Lupus Eritematoso Sistémico (LES) : Diagnosis

3/4/2019 RheumaKnowledgy »Lupus eritematoso sistémico (LES)
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Lupus eritematoso sistémico (LES) Dz

Última actualización: 28 de octubre de 2014
Sinónimos: Lupus, lupus eritematoso, LES
Códigos ICD-9: SLE 710.0; discoide, 695.4; anticoagulante lupus 286.5; lupus inducido por drogas 695.4;
Nefritis por lupus 583.81.
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Códigos ICD-10: SLE M32; discoide L93.0; lupus cutáneo subagudo L91.0; síndrome de anticoagulante
lupus D68.62; síndrome antifosfolípido D68.61; lupus inducido por fármacos, M23.0; nefritis lupus M32.14
Definición: SLE es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por la producción de

autoanticuerpos, inflamación y daño tisular que puede afectar a varios sistemas de órganos. Existe un amplio
espectro de actividad y gravedad de la enfermedad: algunos pacientes con LES tienen una enfermedad
relativamente leve, mientras que otros experimentan una morbilidad grave y una mortalidad acelerada. El
hallazgo característico de laboratorio del LES es la presencia de autoanticuerpos que reaccionan con varios
componentes del núcleo celular; anticuerpos antinucleares (ANA) (http://www.rheumaknowledgy.com/ana-
antinuclear-antibodies/). La presencia de múltiples autoanticuerpos es una de las características definitorias
del LES, aunque el papel fisiopatológico de algunos autoanticuerpos sigue siendo desconocido. Alguna
implicación de los órganos terminales en el LES implica la deposición de complejos inmunitarios dirigida por
autoanticuerpos. La presencia de autoanticuerpos específicos tiene alguna correlación con el compromiso y el
pronóstico del órgano terminal.
Etiología:La etiología es desconocida. Dada la importante preponderancia femenina del LES, se presume que
los esteroides sexuales desempeñan un papel clave en la expresión de la enfermedad. La genética juega algún
papel; Los gemelos monocigóticos son concordantes para el LES en aproximadamente el 25% de los casos,
mientras que los gemelos dicigóticos y otros hermanos son concordantes en el 5%. Esto implica que otros
factores de riesgo ambiental se superponen en un fondo genético susceptible. Ciertos alelos complejos de
histocompatibilidad principales (por ejemplo, HLA-B8, DR2, DR3) están asociados con un riesgo ligeramente
mayor de desarrollar LES. Además, algunos pacientes con LES tienen alelos nulos para la proteína C4 del
complemento. Si bien esto puede no reflejarse en concentraciones bajas de C4 en suero, puede afectar la
capacidad del paciente para eliminar los complejos inmunes de manera efectiva. Un muy fuerte, aunque raro
(< 100 casos reportados) la predisposición genética al LES es la deficiencia de la proteína del complemento
C1q, donde casi todos los pacientes desarrollan LES. Además, los autoanticuerpos contra C1q se observan
comúnmente en pacientes con LES. Otros factores genéticos afectan las manifestaciones de la enfermedad. Por
ejemplo, se ha demostrado que las diferencias alélicas en los receptores de la superficie celular para la porción
Fc de la IgG se correlacionan con cierta participación de los órganos terminales en el LES. Ha habido interés
en el papel del sistema de interferón de tipo I (IFN) en el LES. Se ha demostrado que los niveles elevados y la
actividad de INF-α se correlacionan con la actividad de la enfermedad en pacientes con LES. Esto a veces se
cuantifica como la "firma del interferón", con la expresión creciente de una variedad de proteínas cuya síntesis
está potencialmente dirigida por el IFN. Recientemente, También ha habido interés en un papel potencial en el
LES para las trampas extraceullares de neutrófilos (NET; cromatina y enzimas liberadas extracelularmente por
los neutrófilos en respuesta a la infección). Se ha observado una mayor formación de NET y un menor
procesamiento de NET en el LES. En general, las alteraciones inmunológicas que predisponen a SLE pueden
interferir con el proceso normal de eliminación de los productos de las células moribundas, que luego pueden
predisponer a la autoinmunidad a los constituyentes normales.
Demografía: la incidencia máxima de LES es entre los 15 y los 40 años de edad. En este grupo de edad, las
mujeres se ven afectadas aproximadamente 10 veces más comúnmente que los hombres. Este predominio
femenino disminuye entre los pacientes mayores. Existe una disparidad racial: los pacientes de ascendencia
africana tienen una mayor incidencia de LES y una tendencia hacia una enfermedad más grave. También se ha
informado que los pacientes asiáticos e hispanos tienen una enfermedad más grave que los caucásicos. La
prevalencia general de la población de LES es de aproximadamente 25 a 50 por 100.000. Entre algunas
poblaciones de alto riesgo (p. Ej., Mujeres negras jóvenes), la prevalencia puede ser de hasta cuatro por 1,000.
Hallazgos cardinales:Los hallazgos clínicos característicos del LES se muestran en la Tabla 1. Las
frecuencias de compromiso del órgano terminal entre poblaciones y entre pacientes con LES difieren
sustancialmente. Esto es relevante para el tratamiento del LES, que a menudo se guía por la constelación
particular de características clínicas y la participación más grave del órgano terminal en un paciente
determinado. Algunas manifestaciones de LES varían con la raza; por ejemplo, las lesiones cutáneas discoides
son más comunes y la fotosensibilidad es menos común entre los pacientes con LES de ascendencia africana en
comparación con los caucásicos. Algunas manifestaciones pueden ser más comunes entre pacientes con
autoanticuerpos particulares (p. Ej., Enfermedad renal en pacientes con anticuerpos anti-ADN de doble
cadena). Varios pacientes con LES tienen una superposición de signos y síntomas de otras enfermedades del
tejido conectivo.
-Piel:Antes de la disponibilidad generalizada de pruebas de laboratorio inmunológicas para el LES, las

manifestaciones dermatológicas eran quizás el hallazgo más característico del LES. De hecho, antes de
principios de 1900, el LES se consideraba en gran parte una enfermedad dermatológica, con afectación de
órganos internos observada solo en la necropsia. Lupus (en latín para 'lobo') eritematoso se refiere a la
apariencia roja de la erupción inflamatoria de la malaria que se comparó con la mordedura de un lobo. La
erupción malar, también conocida como erupción de la mariposa, es típicamente una erupción maculopapular
sobre los huesos malar de las mejillas. La erupción tiende a ahorrar los pliegues nasolabiales, en contraste con
la dermatitis seborreica que frecuentemente cruza los pliegues nasolabiales y se encuentra en la línea del
cabello de la frente y las cejas. Puede ser difícil diferenciar clínicamente de otras erupciones faciales,
Incluyendo rosácea y erupciones lumínicas polimorfas. No es infrecuente que los pacientes con
dermatomiositis manifiesten una erupción malar. Histopatológicamente, la biopsia de una erupción de lupus
revela deposición granular de complejos inmunes y complemento en un patrón similar a una banda en la
unión dermoepidérmica (la llamadaprueba de banda de lupus (http://www.rheumaknowledgy.com/biopsy/)).
En el lupus agudo, erupciones como la erupción malar, la piel clínicamente no involucrada también muestra
tales depósitos. En contraste, en las lesiones cutáneas de lupus discoide, los depósitos inmunes solo se ven en
la piel afectada. A diferencia de la erupción malar y otras manifestaciones dermatológicas, el lupus discoide
puede ocurrir en ausencia de afectación sistémica. Otra característica distintiva del lupus discoide es que
tiende a involucrar las estructuras de la piel de soporte, como los folículos pilosos, y causa taponamiento
folicular y alopecia. Cuando las lesiones discoides se resuelven, a menudo resultan en cicatrices residuales,
pigmentación alterada (por ejemplo, vitiligo) y alopecia que pueden desfigurar. Por el contrario, las lesiones
agudas de lupus o las lesiones subagudas cutáneas de lupus eritematoso (SCLE, por sus siglas en inglés)
pueden resolverse sin dejar cicatrices u otras secuelas. El lupus eritematoso cutáneo subagudo se refiere a las
lesiones anulares o papuloescamosas asociadas con anticuerpos contra Ro (SS-A) y generalmente se presenta
en áreas de los brazos y el tronco expuestas al sol. La mayoría de las erupciones de lupus tienden a ser
exacerbadas por la exposición al sol, y la exposición intensa al sol también puede precipitar un brote de
enfermedad sistémica en pacientes con LES. El tratamiento de las erupciones de lupus depende de su gravedad
y extensión. Para algunos pacientes, las preparaciones tópicas de corticosteroides pueden controlar
eficazmente las lesiones. Medicamentos antimaláricos, particularmente El tratamiento de las erupciones de
lupus depende de su gravedad y extensión. Para algunos pacientes, las preparaciones tópicas de
corticosteroides pueden controlar eficazmente las lesiones. Medicamentos antimaláricos, particularmente El
tratamiento de las erupciones de lupus depende de su gravedad y extensión. Para algunos pacientes, las
preparaciones tópicas de corticosteroides pueden controlar eficazmente las lesiones. Medicamentos
antimaláricos, particularmenteLa hidroxicloroquina
(http://www.rheumaknowledgy.com/hydroxychloroquine-and-chloroquine-phosphate/) , puede ser efectiva
para lesiones de la piel.
-Renal:La afectación renal es muy común en el LES y puede estar asociada con una morbilidad y mortalidad
importantes. Se encontrará que casi todos los pacientes con LES tienen algunos depósitos de complejos
inmunes y complemento en el mesangio renal (clase II de la OMS). Sin embargo, tales lesiones pueden no
precipitar la inflamación y el daño renal, y por lo tanto no pueden requerir una intervención específica. Sin
embargo, estas lesiones tempranas o leves pueden progresar a lesiones más serias. Las lesiones glomerulares
proliferativas (clase III o IV de la OMS), que pueden caracterizarse por depósitos de complejos inmunes
subepiteliales, subendoteliales e intramembranosos y glomerulares difusos, así como tubulointersticiales, son
de particular importancia. Sin tratamiento, a menudo progresan y causan insuficiencia renal.
Glomerulonefritis puramente membranosa (clase V de la OMS) que puede ocurrir y típicamente se manifiesta
con proteinuria; Las lesiones membranosas también pueden ocurrir en combinación con lesiones
proliferativas. Pacientes con LES con altos títulos de anticuerpos contra el ADN de doble cadena (anticuerpos
anti-dsDNA (http://www.rheumaknowledgy.com/dna-antibodies/)) corren un mayor riesgo de desarrollar
nefritis lúpica proliferativa, aunque la presencia de dichos anticuerpos no se puede usar por sí misma como un
marcador de nefritis lúpica. La evidencia de consumo activo de proteínas del complemento sérico (p. Ej., Bajas
concentraciones de C3 o C4; aumento de productos divididos del complemento) puede verse en pacientes con
nefritis activa. El monitoreo cuidadoso de la orina para detectar signos de actividad lupus (p. Ej., Proteinuria,
cilindros celulares, hematuria, piuria) es una parte importante de la evaluación de rutina de los pacientes con
LES. Además, la cuantificación de la proteinuria (por ejemplo, mediante una recolección de orina de 24 horas)
ofrece información importante sobre el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Para muchos pacientes,
decidir qué tan agresivamente tratar la nefritis lúpica depende de sus efectos sobre la función renal del
paciente. Por lo tanto, es importante señalar que el nivel de creatinina sérica o el aclaramiento de creatinina
estimado a partir de la concentración de creatinina en una recolección de 24 horas puede no reflejar realmente
la función renal y puede sobrestimar la tasa de filtración glomerular en pacientes con nefritis lúpica. Si están
disponibles, las determinaciones más precisas de la tasa de filtración glomerular (por ejemplo, la depuración
de la inulina) pueden ser valiosas para evaluar la función renal en pacientes con nefritis lúpica. Por último,
identificar y manejar la hipertensión coexistente en pacientes con lupus es crucial para el manejo exitoso del
lupus. Si están disponibles, las determinaciones más precisas de la tasa de filtración glomerular (por ejemplo,
la depuración de la inulina) pueden ser valiosas para evaluar la función renal en pacientes con nefritis lúpica.
Por último, identificar y manejar la hipertensión coexistente en pacientes con lupus es crucial para el manejo
exitoso del lupus. Si están disponibles, las determinaciones más precisas de la tasa de filtración glomerular
(por ejemplo, la depuración de la inulina) pueden ser valiosas para evaluar la función renal en pacientes con
nefritis lúpica. Por último, identificar y manejar la hipertensión coexistente en pacientes con lupus es crucial
para el manejo exitoso del lupus.
La terapia para la nefritis lúpica generalmente consiste en corticosteroides junto con medicamentos
inmunosupresores. Muchos pacientes comienzan con dosis altas de esteroides (por ejemplo, 1 mg / kg de
prednisona) en el momento del diagnóstico de nefritis lúpica. Dependiendo de los otros sistemas de órganos
involucrados, esto puede reducirse relativamente rápido. los bolos grandes de corticosteroides (por ejemplo, 1
g de metilprednisolona en 3 días sucesivos) también se usan con bastante frecuencia en un intento de obtener
un control rápido de la actividad de la enfermedad. Según los resultados de varios ensayos prospectivos, los
fármacos inmunosupresores se han convertido en la terapia estándar para la nefritis lúpica. Durante muchos
años, un régimen típico consistió en bolos mensuales de ciclofosfamida.

(http://www.rheumaknowledgy.com/cyclophosphamide-also-see-appendix-b/)(CYP; a una dosis de
aproximadamente 750 mg / m2) durante 6 meses o más, seguidos de bolos adicionales cada 2 o 3 meses, o un
inmunosupresor alternativo (por ejemplo, azatioprina o micofenolato) por un total de al menos 2 años de
tratamiento . Los pacientes tratados con cursos más cortos tendían a tener recaídas de su enfermedad; La
duración final del tratamiento debe ser individualizada en función de la respuesta, así como de todas las
manifestaciones de lupus activo en el paciente individual. El tratamiento con bolos intermitentes de CYP se
prefirió a la administración oral diaria de la misma medicación porque se asoció con menos efectos adversos,
en particular con cistitis hemorrágica. La azatioprina (http://www.rheumaknowledgy.com/azathioprine-also-
see-appendix-b-p-529/) y el micofenolato (ácido micofenólico y micofenolato mofetilo)
(http://www.rheumaknowledgy.com/mycophenolate/) también se han utilizado con éxito para el tratamiento
inicial de la nefritis lúpica. Debido a su relativa facilidad de uso, el micofenolato se ha convertido en el agente
inmunosupresor más utilizado. Para los pacientes con glomerulonefritis de lupus con un curso rápidamente
progresivo, la plasmaféresis se usa a veces junto con la terapia citotóxica. Otros medicamentos que se han
utilizado para el tratamiento de la nefritis lúpica incluyen la ciclosporina, el anticuerpo monoclonal anti-CD20
rituximab y el inhibidor de la activación de células T abatacept. Rituximab
(http://www.rheumaknowledgy.com/rituximab/) y abatacept
(http://www.rheumaknowledgy.com/abatacept/)se han estudiado en ensayos controlados aleatorios con LES
y en nefritis lúpica con resultados negativos; sin embargo, esto puede relacionarse en parte con aspectos del
diseño del estudio. Los datos de observación, particularmente para rituximab, sugieren que estas terapias
pueden tener cierta eficacia.
—Neuropsiquiátrico: las manifestaciones neuropsiquiátricas de LES son muy comunes, con una prevalencia
de ~ 50%. Los signos y síntomas pueden ser muy variados (Tabla). A menudo es difícil identificar el LES como
la causa definitiva de muchos de estos síntomas. Por lo tanto, una parte importante del diagnóstico consiste en
excluir otras causas potenciales, como infecciones (p. Ej., Meningitis bacteriana, encefalitis viral),
medicamentos (incluidos medicamentos psicotrópicos, corticosteroides en
(http://www.rheumaknowledgy.com/corticosteroids/) dosis altas
(http://www.rheumaknowledgy.com/corticosteroids/) y AINE).
(http://www.rheumaknowledgy.com/nonsteroidal-antiinflammatory-drugs-also-see-individual-drugs-and-
appendix-a/)), causas metabólicas (p. ej., los efectos del SNC de la uremia), otras afecciones médicas (p. ej.,
encefalopatía hipertensiva, trastorno convulsivo no relacionado con LES, etc.) y trastornos psiquiátricos
primarios (p. ej., depresión). Lo que confunde el diagnóstico de LES neuropsiquiátrico es el hecho de que no
hay pruebas de imagen o de laboratorio patognomónicas. Los pacientes con lupus del SNC pueden tener
estudios (http://www.rheumaknowledgy.com/cerebrospinal-fluid-studies/) anormales del LCR
(http://www.rheumaknowledgy.com/cerebrospinal-fluid-studies/) , incluida la proteína elevada del LCR
(incluidas las inmunoglobulinas oligoclonales concentradas o el LCR), el recuento elevado de células del LCR,
los electroencefalogramas anormales y diversas anomalías en los estudios de imagen (por ejemplo, lesiones
dispersas de alta intensidad en la sustancia blanca). T2 MRI). Aunque tales pruebas pueden ayudar a excluir
otras causas y pueden ser consistentes con un diagnóstico de lupus del SNC, ninguna prueba establece
definitivamente el diagnóstico.
El tratamiento del LES neuropsiquiátrico depende de las manifestaciones particulares. Muchos pacientes,
particularmente aquellos con afectación grave, reciben corticosteroides o agentes inmunosupresores. Además,
los pacientes pueden beneficiarse de terapias específicas para sus síntomas particulares (por ejemplo,
medicamentos antipsicóticos para la psicosis, antidepresivos para la depresión, anticoagulantes para el
tromboembolismo y medicamentos para el control de las convulsiones).
—Musculoesquelético: las manifestaciones musculoesqueléticas del LES afectan a casi el 90% de los pacientes.
Aunque la mayoría de los pacientes tienen artralgia, pocos demuestran una artritis inflamatoria (es decir,
sinovitis). La artritis del LES afecta clásicamente las articulaciones pequeñas de las manos, las muñecas y las
rodillas. A diferencia de los pacientes con artritis reumatoide
(http://www.rheumaknowledgy.com/rheumatoid-arthritis/) , la artritis generalmente no está asociada con
erosiones óseas observadas en rayos X o deformidades fijas. Algunos pacientes con LES pueden desarrollar
cambios en sus articulaciones que se asemejan a los encontrados en pacientes con AR (por ejemplo,
deformidad del cuello de cisne); sin embargo, a diferencia de la AR, tales cambios en el LES (conocidos como
artropatía de Jaccoud) se pueden corregir o reducir en el examen físico. El tratamiento de la artritis en
pacientes con LES a menudo incluye los AINE y el fármaco antipalúdicohidroxicloroquina.
(http://www.rheumaknowledgy.com/hydroxychloroquine-and-chloroquine-phosphate/)Aunque los pacientes
a menudo responden a los corticosteroides, se debe intentar no usarlos a largo plazo únicamente para la
artritis. En pacientes con LES con artritis severa, el tratamiento es comparable al utilizado para la AR y se
pueden usar medicamentos como el MTX. Los pacientes con LES con miositis inflamatoria a menudo
requieren tratamiento con corticosteroides y otros fármacos inmunomoduladores (por ejemplo, azatioprina,
metotrexato). Finalmente, se observa osteonecrosis (p. Ej., Cadera, rodilla, hombro) entre los pacientes con
LES, en particular los tratados con corticosteroides en dosis altas o por ciclos prolongados.
—Vascular: la afectación vascular es extremadamente común en el LES. La hipertensión se encuentra entre

los predictores más poderosos de la supervivencia renal y también de la supervivencia general del paciente en
el LES. Además, los pacientes con LES tienen una morbilidad y una mortalidad excesivas por enfermedad
cardiovascular aterosclerótica. La vasculitis con infiltración leucocítica y la destrucción de la pared del vaso
afectado rara vez se observan en lesiones de la piel y en otros sistemas orgánicos. Más comúnmente, se ve una
vasculopatía blanda. Dichas lesiones tienen alteraciones en la pared del vaso y el impacto de la luz del vaso sin
cambios vasculíticos francos (es decir, no hay ruptura de las capas del vaso). Estos cambios se ven
comúnmente en el sistema nervioso central y otros sistemas de órganos. Otro factor que puede predisponer al
tromboembolismo es la presencia de anticuerpos ACL. (http://www.rheumaknowledgy.com/anti-
phospholipid-antibodies/).
Tabla 1. Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico

Síntomas constitucionales
- Fiebre, fatiga, malestar, anorexia, pérdida de peso
Mucocutáneo
- Erupción malar - Erupción
discoide
- Fotosensibilidad
- Ulceraciones orales / nasales (generalmente indoloras al inicio)
- Xeropftalmia (ojos secos) y / o xerostomia (boca seca) (estos Los síntomas de sicca son compatibles con el síndrome de
Sjögren)
- Alopecia (generalmente difusa, en contraste con alopecia areata o alopecia de patrón masculino)
- Lupus profundo (o paniculitis por lupus; mastitis por lupus cuando afecta el seno)
Musculoesquelético
- Artritis (sinovitis, comúnmente de PIP y articulaciones de la rodilla)
- Artralgia
- Fibromialgia
- Miositis inflamatoria (con aumento de la creatina quinasa y debilidad muscular proximal)
- Osteonecrosis (particularmente con el uso crónico de corticosteroides)
Renal / urológico
- Glomerulonefritis (clasificación de la OMS: I, normal; II, mesangial; III, glomerulonefritis proliferativa focal;
Glomerulonefritis difusa proliferativa; ; V, glomerulonefritis membranosa; VI, esclerosis difusa)
- Inflamación tubulointersticial
- Cistitis lúpica (Nota: La cistitis hemorrágica es una posible complicación de la terapia con ciclofosfamida)
Hematológica
3
- Linfopenia (recuento de linfocitos absoluto <1500 / mm )
3
- Leucopenia (recuento de WBC <4000 / mm )
3
- Trombocitopenia (recuento plaquetario <100,000 / mm )
- anemia hemolítica (que se define por la prueba de Coombs positivo)
- Linfadenopatía (usualmente generalizada)
- Esplenomegalia
- antifosfolípido síndrome de anticuerpos
Neuropsychiatric
- Dolor de cabeza (dolores de cabeza de migraña como particularmente refractarios)
- Convulsiones
- Psicosis
- accidentes vasculares cerebrales
- Neuropatía periférica
- neuropatía craneal
- Transverse Mielitis
- Depresión
- Disfunción cognitiva
Serosal
- Pleuritis (derrame pleural exudativo)

- Pericarditis (derrame exudativo; raramente asociada con compromiso hemodinámico)
- Inflamación peritoneal (a menudo se presenta con dolor abdominal difuso)
Vascular
- Fenómeno de Raynaud
- Vasculitis
- Vasculopatía (anomalías de la pared del vaso con inflamación o daño mínimo)
- Hipertensión
- Miocarditis
- Endocarditis (p. Ej., Lesiones de Libman-Sacks)
- Eventos tromboembólicos (particularmente en pacientes con LE con anticuerpos anticardiolipina o lupus anticoagulante)
Inmunológico / laboratorio Pruebas
- Anticuerpos antineutrófilos - Pruebas
falsas positivas no específicas para sífilis (p. ej., VDRL, RPR), anticuerpos anticardiolipina
- Concentraciones séricas elevadas de complejos inmunes
- Evidencia de consumo de complemento (p. ej., disminución de los niveles séricos de C3, C4 o aumento de los productos
divididos del complemento) C4b, C5a, sC5b-9)
Varios
- Pulmonar (hemorragia pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial, síndrome del pulmón que se
contrae ) - Ocular (cuerpos citoides)
- Gastrointestinal (hepatitis lupoidea, pancreatitis, vasculitis gastrointestinal)
Hallazgos poco frecuentes: se observan varios síndromes clínicos distintos en pacientes con LES.
- Lupus inducido por fármacos (http://www.rheumaknowledgy.com/drug-induced-lupus/) .Los pacientes

tratados con algunos medicamentos pueden desarrollar signos y síntomas de LES. El lupus inducido por
fármacos también se asocia con el desarrollo de ANA positivo, en particular con la reactividad a las histonas.
De hecho, la utilidad de un ANA positivo no se puede determinar en el lupus inducido por fármacos, ya que un
ANA positivo se considera parte de los criterios diagnósticos de la enfermedad. Además, muchos de los
fármacos implicados en el lupus inducido por fármacos causan un ANA positivo en muchos más pacientes que
aquellos que desarrollan cualquier manifestación clínica compatible con este síndrome. Las características
clínicas comunes del lupus inducido por fármacos generalmente incluyen fiebre, artritis y serositis; La nefritis
lúpica y el lupus del SNC son claramente inusuales en pacientes con lupus inducido por fármacos. Los agentes
fuertemente asociados con el lupus inducido por fármacos incluyen procainamida, hidralazina e isoniazida.
Otros implicados incluyen fenitoína y otros medicamentos anticonvulsivos, quinidina, tetraciclinas e
inhibidores de TNF. Con respecto a los inhibidores del TNF, una minoría sustancial de pacientes
(aproximadamente el 30%) de los pacientes con AR que reciben estos agentes se convertirá de ANA negativo a
positivo. De manera poco frecuente, se observan anticuerpos anti-dsDNA y anticardiolipina; Pero otros
autoanticuerpos no lo son. El lupus inducido por fármacos no es común con el uso de inhibidores de TNF
(aproximadamente 1/1000)
—Lupus neonatal : el lupus neonatal surge en los recién nacidos de madres con anti-Ro (SS-A
(http://www.rheumaknowledgy.com/ana-antinuclear-antibodies/) ). Aunque algunas madres tienen LES o
síndrome de Sjögren (http://www.rheumaknowledgy.com/sjogrens-syndrome/) , muchas son asintomáticas.
Cuando los anticuerpos atraviesan la placenta (generalmente después de la semana 16), pueden unirse al tejido
cardíaco, lo que ocasiona un bloqueo cardíaco o miocarditis. Otras manifestaciones pueden incluir erupciones
y trombocitopenia, que pueden ser transitorias y desaparecer a medida que el anticuerpo materno desaparece
de la circulación del bebé.
Complicaciones: el lupus rara vez se complica por la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP)
(http://www.rheumaknowledgy.com/thrombotic-thrombocytopenic-purpura/) , la enfermedad de Kikuchi
(http://www.rheumaknowledgy.com/kikuchis-disease/) , el síndrome hemofagocítico o el linfoma no
Hodgkin.
Pruebas de diagnóstico: Alrededor de 1948, la observación de la célula LE (un leucocito que había
engullido a otro leucocito) proporcionó la base para la definición definitiva de anticuerpos antinucleares
(ANA) (http://www.rheumaknowledgy.com/ana-antinuclear-antibodies/)Como el sello de pruebas de
laboratorio de LES. La célula LE, que dependía de la presencia de títulos muy altos de ANA, era relativamente
específica pero insensible para el diagnóstico de LES y solo tiene un interés histórico en la actualidad. Fue
reemplazado por pruebas de inmunofluorescencia que buscaron específicamente la presencia de anticuerpos
capaces de unirse a varios constituyentes nucleares. Inicialmente, las pruebas de ANA se realizaron en
secciones de tejido de roedores (p. Ej., Hígado o riñón de rata o ratón). Es de destacar que algunos antígenos
nucleares (p. Ej., Ro) son diferentes en roedores, y algunos orgánulos (p. Ej., Nucleoli, centrómeros) están
presentes en números limitados en tejido normal no dividido. Por lo tanto, en los últimos años, hubo un
subconjunto de pacientes con lupus "ANA negativo" que tenían manifestaciones clínicas características de LES
pero ANA negativo. Con el reemplazo de los tejidos de roedores por la célula tumoral HEp2 humana como el
sustrato estándar para las pruebas ANA, el concepto de lupus ANA negativo ha desaparecido en gran medida.
Aunque virtualmente todos los pacientes con LES son positivos para ANA, la prueba de ANA es muy
inespecífica. Muchos pacientes con otras enfermedades del tejido conectivo y algunas personas sanas tienen
ANA, especialmente en títulos más bajos. En los últimos años, una variedad de pruebas basadas en ELISA han
reemplazado la prueba ANA fluorescente en muchos laboratorios; Las características de rendimiento de estas
pruebas pueden diferir de la prueba ANA HEp-2. Muchos pacientes con otras enfermedades del tejido
conectivo y algunas personas sanas tienen ANA, especialmente en títulos más bajos. En los últimos años, una
variedad de pruebas basadas en ELISA han reemplazado la prueba ANA fluorescente en muchos laboratorios;
Las características de rendimiento de estas pruebas pueden diferir de la prueba ANA HEp-2. Muchos pacientes
con otras enfermedades del tejido conectivo y algunas personas sanas tienen ANA, especialmente en títulos
más bajos. En los últimos años, una variedad de pruebas basadas en ELISA han reemplazado la prueba ANA
fluorescente en muchos laboratorios; Las características de rendimiento de estas pruebas pueden diferir de la
prueba ANA HEp-2.
Por lo general, los resultados de las pruebas de ANA fluorescentes se informan en términos de título y patrón.
Los títulos más altos son más consistentes con, pero no diagnósticos, de SLE. Aunque los valores de corte
normales están determinados por los laboratorios locales (y pueden diferir), los títulos de 1:80 o más se
consideran positivos, mientras que los títulos <1:80 son negativos. Los títulos de los ANA generalmente no se
correlacionan con la actividad de la enfermedad, y hay poco valor en repetir una prueba de ANA en un paciente
que se sabe que es positivo.
Los patrones de inmunofluorescencia observados pueden correlacionarse con diferentes reactividad antigénica
(Tabla 2). Un patrón moteado de inmunofluorescencia es el más común, pero quizás el menos específico. Un
ANA manchado se asocia con varios antígenos nucleares extraíbles: Ro (SSA), La (SSB), Sm (anti-Smith),
RNP, Scl-70, Jo-1 y muchos otros. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La también se observan en pacientes con
síndrome de Sjögren (de ahí las designaciones SSA y SSB). Anti-Sm, cuando se realizó mediante
radioinmunoanálisis, se consideró relativamente específico para el diagnóstico de LES porque se observaba
con poca frecuencia en otras enfermedades o en personas normales. Sin embargo, por ELISA (como se hace en
su mayoría ahora) la prueba Sm se ha vuelto más sensible pero menos específica. Junto con los anticuerpos
anti-RNP, los pacientes con LES con anti-Sm pueden ser más propensos a desarrollar enfermedad pulmonar
intersticial.MCTD (http://www.rheumaknowledgy.com/mixed-connective-tissue-disease/) . Los anticuerpos
anti-Scl-70 están asociados con la forma difusa de la esclerosis sistémica.
Un patrón nucleolar de la ANA se observa no solo en el LES sino también en la miositis inflamatoria y la
esclerosis sistémica. Un patrón de centrómero está asociado con la forma limitada de esclerosis sistémica (
síndrome CREST (http://www.rheumaknowledgy.com/crest-syndrome/) ). El ANA homogéneo está asociado
con anticuerpos contra histonas. Dichos anticuerpos se habían asociado clásicamente con el lupus inducido
por fármacos, pero también se ven con frecuencia en el LES y, por lo tanto, no tienen ningún valor al
diferenciar el lupus idiopático frente al inducido por fármacos.
Un patrón de borde de inmunofluorescencia se asocia con anticuerpos contra el ADN de cadena doble o nativo.
Los anticuerpos anti-ADN, especialmente realizados por radioinmunoensayo (el ensayo de Farr) o en un
orgánulo particular (el cinetoplasto de Crithidiae lucillae) se han considerado útiles para el diagnóstico de LES
porque se observaron de forma poco frecuente en otras enfermedades. Además, los pacientes con títulos
elevados de anticuerpos anti-ADN son más propensos a desarrollar nefritis lúpica proliferativa. El título de los
anticuerpos anti-ADN puede variar con la actividad de la enfermedad, en particular la nefritis lúpica, y la
determinación secuencial de anti-ADN a veces se usa para seguir la actividad del LES. Sin embargo, más
recientemente, con las pruebas anti-dsDNA por ELISA, estas asociaciones pueden dejar de ser válidas. El anti-
dsDNA por ELISA tiende a ser más sensible pero menos específico para el LES.
Tabla 2. Correlaciones entre el patrón de ANA, la especificidad del antígeno

y las asociaciones clínicas
Patrón ANA Antígeno Asociaciones clinicas
Deoxirribonucleoproteína, Título bajo = no específico; lupus
Difuso
histonas inducido por drogas, LES, Otros
Periférico ds-ADN 50% de SLE (específico)
U1-RNP > 90% de MCTD
Sm 30% de SLE (específico)
Sjögren 60%, SCLE, lupus anciano,
Ro (SSA)
lupus neonatal, lupus ANA negativo
La (SSB) 50% de Sjögren, 15% de SLE
Moteado
Scl-70 40% de PSS (enfermedad difusa)
Esclerodermia superpuesta +
PM-Scl (PM-1)
miositis
Miositis, enfermedad pulmonar,
Jo-1
artritis.
Nucleolar ARN polimerasas 40% de PSS
Centromere Kinetochore CREST 75% (enfermedad limitada)
Ro, P ribosomal, Sjögren, psicosis de SLE
Trombosis, pérdida fetal, elets
Cardiolipina,
plaquetas
Citoplasmático
Cirrosis biliar primaria, hepatitis
(inespecífico) AMA, ASMA
autoinmune
Síndrome sintetasa: miositis,
sintetasas de ARNt
enfermedad pulmonar, artritis
Abreviaturas: ANA, anticuerpo antinuclear; ds-DNA, DNA de doble cadena; LE, lupus
eritematoso; LES, lupus eritematoso sistémico; SCLE, lupus cutáneo subagudo; MCTD,
enfermedad mixta del tejido conectivo; PSS, esclerosis sistémica progresiva; AMA,
anticuerpo anti-mitocondrial; ASMA, anticuerpo anti-músculo liso.
Diagnóstico:Los criterios de clasificación originales de 1982 para LES se muestran en la Tabla 3. Un paciente
puede ser clasificado como con LES si cuatro o más de estos 11 criterios están presentes en cualquier momento.
Varias consideraciones relevantes afectan el uso de estos criterios. Primero, se desarrollaron para clasificar a
los pacientes con LES en lugar de otras enfermedades autoinmunes como la esclerodermia; por lo tanto, no se
incluyen algunos signos y síntomas que son muy comunes no solo entre los pacientes con LES sino también
entre los pacientes con otras enfermedades autoinmunes (p. ej., fenómeno de Raynaud, alopecia). En segundo
lugar, los criterios originales se desarrollaron en 1982, y algunas de las pruebas utilizadas ya no están
disponibles ampliamente (por ejemplo, la preparación de células LE). Por lo tanto, se han sugerido
modificaciones. Por ejemplo, el grupo SLICC ha propuesto criterios revisados de clasificación de ACR que
permitirían 6 criterios inmunológicos: 1) ANA positivo 2) anti-dsDNA por encima de lo normal, excepto para
ELISA, que tendría que ser el doble del límite superior de lo normal 3) anti-Sm positivo, 4) Anticuerpos
antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, prueba falsa positiva para la sífilis, anticuerpo anticardiolipina al
menos dos veces normal o título 'medio-alto', 5) anticuerpo anti-beta2-glicoproteína-1 y 6) prueba de Coombs
directa ante la prueba de positividad en ausencia de anemia hemolítica. Además, el grupo SLICC agregó los
criterios clínicos de alopecia sin cicatrización y separó los criterios hematológicos en 3 categorías: 1) anemia
hemolítica, 2) leucopenia o linfopenia y 3) trombocitopenia 1) ANA positivo 2) anti-dsDNA por encima de lo
normal, excepto por ELISA, que tendría que ser el doble del límite superior a lo normal 3) anti-Sm positivo, 4)
anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, prueba falsa positiva para sífilis, al menos anticuerpo
anticardiolipina Título dos veces normal o 'medio-alto', 5) anticuerpo anti-beta2-glicoproteína-1 y 6) prueba de
Coombs directa positiva en ausencia de anemia hemolítica. Además, el grupo SLICC agregó los criterios
clínicos de alopecia sin cicatrización y separó los criterios hematológicos en 3 categorías: 1) anemia hemolítica,
2) leucopenia o linfopenia y 3) trombocitopenia 1) ANA positivo 2) anti-dsDNA por encima de lo normal,
excepto por ELISA, que tendría que ser el doble del límite superior a lo normal 3) anti-Sm positivo, 4)
anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, prueba falsa positiva para sífilis, al menos anticuerpo
anticardiolipina Título dos veces normal o 'medio-alto', 5) anticuerpo anti-beta2-glicoproteína-1 y 6) prueba de
Coombs directa positiva en ausencia de anemia hemolítica. Además, el grupo SLICC agregó los criterios
clínicos de alopecia sin cicatrización y separó los criterios hematológicos en 3 categorías: 1) anemia hemolítica,
2) leucopenia o linfopenia y 3) trombocitopenia 5) Anticuerpo anti-beta2-glicoproteína-1 y 6) Test de Coombs
directos positivos en ausencia de anemia hemolítica. Además, el grupo SLICC agregó los criterios clínicos de
alopecia sin cicatrización y separó los criterios hematológicos en 3 categorías: 1) anemia hemolítica, 2)
leucopenia o linfopenia y 3) trombocitopenia 5) Anticuerpo anti-beta2-glicoproteína-1 y 6) Test de Coombs
directos positivos en ausencia de anemia hemolítica. Además, el grupo SLICC agregó los criterios clínicos de
alopecia sin cicatrización y separó los criterios hematológicos en 3 categorías: 1) anemia hemolítica, 2)
leucopenia o linfopenia y 3) trombocitopenia.
Tabla 3. Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la

Clasificación del
Lupus Eritematoso Sistémico
1. Erupción malar
2. Erupción discoide
3. Fotosensibilidad
4. Úlceras orales
5. Artritis
6. Serositis
7. Trastorno renal [proteinuria persistente (> 0,5 g / día) o cilindros
celulares]
8. Trastorno neurológico (convulsiones o psicosis)
9. Trastorno hematológico (anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia o
trombocitopenia)
10. Trastorno inmunológico (anticuerpos anti-ADN, anticuerpos anti-Sm,
preparación de células LE positivas)
11. Anticuerpo antinuclear
Un paciente puede clasificarse como que tiene lupus eritematoso sistémico
si en cualquier momento están presentes > 4 de los 11 criterios.
Terapia: el tratamiento depende de la (s) manifestación (es) particular (es) para un paciente determinado
(ver Tabla 1). Los pacientes con artritis o serositis responden con frecuencia a los AINE. Los antimaláricos,
particularmente la hidroxicloroquina, son efectivos para estas mismas manifestaciones y también se usan para
las lesiones cutáneas del LES. A pesar de la preocupación por los efectos adversos relacionados con su uso, los
corticosteroides se usan ampliamente para muchas manifestaciones de LES. Para enfermedades de la piel, las
preparaciones tópicas de esteroides pueden ser suficientes. Para la actividad de la enfermedad menor o
moderada, dosis de prednisona ( <0.5 mg / kg) son a menudo de gran beneficio. Para las manifestaciones
graves (nefritis, neumonitis, cerebritis, citopenias graves), pueden requerirse dosis altas de esteroides (1 mg /
kg de prednisona). En todos los casos, debido a que los corticosteroides están asociados con una toxicidad
significativa en los pacientes con LES, se deben hacer intentos para reducir y descontinuar los esteroides tan
rápido como lo permita la actividad de la enfermedad. Se utilizaron bolos de dosis altas (dosis de pulso) de
esteroides (p. Ej., 250-1000 mg de metilprednisolona por día durante 3 a 4 días) para lograr un rápido control
de la actividad de la enfermedad (p. Ej., Cerebritis, nefritis, hemorragia alveolar). Para los pacientes que
requieren altas dosis de esteroides durante largos períodos de tiempo, los medicamentos inmunosupresores
deben usarse como agentes ahorradores de esteroides. Además de estos enfoques inmunomoduladores,
BIBLIOGRAFÍA
Hanly JG. Diagnóstico y manejo del LES neuropsiquiátrico. Nat Rev Rheumatol. 2014; 10: 338-47. PMID:
24514913 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24514913)
Leffler J, Bengtsson AA, Blom AM. El sistema de complemento en el lupus eritematoso sistémico: una
actualización. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1601-6. PMID: 24845390 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?
term=24845390)

Lupus Eritematoso Sistémico (LES) : Diagnosis

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Lupus Eritematoso Sistémico (LES) : Diagnosis

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3/4/2019 RheumaKnowledgy »Lupus eritematoso sistémico (LES)

Drugs and Treatment

Lupus eritematoso sistémico (LES) Dz

Sinónimos: Lupus, lupus eritematoso, LES

Definición: SLE es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por la producción de

-Piel:Antes de la disponibilidad generalizada de pruebas de laboratorio inmunológicas para el LES, las

años, un régimen típico consistió en bolos mensuales de ciclofosfamida.

—Vascular: la afectación vascular es extremadamente común en el LES. La hipertensión se encuentra entre

Tabla 1. Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico

- Pleuritis (derrame pleural exudativo)

- Lupus inducido por fármacos (http://www.rheumaknowledgy.com/drug-induced-lupus/) .Los pacientes

Tabla 2. Correlaciones entre el patrón de ANA, la especificidad del antígeno

Tabla 3. Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la

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