Professional Documents
Culture Documents
Asesmen Bidan
Identitas Suami
Nama : _______________________________ Tgl Lahir : _______________________________
Alamat :
Alasan kunjungan:
Riwayat Alergi: Belum diketahui Tidak ada Alergi jenis _____________ reaksi ______________________
Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada Hipertensi TB Paru Lainnya ______________________________
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada Hipertensi TB Paru Lainnya _____________________________
ASESMEN NYERI : Tidak ada nyeri Nyeri
Provoke: Ruda paksa Lainnya _______________
Quality: Seperti ditusuk-tusuk Seperti terbakar Seperti tertimpa beban Ngilu __________________
Region: Lokasi nyeri ______________ menjalar ke _______________
Severity: Skala ________
Time: Kadang – kadang Sering Menetap
Tekanan Darah : ____/____ mmHg ; Nadi : ____ x/mnt ; Suhu : ____0C ; Pernapasan : ____ x/mnt BB ____ kg
TB : __ cm
(............................................)
Asesmen Medik
Anamnesa:
Diagnosa:
( _________________________ )
Nama & tanda tangan