ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Asesmen Keperawatan
Klinik Tujuan: Dalam Bedah Saraf  _________
Alasan Kunjungan :

Riwayat Psikososial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik

Status Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Lain-lain,
sebutkan____________________________________________

Status Fungsional :
Mandiri Perlu bantuan,
sebutkan____________________________________________________________________

Asesmen nutrisi
Tanda vital: Suhu ___ oC Nadi ___ x/menit Respirasi ___ x/mnt Tekanan darah ___ / ___ mmHg BB ___kg
TB ___ cm
1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terahir
Tidak (skor 0) Tidak yakin / tanda ukuran celana, baju menjadi lebih longgar (skor 2)
Ya 1-5 kg (skor 1) 6-10 kg (skor 2) 11-15 kg (skor 3) > 15 kg (skor 4)
2. Asupan makanan menurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan. Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
(Bila skor ≥ 2 dilaporkan ke dokter pemeriksa)

Asesmen Nyeri : Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut

Provoke : Ruda paksa Lainnya _______________
: Seperti ditusuk-tusuk Seperti terbakar Seperti tertimpa beban Ngilu
Quality _____________________
Region : Lokasi nyeri ______________ menjalar ke _______________
Skala : _____
Time : Kadang – kadang Sering Menetap
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul______ Tidak
Pengkajian risiko jatuh (Get Up & Go)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Ya Tidak
 Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Hasil :  Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
 Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul______ Tidak
Masalah Keperawatan
Masalah Intervensi Tanggal _______ jam __
Kurang pengetahuan __________ Edukasi Nama & tanda tangan
Risiko jatuh ___________________________
Risiko infeksi Edukasi pencegahan jatuh
 __________________________ Pengawasan terhadap risiko jatuh
 __________________________ Perawatan luka
 __________________________  ______________________________
 Asesmen Medik
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik / Hasil Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosa:

Rencana Penatalaksanaan Diagnostik / Tindakan / Terapi:

Tanggal ____________ jam ____

Dokter

( _________________________ )
Nama & tanda tangan