TD : 141/73 mmHg, - Bunyi nafas normal dan tidal volume yang abnormal
N : 86 x/menit RR : 4. Lakukan suction indikasi
13x/menit, S: 36 bila perlu ketidakefektifnya
- Klien terpasang trakeostomi 5. Berikan O2 nasal ventilasi
- Klien bernafas dibantu kanul 3lpm 3. Mengetahui adanya
ventilator dengan mode gagal nafas
SIMV-VC, TV: 500, RR 4. Mempertahankan
13x/menit, Fio2: 30% jalan nafas
 - Bunyi nafas ronchi 5. Mempertahankan
- SpO2 : 86-98% oksigenasi dan
- Warna kulit: pucat perfusi jaringan

II Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Kaji kepatenan 1. Mengetahui
berhubungan dengan sumbatan tindakan keperawatan jalan nafas dan adanya
jalan nafas, adanya jalan nafas diharapkan jalan nafas keadaan sekret kelemahan otot
buatan, dutandai dengan: klien efekif dengan per 2 jam pernafasan
Ds: kriteria hasil: 2. Lakukan oral 2. Menjaga
Do: - Pola nafas normal hygiene dan kepatenan jalan
- Klien kehilangan - Jalan nafas paten suction nafas
kemampuan untuk batuk - Bunyi nafas 3. Kolaborasi 3. Agen mukolitik
dan menelan normal pemberian N.Ace yang berfungsi
- Terdapat sputum - Sputum berkurang 3x1 IV mengencerkan
berawna putih kental - Tidak terjadi sputum
- Bunyi nafas ronchi dianosis
- Terpasang trakeostomi
- Klien bernafas dibantu
ventilator dengan mode
 SIMV-VC, TV: 500, RR
13x/menit, Fio2: 30%
- SpO2 : 86-98%
- TTV : TD : 141/73
mmHg, N : 86 x/menit
RR : 13x/menit, S: 36

III Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Meningkatkan

dengan ketidakmampuan tindakan keperawatan perawatan mulut nafsu makan
menelan makanan yang ditandai diharapkan nutrisi klien 2. Berikan makanan klien
dengan terpenuhi dengan kriteria melalui NGT 2. Memenuhi
Ds: hasil: sesuai program kebutuhan nutrisi
- Anak klien mengatakan - Intake makanan 3. Auskultasi bising 3. Mengetahui
ibunya terlihat lebih yang adekuat usus dan kaji adekuatnya
kurus - Berat badan stabil adanya sisitem
Do: konstipasi/diare pencernaan
- BB: 4. Monitor hasil 4. Data indikasi
- IMT: laboratorium, status nutrisi
- Klien menglami BUN, glukosa, 5. Obat yang
gangguan mengunyah elektrolit, sserum mampu
 dan menelan albumin menurunkan
- Membram mukosa 5. Kolaborasi kadar asam yang
lembab pemberian diproduksi
- Bising usus 5x/menit omeprazole 3x 1 lambung
- Terpasang NGT IV
IV Gangguan penyapihan ventilator Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Mengetahui
berhubungan dengan hambatan tindakan keperawatan tanda vital per perkembangan
upaya nafas (kelemahan otot diharapkan klien mampu jam dan respon dari
pernafasan) yang ditandai menunjukan respon 2. Awali weaning penyapihan
dengan: penyapihan ventilator dengan tahap 2. Mengetahui
DS: yang adekuat dengan mencoba dengan respon klien
Do: kriteria hasil: melakukannya terhadap
- TTV : TD : 141/73 - Secara aktif setelah klien weaning
mmHg, N : 86 x/menit berpartisipasi istirahat 3. Mempertahankan
RR : 13x/menit, S: 36 dalam proses 3. Lalkukan suction jalan nafas
- Klien bernafas dibantu penyapihan bila perlu
ventilator dengan mode - Menunjukan
SIMV-VC, TV: 500, RR toleransi untuk
13x/menit, Fio2: 30% aktivitas sesuai
- SpO2 : 86-98% kemampuan
Kesadaran: composmetis - Tidak ada dispnea